무릎통증 환자의 치료 최신지견

무릎통증환자의치료 최신지견 경희의대 / 의전원가정의학과 김병성

Knee Anatomy

병력청취 1 카테고리 Acute knee pain with trauma Chronic knee pain due to overuse Knee pain without trauma or overuse Acute pain 부딪쳤거나과도한점프, 달리기, 스쿼트 Chronic pain 점진적통증증가 Mechanism of injury 다치기직전어떤동작? 다칠때바로통증이생겼나, 아니면얼마후에 지속적 / 간헐적 특정한동작때만통증 체중부하때통증이있는지 밤에아픈지 : OA, fracture, bone tumor

병력청취 2 Characteristic symptoms Snap or pop : ligament tear Swelling Instability, giving-way Locking : meniscus, loose body History of knee surgery or injury Systemic symptoms Fever, chill, night sweats, fatigue, rash, pain Infectious origin

Ottawa Knee Rule Age : 55세이상 Patella tenderness Fibula head tenderness Knee flex 90 불가 Weight-bearing 불가 2가지이상 : knee fracture ( 민감 99%, 특이 49%) Pittsburgh Knee Rule Blunt trauma or fall + Age <12 / >50 or 4발자국걸을수없을때 Isolated knee injury

Gait 시진 (Inspection) Swelling : Local : bursitis General : Intraarticular (IA bleeding, synovitis)

Gait

Knee Effusion

뼈의촉진 1. 내측면 (medial aspect) 1) 내측경골플라토우 (medial tibial plateau) 2) 경골조면 (tibial tubercle) 3) 대퇴골내측과 (medial femoral condyle) 4) 내전근결절 (adductor tubercle)

2. 외측면 (lateral aspect) 1) 외측경골플라토우 (lateral tibial plateau) 2) 외측결절 (lateral tubercle) 3) 대퇴골외측과 (lateral femoral condyle) 4) 대퇴골외측상과 (lateral femoral epicondyle) 5) 비골골두 (fibula head)

Jt line tenderness * Patellar tracking

연부조직의촉진 1. 전면 1) 대퇴사두근 : - 내측광근 (vastus medialis) - 외측광근 (vastus lateralis) - 대퇴사두근의위축 : 둘레측정 - 7.5cm above tibial plateau 2) 슬개인대 : 오스굳씨병 (Osgood-Schlatter disease) Bursae : - 전방슬개점액낭 (prepatellar bursa) - 천슬개하점액낭 (superficial infrapatellar bursa) - 심슬개하점액낭 (deep infrapatellar bursa) - 거위발점액낭 (pes anserine bursa)

2. 내측면 1) 내측반월판 (medial meniscus) 2) 내측측부인대 3) 봉공근 (sartorius), 박근 (gracilis), 반건양근 (semitendinosus)

3. 외측면 1) 외측반월판 (lateral meniscus) 2) 외측측부인대 3) 전상경비인대 (anterior superior tibiofibular ligament) 4) 대퇴이두근건 (biceps femoris tendon) 5) 장경인대 (iliotibial band) 6) 총비골신경 (common peroneal nerve) : 하수족 (foot drop)

4. 후면 1) 슬와 (popliteal fossa) : BF, SM/ST, Gastroc 2 heads 2) 후경골신경 (posterior tibial nerve) 3) 슬와정맥및동맥 4) 비복근 (gastrocnemius)

Knee Exam Joint Line Td

Varus & Valgus Stress Test

Drawer test

Lachman test

Pivot Shift test

McMurray Test

Apley s Test

Patellar Apprehension Test

Restraining Functions of the Four Main Ligments of the knee Ligament Primary Restraint Secondary Restraint Anterior cruciate (ACL) Posterior cruciate (PCL) Medial collateral (MCL) Anterior tibial displacement Posterior tibial displacement Abduction, Internal tibial rotation Internal tibial rotation External tibial rotation Anterior tibial displacement Lateral collateral (LCL) Adduction Anterior & posterior tibial displacement

연령별무릎통증의흔한원인 Children and Adolescents Adults Older adults Patellar subluxation Osgood-Schlatter disease Patellar tendinopathy Referred pain (slipped capital femo -ral epiphysis) Osteochondritis dissecan s Patellofemoral pain syn drome Medial plica syndrome Pes anserinus bursitis Trauma ligament sprains (ACL, MCL, LCL) Meniscal tear Inflammatory arthro pathy: RA, Reter s syndrome Septic arthritis Osteoarthritis Crystal-induced infla mmatory arthropathy gout pseudogout Popliteal cyst

위치에따른무릎통증감별진단 Anterior knee pain Patellar subluxation or dislocation Osgood-Schlatter disease Patellar tendinopathy Patellofemoral pain syndrome Medial knee pain MCL sprain Medial meniscus injury Pes anserinus bursitis Medial plica syndome Popliteal cyst PCL injury Posterior knee pain Lateral knee pain LCL sprain Lateral meniscus tear Iliotibial band tendinopathy

