DOI: 10.4046/trd.2009.66.3.230 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2009;66:230-235 CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 특발성세기관지중심성간질성폐렴 1 예 가톨릭대학교의과대학 1 내과학교실, 2 방사선학교실, 3 병리학교실강지영 1, 정정임 2, 이교영 3, 김태정 3, 이정우 1, 이욱현 1, 정의성 1, 윤형규 1, 송정섭 1 A Case of Idiopathic Bronchiolocentric Interstitial Pneumonia Ji Young Kang, M.D. 1, Jung Im Jung, M.D. 2, Kyo-Young Lee, M.D. 3, Tae-Jung Kim, M.D. 3, Jung-Woo Lee, M.D. 1, Wook-Hyun Lee, M.D. 1, Hui Sung Chung, M.D. 1, Hyoung Kyu Yoon, M.D. 1, Jeong Sup Song, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Radiology and 3 Hospital Pathology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia is one of idiopathic interstitial pneumonia, which has a relatively aggressive course and poor prognosis. It is characterized by diffuse centrilobular nodules radiologically with mainly bronchiolocentric inflammation and fibrosis associated with patchy alveolitis lacking interstitial granuloma histologically. This disorder is a recently classified disease category, and to our knowledge, there is no case report in Korea. We present a case of idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia. A 62-year-old man presented with exertional dyspnea with a 1 month duration. The radiological findings showed extensive centrilobular lesions at both lungs. The surgical lung biopsy specimen demonstrated a centrilobular inflammatory process with small airway fibrosis and inflammation partially radiating into the interstitium. Therefore, the patient was diagnosed with idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia. He was treated with immunosuppressants including steroids and azathioprine. However, his symptoms did not improve and he expired 7 months later due to an acute exacerbation of the interstitial pneumonia and probable infectious pneumonia. Key Words: Bronchiolitis, Interstitial pneumonia, Interstitial lung disease 서 간질성폐질환은다른호흡기질환에비해빈도가높지않고, 임상적, 방사선학적및병리적인소견이모두고려되어야하기때문에진단에어려움이있다. 현재까지는 2002년 ATS/ERS 위원회에서분류한기준이가장일반적으로사용되어, 특발성폐섬유화증 (idiopathic pulmonary fibrosis), 박리성간질성폐렴 (desquamative interstitial pneumonia), 호흡세기관지염연관간질성폐질환 (respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease), Address for correspondence: Jeong Sup Song, M.D. Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, 62, Yeouido-dong, Youngdungpo-gu, Seoul 150-713, Korea Phone: 82-2-3779-1102, Fax: 82-2-786-1518 E-mail: jssong@catholic.ac.kr Received: Jan. 28, 2009 Accepted: Feb. 13, 2009 론 급성간질성폐렴 (acute interstitial pneumonia), 특발성경결성폐렴 (cryptogenic organizing pneumonia), 비특이성간질성폐렴 (nonspecific interstitial pneumonia), 림프구성간질성폐렴 (lymphoid interstitial pneumonia) 등크게 7 가지질환으로구분된다 1. 