흔히발견되는심전도이상의임상적의미 분당서울대학교병원내과 조영석 1. 심전도의기본원리심전도는심장에서심박동과관련하여나타나는전위 (electrical potential) 의변화를신체표면에서도형으로기록한것으로서, 비관혈적이고비교적적은비용으로심장의상태에관한유용한정보를얻을수있다. 심전도를통하여다양한부정맥을진단할수있고, 심방및심실의비대여부를파악할수있으며자극전도계의이상 ( 좌, 우각차단 ) 을알수있고심근허혈, 심근경색증의진단에필수적인검사이며, 이외에심낭염, 약물의영향, 전해질이상 (K, Ca) 의진단에도도움이된다. 표준 12 유도심전도는 3 개의표준유도 (I, II, III) 와 3 개의사지유도 (avr, avl, avf) 및 6 개의흉부유도 (V1 - V6) 로이루어져있으며 25 mm/sec 의속도로검사를시행하게되며 0.1 mv/mm 의스케일로전위를표시하게된다. 2. 심전도진단및임상적판단심전도의이상소견을분석하고그임상적의미를결정하는데에는우선심전도를체계적으로분석하는것이필수적이다. 심전도의기록상태를확인하고, 부정맥은없는지전반적인리듬을관찰한후심박동수와 QRS 군의전면전기축을확인한뒤각파형의모양 (P파, QRS군, ST분절, T파 ) 과각간격 (PR간격, QT간격 ) 을자세히살펴서심전도진단을한다. 심전도이상이발견되었을때에이의임상적의미를결정하는데에있어서가장중요한것은기저심질환이동반되어있는지여부이다. 따라서흉통, 호흡곤란, 실신등기본적인증상유무를확인하고심폐질환의기왕력을살핀후, 가능하다면당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 흡연등관상동맥심질환의위험인자까지확인하는것이필요하다. 혈압및심박동수측정을하여기본적인활력징후에대한정보를확보한뒤상기의내용들을종합하여환자의심전도이상에대한임상적판단을내리게된다. 3. 흔한심전도이상가 ) 심방조기박동 (APB, atrial premature beat) - Abnormal, often inverted, premature P' wave - Normal QRST 심방조기박동은감염, 염증, 심근허혈, 전해질불균형, 저산소증, 산-염기불균형, 약제,
스트레스, 흡연, 음주, 카페인섭취등의다양한임상상황에서흔하게발생할수있는이상소견으로서, 심장질환에특이적인소견이라고하기어렵다. 자주발생하였을때에도심방세동이나심방조동의발생위험이증가할수있는것을제외하고는혈역학적이상을초래하지않는다. 따라서원인질환에대한치료외의특이치료 ( 항부정맥제투여 ) 는필요하지않게된다. 나 ) 심실조기박동 (VPB, ventricular premature beat, ventricular extrasystole) - Bizarre, premature QRST complex, with prolonged QRS interval (>120ms) - Usually followed by fully compensatory pause - Bigeminy, Trigeminy, Qudrigeminy - Couplet, Triplet: Successive VPBs - Multiform: VPBs with different contours 심실조기박동은정상인에서도연령이증가할수록그발생이증가하는것으로알려져있으며여성보다는남성에서발생빈도가높다. 심근허혈, 심근염등의심질환에의해서발생하는경우가있지만, 전신감염증, 저산소증, 마취, 수술, 약제, 전해질이상 ( 특히저칼륨혈증 ), 스트레스, 흡연, 카페인섭취, 음주등의비심장원인에의해서도다양하게발생할수있다. 심실조기박동의임상적의미는기저심질환여부에따라다르다. 기저심질환이없는경우에는심실조기박동이있다고해서수명이짧아지지않고, 따라서항부정맥제를처방해야할필요도없다. 실제로무증상의 frequent VPBs 환자 72명을 7년간추적관찰하였을때에도사망환자가한명도없었다는보고도있다. 따라서급성관동맥증후군환자가아니라면 VPBs 에대한특이치료는필요하지않으며, 환자가 VPBs 로인한증상을느끼더라도설명과안심으로충분하다. 이러한 양성 VPBs 는대개운동을해서심박동수가증가할때에는감소하는경향이있고수면을취하면감소하는경향을보인다. 한편, 기저심질환여부가확인되지않은남자에서발견되는 VPBs는심근경색증과관상동맥질환에의한사망률을 2배증가시키는것으로보고되었다. 또한운동시에오히려 VPBs 가발생하는환자에서는 Sudden cardiac death 의발생위험이증가하는것으로알려져있다. 하지만이런경우에도 VPBs 가급사를유발하는것이라기보다는숨어있는심질환의발현형태인것으로이해되고있다. 심근경색증후에발생하는 VPBs 는심인성급사 (sudden cardiac death) 의위험도와 long-term mortality 를증가시키는것으로알려져있으며특히 VPB s 의빈도가높고 (> 10/hour), multiform VPBs 일수록그위험도가더증가하는것으로알려져있다. 다 ) 좌심실비대 (Left Ventricular Hypertrophy)