무릎전방통증 Anterior Knee Pain 배경 근골격계문제의 20~40% 병력 통증부위, 악화요인, 통증양상, 염발음, 휘청거림, 부종 계단오르기, 달리기, 점프시통증 진찰 시진 : 기립, 보행, 누운자세 기능적검사 스쿼트, 스텝업 / 다운, 점프, 런지 촉진 슬개골, 슬개건, 경골결절, 삼출액 슬개대퇴관절평가 슬개골가동성, 대퇴사두근기능 유연성및관절가동범위 대퇴사두근, 햄스트링, 슬관절굴곡 / 신전, 경골회전 특수검사 검사

슬개대퇴통증증후군 Patellofemoral pain syndrome 기능해부학 슬개골내외측활주 슬관절굴곡시하중증가 통증기여인자 지면반력 (ground reaction force) 트레이닝, 속도증가 Intrinsic factors 증가된대퇴내회전 슬관절외반 증가된경골회전 거골하회내 부적절한유연성

PFPS Treatment 통증감소 Ice Acetaminophen Physical exercise therapy 외부유발인자교정 훈련, 신발, 표면교정 내부유발인자교정 원위유발인자교정 고관절근육훈련 근육 / 건순응도향상 발보조기 국소유발인자교정 슬관절테이핑, 보조기 외측연부조직순응도향상 대퇴사두근근력강화

슬개골테이핑방법

슬개건병증 Patellar tendinopathy 호발하는운동 농구, 배구, 높이뛰기, 멀리뛰기, 삼단뛰기 병리및병리기전 현미경소견 : 점액성, 불규칙배열, 갈라진틈, 작은혈관증식 MRI - 신호강도증가, USG - 저에코양상 임상양상 점핑, 방향전환, 감속활동시전방무릎통증 슬개건압통, 비대 검사 초음파, 도플러 MRI

슬개건병증 doppler & MRI

슬개건병증치료 비수술적치료 근력강화운동 운동조절훈련 control exercise 하중부하감소 생역학이상교정 연부조직치료 증식치료 수술적치료 시간부하되는운동양상활동 0~3개월 강화및강화지구력 이완된근육강화, 중력저항 근육집중 3~6개월 파워및속도지구력 체중부하및속도에특이적인 하중부하 6 개월이상운동종류에따라종합적으로 운동종류에특이적인재활

슬개건병증의운동치료

지방패드감입 Fat pad impingement 병력 다리를편상태로들어올릴때통증 슬관절과신전에의한지방패드자극 임상증상 국소통증 지방패드부종 스쿼트자세통증유발 Genu recurvatum, anterior pelvic tilt 증가때동반 치료 슬개골테이핑 근육강화 하지생역학향상 수술 : 가능한피하기

Osgood-Schlatter Disease 역학 사춘기남녀호발 : 남아 13~15세, 여아 10~12세 병리기전 강한슬개건에의한경골결절골단의견인 사춘기뼈성장에비하여느린하지근육성장으로불균형 증상 경골결절통증, 압통 치료 관찰 활동제한 운동상담

대퇴사두건염 Quadriceps tendinopathy 역학 고령운동선수, 역도선수스쿼트자세에서호발 증상 슬개골상단압통 대퇴사두근저항성수축시통증발생 감별진단 슬개대퇴관절질환 이분슬개골 bipartite patella 치료 NSAID 물리치료 수술 재활

활액낭염 Bursitis Prepatellar bursitis = Housemaid knee 무릎전방종창 역학 무릎꿇는자세많이취하는사람에호발 증상 무릎구부릴때아프거나 무릎꿇은자세에서통증 치료 NSAID 흡인후 corticosteroid주사

활액막추벽 Synovial plica 병리 슬개골내측단의활액막주름비후 증상 스쿼트시유발되는날카로운통증 진찰 슬개골내측경계면아래쪽띠로촉진 치료 관절경하추벽절제술

장경인대마찰증후군 ITB friction syndrome 배경 달리기, 사이클선수, 군인 (1~5.5%) 호발 임상양상 무릎외측통증 : 장거리, 내리막곡선코스에서보다통증 진찰 Ober test 검사 초음파, MRI 치료 Ice, 스트레칭 NSAID 국소 steroid 주사 Dry needling 연부조직치료 수술 : ITB 유리술

장경인대마찰증후군치료

반월상연골손상 슬내장의가장높은빈도 내측 ( 서양 ) : 외측 ( 동양 ) 손상기전 : 슬굴곡위에서회전운동 내측반월상연골손상 : 지면에고정된하퇴에대퇴의내회전

외측반월상연골문제 Lateral meniscus problem Snapping knee syndrome 원반형연골판 : 소아청소년에서통증, 잠김 / 클릭경험 진찰 외측관절선압통, 관절삼출 McMurray test(+) 검사 X-ray MRI 치료 NSAID PT 수술

대퇴이두근건병증 Biceps femoris tendinopathy 배경 달리기, 사이클운동시잘발생 무릎후외측통증 증상 운동후조조강직 저항을주면서무릎굴곡시통증 ( 원심성수축 ) 비골부착부위건압통 검사 USG MRI 치료 부하줄이기 연부조직치료 대퇴이두건원심성강화운동 대둔근근력강화 수술 : 파열된힘줄재건술, 퇴행성조직제거

