제1부순환기 13 01. 각차단 전도계의구조적이상으로전도장애가일어난것 구조적인이상을관찰할수있는심장초음파가가장우선되는검사 우각차단 (RBBB) 좌각차단 (LBBB) 심전도 임상양상 V : 우심실쪽의전도가마지막(4) 으로 " 다가오기" 때문에마지막에솟는양상 (rsr') 을보임 V : 깊고넓은 S파 LBBB 보다흔함, 구조적심질환없어도가능 ASD, 판막질환, 허혈성심질환에서동반 V : 우심실쪽으로의전도가마지막(4) 으로 " 멀어지기" 때문에깊고벌어진 S파가나타남 : Slurred R. notched R(RSR') V 관상동맥질환, 고혈압성심질환, 대동맥판막질환, 심근질환(Cardiomyopathy) 에서동반
14 4 장심부전 기전 임상양상 원인 검사 치료 우심실부전 systemic venous congestion pulmonary hypertension 우심실의기능저하로체혈관에체액저류 간울혈 : 간비대, jaundice 경정맥확장 다리의 pitting edema 흉수, 복수 Systolic HF (LV size 증가) Diastolic HF (LV size 정상) 수축부전 주로중년고령남성예 ) DCMP 빈맥, S gallop, 맥압감소 Pulsus alternans(severe HF) 이완부전 주로고혈압을동반한노령의여성예 ) HTN, HCMP, RCMP, Constrictive pericarditis 좌심실부전 pulmonary venous congestion systemic hypertension 좌심실의기능저하로폐혈관에체액저류 폐정맥울혈 : 운동호흡곤란, 자세호흡곤란, 발작성야간호흡곤란 심박출감소 : 피로, 쇠약, 운동능력 Prerenal azotemia 2D 심초음파( + doppler) : m/i CXR : 심비대, 폐울혈( 좌심실부전에서) BNP(brain natriuretic peptide) : 정상이면심부전이아님. 높을수록 poor prognosis 만성심부전 급성폐부종 Myocardial ischemia / infarction ACE inhibitor / ARB β- blocker 생존율향상 Hydralazine + Isosorbide dinitrate (low dose) Spironolactone Diuretics : thiazide, loop diuretics, K-sparing diuretics 울혈증상( 호흡곤란, 기좌호흡, 부종) 시사용 Digitalis : 독성주의 Dopamine(BP 감소시) / Dobutamine(BP 정상시) Triple Tx에도증상해소안되면 ICD, CRT 고려 금기 : CCB, aspirin, NSAIDs, antiarrhythmics Oxygenation( 산소공급, 양압환기) Morphine ACE inhibitor Loop diuretics : furosemide ( 오 말디니!) Dopamine / Dobutamine IABP : acute MR / VSD 시 Nitrate : nitroglycerin, isosorbide dinitrate 금기 : β- blocker, CCB
제1부순환기 15 치료 ICD CRT 우심실부전 Implantable cardioverter defibrillator Cardiac resynchronization therapy 좌심실부전 기전 : 폐순환의이상 RV enlargement / RV failure 원인에따른치료기타 Cor pulmonale Pulmonary vascular disease : Ⅳ saline infusion(preload, CO 유지) +100% O (Vasoconstriction afterload ) Pulmonary parenchymal disease : Long term O, bronchodilator, Antibiotics, diuretics ARB : angiotensin receptor blocker, CCB : Calcium channel blocker, DCMP : Dilated cardiomyopathy, HCMP : Hypertrophic cardiomyopathy, HTN : hypertension, IABP : intra-arterial balloon pump, MR : mitral regur- gitation, RCMP : Restrictive cardiomyopathy, VSD : ventricular septal defect Digitalis 부작용 증상 : 욕지기, 구토, 두통, 생각이상, 경련, 의식장애, 부정맥, yellow vision 유발인자 : 기저심장질환, 전해질 / 산염기불균형(K, Mg, ph, Ca ), 약물등 : 약물중단, K 공급( 주의!), lidocaine+phenytoin ( 계속)
16 5장 판막질환 심도자 소견 U / S : 2D echo / Doppler 쉒원인 : 류마티스열, annular calcification 쉒청진 : S 1 증가, opening snap, diastolic rumbling murmur, apex 에서 들림 쉒증상 : Pulmonary congestion, 심방세동, 객혈, thrombi, emboli 쉒치료 내과적 치료 : β-blocker, Calcium channel blocker(non-dhp), digoxin(af시 ), warfarin (혈전 예방 ) 수술적 치료 : Mitral valvotomy(mva 1.5cm 2), MV replacement(mva 1cm 2) MS 쉒확장기시 MV가 제대로 열리지 않아 LA 압력이 증가 쉒비후된 MV 를 관찰할 수 있음 쉒청진 : S 2 wide splitting, holosystolic murmur, apex 에서 들림 쉒증상 : 피로, exertional dyspnea, orthopnea 쉒치료 Chronic severe MR 심부전 치료 (이뇨제, BB, ACEi, digitalis) 적응증시 판막 치환술 Acute severe MR 이뇨제, IV vasodilator, IABP MR 쉒수축기시 MV 가 닫히지 않아 LA 의 압력도 LV 수축 에 따라 증가 수축기에 LV LA 로의 regurgitant jet 쉒도플러 US 상 LV 에서 LA 로 역류 소견이 관찰
