영남의대학술지제25권제2호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.25 No.2 p117-123, Dec. 2008 증례 이차성기질화폐렴이동반된피부근염 1 예 박철연 권정석 정진욱 이충기 * 현대성 최정윤 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실, 영남대학교의과대학내과학교실 * A Case of Dermatomyositis with Secondary Organizing Pneumonia Chul-Yun Park, Jung-Seok Chung, Jin-Wook Chung, Choong-Ki Lee*, Dae-sung Hyun, Jung-Yoon Choe 1) -Abstract- Department of Internal Medicine, School of Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea *Deparment of Internal Medicine, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea Dermatomyositis is characterized by progressive, symmetric, proximal muscle weakness and a nonsuppurative inflammatory myopathy of unknown etiology involving predominantly skeletal muscles. It is also characterized by typical skin lesions. Interstitial lung disease has a poor prognosis when it is associated with dermatomyositis. Organizing pneumonia is a disease in which granulation tissue fills the lumina of terminal and respiratory bronchioles and extends into the distal airspaces. The cryptogenic nature of the process is appreciated in that organizing pneumonia patterns of injury can be seen in secondary forms of the disease (secondary organizing pneumonia). Organizing pneumonia has been reported to occur in 5 10% in dermatomyositis-polymyositis patients. Anti-histidyl trna synthetase antibody (anti-jo-1) is a predictive disease marker that is reported to occur in up to 70% of patients. We describe a 49-year-old male dermatomyositis patient who presented with organizing pneumonia and was found to have negative anti-jo-1 antibody. Key Words: Dermatomyositis, Secondary organizing pneumonia, Anti-Jo-1 antibody 책임저자 : 이충기, 대구광역시남구대명5동 317-1, 영남대학교의과대학내과학교실 Tel: (053) 621-3841, Fax: (053) 654-3836, E-mail: cklee@med.yu.ac.k 117
- 박철연 권정석 정진욱 이충기 현대성 최정윤 - 서 론 피부근염은근위근무력과골격근의비화농성염증및특징적인피부발진을동반한원인불명의염증성결체조직질환으로서폐합병증은사망의주요원인이다. 기질화폐렴 (organizing pneumonia) 은섬유모세포혹은근-섬유모세포를포함한육아조직이폐포와세기관지내에증식하는질환이다. 1985년 Epler 등 1) 은폐쇄성세기관지기질화폐렴 (Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) 이란용어를사용하여처음으로이질환에대한고전적기술을하였다. 