ISSN 2005-7881 조성준 Technical consideration in TCD Journal of Neurosonology 3(Suppl. 2):31-35, 2011 Thyroid and other structures 순천향대학교부천병원 백상현 갑상선을포함한경부는인접한두개 (skull) 나흉부와는달리초음파전달에장애물이없기때문에임상적으로초음파가널리사용되는부위이다. 경부종괴를진단하는데에는초음파보다 CT가일반적으로많이사용되고있으나, 표면에위치한양성국소종괴를진단하는데에는초음파검사만으로도충분한정보를얻을수있으며, 특히갑상선결절질환의경우 7-12 MHz 의고해상도초음파로 CT에서얻을수없는정보들을획득할수있어초음파가주된영상기법으로사용되고있다. THYROID 1. Thyroid ultrasound anatomy 갑상선은목의앞아래에위치하고왼엽과오른엽은기관의양옆에위치하며협부에의해연결된다. 협부에서목의위로주행하는피라미드엽은그길이에있어개인별편차가커서심한경우목뿔뼈에이르기도한다. 초음파의에코는목의근육보다약간높은균질한에코를보인다. 갑상선뒤로긴목근 (longus colli muscle) 이보이고바깥쪽으로목빗근과총경동맥, 내경정맥이보인다. 식도는갑상선왼엽위에위치하는데목을왼쪽으로돌린상태에서초음파를시행하면흔히오른엽의뒤에서관찰된다. 기관의벽은낮은에코의발굽모양이며후방으로 acoustic shadow 를동반한다. 현재가장흔히사용하는림프절의위치에대한기술은 level 체계를바탕으로제안된영상기준림프절분류 (imagingbased nodal classification) 이다. 이는 CT나 MRI와같은횡단면영상을기반으로제시된분류법이기는하지만임상과영상에서공통적으로가장흔하게사용되고있는분류법이므로초음파에서도이를사용하여분류하는것이타 당하다. 2. Ultrasound diagnostic criteria and FNA 갑상선의질환은크게기능문제를일시적으로혹은영구적으로동반할수있는질환과, 기능과관련이없는결절성질환으로나눌수있다. 갑상선질환에서영상진단이중요한역할을하는부분은결절성질환이다. 일부보고에의하면정상인의약반수에서결절이발견되는데, 이중악성결절즉, 암혹은암의가능성이높은결절을가려내는것이갑상선초음파및초음파유도세침흡인술의목적이다. 갑상선결절중암의빈도는약 15% 가량으로알려져있으며결절의대부분은과증식과선종을포함한양성결절이다. 지금까지발표된초음파소견중갑상선암을시사하는유의한소견에는 taller than wide, spiculated margin, markedly hypoechoic nodule (than strap muscle), microcalcification, macrocalcification 등이있다. 문등이보고한바에따르면언급된초음파소견중하나이상의소견이있을경우의암진단의정확도는 78.0% 이고, 양성예측도는 70.3% 이다. 이와는달리결절의고형성분의 spongiform appearance와 isoechoigenicity는통계학적으로유의하게양성결절을시사하는소견으로보고하였다. 따라서여러연구를바탕으로대한갑상선영상의학회에서는아래표 1과같이초음파소견에따라양성과악성결절을구분하고있으며, 초음파카테고리에따라초음파유도세침흡인시행여부와추적관찰등에대해그림 1과같이지침을제시하고있다. 목에는일반적으로약140-150여개의림프절이존재한다고알려져있다. 정상림프절은지방과같은에코를보여구분되지않지만반응성변화를보이거나암전이등과 Journal of Neurosonology Volume 3 Suppl. 2, 2011 31
Journal of Neurosonology Vol. 3, Suppl. 2, 2011 Table 1. Criteria of Benign and Malignant Thyroid Nodules on Ultrasonography Caterogy Suspicious malignant nodule Probably benign nodule Indeterminate nodule Ultrasonographic Findings taller-than-wide spiculated margin marked hypoechoigenicity micro-or macro-calcification complete cystic nodule predominantly cystic or cystic ndoule with comet-tail artifacts (isoechoic) spongiform nodule Isoechoic, hypoechoic or hyperechoic nodule ovoid-to-round, or irregular shape well-defined smooth or ill-defined rim calcification Fig. 1. Flowchart for strategy for follow-up US and US-guided fine needle aspiration (USFNA) biopsy according to US findings and cytology results of thyroid nodules. Dotted arrow means that surgery is not strongly recommended, but it can be considered according to individual situations. AUS, atypia of undetermined significance; FLUS, follicular lesion of undetermined significance. 같이병에이환된경우에코가감소되어초음파상에서구분할수있게된다. 림프절전이의알려진소견에는낭성변화혹은국소괴사, 석회화, 피질부위의에코의증가, 동그란모양 ( 세로축장경과가로축장경의비가 1.5 이하 ), 림프절문의고에코의소실등이있다. 크기기준으로는가로영상에서의단축장경이 level Ib와 II에서 8 mm 이상, 그이외의 level 에서 7 mm 이상일때 pathologic lymph node를의심한다. 갑상선결절이보이는환자에서앞서언급한초음파소 견을보이는림프절이있으면갑상선암과그와동반된림프절전이의가능성을반드시고려하여야하며따라서초음파유도미세침흡인생검을시행할때갑상선결절뿐만아니라이상소견을동반한림프절에대해서도같이세포검사를시행해야한다. 3. Thyroid incidentalomas 갑상선결절은매우흔하여, 증상이없는환자의촉진에서 4-7%, 초음파검사에서 17-27%, 부검에서약 50% 의 32 신경초음파학회지제 3 권부록 2, 2011
