대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 2007 임상강좌 투석환자에서의응급질환 한림대학교의과대학내과학교실, 신장연구소 노정우 이영기 서론투석환자에서의응급질환은혈액투석환자인지복막투석환자인지, 환자의나이, 응급투석혹은유지투석여부등에따라다양하게발생한다. 그리고동일한혈액투석환자에서도투석중에발생하느냐또는투석과투석사이의기간에발생하느냐에따라서도다르게발생할수있다. 그러므로각상황에따른정확한진단과최선의치료가이루어지기위하여서는각각의상황을일차적으로적절히분류하는것이응급질환의진단과치료를시작하는데매우중요할것으로판단된다. 특히응급질환은기저원인이정확히밝혀지기전에는증상이나생체징후의변화등에따라나눌수있다. 이에저자는주로혈액투석과관련하여응급질환, 증상을분류하고 ( 표 1), 원인분석을통한대응방안을기술하였다. Table 1. 응급질환, 증상의종류 1. 발열 (fever) 2. 호흡곤란 (dyspnea) 3. 흉통 (chest pain) 4. 근육경련, 쥐 (muscle cramp) 5. 두통 (headache), 의식변화 (mental change) 6. 구역 (nausea) 과구토 (vomiting) 7. 부정맥 (arrhythmia) 및저혈압 (hypotension) 8. 고혈압 (hypertension) 9. 공기색전증 (air embolism) 10. 투석불균형증후군 (disequilibrium syndrome) 11. 투석막과민성반응 (dialysis membrane hypersensitivity reaction) 12. 경련 (seizure) 13. 용혈 (hemolysis) 14. 시력, 청력소실 (visual hearing loss) 1. 발열 (Fever) 모든투석환자에서의발열은신중한진찰이요구된다. 그이유는투석환자의체내에는요독물질이높은농도로존재하고면역기능이감소하기때문에감염이동반되어도체온이정상범위를보이는경우가적지않기때문이다. 따라서발열이있는경우는심한고열이아니더라도감염질환이동반된경우가많고, 적절한치료가조기에이루어지지않는경우에는패혈증등으로진행하여치명적인상태까지이를수있다. 투석환자에서감염은두번째로많은사망원인이다. 혈액투석도중에발열이있는경우에는먼저혈관통로와관련된감염인지를확인하여야한다. 특히 dual lumen catheter나 permanent catheter 가삽입된환자와인조혈관이삽입된환자에서는혈관통로의감염빈도가높다. 자기혈관을사용하는경우에도빈도는낮으나감염이발생할수있으므로주의를게을리해서는안된다. 그러나일단감염이확인되는경우초기에는 Gram 양성, 음성균을모두치료할수있게 vancomycin 과 aminoglycoside 또는 3세대 cephalosporin 계항생제를초기에투여한후. 배양결과에따라약을조정해야한다. 특히자기혈관인경우는 subacute bacterial endocarditis 와같이적절한항생제를 6주간치료하여완치시켜야한다. 또한자기혈관인경우에도수술적치료가필요한경우도적지않다. 인조혈관감염인경우에항생제치료물론이고, 적절한수술적치료나아가인조혈관을제거해야하는경우도적지않다. 도관관련감염은출구주위에또는도관주행경로를따라 redness, tenderness, exudate 등이동반되는경우가많으므로이같은증상이있는경우발열이없어도감염을강력히의심하여야한다. 발열과투석시간대와의연관성이세균감염에의한발열과 pyrogen 에의한발열을감별하는데도움이될수있다. 혈액투석도중또는직후에발열이있는경우와발열과함께오한이동반되는경우에는도관관련균혈증을의심해야한다. 혈액투석도중에만미열이지속 - S 675 -
