KISEP Original Article Anxiety and Mood Vol 2, No 1 한국판 Mini International Neuropsychiatric Interview 타당도연구 연세 Yoo&Kim 신경정신과, 1 Department of Child and Adolescent Psychiatry, Child Study Center, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA, 2 한국인성컨설팅, 3 성균관대학교의과대학정신과학교실, 4 연세대학교의과대학정신과학교실, 의학행동과학연구소, 5 가톨릭대학교의과대학정신과학교실, 6 이 & 정신경정신과, 7 전성일신경정신과, 8 중앙대학교의과대학정신과학교실, 9 오동재신경정신과, 10 을지의과대학정신과학교실, 11 현정신과, 12 메타인지행동치료연구소 13 유상우 1 김영신 2 노주선 3 오강섭 4 김찬형 5 남궁기 5 채정호 6 이기철 7 전성일 8 민경준 9 오동재 10 주은정 11 박현주 12 최영희 13 김세주 5 Validity of Korean Version of the Mini-International Neuropsychiatric Interview Sang Woo Yoo, MD 1, Young Shin Kim, MD 2, Joo Sun Noh, MD 3, Kang Seob Oh, MD 4, Chan-Hyung Kim, MD 5, Kee Namkoong, MD 5, Jeong-Ho Chae, MD 6, Gi Chul Lee, MD 7, Seong-Ill Jeon, MD 8, Kyung-Jun Min, MD 9, Dong-Jae Oh, MD 10, Eun-Jung Joo, MD 11, Hyun Ju Park, MD 12, Young-Hee Choi, MD 13, and Se Joo Kim, MD 5 Mental Health Clinic Yoo & Kim 1, Seoul, Department of Child and Adolescent Psychiatry 2, Child Study Center, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA, Korea Personality Assessment & Consulting 3, Seoul, Department of Psychiatry 4, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University, School of Medicine, Seoul, Department of Psychiatry & Institute of Behavioral Science in Medicine 5, Yonsei University, College of Medicine, Seoul, Department of Psychiatry 6, Catholic University, College of Medicine, Seoul, Lee & Jeong Neuropsychiatric Clinic 7, Seoul, Seong-Ill Jeon Neuropsychiatric Clinic 8, Seoul, Department of Neuropsychiatry 9, Chung-Ang University, College of Medicine, Seoul, Dong-Jae Oh Neuropsychiatric Clinic 10, Seoul, Department of Neuropsychiatry 11, Eulji University, School of Medicine, Seoul, Hyun Neuropsychiatric Clinic 12, Seoul, Mettaa Institute of Cognitive Behavior Therapy 13, Seoul, Korea ABSTRACT Objectives:In the psychiatry, structured interview is very important tool to be used in epidemiological or psychopharmacological studies. However, investigators often find that the administration of comprehensive diagnostic interviews is time-consuming and expensive to be used in clinical or research settings. Considering these points, Sheehan and his colleagues developed MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) to meet the need for a brief, reliable, and valid structured diagnostic interview for psychiatric disorders. The MINI has been translated into many languages and used in many countries. Therefore, we translated the MINI into Korean and determined its validity in this study. Methods:Twohundred seventy patients and normal subjects