Romhilt-Estes Scoring system: (LVH = 5, probable LVH = 4 points) - R or S in any limb lead 20 or SV1,2 30 or RV5,6 30 - ST-T in opposite direction to QRS complex - PTF 0.04 - LAD -30 degrees - QRSd 0.09 sec - intrinsicoid deflection in V5 or V6 0.05 sec 좌심실비대의심전도진단에관해서는여러가지 Criteria 가함께사용되고있다. 하지만대부분의 Criteria 는민감도는낮고 (10-50%), 특이도는비교적높으며 (85-95%), 어떤 Criteria 를채택하더라도 accuracy 에제한이있다. 또한심장상태이외의다른 noncardiac factor 에도영향을받을수있다 ( 체형,..). 일반적으로좌심실비대소견이있는경우기저심질환유무에상관없이심혈관계사건발생의위험성이높아지는것으로알려져있다. 특히여성이나 ST분절및 T파의이상소견이동반된경우에는심혈관계질환의이환및사망위험도가 2.8-5.0배까지증가하는것으로보고되고있다. 기저심질환 ( 고혈압, 관상동맥질환 ) 이있는경우에동반되는좌심실비대는질환의중증도와연관있어서고혈압환자에서는혈압이더높고, 관상동맥질환환자에서는좌심실기능이더나쁜것과연관성이있다. 하지만, 고혈압환자에서효과적인항고혈압치료를지속하면심전도에서의좌심실비대소견이호전될수있는것으로밝혀져있다. 특히 ST분절이나 T파의이상소견이동반된경우에는실제의좌심실비대가더욱심한것이며, 좌심실기능저하에의한증상발생도더흔하고, 전반적인심혈관계사건발생의위험도도더높은것으로알려져있다. 라 ) 좌각전섬유속차단 (Left anterior fascicular block) - QRS axis: -45-90 - rs in II, III, avf - qr in lead avl 좌각전섬유속차단은자극전도계중좌각전섬유속이손상되어서발생하는것으로서비교적흔하게관찰되는소견인데, 이는전섬유속이상대적으로가늘고손상받기쉬운위치에있기때문이다. 에서는심한좌축편위가특징적인데고혈압환자에서흔히관찰되는좌축편위 (-30-45 ) 와동의어는아닌소견으로실제로자극전도계중좌각전섬유속이손상되었음을의미한다. 기저심장질환이없는경우에도흔히발견되는소견이며, 예후적인의미는없는것으로알려져있다.
마 ) 우각차단 (Right Bundle Branch Block) - QRS군간격 > 0.12 sec -Lead V 1 : M-shaped QRS (RSR variant); sometimes wide R or qr -Lead V 6 : wide S wave 우각차단은비교적흔한심전도이상으로서기질적심질환이없는정상인에서발견되는경우도많다. 원인은 Purkinje fiber 의섬유화로알려져있으며, 40세미만성인의 5% 에서발견된다는보고도있다. 60% 에서는고혈압환자에서동반되며평균발생연령은 61세로보고된다. 약제중에서는삼환계항우울제를고용량으로복약하였을때에발생할수있다. 기저심질환이없는경우예후적인중요성은없다. 10년간추적관찰하였을때에도완전방실전도장애, 실신, 혹은급사는전혀발생하지않았다는보고가있다. 하지만없던우각차단이새로인생긴경우에는관상동맥질환이나심부전과연관된것이아닌지확인하여야하며이러한경우에는심혈관계사망률과의관련성도있다. 또한기저심질환이있으면서우각차단이있는경우에는질환의중증도를반영하는것으로알려져있다. 우각차단중에서 QRS 군의간격이그리넓지않은불완전우각차단의경우에는대개기저심질환이없이선천성으로우각차단형의 QRS 군을보이게되며심혈관계질환위험도의증가가없다. 바 ) T파역위 T파는심실의재분극을반영하게된다. 정상적으로는표준유도 I, II 와흉부유도 V3-6 에서 upright 형을보이며사지유도 avr 에서역위소견을보이게된다. T파역위는우각차단, WPW 증후군, 심실조기박동, 인공심박동기리듬등의다른심전도이상에서동반되는것을제외한다면심근허혈이나심근경색증을먼저원인으로떠올릴수있다. 하지만 ST 분절의이상이동반되지않은 T파역위는허혈성심질환에대한특이도가그리높지않으며다른여러가지상황에서도동반될수있다. 비허혈성심질환으로는좌심실비대에서 Strain 의일환으로동반되는경우가가장흔하여이외에비후성심근병증 ( 특히심첨부성 ) 에서심한대칭성의역위가동반되거나, 승모판일탈증에서좌측흉부유도에서 T파역위가관찰될수있다. 비심장질환중에서는뇌졸중 ( 특히뇌출혈 ) 이가장대표적인질환이다. 넓은 T 파역위가 여러유도에서광범위하게관찰되면 QT prolongation 을동반한다. 이외에도과호흡증후군, 정신분열증, 약물, 전해질이상, 대사이상, 감염증, 폐질환등에서도광범위하게동반될수있
다. 기질적질환의소견이없는환자에서관찰되는 T파역위의가장흔한원인은 Early repolarization 이다. 이는주로흉부유도 V1-3에서 biphasic 모양의 T파역위로나타나게되며 ST분절의상승을동반할수있고, 무증상이며예후적인중요성도없다. 참고문헌 Zipes DP, Libby P Heart Disease, 7 th ed., SAUNDERS, 2005. Constant J Learning Electrocardiography A Complete Course, 4 th ed., Parthenon Publishing, 2003. Wagner GS Practical Electrocardiography, 10 th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2001.