- 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 2007 - 되고투석종료후발열이사라지는경우에는투석액중의 pyrogen 에의한경우가많다. 특히 pyrogen 에의한발열은 high-flux 투석막을사용하는경우와중탄산염투석액을사용하는경우에빈도가높다. 또한투석기가감염이되어환자에게감염을초래하는경우가있는데, 그람음성세균과진균에의한감염빈도가높다. 따라서일정간격을두고투석액에대한세균배양검사를실시하며, 감염의 outbreak가발생할경우이가능성을반드시고려하여야한다. 발열에대한처치는 pyrogen 에의한발열이의심되더라도일단혈액배양검사를실시하고, 세균감염이의심되는경우에는가능한한빨리항생제투여를시작한다. 특히 dual lumen catheter 가삽입된환자에서도관관련균혈증이발생하는경우에는도관을즉각제거하거나적어도첫항생제투여후 24시간이내에발열이호전되지않는경우, 도관통로에고름이보이는경우, 혈액에서균이배양되는경우에는반드시도관제거를고려한다. 항생제에반응이있는경우투여기간은대개 2~3주정도이나상황이되는대로가능한한빨리제거후반대편이나적절한쪽의혈관을선택하여다시도관을삽입하거나 permanent catheter로교체하는것이바람직하다. Permanent catheter 에의한발열이의심되는경우에도 tunnel infection이있거나, 항생제투여및 antibiotics lock 치료후 48시간이지나도록발열이호전되지않으면가능한한반드시도관을제거한다. 복막투석환자의발열은여러원인을감별해야하나가장중요한응급합병증인복막염은복막액이뿌옇거나지저분해지며복통과함께발열이동반되는경우가대부분이다. 그러나드물게는발열만발생하는경우도드물게있다. 복막투석액을채취하여백혈구수가 100/mm 3 이상이고이중호중구수가 50% 이상, 배양에서균이자라거나 Gram 염색에서균이보이는경우에는복막염을진단할수있다. 복막투석액으로세차례이상씻어낸후적절한항생제조합 (vancomycin or cefazolin + ceftazidime) 을투석액에섞어복강내로투여한다. 균배양결과와임상경과에따라항생제를변경할수있다. 또다양한세균이배양되는경우에는맹장염등장내병변에의한복막염인지확인하기위해복부 CT와같은영상진단을시행한다. 투석환자에서도다른일반환자에서흔히발생하는발열의원인을확인하는것을잊지말아야한다. 즉호흡기감염이나요로감염등을조기에발견하도록노력해야 한다. 원인이분명하지않은경우에는감염성심내막염이나복강내기타감염등을확인하기위한검사가필요하다. 2. 호흡곤란 (Dyspnea) 혈액투석간에호흡곤란이발생하는원인은투석을받지않는동안에수분과염분이과다섭취된경우가가장많으며, 대부분투석을시행하면호흡곤란이좋아질수있다. 그러나호흡곤란은심근경색, 부정맥, pericardial effusion 등의심장질환, 폐렴, 늑막액저류 ( 특히 uremic pleurisy) 등에의해서도발생할수있다. 특히부정맥이발작적으로발생하는경우심전도검사에확실하게나타나지않는경우가많으므로일회검사로는진단하기어렵다. 혈액투석중에호흡곤란이발생하는경우에는먼저급성심장질환 ( 허혈성심질환, 부정맥 ) 폐색전등이발생하였는지확인한다. 그리고투석중발생한저혈압의교정을위해많은양의생리식염수가투여된경우에도호흡곤란이초래될수있다. 드물지만투석막과민반응 ( 특히 type A) 에의해서도호흡곤란이발생할수도있다. 복막투석환자에서는특히복막액의양이너무많아지거나횡경막을통해흉강내에투석액이저류되는경우에호흡곤란이발생할수있다. 심한호흡곤란이발생하면먼저기도를확보하고산소를공급하면서흉부방사선촬영, 심전도, 심초음파등을실시하여원인을찾는다. 특히혈액투석중에호흡곤란이발생하는경우에는일단투석을중단하고호전되는지살펴보아야한다. 드물게투석막관련저산소증 (dialysis associated hypoxemia) 이발생하는데 (PO 2 drops 5-30 mmhg) 대부분증상이없으나심한폐질환이나심장질환이있는경우에는호흡곤란이나타난다. 여러기전에의한 1) hypoventilation이관여하므로투석중o2 를공급하며 bicarbonate dialysate를사용하되 bicarbonate 가그리높지않은용액 (35mEq/L이하) 을사용하여 alkalosis를예방하여그결과로인한 compensation으로 hypoventilation이발생하여 hypoxemia 가발생하지않게한다 2) unsubstituted cellulose membrane 투석막을사용하는경우, 폐에호중구의 sequestration 이발생하여 lung capillary에호중구가가득차서 diffusion block 이발생하여 dialysis associated hypoxemia가발생한다는가설도있으나아직확실하지않다. - S 676 -