participated in the validation of the MINI versus an expert s professional opinion. Schizophrenia and other psychotic disorders, mood disorders including major depressive disorder and bipolar disorder, anxiety disorders including panic and other phobic disorders, and alcohol dependence were included in this study. The validity was obtained by examination whether MINI based diagnoses were compatible with diagnoses by expert psychiatrists. Results:The range of Kappa values was 0.22 (somatoform disorder) to 0.93 (bipolar disorder - past). Overall agreement between MINI and expert s diagnoses were good. The Kappa values for anxiety disorders seemed to be higher than those for other disorders. Conclusion: The MINI Korean version has the good validity. It also has potential applications as a diagnostic tool for psychiatric disorders. (Anxiety and Mood 2006;2(1):50-55) KEY WORDS:MINI Structured interview Validity Diagnostic tool. 접수일자 :2006 년 5 월 22 일 / 심사완료 :2006 년 6 월 8 일 Address for correspondence Se Joo Kim, M.D., Department of Psychiatry & Institute of Behavioral Science in Medicine, Yonsei University, College of Medicine, Shinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea Tel:+82.2-2228-1620, Fax:+82.2-361-3804 E-mail:kimsejoo@yumc.yonsei.ac.kr 50 Anxiety and Mood Volume 2, No 1 June, 2006
유상우등 서론 정신과영역에서진단과정은질병에대한지식적인측면뿐아니라이를도출해내는과정의합리성이요구된다. 이를위하여많은심리검사나행동관찰법들이사용되기도하며, 이외에도면접이중요한역할을차지하게된다. 진단을위한면접은진단을내리기위한면접내용으로구성되는것으로서, 내담자에대한개인적정보의탐색, 주요문제나의뢰사유, 증상이나행동이드러나게된발달력, 배경, 주변환경이나상황, 가족관계등을탐색하게된다. 또한면접을어떻게진행하느냐에따라서크게구조화된면접과비구조화된면접으로구분할수있다. 구조화된면접은면접의목적에따라서면접내용이매우구체적인질문과지시들로짜여진행되는면접을말하며, 비구조화된면접은면접의목적에따라서개방적으로진행되는면접형식을말한다. 이처럼정신과적인진단을목적으로사용되는구조화된면접으로는 PSE(Present State Examination), 1 SADS(Schedule for Affective Disorders), 2 SCID(Structured Clinical Interview for DSM- III-R), 3 그리고 MINI(Mini international Neuropsychiatric Interview) 4 등이있다. 각각의면접법은평가자의자격요건, 실시시간, 평가시기등에따라서차이를보인다. PSE1 의경우에는훈련된정신건강전문가가시행하도록되어있으며, 약 15~60 분정도의시간이걸린다. SADS 2 의경우에도훈련된정신건강전문가가시행하도록되어있으며, 지난주의상태를중심으로약 90~120 분정도의시행시간을보인다. SCID 3 의경우에는훈련된정신건강전문가에의해서시행되며 DSM-IV 5 진단에따라현재의삽화를중심으로하여시행된다. 이들면접법의공통점은실제환자들에게적용할때오랜시간이소요된다는점이다. 이렇게오래걸리는면접법은환자가주의력에문제가있든지, 초조증상을보이는경우에는적용하기가쉽지않다. 또한면접법을정확히사용할수있도록훈련하는데에도긴시간이필요해서대개 5일정도의훈련기간이필요한단점을가지고있었다. 6 이런이유로간단하고명료하며실시하기쉬우면서도효과적으로진단을내릴수있는도구가필요하게되었다. 비록 Symptom-Driven Diagnostic System(SDDS) 7,8 와 Primary Care Evaluation of Mental Disorder(Prime- MD) 9 와같은간단한형태의구조화된면접도구가개발되었지만이들은일차진료를위한것이었고일차의료현장에서흔히접하는 6가지정신질환에국한되어있었다. 1998년 Sheehan 등에의해개발된 MINI 의경우에는최 소한의훈련을통하여실시할수있으며, 실시시간이 15분정도인간단하면서도효과적인면접법이다. 4 ICD-10 이나 DSM-IV 등과같은국제적인진단기준을고려하였으며주요증상내변화를고려하여연구나임상장면에서의활용도를높이는데주력하였다. 