특발성세기관지중심성간질성폐렴 (idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia) 은임상적및방사선학적으로는간질성폐질환의소견을보이지만, 병리학적으로는앞서분류된질환들과달리세기관지를중심으로병변이발생하여중심소엽성염증과소기도섬유화를보이는질환으로 Yousem 등 2 이최초로보고하였다. 비슷하게세기관지를주로침범하는과민성폐장염과는병리학적으로육아종이없고, 임상적으로유발원인이밝혀지지않으면서예후가더불량한것이차이점이다. 국내에서는아직까지본질환에대한보고가없어저자들이최근경험한세기관지중심성간질성폐렴으로의심되는증례를소 230
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 3, Mar. 2009 개하고, 문헌고찰을하는바이다. 증례환자 : 김, 남자, 61세주소 : 한달전부터시작된가슴답답함과호흡곤란현병력 : 환자는평소건강하였던자로내원한달전부터발생한가슴답답함및호흡곤란증상으로개인의원을방문하여시행한흉부전산화촬영에서이상소견이발견되어본원으로전원되었다. 과거력및사회력 : 과거력상 30년전폐결핵으로치료받았고, 6년전뇌출혈및고혈압으로현재까지항고혈압제인노바스크를복용하고있었다. 비흡연자이고, 특별한알레르기병력은없었다. 직업력 : 20년전정미소에서 5년간근무하였고, 이후사무직에종사하고있었다. 이학적소견 : 환자는급성병색소견을보였다. 혈압은 100/70 mmhg, 맥박 92회 / 분, 호흡수 20회 / 분이었으며, 체온은 37.2 o C이었다. 환자의피부및두부이학적검사에서이상이없었고, 경부임파절은촉지되지않았다. 흉부청진시양쪽하엽에서호흡음이감소되어있었다. 심음은정상이었고기타부위의진찰상특이소견은없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,900/mm 3 ( 호중구 68%, 림프구 19%, 호산구 3.8%), 혈색소 13.6 g/dl, 혈소판은 189,000/mm 3, 적혈구침강속도는 19 mm/h, CRP 1.39 mg/l, 뇨분석과전해질, 간기능및신기능검사는정상이었다. 대기중동맥혈가스검사에서는 ph 7.40, 이산화탄소분압 26 mmhg, 산소분압 94 mmhg, 산소포화도 98% 였다. 폐기능검사에서 FEV 1 2.05 L (78%), FVC 2.34 L (72%), FEV 1 /FVC 88%, RV 2.34 L (117%), TLC 4.64 L (78%), DLCO 13.72 ml/min/mmhg (55%) 였다. 혈청항핵학체, 류마티스인자검사는모두음성이었다. 방사선검사소견 : 단순흉부사진에서는양측폐하부에망상결절형병변이관찰되었다 (Figure 1). 전산화단층촬영상수많은미세한중심소엽성결절이양폐야에전반적으로분포되어있고폐하부쪽으로는섬유화와견인성기관지확장증소견이동반되어있었다 (Figure 2). 기관지내시경소견 : 기관지내부에특별한이상병변은관찰되지않았다. 기관지세척액의미생물염색및배양검사는모두음성이었다. 기관지폐포세척술은좌상엽의혀구역 (lingular segment) 에서시행하였고, 세포감별검사상대식구 87%, 림프구 8%, 중성구 3%, 호산구 2%, 림프구분획은 CD4 46%, CD8 50% 였다. 경기관지폐생검은좌하엽바닥구역 (basal segment) 에서시행하였다. 병리소견 : 경기관지폐생검에서는만성염증소견이외에특이사항없어흉강경을이용하여좌상엽및좌하엽에서폐조직검사를시행하였다. 주로중심소엽주변으로기관지혈관다발과원위세기관소엽의혈관주위간질에중등도염증세포침착및섬유화, 이로인한세기관지구조의변형이관찰되었고염증은부분적으로주변폐포까지퍼졌으며, 일부에서는폐포낭내로포말큰포식세포의응집및이의기질화로섬유모세포전이관찰되었다. 늑막하부위는비교적정상이었으며, 육아종은관찰되지않았다 (Figure 3). 치료및임상경과 : 환자는고용량스테로이드 (Prednisolone, 1 mg/kg/day) 를복용하면서퇴원하였다. 하지만이후외래관찰시에도증상은지속되었고 prednisolone 35 mg와 azathioprine 100 mg를복용하던중, 진단 7개월째보행이곤란한정도의호흡곤란으로내원하였다. 입원후재시행한폐기능검사는 FEV 1 1.11 L (43%), FVC 1.20 L (37%), FEV 1 /FVC 92%, RV 1.85 L (93%), TLC 3.07 L (52%), DLCO 2.69 ml/min/mmhg (11%) 로초기진단당시보다현저히폐기능이악화된소견이었다. 재입원 4병일째부터 38 o C 이상의발열과함께기침, 가래가심해졌다. 혈액검사에서백혈구가 3,850/mm 3 ( 호중구 96%, 림프구 2.6%) 로측정되었고, 이후지속적으로백혈구감소증이관찰되었다. 또한, 흉부전산화단층촬영에서는이 Figure 1. Chest X-ray shows reticulonodular opacities at both lung fields. 231