- 노정우외 1 인 : 투석환자에서의응급질환 - 3. 흉통 (Chest pain) 투석환자의가장많은사망원인은심혈관계질환이다. 만성신부전, 당뇨병, 나이가많은환자에서는협심증이나심근경색이발병하여도흉통이없는경우가많다. 흉통이발생하면협심증, 심근경색이외에도폐혈전증, 대동맥박리의가능성을확인해야한다. 또한폐렴, 늑막질환에서도흉통이나타날수있으며, 신성골이영양증에의해늑골골절이발생하는경우도있어촉진을통하여늑골압통이있는지확인해야한다. 또한대상포진도드물지않게발생하는데, 수포성피부병변이나타나기전에통증만있는경우에는진단하기쉽지않다. 투석막과민반응에서도흉통이발생할수있는데, 특히 type B는투석시작수분이내에흉통과요통이발생한다. 이외에도 pericardial disease (uremic pericarditis, dialysis associated pericarditis, 드물게 constrictive pericarditis 등 ) 도흉통과관련이있다. Uremic pericarditis는투석전또는투석시작 8주이내발생하나최근매우드물고투석치료로쉽게치료된다. 이경우무헤파린투석법을시행하는것이바람직하다. Dialysis associated pericarditis는이미투석중인환자에서발생하는데그기전은확실하지않으나부적절한투석과체액과다가중요원인으로생각된다. 투석중저혈압과함께 cardiac tamponade 를유발할수있다. 100 ml 미만의 effusion은무헤파린방법으로집중적인혈액투석 ( 주 5-7회 ) 을실시하며건체중을줄인다. 혈역학적으로불안정하거나 250 ml 이상의 effusion (posterior echo-free space >1 cm) 인경우에는 subxyphoid pericardiostomy 를고려한다. Cardiac tamponade 가동반되면 subxyphoid pericardiostomy 또는 pericardiocentesis, anterior pericardiectomy 등적절한 surgical drainage가필수적이다. 투석중용혈이발생하는경우에도요통, 호흡곤란과함께흉통이발생할수있다. 4. 근육경련, 쥐 (muscle cramp) 발생원인은확실하지않으나, 대표적유발인자는저혈압, 체액감소, 초여과량증가, 저나트륨투석액사용, 저마그네슘혈증, 저칼슘혈증, 저칼륨혈증등이다. 저혈압과함께경련이발생하는경우생리식염수를투여하면호전되는경우가많다. 당뇨병이없는경우에는고장성용액의투여가도움이될수있다. 이외에도 forced stretching, 마사지, nifedipine 10 mg도도움이된다는보고가있다. 또한투석전 quinine (250-325 mg), carnitine, oxazepam, prazocin 등의투여가근육경련을예방한다는보고가있으나, prazocin 같은경우혈압이떨어질수있으므로특히주의해야한다. 5. 두통 (headache), 의식변화 (Mental change) 투석중급격한의식변화가나타나는경우에는뇌경색, 뇌실질출혈, 경막하출혈, 지주막하출혈등의뇌혈관질환을반드시확인해야한다. 특히투석환자는헤파린등의항응고제를사용하고, 고혈압및동맥경화증이동반되는경우가많아서뇌혈관질환의발생빈도가높다. 그리고뇌막염등의중추신경계감염으로인해의식변화가올수도있다. 따라서투석중지후 brain CT나 MRI, 척추액검사등의검사가감별진단에도움이된다. 