내측반월연골판이상 Medical meniscus problem 배경 무릎내측통증 청소년-파열, 고령환자 퇴행성변화 35세이상활동적인사람에호발 방향바꾸기, cutting, pivoting 시통증과 clicking 호소 진찰 McMurray test Apley test 치료 보존적치료 증식치료 관절경수술

내측반월상연골손상의형태

반월상연골손상의증상 동통및압통 관절간격을따라손상부 운동제한 Limping, 이상음, 신전제한 잠김 (locking) 연골편이이차성전위로관절면사이에감돈 불안정 (giving way) 후각부손상 자갈길, 계단내려갈때, 뛰어내릴때 대퇴사두근위축 특히 vastus medialis의위축

반월상연골손상의진단 이학적검사 McMurray 검사 Apley 검사 관절경검사 연부조직의손상이거의없다 수술후회복기간이짧다 동통이적다 합병증과이환율이낮다 MRI

관절경검사

골관절염 Osteoarthritis 병리 관절연골퇴행성염증 연골하골, 활액막염증 유발인자 비만 과도한운동 무릎외상, 유전적요인 검사 X-ray USG MRI 치료 NSAID 생활습관개선 운동처방 체중조절 히알루론관절내주사 수술

거위발건염 Pes anserinus tendinopathy 배경 Sartorius, gracilis, semitendinosus 연합건의경골부착부위병변 수영, 사이클, 달리기선수에호발 임상증상 무릎전방내측통증, 압통, 종창 무릎내측능동수축 or 스트레칭으로통증유발 진단 USG MRI 치료 국소 steroid 주사 생역학교정

전방십자인대 (ACL) 손상 ACL 경골과간융기부 (Tibial intercondylar eminence) 대퇴과간상부 경골의전방전위를방지하는기능 손상기전 비접촉성회전손상 급감속으로인한슬관절의굴곡외전, 외회전 슬관절의과신전

전방십자인대 (ACL) 손상의진단 이학적검사 전방전위검사 (Anterior drawer sign) Lachman 검사 Pivot shift검사 스트레스방사선촬영 MRI 관절경검사 (Arthroscopy)

전방십자인대 (ACL) 손상의치료 보존적치료 인대손상의정도경미하여불안정성이경미 노령으로인하여이미퇴행성관절염이심한경우 수술적치료 일차적인대봉합술 인대재건술 자가슬개건 슬건 (hamstring tendon) 각종동종이식건 인공인대

자가슬개건을이용한인대재건술

후방십자인대 (PCL) 손상 단독손상은드물고, 대개는기타의슬관절주위인대손상과동반 손상기전 슬관절굴곡위에서경골의전방에서후방으로가해지는직접손상 Dashboard injury 슬관절굴곡위에서의추락 슬관절의과신전및경골의내회전

후방십자인대 (PCL) 손상 증상 Popliteal fossa 에통증과종창, 국소압통, 혈관절증 진단 후방전위검사 Reverse pivot-shift test 스트레스방사선촬영 MRI 관절경검사

후방십자인대 (PCL) 손상의치료 보존적치료 30 도굴곡위상태로 6 주간고정 수술적치료 일차적인대봉합술 인대재건술 자가슬개건 슬건 (hamstring tendon) 각종동종이식건 인공인대

무릎후방통증의원인 흔한원인흔치않은원인놓치지말아야할원인 Knee joint effusion Popliteus tendinopathy Deep vein thrombosis Referred pain * 요추 * 슬개대퇴관절 * 신경역학적민감 Biceps femoris tendinopathy Baker s cyst Gastrocnemius tendinopathy Claudication 파행 PCL sprain

슬와근건병증 Popliteus tendinopathy Popliteus 외회전 / 내회전 / 무릎내반스트레스 / 대퇴골전방전위제한 무릎의 5 번째인대 : 무릎안정성에기여 슬와건손상 Lateral meniscus, PCL injury 동반되는경우흔함 임상양상 Proximal popliteus 압통 누워서무릎 90 도굽힌상태, 검사자가경골외회전힘가함 치료 연부조직 mobilization Tibial rotators/popliteus 강화운동 Quadriceps 원심성수축운동 Sono-guide steroid injection

비복근건병증 Gastrocnemius tendinopathy 원인 달리기등비복근과사용 : 과도한언덕주행, 주행거리증가 증상 내측비복근기시부통증 진찰 국소부압통, 통증유발점 저항주면서무릎굴곡시통증 점핑, 한발로뛸때통증 치료 Ice Electrotherapy 연부조직치료 스트레칭, 근력강화 국소 TPI

베이커낭종 Baker s cyst 원인 오랫동안서있거나해서활액낭이후방으로커져서나온것 성인은대개관절내병변과연관 Meniscus, ACL, cartilage degeneration, OA 증상 무릎후방오금부위돌출종괴 진찰 압통 무릎최대굴곡제한또는통증 검사 X-ray : calcification, loose body USG, MRI 치료 흡인및 steroid 주사 수술

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