현재까지세계 44개국에서현지어로표준화되어있는국제적인면접법이지만아직한국어로번역되어표준화되지는않았다. 따라서이연구에서는 MINI 를한국어로번역하고그신뢰도와타당도를조사하고자하였다. 방법 번역본연구는원저자와의협의를거쳐 2인의정신과의사와 1인의임상심리학자가함께참여하여번역을실시하였다. 번역을거친자료를토대로외국생활을하였으며, 한국어와영어에능통한일반인이역번역을실시하였다. 이를원문항과검토하여최종번역본을확정하였다. 연구대상자본연구와관련된연구대상자는총 335 명이었다. 그중남자는 159명으로 47.5% 였으며, 여자는 176명으로 52.5% 를차지하였다. 이들중성격장애로진단받은사람을제외하고 MINI 를실시하다가중단된사람들이나혹은기본적인자료가부족한사람들을제외한 270 명이최종적인분석에포함되었다. 일반적인자료수집최종번역된자료를중심으로하여총 10개대학병원및개인정신과의원에서자료를수집하였다. 자료수집에참가한면접자들은정신과질병에대한기본적인지식및정신과환자대처경험이있는전문가들을그대상으로하였다. 이에는정신과전문의와정신과수련의및임상심리전문가와임상심리전문가수련생등이포함되었다. 이들을대상으로하여 2차례걸친워크샾형태의면접자공동교육을실시하여면접과정이표준화되도록하였다. 이와같은교육과정을통하여면접과정을표준화한후각병원별로개별적인환자들에대한진단을하고 MINI 를실시하였다. 진단하는과정은정신과전문의의진단에의존하였으며, 특히환자들에대한진단에있어서기존의병력에대한정보들을최대한배제하고진료시점에기초하여 DSM-IV 의세부적인진단항목들을고려하여진단하도록함으로서개인적인판단이나평가에의하여진단 Anxiety and Mood Volume 2, No 1 June, 2006 51
Mini International Neuropsychiatric Interview 할가능성을배제하였다. 타당화과정 : 전문가와의진단일치도정신과전문의의진단과 MINI 에서나타난진단과의일치도에대한분석을실시하였다. 정신과적장애에대한포괄적인실시를위하여연구단계를두단계로나누어일차적으로는외래나혹은병동에입원한환자들중 MINI 가실시가능한환자들을대상으로하여 MINI 를실시하였다. 전문의의진단과정은진단의독립성을유지하기위하여자신이담당한환자를자신이진단하지않도록조치하였으며, 다른전문의의진단이나혹은지금까지의병력에대한정보와는독립적인진단을새롭게하도록하였다. 또한 MINI 실시의경우에도전문의의진단을모른채 MINI 를실시하도록하였으며, 자신이담당하지않은환자들을대상으로실시하도록하였다. 일차적으로수집된자료들및이에대한장애군별숫자를비교한후, 2단계로부족하거나혹은포함되지않은장애군에대해서집중적인조사와면접을실시하였다. 52 결과 연구대상자의인구통계학적특성본연구에포함된 335 명의연구대상자의인구통계학적특성을분석하였다. 남자는 159명으로 47.5% 였으며, 여자는 176명으로 52.5% 를차지하였다. 이중에는 34명의정상군이포함되었으며, 정상군의경우에는남자 17명, 여자 17명으로구성되었다. 연구대상자의학력은고졸이 161 명 (48.1%) 으로가장많았으며, 그다음은대졸이 98명 (29.3%) 순으로연구참여자의반이상이고졸이상의학력을보유하고있었다. 직업의경우에는대부분무직이 219 명 (65.4%) 으로반수이상을차지하였고, 관리직이나전문직의경우에는 5명 (1.5%) 과 14명 (4.2%) 으로서가장작은비율을보였다. 대상자의평균연령은 36.5±13.3 세였으며, 최소 14세에서최고 79세까지의연령분포를보였다. Table 1. Trial time length of MINI Number % <20 min 077 29.5 20 min and <30 min 108 41.4 30 min and <40 min 056 21.5 40 min and <50 min 014 05.4 50 min and <60 min 003 01.1 >60 min 003 01.1 MINI:the Mini-International Neuropsychitatric Interview 실시시간 MINI 실시시간은총 261 명을조사하였다. MINI 실시시간에대한분석에서평균 24.1±9.4 분의시행시간을보였다. 20분에서 40분사이가총 164명 (62.9%) 으로서대부분의비율을차지하였으나 20분미만의경우 29.5% 였으나한시간이상 (60 분이상 ) 걸리는경우는 3명이었다 (Table 1). 진단에대한일치도정신과전문의의진단과 MINI 에서나타난진단사이의일치도를분석하였다. 우선정신과전문의의진단과 MINI 에서나타난진단간의일치도수준은 Cohen의 Kappa 계수, 민감도 (sensitivity), 특이도 (specificity), PPV(Positive Predictive Value), NPV(Negative Predictive Value) 등을통하여평가하였다. 각장애별진단간의일치도수준은 Table 2에기술하였다 (Table 2). 고찰 본연구에서검증한 MINI 의진단정확도는전반적으로양호한것으로나타났으며, 이는한국어판 MINI 가 DSM- IV에의거한진단을내리는데에있어좋은타당도를보이는면접법임을의미하는것이다. 각질환에따른진단일치도결과를살펴보면다음과같다. 주요우울증의경우 Kappa 값은 0.71 로비교적우수한일치도를보였다. SCID 에의한또는전문가의경험에의한진단과일치도를본기존연구결과 (0.84~0.95) 에비추어볼때약간낮은수준이었다. 4,6,10 이런결과는 MINI 에의해주요우울증으로진단내려진환자들중전문가들의진단으로주요우울증이외의다른진단으로분류되는경우가많았기때문이다. 이러한특성으로인하여위양성이증가되는경향을보였으며, 달리분류된진단은특정장애에치우치기보다는다른진단으로고르게나타나는양상을보였다. 이런차이를보이는이유로는다음과같은것들을생각해볼수있다. 첫째, 전문가들은모든진단기준들을일일이확인하기보다는흔히직관적으로내릴가능성이높다. 따라서전문가들이미처고려하지못했던증상들을 MINI 와같이구조화된면접법은발견하여진단할가능성이높다. 둘째, MINI 자체가약간과도하게진단 (overinclusive) 을내리는경향을지니고있다. 처음에 Sheehan 등이 MINI 를개발할때에진짜병이있는사례를놓치는경우를줄이는대신에위양성을수용하는방향으로디자인하였다. 4,11,12 기분부전증 (dysthymia) Kappa 값은낮은편 (0.34) 으 Anxiety and Mood Volume 2, No 1 June, 2006