이외에도심한저혈압에의한뇌혈류감소, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증, 저혈당등의대사성원인에의해서도의식변화가발생할수있고드물게투석불균형증후군에서도의식변화가나타날수있으므로이들의가능성을확인하고교정치료하여야한다. 6. 구역과구토 (Nausea and vomiting) 투석중인환자의약 10% 에서발생하며대부분저혈압과관련되어있다. 또한투석불균형증후군과투석막과민성반응에서도구역, 구토가나타날수있다. 또한 diabetic gastroparesis, 나트륨농도가높은투석액, 고칼슘투석액의사용, narcotics, 고칼슘혈증등이동반되는경우에도구역, 구토가발생할수있다. 증세가계속되는경우에는간질환이나위장관질환도감별해야한다. 두통과함께구토가계속되는경우에는뇌혈관질환이나출혈등에의한두개강내압력증가를의심해야한다. 치료는저혈압과관련된경우혈압을적절히유지하고원인질환을교정하는것이다. 특별한원인이발견되지않는경우항구토제 ( 예 metoclopramide) 를주사로투여하며심한경우에는투석을중단하고원인을찾도록한다. 7. 저혈압 (Hypotension) 과부정맥 (arrhythmia) 혈액투석중에발생하는저혈압은혈액투석의가장흔한합병증이며, 건체중이낮게정해졌을때, 과도한초여과, 나트륨농도가낮은투석액을사용할때, 투석중 - S 677 -
- 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 2007 - Table 2. Strategy to help prevent hypotension during dialysis 1. Use a dilaysis machine with an ultrafiltration controller 2. Counsel patient to limit salt intake, which will result in a lower interdialytic weight gain(ideally <1 kg per day) 3. Reassess the patient's dry weight. 4. Use a dialysis solution with a time-averaged concentration of sodium of 140-145 meq/l, as tolerated 5. Give daily dose of antihypertensive medications after, not before, dialysis 6. Use bicarbonate-containing dialysis solution 7. Use a dialysis solution temperature of 35.5 C with adjustment downward (or upward) as needed and tolerated. 8. Ensure a predialysis hemoglobin level of >11 g/dl 9. Do not give food or glucose orally during dialysis to hypotension-prone patients 10. Consider use of a blood volume monitor 11. Consider use of α-adrenergic agonist (midodrine) prior to dialysis. 12. Consider a 6-week trial of sertraline(selective Serotonin Reuptake Inhibitors) 13. Extend the length of dialysis by 30 minute 식사로인한 splanchnic vasodilation, 과다항고혈압약물복용, 투석중발생한심혈관질환과부정맥등의원인으로도발생한다. 혈액투석간에저혈압이발생한경우는투석중발생한저혈압이계속되거나항고혈압제의양이많은경우가흔하다. 