이후특발성기질화폐렴과폐쇄성세기관지기질화폐렴을혼재해서사용하다가, 2002년 American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) 에서특발성간질성폐렴 (idiopathic interstitial pneumonia) 의분류에서특발성기질화폐렴으로통일하였으며다른원인에의한기질화폐렴을이차적기질화폐렴 (secondary organizing pneumonia) 으로명명하였다. 피부근염-다발성근염환자의 5 10% 정도에서발병전후에기질화폐렴이나타나며, 2, 3) 발병예측인자로는 anti-histidyl trna synthetase antibody(anti-jo-1) 이약 70% 에서양성을보인다. 4) 국내에서는피부근염환자에서기질화폐렴이동반된증례는아직없어저자들은기질화폐렴을먼저진단받고치료중이던환자에서수개월후에 anti-jo-1 항체음성인피부근염을 1예경험하였기에이를보고하는바이다. 증례 2주동안의양측하지무력감을주소로내 Fig. 1. Lung biopsy shows excessive proliferation of granulation tissue within small airway, alveolar duct and airspaces with chronic inflammation. 원한 49세남자환자는내원 5개월전부터전신쇠약감및열감, 호흡곤란증상이있어서서울소재 2차의료기관방문하였다. 당시시행한흉부 CT상양측폐하엽경결성변화소견보이고당시시행한기관지폐포세척액검사상림프구가 65% 로높게측정되어서기질화폐렴의심하에비디오- 흉강경시술 (Video-Associated Thorocoscopic surgery) 로폐조직검사를시행하였다 ( 그림 1). 조직검사결과기질화폐렴으로진단받고프레드니솔론 40 20 mg 경구복용하면서호흡곤란은호전보였으나전신쇠약감및열감지속되던중, 내원2달전부터하지무력감 ( 근육강도등급 4) 까지생겨서울소재 2차의료기관에서시행한전신골주사스캔상근병증진단하에 3차의료기관으로전원되어 COX II Inhibitor, 스테로이드치료등시작하였으나, 내원 2주일전부터는양측상하지무력감심해져상지근육강도등급 3, 하지근육강도등급 2까지감소하여본원응급실통해서입원하였다. 과거력상내원 3년전허혈성심질환으로관상동맥촬영술시행하고항혈 118
- 이차성기질화폐렴이동반된피부근염 1 예 - 소판제및베타차단제, 안지오텐신전환효소방해제를복용하면서경과관찰중이었고, 가족력은특이사항없었다. 20갑년흡연자였으나 5년전부터금연중이었다. 내원당시혈압은 110/80 mmhg, 맥박수는 108회 / 분, 호흡수는 20회 / 분, 체온은 38.9 였다. 내원당시의식은명료하였으며신장은 183 cm, 체중 80 kg, 양측전완및경골주위피부에부종성변화및압통소견보였고레이노증상도보였다. 그러나특징적인 Gotron 구진이나 Heliotrope, Shawl 징후등은보이지않았다. 청진상양측폐하엽에서악설음이들렸으나이외심장잡음등의흉부이학적검사상이상소견은없었다. 복부진찰소견및신경학적소견도이상없었으나근력검사상대칭적으로근위부근육의심한근력감소소견을보였으며상지근육강도등급 3, 하지근육강도등급 2까지감소하는소견으로특히하지에서더심한근력감소소견을보였다. 말초혈액검사상혈색소 12.1 g/dl, 백혈구 17,500 / mm3 ( 호중구 78%) 로증가되어있었고혈소판은 411,000 / mm3였다. 적혈구침강속도 77 mm/hr, C-반응단백 249.7 g/dl로증가되어있었다. 혈청생화학검사상총단백질 6.7 g/dl, 알부민 2.5 g/dl, 총빌리루빈치는 0.8 mg/dl 였다. Na/K 115/4.9 meq/l로전해질불균형을보였고혈청삼투압농도는 256 mosm로낮아져있었다. 칼슘 8.9 mg/dl, 인 4.0 mg/dl, 혈액요소질소 18 mg/dl, 크레아티닌 0.9 mg/dl 였다. AST 545 IU/L, ALT 231 IU/L, alkaline phosphatase(alp) 339 IU/L, CPK 9586 IU/L, 마이오글로불린 899 ng/ml, Aldolase 27.2 U/L, LDH 3436 IU/L, 총콜레스테롤 417 mg/dl, 트리글리세라이드 417 mg/dl로모두상승소견 을보였다. ANA는양성이었으나 Rheumatoid factor(rf), Complement(C3, C4) 는음성이었다. ANCA, Anti SSA항체, Anti SSB 항체, Anti Jo-1항체, Anti Scl 70항체, Anti CCP 항체모두음성이었다. 