JY Kang et al: Idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia Figure 2. Chest CT demonstrates innumerable tiny centrilobular nodules in whole lung fields (A, B). There are irregular linear densities or reticulations in both lower lobes, suggesting fibrosis (C). Figure 3. Biopsy of the left lung shows centrilobular inflammatory cell infiltrations and fibrosis with extension to bronchovascular bundle and perivascular zone of the distal pulmonary lobule, which distorts brochioloalveolar strutures with relative sparing subpleural area at low magnification (A, H&E stain, 100). High power field image shows that the lymphocytic infiltrates occasionally involve alveolar wall and that foamy macrophages aggregation with fibroblastic plug formation is found in alveolar spaces (B, H&E stain, 200). 232
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 3, Mar. 2009 Figure 4. Seven months later, follow up chest CT shows ground glass opacities with little interval change of centrilobular nodules, predominantly at both upper lobes (A, B). And some cavitary consolidations newly develop at right lower lobe (C, arrow). 전에보였던다발성의중심소엽성결절이외에전반적인간유리음영이동반되고우중엽과하엽에공동을함유한경결성병변이발생하여 (Figure 4), 기존질환의급성악화및감염성폐렴이동반된것으로판단하고, 항생제및인공환기치료를받았으나호흡부전이진행하여사망하였다. 고찰세기관지를주로침범하고주변폐부위로퍼져나가는양상을보이는잘알려진간질성폐질환으로는호흡세기관지연관성간질성폐질환, 만성과민성폐장염등이있다. 두질환모두방사선학적으로는소엽중심성결절및간유리음영이관찰된다 3. 하지만, 호흡세기관지연관성간질성폐질환은조직학적으로소기도및간질성변화와함께갈색색소를함유하는대식세포들이주로호흡세기관지및주변폐포에침착되며, 임상적으로흡연가에호발하고스테로이드및금연과같은치료에반응이좋다. 한편, 만성과민성폐장염은림프구성세기관지염, 부분적인간질성폐포염, 비괴사성육아종등이전형적인조직학적 소견으로 4, 호흡기증상이직업력혹은환경적요인과연관이있을때확진에도움이되고따라서치료는원인항원의회피가중요하며상황에따라스테로이드를사용하기도한다. 근래들어위와같이세기관지중심의염증및섬유화와부분적인폐포침범을보이나기존폐질환과는다른증례들이 특발성세기관지중심성간질성폐렴 (idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia) 2, 기도중심성간질성섬유화 (airway-centered interstitial fibrosis) 3, 중심소엽성섬유화 (centrilobular fibrosis) 5 등의용어로보고되고있다. 이중 Yousem 등 2 이언급한특발성세기관지중심성간질성폐렴 (idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia) 은약물이나직업력같은특별한원인없이주로 40 50대여성, 비흡연자에게호발하고, 4년추적관찰중 1/3은사망하고반수이상이진행하여예후가매우좋지않으며, 조직학적으로는소기도병변과함께부분적인주변간질부위의염증이있지만비괴사성육아종은관찰되지않는특징을보였다. 한편, Churg 등 3 은소기도에집중된간질섬유화및화생성세기관지병변을보이는 12명의환자를보고하였다. 이들 233
JY Kang et al: Idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia 중여자는 8명이었고흡연과연관된경우는 3명이었다. 임상적으로는만성기침과진행성호흡곤란이있고주로제한성폐기능장애를동반하며, 방사선학적으로망상결절성병변과기관지벽의비후및폐용적감소소견을보였다. 기관지폐포세척술은 7명의환자에서시행되었고이중 4명의환자에서경한림프구의상승이관찰되었다. 스테로이드및기관지확장제로치료하였고, 추적관찰중 5명은질환이악화되고, 이중 4명은사망하여예후는매우불량한양상을보였다. 특징적으로 8명의환자에서동물이나다양한환경물질에의노출력이있었다. 이밖에도 de Carvalho 등 5 은폐섬유화를보이는 49명의환자중 12명이기존의특발성폐섬유화증이나비특이적간질성폐렴과는달리심한소엽변형, 기관지중심성양상을보여이를중심소엽성섬유화증으로명명하였다. 이들은병변이주로세기관지인소기도에집중되고, 내강내이물질이존재하는점등에근거하여위산의만성적흡인에의한변화일수있다는가설을제시하였다. 하지만, 조직학적소견이외에임상적으로나폐기능검사에서는앞서언급한기존질환들과큰차이는보이지않았다고하였다. 