그러나앞에서도언급한심혈관질환과부정맥의발생이혈액투석간발생한저혈압의원인이되기도한다. 부정맥의원인중투석간에는hyperkalemia 가자주발생하므로이에의한부정맥의발생으로저혈압이발생할수있다. 그러나투석중에는심한용혈이발생하거나의료과오에의한경우를제외하고는 hyperkalemia 의발생이매우드물어투석중부정맥발생시확인은필요하겠으나 hyperkalemia 에의한경우는매우드물것으로생각된다. 따라서투석중저혈압이발생하는경우, 일반적처치방법으로 Trendelenburg`s position 을취하고, 생리식염수를주사하며한외여과속도를낮춘다. 예방을위해건체중을조정하고투석간의체중증가를줄이며투석중식사를제한하고, 항고혈압제의용량을조절하거나투석당일은투석종료후항고혈압제를투여하는등의여러방법을고려해본다 ( 표 2). 부정맥은투석간또는투석중에모두발생할수있으며저혈압의중요한한원인이다. 그러나앞에서언급한바와같이투석간또는투석중에발생하는부정맥의원인은크게달라질수있다. 투석간발생하는부정맥의중요한원인이, 심혈관질환과함께, 투석간에발생한전해질이상인고칼륨혈증을반드시생각해야한다. 투석간에고칼륨혈증의발생을주의하지않고과일과야채를부적절하게조리하여과다섭취한경우, 특히배출되 는요량이거의없고잔여신기능도없는경우 K- exchange resin을투여하는중이라도고칼륨혈증은필연적으로발생하여치명적인부정맥을발생시킬수있다. 투석간, 즉투석하러온날매우느린서맥이발견되는경우, 증상이있어미리오는경우도있으나증상없이와서투석전진찰상발견되는경우도적지않다. 이같은경우 complete AV block(3rd degree AV block) 이확인되는경우가많은데이때에혈압이안정적이고심혈관질환의증거가심전도에서확인이안되는경우, 응급혈액검사를통하여고칼륨혈증과 cardiac marker ( 특히 troponin I) 를가능한한빨리확인하여, 부정맥의원인이심혈관질환이아니고고칼륨혈증이의심되는경우, 일반고칼륨혈증의치료및혈액투석을즉시시작하여야한다. 이때혈중 hyperkalemia 진단시간이생사를결정지을수있다. Hyperkalemia 가강력히의심되는경우는혈액 sample을채취후에결과확인전이라도혈관이준비가되어있는경우초여과목표량을 0으로하며혈액투석을먼저시작할수도있고, 폐부종이나호흡곤란이있는경우 vital sign을관찰하며초여과목표량을늘릴수있다. 응급검사결과가부정맥의원인이 hyperkalemia 로확인이되면혈액투석과일반적고칼륨혈증치료로고칼륨혈증이치료되고부정맥도사라지는경우가대부분이다. 만일심한서맥과함께저혈압이발생한상태로내원하는경우기도확보와함께응급검사를실시하며응급혈액검사를통하여고칼륨혈증과 cardiac marker 를가능한한빨리확인하며적절한수액을공급하며순환기내과와함께응급 cardiac pacemaker 를 - S 678 -
- 노정우외 1 인 : 투석환자에서의응급질환 - 장착하여혈압을안정시키고검사결과에따라일반고칼륨혈증의치료및혈액투석을즉시실시하여야한다. 이때혈압이계속안정되지않는경우 CVVH를실시한다. 고칼륨혈증은 complete AV block 만이아니라그외의치명적인부정맥의원인이되므로매순간순간을아껴가며최선을다해치료하여야한다. 검사결과를기다리다가환자를놓치는우를범하지않도록최선을다하여야한다. 고칼륨혈증은부정맥으로만나타나는것이아니라말초의심한또는가벼운 numbness로나타나는경우도있어이같은경우에도즉각적인심전도및응급혈액검사를통하여 hyperkalemia 및심혈관질환들을확인하여야하고응급검사실시나결과확인이늦어지는경우, 과거에투석을받고있던환자는미리투석을시작하는것이안전할수있다. 8. 고혈압 (Hypertension) 투석환자의혈압조절의목표는환자개인의특성에따라조절해야하지만, 일반적인목표는투석전 140/90 mmhg 이하, 투석후 130/80mmHg 이하이다. 고혈압이잘조절되지않을경우에는먼저건체중을평가하여적절한건체중에도달하도록하며, 고혈압이지속되는경우항고혈압약물을조절하도록한다. 