대기중에서시행한동맥혈가스분석검사상 ph 7.449, PaCO2 31.3 mmhg, PaO2 52.1 mmhg, HCO3 21.3 meq/l, SaO2 88.8% 로저산소증소견을보였다. 대변검사및소변검사는정상이었다. 흉부 X선사진상활동성결핵이의심되어시행한객담도말검사상항산성염색 (AFB stain) 2+ 소견을보였다. 하지자기공명영상에서는골반과근위부근육층에광범위한근염이의심되는부종성변화소견이관찰되었다 ( 그림 2). 단순흉부 X선검사는양측폐상부에활동성폐결핵이의심되는소견이보였고, 양측폐저부에경계가불분명한미만성폐음영이관찰되었다 ( 그림 3). 흉부단층촬영에서는 X선소견외에도소양의심낭흉수소견및흉벽연조직에도부종소견이 Fig. 2. Right lower extremity MRI shows diffuse edematous change in muscles and intermuscular fluid collection. 119
- 박철연 권정석 정진욱 이충기 현대성 최정윤 - Fig. 3. Chest PA shows pulmonary tuberculosis in both upper lobes, undetermined activity. Coarse reticular lesions in both lung bases represent diffuse interstitial lung disease. 관찰되었다 ( 그림 4). 신경및근전도상양측경골신경전도의감 소소견을보였고양측근위부근육들에서작은다상운동단위활동성전위 (polyphasic motor unit potential) 및양성예파 (positive sharp wave), 삽입활동전위 (Insertion activity) 가막과민성 (membrane irritability) 에의해증가되는근염에합당한소견을보였다. 폐기능검사상제한적폐기능장애소견을보였고, 심초음파상좌심구축율은 56%, 좌심실수축능은감소된상태, 심장의중측면및측첨부벽에운동저하소견이관찰되었다. 심전도에서는 ST 분절변화는없었으며동성빈맥소견을보였다. 근육조직검사상 CD8 세포포함한림프구의침윤소견과근세포의괴사및변성소견을보였다. 특징적인 CD4세포는보이지않았으나염증성근염에합당한소견을보였다 ( 그림 5). 환자는피부근염및그에동반된간질성폐렴치료를위해내원 2일째부터프레드니솔론을경구로 1 mg/kg(80 mg) 을하루한차례씩복용을시작하였으며투여후 5일째부터사지근위부근력약화가많이호전되어상하지근력지수가 5까지회복되고남아있던호흡곤란이 Fig. 4. High resolution computed tomographic imaging shows areas of ground-glass opacity in subpleural and basal areas of both lungs, soft tissue swelling and infiltration in left anterior and right posterior chest wall with pericardial effusion. 120
- 이차성기질화폐렴이동반된피부근염 1 예 - 째퇴원하였으며이후별증상없이지내다퇴원 2개월후급성심근경색으로타병원에서사망하였다. 고 찰 Fig. 5. The muscle biopsy from thigh shows focal necrosis and degeneration of the muscle fibers with infiltration of lymphocytes including CD 8 cells, but CD 4 cells are not present on stain. 호전되었으며프레드니솔론용량을유지하고퇴원하였다. 입원 7일째흑색변이있으며혈중헤모글로빈수치가 5.7 g/dl로떨어져위내시경을시행하였으며그결과위분문부에궤양을동반한출혈소견을보여내시경적지혈술을시행하였고 Proton pump inhibitor, 제산제, 위점막보호제투여를시작하고내시경추적검사를시행하여더이상의출혈이없는것을확인하였으며퇴원후에도복용을지속하였다. 입원당시시행한흉부 X선사진및흉부컴퓨터단층촬영상활동성결핵소견을보이고객담도말검사상 AFB 염색상 2+ 소견보여항결핵제 (Isoniazid 300 mg, Rifampin 600 mg, Ethambutol 800 mg, Levofloxacin 500 mg하루한차례및 Streptomycin 1.0 g 주 3회 ) 투여를시작하였다. 또한내원당시저나트륨혈증소견을보였으나혈청삼투압저하, 피부긴장도감소, 요나트륨배설감소로미루어탈수에의한저나트륨혈증으로생각하고염분보충치료후정상으로회복되었다. 입원 41일 염증성근육질환은근위근무력과골격근의비화농성염증을특징으로하는여러질환의총칭이다. 