최근 Mark 등 6 은간질성병변과세기관지병변이혼재되어있는여러질환들을비교하면서특발성세기관지중심성간질성폐렴의특징은세기관지중심성병변이기는하지만폐쇄세기관지염 (bronchiolitis obliterans) 나폐쇄세기관지기질화폐렴 (bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia) 의형태가아니라, 염증성세기관지염과세기관지주변의섬유화양상이라고기술하였다. 본환자는비흡연자로, 비교적오랜기간의호흡기증상과일반흉부방사선사진상망상결절성병변을보여간질성폐질환을의심하였다. 이후정밀검사로시행한흉부전산화단층촬영에서중심소엽성미세결절이전폐야에분포해있고부분적인섬유화및망상형음영을보여만성과민성폐장염이나흡인손상등세기관지병변에의한질환일가능성을시사하였다. 하지만원인이될만한직업력이나환경에의노출력등이없었고, 기관지폐포세척액검사도비특이적소견이었다. 흉강경으로시행한폐조직검사에서는만성염증과섬유화가세기관지및주변간질과폐포에집중적으로분포하고있었다. 이러한변화는늑막주변에는관찰되지않았고과민성폐장염에서보이는육아종도없었다. 폐생검검체의일부에서염증이주변폐포까지퍼져, 폐포낭내로포말큰포식세포의응집및이의기질화로섬유모세포전이관찰되었는데, 이는많이진행된폐병변에서관찰될수있는비특이적기질 화로, 진행된세기관지염이주변폐포를침범하면서나타나는조직소견으로생각되며흉부전산화단층촬영에서전폐야에분포했던중심소엽성미세결절도이런조직학적소견으로이해될수있다. 비록세기관지주변폐포낭내포말큰포식세포의응집에대한기술을한증례가드물지만 2, 이런응집과그에따른기질화는진행된병변에서나타날수있는비특이적병변으로이해된다. 따라서임상적, 조직학적결과를종합하여기존의간질성폐질환과는다른, 특발성세기관지중심성간질성폐질환을진단하게되었다. 아직까지본질환에대해서는정립된표준치료가없어환자는스테로이드를포함한면역억제제를사용하였다. 그러나, 6개월간의추적관찰도중에도증상은점차악화되었고재시행한폐기능검사상모든지표들의현저한감소소견및영상학적으로도기존병변은변화없이관찰되고전반적인간유리음영과공동을동반한경결성병변이새로이발생하였고이로인한호흡부전으로사망하였다. 본증례와같이면억억제제치료에반응이매우불량하고, 급격히진행하는임상경과또한특발성세기관지중심성간질성폐렴에합당하는소견으로생각된다. 결론적으로, 임상적및방사선학적으로간질성폐질환, 특히중심소엽성미세결절로소기도병변이의심될때기존의잘알려진과민성폐장염, 흡인손상이나호흡세기관지연관성간질성폐질환뿐만아니라특발성세기관지중심성간질성폐렴가능성에대해서감별이요구된다. 또한치료반응이미미하고예후가불량한본질환의특성을고려할때, 향후그원인및치료법에대한연구가필요하리라생각된다. 요약특발성세기관지중심성간질성폐렴은염증및섬유화가주로소기도및주변을침범하고, 부분적으로폐포로퍼져나가는특징을보이는질환으로아직까지국내에서는발표된증례가없다. 저자들은한달간의호흡곤란으로내원한남자에서방사선학적으로망상형병변과중심소엽성결절을보이면서조직검사상세기관지에집중된병리소견을보여세기관지중심성간질성폐렴을진단한예를경험하였기에보고하는바이다. 234
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 3, Mar. 2009 참고문헌 1. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus. Classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304. 2. Yousem SA, Dacic S. Idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia. Mod Pathol 2002;15:1148-53. 3. Churg A, Myers J, Suarez T, Gaxiola M, Estrada A, Mejia M, et al. Airway-centered interstitial fibrosis: a distinct form of aggressive diffuse lung disease. Am J Surg Pathol 2004;28:62-8. 4. Coleman A, Colby TV. Histologic diagnosis of extrinsic allergic alveolitis. Am J Surg Pathol 1988;12:514-8. 5. de Carvalho ME, Kairalla RA, Capelozzi VL, Deheinzelin D, do Nascimento Saldiva PH, de Carvalho CR. Centrilobular fibrosis: a novel histological pattern of idiopathic interstitial pneumonia. Pathol Res Pract 2002;198: 577-83. 6. Mark EJ, Ruangchira-urai R. Bronchiolitis interstitial pneumonitis: a pathologic study of 31 lung biopsies with features intermediate between bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and usual interstitial pneumonitis, with clinical correlation. Ann Diagn Pathol 2008; 12:171-80. 235