투석간체중증가가심한경우영양교육을실시하여염분을제한하고한외여과량을늘리거나투석시간을연장한다. 그리고투석적절도가목표에도달하는지확인하고, erythropoietin은가급적적은양을사용하여목표혈색소수치를달성하도록한다. 급성장기손상의증상없이심한고혈압 ( 수축기 180 mmhg 이상혹은이완기 120 mmhg 이상 ) 이있는경우에혈압의급격한감소는특별한이득이없으며오히려심근허혈이나뇌허혈이발생할수있다. 이러한경우에는먼저혈압을반복측정하고경구항고혈압약물을조절하여수시간-수일에걸쳐 160/100 mmhg 이하로낮추도록한다. 혈액투석중에는저혈압이흔히발생하지만오히려혈액투석이끝나기직전에혈압이상승하는경우 (paradoxical hypertension) 가있다. 이러한경우의혈압조절에대해서는아직확립되어있지않으나 ACE 차단제나 ARB, 알파차단제투여나투석시작직전에항고혈압약물을복용하는것이도움이되는경우가있으며, 생리식염수를투여하여교감신경계의과도한항진을억제하는방법도시도해볼수있다. 9. 공기색전 (Air Embolism) 최근투석기술의발전으로매우드물게발생하지만, 조기에발견하여신속히조치하지않는경우사망에이를수있는응급상황이다. 환자가앉아있는경우에는공기가심장을거치치않고이동하여뇌정맥의환원 (return) 을막아의식소실, 경련, 사망에이를수있다. 환자가누워있는경우에는공기가심장으로들어가우심실에서 foam 을형성하여폐로들어가기침, 호흡곤란, 흉통, 부정맥이유발되고공기가폐모세혈관, 좌심실을통해뇌혈관과심혈관으로들어가면의식소실, 경련및심근경색등이초래될수있다. 청진상심장에서 churning( 휘젓는 ) sound 가들릴수있다. 공기색전은 air detector 를꺼놓거나고장이난경우에주로발생할수있으며, 많은경우 air detector 이후의 venous line에서 foam 이관찰된다. 가장흔한공기의유입구는 arterial needle 과 pre-pump arterial tubing set, 그리고부주의하게닫힌중심정맥도관의끝등이다. 처치는 pump 를중지시키며 venous line을 clamp하고환자를가슴과머리를아래로하며좌측으로눕힌다. 동시에기도를확보하여 100% 산소를투여한다. 공기가많이들어간경우 percutaneous needle 이나 cardiac catherization을통한 aspiration 으로제거할수있다. 10. 투석불균형증후군 (Disequilibrium syndrome) BUN이매우높은환자에서빠른속도로다량의투석을시행할때주로발생한다. 초기에는구역, 구토, 두통이발생하고심해지면경련, 의식저하등이나타날수있다. 원인은혈중에서요독물질이제거되는속도에비해서 CSF에서요독물질이제거되는속도가느려서 CSF의삼투압이올라가고 brain water content 가증가하여 ICP가높아지는것으로생각되고있다. 처치방법으로는혈류속도를낮추고투석을조기에종료하며, 만니톨 10-20 g을빠른속도로주사한다. 예방을위해서는처음투석시작시에, 특히요독수치가높은경우투석시간을 2시간으로짧게하고, 혈류속도를 150 ml/min 이내로낮추고투석막도표면적이작은것을사용한다. 11. 과민성반응 (Dialyzer reaction) 혈액투석중에과민성반응은대부분처음투석을시작할때발생하는경우가많으므로초기사용증후군 (first use syndrome) 이라고도하며 type A와 type B로 - S 679 -