주로사지의근위근과경부및인두근에근쇠약과위축을일으키며, 간혹심근을침범하기도한다. 3) 병변이횡문근에국한된경우를다발성근염이라고하고, 특징적인피부발진이동반되는경우를피부근염이라고하는데, 피부이외신체의여러결체조직에서도비교적특징적인병변을보인다. 5) 피부근염의피부소견은환자에따라다양하게나타나나특징적인소견으로는주로지간관절의등쪽, 주관절, 슬관절, 내측복사골부위를침범하는 Gottron 구진, 안검부위의heliotrope 및어깨와목뒷부분의 Shawl 징후, 목과윗가슴앞부분의 V 징후, 반성홍반등이있다. 염증성근육질환에동반된간질성폐질환은 1956년 Mills와 Mathews 6) 에의해피부근염에서동반된간질성폐렴이처음으로보고된이래약 5 10% 정도에서만동반되는것으로알려져있으며, 매우다양한임상경과를나타내는것으로알려져있으나일반적으로예후가나쁜것으로되어있다. 7) 1990년에 Tazelaar 등 8) 이다발성근염-피부근염과관련된간질성폐질환 15예를조직학적소견에따라분류하여 bronchiolitis obliterance organizing pneumonia (BOOP) 6예, usual interstitial pneumonia (UIP) 5예, diffuse alveolar damage (DAD) 3 예, cellular interstitial pneumonia (CIP) 1예를 121
- 박철연 권정석 정진욱 이충기 현대성 최정윤 - 발표하였고, 그중에서도 BOOP는예후가비교적양호한편이었다. 그후 Huse 등 9) 이 BOOP이동반된다발성근염 1예에서장기간생존율이양호하였다고보고하였으며, 이와같이동반된간질성폐질환의조직학적분류가예후판정에매우중요하다고하였다. 국내에서는 1999년 Lee 10) 및 2007년 Yoon 11) 에의해간질성폐질환이동반된피부근염이보고된바있다. 간질성폐질환의발병예측인자로는 Anti Jo-1 항체가약 70% 의환자에서양성반응을보였고 4) 또한 Krebs Von den Lungen-6 (KL-6) 와 serum surfactant protein D도예측 12, 13) 인자로제시되고있다. 피부근염의치료는스테로이드가가장널리쓰이며프레드니솔론을 1 2 mg/kg/day ( 성인에서 60 100 mg/day) 을사용한다. 증상의호전은대개 1 4주내에일어나지만간혹 3개월간투여해야하는경우도있다. 증상의호전이있으면용량을매 4주마다 5 mg씩감량하며, 유지요법은하루 7.5 20 mg 정도로수년간지속해야하는경우도있다. 그러나스테로이드에효과가없는환자에게는면역억제요법으로 cyclophosphamide, methotrexate, azathioprine, chlorambucil, 6-mercaptopurine 등이시도되고있다. 피부근염은약 10% 가량에서폐침범의소견을보이며, 이경우보다적극적인진단및치료를해야한다. 부신피질호르몬치료나면역억제치료를해도잘반응하지않을때는면역글로불린을정주하기도하며, 이경우비교적안전하면서효과적인치료성적을보이고있으나아직비용등의문제로인하여 1차치료법으로사용하지못하고있는실정이다. 13) 다발성근염 - 피부근염의예후는진단시나이 가많거나, 심질환이합병될때, 급성폐침윤및연하장애가있을때, 근쇠약이심할수록, 악성종양이나다른교원성질환이동반될때나쁘다. 3, 14) 사망원인은주로악성종양, 패혈증및폐, 신, 심장합병증에의한것으로알려져있다. 14) 본예는피부근염으로진단되기수개월전에기질화폐렴이선행되었으며 Anti Jo-1항체가음성이었으나두질환간에분명한연관성이있어보인다. Anti Jo-1항체음성으로동반된기질화폐렴으로만볼때는예후가좋았을것으로사료되었다. 근무력증상, 피부의홍반성발진, 근전도소견, 혈액검사상근육효소치상승및근생검결과로피부근염을진단하였으며이후프레드니솔론투여시작 5일후부터호흡곤란및근무력증상이호전됨을보였으며프레드니솔론투여한달후근무력및호흡곤란증상이거의없어퇴원하였다. 그러나과거력상허혈성심질환이있었던환자로입원당시및퇴원후에도흉통증상은없었으나퇴원 2개월후급성심근경색으로사망하여예후가좋지않았던것으로생각된다. 피부근염의발병전에도그예측인자의양성반응없이기질화폐렴이선행될수있으므로기질화폐렴으로진단된환자에서추후염증성근육질환의발생가능성을염두에두고이에대한추적관찰이필요할것이다. 참고문헌 1. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Egl J Med 1985 Jan 17;312(3):152-8. 122
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