백상현 Thyroid and other structures 발생빈도를보인다. 대부분양성이며 4-14% 에서악성빈도를보인다. 김등의보고에따르면, 갑상선질환이없던 1,033명의여성을대상으로초음파검사를시행하였을때 28% 에서결절이발견되었다. 결절의초음파소견은낭성, 37%, 혼합형 18%, 고형 44%% 였다. 1 cm 이하가 80% 였고, 고령일수록결절이많았다. 2.8% 여성에서암이확진되었다. 4. Thyroid calcification 갑상선종양내석회화는흔하며갑상선의일반필름에서 21%, 갑상선초음파검사에서 39% 빈도로보고되어있다. 갑상선석회화모양이진단적중요성을가지며달걀껍질혹은테두리모양의석회화, 거칠고치밀한결정성석회화, 미세석회화로분류한다. 미세석회화는갑상선악성종양의흔하고특이한소견이고, 80% 정도가조직학적으로사종체 (psammoma body) 석회화에의한소견이다. 거칠고치밀한결절성석회화는갑상선종양에서관찰되는가장흔한석회화로이영양성변화로생기며이석회화모양으로는양성종양과악성종양을감별할수있다. 주변부혹은달걀껍질석회화는이영양성석회화모양의하나이고다발성갑상선종의양성석회화로생각해왔으나유두상암종과미분화암종에서관련이있다는보고가있어주변부석회화도갑성선암을시사하는소견에포함된다. PARATHYROID 1. Embryology & Anatomy 부갑상선은내배엽기원이며, 위부갑상선은네번째인두주머니의등쪽으로발생하여 cricoid cartilage lower border 수준의갑상선위등쪽에위치한다. 아래부갑상선은세번쩨인두주머니에서발생하고, 목의양쪽에서 thymopharyngeal duct의경로를따라 thymus 와같은형태로이동하여갑상선아래등쪽에위치하지만, 그이동거리가길어 ectopic location이위부갑상선보다많다. 2. Hyperparathyroidism 부갑상선항진증은일차, 이차, 삼차로분류할수있다. 일차부갑상선항진증의원인은 parathyroid adenoma (80-85%), parathyoid hyperplasia (10-15%), multiple endocrine neoplasis (2-5%), parathyroid carcinoma (1%) 등이다. 이차부갑상선항진증은주로만성신부전환자에서손상된신장이활성형 비타민 D인 1,25-(OH)2D3를형성못함으로써 feedbadk에의해부갑상선의 hyperplasia 를초래함으로써발생된다. 이차부갑상선항진증의일부에서부갑상선이만성적으로과다하게자극을받으면부갑상선호르몬이자유적으로분비되어고칼슘혈증이초래되는삼차부갑상선항진증이발생한다. 3. Parathyroid Ultrasonography Parathyroid adenoma는대개난원형, 경계가분명하고, solid lesion으로보이며, central hilum이없는 homogeneous low echogenicity라는점에서림프절과차이는있기는하지만, 크기가작은경우 hilum이없는림프절과혼동될수있다. 이러한병변이하나이상보일때에는 hyperplasia 일가능성이높으며실제로 multiple adenoma 와 hyperplasia 를초음파로구분하기는거의불가능하다. Parathyroid adenoma 는전형적으로과혈관성을띠며, inferior thyroidal artery 로부터의 feeding vessel로부터 peripheral arc 를형성한다. Parathyroid carcinoma는기본적으로 adenoma와구분이불가능하지만, 크기가상대적으로큰경향이있고, thick capsule, markedly increased vascularity, cystic change, calcification 등을보일수있다고도한다. Parathyorid carcinoma 환자의 1/3 미만에서 cervical and mediastinal LN metastasis가있고, 약 25% 에서는간, 폐, 뼈등에원경전이가있다. Parathyroid cyst는인두주머니잔유물에서생기거나부갑상선종이낭성변화를보이거나부갑상선의미세낭포들이커져서발생하는것으로생각된다. Parathyroid cyst는주로갑상선의아래쪽에위치하고비기능성부갑상선낭이대부분이다. 초음파에서경계가분명하며 1-4 cm 정도의다양한크기를보이며흡입한액체에서부갑상선호르몬수치를측정함으로써진단할수있다. Parathyroid hyperplasia, adenoma, carcinoma 등의고형성종괴도세침흡인만으로는갑상선병변인지부갑상선병변이지구별이어려운경우가많으므로흡인물에서부갑상선호르몬수치를측정함으로써구별이가능하다. SALIVARY GLAND 1. 정상초음파소견 정상이하선, 악하선및설하선은회색조초음파에서모두균일하고주위근육보다높은고에코를나타낸다. 이하선의경우초음파로는그경계를명확히구분하기어렵다. 이하선내부에는림프절이정상적으로관찰될수 Journal of Neurosonology Volume 3 Suppl. 2, 2011 33