- 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 2007 - 나눈다. Type A는 anaphylactic reaction으로투석시작수분내에호흡곤란, 온몸이타는듯한느낌, 가려움증등이나타나며심한경우심장마비까지일으킬수있다. 원인은투석막생산과정에서멸균에사용되는 ethylene oxide 에대한과민반응, AN69 투석막, 투석액오염, 투석막재사용, 헤파린, 호산구증가증등과관련이있는것으로알려져있다. 투석시작수분내에호흡곤란, 온몸이타는듯한느낌 ( 전신열감 ), 가려움증, 콧물, 눈물, 기침, 복통등이나타나며심한경우심장마비까지일으킬수있다. 응급처치로는즉시혈액투석을중단하고투석막과라인에있는혈액은다시순환시키지말고폐기시켜야한다. 투석막을 γ-irradiated 또는스팀소독투석막으로바꾸고, ACE 저해제를투여중인환자에서는 AN69 투석막을사용하지말아야한다. 또한과민성반응이나타나면투석막을재사용하지말아야하며, 원인이확실하지않다면무헤파린투석법을시행하도록한다. 그리고혈액에호산구증가증이있는지확인한다. Type B 반응은투석시작수분이내에흉통과요통이나타나며발생기전은보체계의활성화와관련이있을것으로생각되는데증상은대부분경미하므로, 산소를공급하고혈류속도를줄이면서투석을지속하는경우가많으나증상이심해지거나개선되지않으면투석을중단하고원인을확인하여야한다. 12. 경련 (seizure) 투석중경련은투석전요독수치가매우높거나혈압이매우높은경우에, 그리고어린아이들에서잘발생한다. 또한투석불균형증후군, 뇌혈관질환, 고장성상태 (hyperosmolar state), 고칼슘혈증, 저나트륨혈증, 저혈당등에서도발생할수도있다. 또한과도한초여과량, 부정맥등에의하여저혈압과쇼크가발생하는경우경련이나타날수있다. 13. 용혈 (hemolysis) 투석중용혈은드물지만일단발생하는경우응급을요하는상태이다. 조기에발견되지않으면고칼륨혈증등에의해근무력감이발생하고, 심장마비가발생할 수있다. 환자가호소하는주증상은요통, 흉통, 호흡곤란, 근무력감등이며, 환자의피부색이짙어지고 venous blood line이포도주색 (portwine appearance) 으로변하나확인하기쉽지않다. 또한갑자기빈혈이발생하여혈액을채취하여원심분리하면상층액이짙은포도주색을보인다. 원인은투석라인의폐쇄나협착등이며, 혈류속도가빠르고 needle size가작은경우잘발생한다. 또한투석액의온도가너무높거나나트륨농도가너무낮은경우, formaldehyde, bleach, chloramine, copper, fluoride, nitrate, zinc, hydrogen peroxide 등에투석액이노출된경우에도발생할수있다. 용혈이발생하는경우, 고칼륨혈증과빈혈의치료가중요하며원인을찾아내어재발을방지해야한다. 또한 G-6-PD deficiency 환자에서 quinine 을복용하는경우역시용혈이발생할수도있으나, 우리나라에는 G-6-PD deficiency 환자가거의없으므로이경우는매우드물것으로생각된다. 14. 시력, 청력소실 (visual hearing loss) 투석중시력이나청력의감소는혈액과 intraocular fluid, vestibular system의 fluid 사이의삼투압농도의변화에의해녹내장이악화되거나메니에르증후군 (endolymphatic hydrops) 이발생하는경우에나타날수있다. 또한항응고제사용으로인한 inner ear, vitreous, retinal hemorrhage 나투석중저혈압, 뇌혈관질환등에의해서도발생할수있다. REFERENCES 1) Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 3 rd ed, Philadelphia, Mosby, 2006 2) Daugidas JT, Blake PG, Ing TS. handbook of dialysis. 4th ed, Philadelphia, Lippincott Wiliams & Wilkins, 2006 3) 대한신장학회 : 임상신장학, 광문출판사, 2001 4) UpToDate : http://www.uptodate.com 5) Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy Peritoneal Dialysis Adequacy, Vascular Access. - S 680 -