제1부순환기 17 MVP 심도자소견 U / S : 2D echo / Doppler 청진 : mid or late systolic click after S, late systolic cresendo-decresendo murmur : 무증상시치료안함, 증상있는경우 β-blocker or MV replacement 원인 : Age-related degenerative calcific AS(m/c), bicuspid AV, 류마티스열 청진 : Ejection systolic murmur, parodoxical splitting of S, 제 2늑간흉골우연에서잘들림 증상 : 3대증상 dyspnea, angina pectoris, syncope 심한증상발현후 3년내사망 : AV replacement의적응증 Severe AS=AV area<1cm +증상 or EF<50% 수술기다리기힘든경우 : percutaneous balloon aortic valvuloplasty ( 계속) AS 수축기시 AV를통해혈액이잘빠져나가지못해 LV압력이증가 비후된 AV의석회화를관찰 원인 : Rheumatic disease(2/3), Marfan syndrome, ankylosing spondylitis 증상 : exertional dyspnea 진찰 : atrial pulse pressure 증가 청진 : diastolic decresendo murmur, 제 3늑간흉골좌연에서잘들림앉은자세에서앞으로기대고숨을내쉰다음청진 내과적이뇨제, vasodilator 수술적응증 급성 AR or 증상있는경우단, 무증상이더라도 EF<55%(LV 기능저하시) 수술 AR 확장기시 AV가닫히지않아 Aorta의혈액이역류하여 Aorta내압력이감소 도플러 US 상 Aorta에서 LV로역류관
18 6 장심근질환 확장심근병증 DCMP 원인 : Viral infection, alcohol, 부정맥, 약제(Doxorubicin, cyclophosphamide), Hemochromatosis, Peripartum 진찰 : CHF, S &S, 심비대, MR / TR 동반, 양측폐하부에수포음 심초음파 : LV 확장및두께감소, LV 기능저하(EF<30%) 수축장애 : Anticoagulation, 심부전치료, resynchronization, 심장이식 예후 : Mortality 10%, 보통 4년안에사망 비대심근병증 HCMP 제한성심근병증 RCMP DCMP 약 50% 에서 AD 형태유전 진찰 : CHF, anginal pain, S 증가, preload 감소시 systolic murmur 증가(Standing, valsalva maneuver 시) 심초음파 : Asymmetric septal hypertrophy, systolic anterior motion(sam) of MV, LV 기능은정상(EF>60%) 이완장애 : BB, non-dhp CCB(verapamil, diltiazem), amiodarone, ICD 금기 : Nitrate 제제, 이뇨제, ACEi, DHP CCB(nifedipine), β-agonist, digitalis, dopamine 나쁜예후 : 급성심장사의가족력, 반복실신, 소생술의과거력등 원인 : amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, glycogen storage disease( 주로 sis) 진찰 : CHF, 경도의 ST elevation, 폐부종 심초음파 : Symmetric LV wall hypertrophy, systolic function 정상 or 경도감소 이완장애 : 효과적인치료방법없음 정상 심근염 원인 : viral infeciton(m/c), drug hypersensitivity, radiation therapy, chemical agent, 증상 : URI history(1 2 주전), 심부전증상, 흉통 검사소견 : EKG상 ST elevation, troponin, CK 상승 : 활동제한, 심부전치료 예후 : 확장성심근으로진행가능 amyloid heart 의부검소견
제1부 순환기 19 01. M-mode 정리 쉒M-mode 초음파가 문제에 자주 등장하는 것은 아니지만 몇 가지 질환에서 특이한 M-mode 소견 을 이해하는 것은 문제를 푸는데 좋은 단서가 됩니다. 정상과 각 질환을 비교해 익혀둡시다. 정상 RV : right ventricle, MV : mitral valve MS HCMP Cardiac tamponade Myxoma
20 7 장심막질환 / 심장종양 01. 심막질환 Acute pericarditis 원인 : 감염성 (virus-coxsackie A/B, 결핵), 비감염성(MI, 신부전, 원인불명), 자가면역( 류마티스열, SLE, RA, AS scleroderma 등), 과민성( 약제) 증상 : 흉통( 앉거나숙이면완화, 누우면악화), 늑막침범 호흡시통증 진찰 : Pericardial friction rub, CXR( 물병모양심장) 심장막삼출 심장막삼출 : 심초음파로진단하여 pericardiocentesis로치료 바이러스성 / 특발성급성심막염 : NSAIDs( 대증치료), 최종적으로 pericardictomy Uremic pericaridits : 신부전에동반되는심막염 hemodialysis Cardiac tamponade Constrictive pericarditis 2D echocardiography, pericardial effusion(pe) 기전 : 가슴막삼출심해짐 ventricle filling 저하 CO감소 원인 : 암, 특발성, uremia, 결핵 증상 : 혈압, 경정맥압, 심음 Beck's triad 진찰 : Paradoxical Pulsus, EKG(low voltage, electrical alternans, ST elevation) : IV Saline 주입후응급심장막천자 Paradoxical pulse : 흡기시수축기혈압이 10mmHg 이상감소 원인 : 결핵 (m/c), 외상, 심장수술등 기전 : 심남염이나심낭삼출이회복되는과정에서의육아조직형성 섬유화, 석회화 진찰 : CXR상 Pericardial Calcification, Kussmaul's sign( 흡기시 JVP 오히려증가) : Pericardiectomy( 조기수술이중요), Salt restriction, Diuretics, 항결핵요법( 최소 24 개월)
제1부순환기 21 02. 심장종양 1) 역학 : 대부분전이성, myxoma( 원발성양성중 m/c), sarcoma( 원발성악성중 m/c) 2) 위치 : LA(75%) +RA(20%) 3) 증상 : 심방에위치하면 MS, MR 유사, emboli, wt loss, cachexia, fever 4) 진단 : M-mode & 2D 심초음파 5) 치료 : 외과적절제