Journal of Neurosonology Vol. 3, Suppl. 2, 2011 있으나정상크기는대개수 mm의작은크기이다. 이하선내로가로지르는안면신경은약 30% 에서초음파로관찰될수있지만대게구분하기가어렵다. 악하선은대체로경계를명확히알수있지만설하선은 mylohyoid muscle 의안쪽에위치하고혀와인접하고주위조직과에코가비슷하게명확히알수없다. 2. Inflammatory Disease 1) Acute inflammation 어린이에서 viral origin으로 mumps virus 나 CMV가흔하다. 침샘이커지고, echo 가 inhomogeneous하게감소하여, blood flow가증가할수있다. 2) Chronic Sialadenitis 반복적인부종으로나타나고, 음식과관계있을수도없을수도있다. 침샘은정상크기기어가작아지고, echo 는 inhomogeneous하게감소한다. 대개 blood flow는증가하지않는다. Sarcoidosis등의 granulomatous disease, Sjogren syndrome, disseminated lymphoma, hematogeneous metastasis, benign lymphoepithelial lesions in HIV patients 등이유사한소견을보일수있다. 3. Neoplasm Salivary gland neoplasm은 parotid gland에가장흔하게발견되고 (80-90%), 대부분이양성 (70-80%) 이며, 10-12% 는 submandibular gland에발생하는데이들은절반이악성이다. 갑상선초음파만으로이들 neoplasm들을구분하는것은대개불가능한경우가많다. 1) Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor) 가장흔한 salivary gland tumor 이며, 여자에서비교적많고, 어느연령대에서도발생하지만, 3-40대에호발한다고알려져있다. hypoechoic, well defined, lobulated tumor with posterior enhancement가대표적인양상이au Calcification을보일수있다. Vascularity 는떨어지는편이지만, 풍부한경우도있다. 2) Warthin's tumor 모든 benign salivary gland tumor 중두번째로흔하며 (5-10%), 4-50대의남자에게잘생기고, 흡연과의연관성도있다. Bilaterality or multifocality 가흔하며, oval, hypoechoic, well defined tumor 로종종 multiple anechoic area를포함하다. hypervascular를보이는경우가적지않다. 3) Sailolithiasis Salivary stone은대부분이 submandibular gland에있고 (60-90%), parotid gland에서는 10-20% 정도만이발생한다. Submandibular duct의 distal part에위치하는 stone은쉽게만져지지만, duct의 proximal portion이나 gland 내부에위치하면만져지지않아영상검사가중요하다. 보통 posterior shadowing 을동반하는 hyperechoic line 혹은 point로나타나며 size가작으면보이지않을수도있다. 증상이있는경우에는늘어난 duct가보일수있다. 침과공기가혼합된 hyperechoic bubble이 stone을 mimick 할수있다. 4) Sjogren Syndrome 40세이상의여자에게잘생기는만성 autoimmune disease 이다. 병리소견상 salivary 및 lacrimal gland의 destruction 및 intense 한 lymphocystic, plasma cell infiltration을보인다. Sjogren syndrome이진행되면, 대개경계가분명한, scattered multiple small, oval, hypoechoic or anechoic area가보이고 parenchymal blood flow는증가된다. 3) Malignant Neoplasms Mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma가흔하다. irregular shape과 border, blurred margin, hypoechoic inhomogeneity 등이특징으로되어있지만, well defined homogenous한경우도있다. Doppler study에서 vascularity 및 peak velocity가증가된다는주장도있다. REFERENCES 1. 대한신경두경부영상의학회갑상선연구회. 갑상선 : 영상진단과중재시술. 일조각.2008;275-91 2. 이정현. 갑상선초음파기법및악성갑상선결절의감별. 2010 갑상선연구회연수강좌 3. Tahmasebpour HR, Buckley AR, Cooperberg PL, Fix CH. Sonographic examination of the carotid arteries. Radiographics. 2005 Nov-Dec;22(6):1561-75. Review. 4. Fakhran S, Branstetter BF 4th, Pryma DA. Parathyroid imaging. Neuroimaging Clin N Am.2008 Aug;18(3):537-49,ix. Review. 5. Bial 다 EJ, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski, osmolski A. US of the majoir salivary gland: anatomy and spatial relationshipsl, pathologic condition, and pitfalls. Radiographic 2006- May-hyh;249(745-63). Review. 6. Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, Yoo HS. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid, 34 신경초음파학회지제 3 권부록 2, 2011
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