유상우등 Table 2. Concordance between MINI and the expert s diagnoses Disorder - MINI + Doctor s diagnosis - + TN FP FN TP Kappa Sensitivity Specificity Positive predictive value Negative predictive value Major depressive disorder 212 8 0.71 0.83 0.91 0.63 0.96 22 38 Dysthymia 256 11 0.34 0.21 1 1 0.96 0 3 Manic episode - present 260 3 0.74 0.67 1 0.86 0.99 1 6 Manic episode - past 262 0 0.93 1 1 0.88 1 1 7 Panic disorder - present 234 2 0.78 0.92 0.96 0.71 0.99 10 24 Panic disorder - past 255 0 0.74 1 0.98 0.6 1 6 9 Agoraphobia - present 257 1 0.62 0.86 0.98 0.5 1 6 6 Social Phobia - present 257 3 0.81 0.75 1 0.9 0.99 1 9 Obsessive-compulsive disorder - present 257 6 0.62 0.5 1 0.86 0.98 1 6 Posttraumatic stress disorder - present 264 3 0.66 0.5 1 1 0.99 0 3 Alcohol dependence - 12 month 256 2 0.77 0.82 0.99 0.75 0.99 3 9 Schizophrenia - present 2.5 26 0.69 0.6 1 1 0.89 0 39 Schizophrenia - past 239 8 0.41 0.53 0.94 0.39 0.97 14 9 Delusional disorder - present 265 4 0.33 0.2 1 1 0.99 4 5 Generalized anxiety disorder 258 3 0.57 0.63 0.98 0.56 0.99 4 5 Somatoform disorder 262 7 0.22 0.13 1 1 0.97 0 1 Adjustment disorder 263 5 0.44 0.29 1 1 0.98 0 2 MINI:the Mini-International Neuropsychiatric Interview, TN:true negative, FN:false negative, TP:true positive, FP:false positive 로나타났다. 이전의다른연구들도 Kardi 등 10 의연구를제외하고는다른진단보다는낮은일치도를보고하였는데 (0.52~0.56) 4,10 이런이유로는기분부전증에해당되는대상군의숫자가작은데에서일부그원인을찾을수있다. 본연구에서도 14명만이기분부전증에해당되었다. 조증삽화의경우에는과거조증삽화의경우에는 Kappa 값이 0.93 으로서매우우수한판정율을보였다. 현재조증삽화에대한 Kappa 값은 0.74 로적절한수준을보였으나과거삽화와비교하여보면상대적으로저하되는경향을 보였다. 이는현재조증삽화의경우에는자신의상태를정확하게보고하지못할가능성을반영하는것으로판단된다. 조증삽화에서나타난오류들은조증삽화현재와과거간, 조증삽화와경조증삽화간에서발생하였다. 공황장애, 광장공포증, 사회공포증등의불안장애도 0.62~ 0.81 의적절한 Kappa 값을보였다. 이는 Sheehan 등 4 의연구결과나 (0.51~0.76) Otsubo 등 6 의결과 (0.52~0.92) 와비교하여오히려조금높은일치율을보였다. 다만이들진단에서도위양성이증가하는경향을보였는데이는앞 Anxiety and Mood Volume 2, No 1 June, 2006 53
Mini International Neuropsychiatric Interview 에서기술한원인들에기인하였을것으로추정된다. 알콜의존의 Kappa 값은 0.77 로서비교적높은편이었다. 알코올관련장애들의경우에는위양성이증가되는편이었는데, 이는 DSM-IV 진단기준이우리나라현실에비하여비교적엄격한데기인하는것으로판단된다. 정신분열증-현재의경우에는 Kappa 값이 0.69로서적절한수준의판정율을보였으나과거의경우에는 0.41 로서비교적낮은 Kappa 값을보였다. 현재의경우에는위양성은없었던반면에위음성만나타났는데, 이는환자가현재증상에대해서는축소보고하는경향이있을가능성을의미한다. 망상장애, 신체형장애, 적응장애는비교적낮은일치율을보였다. 망상장애의경우에는장애의특성상환자들이자신의증상을숨기는경향이있어진단이나분류가어려운데기인하는것으로여겨지며연구에서도위음성의오류를보이는편이었다. 신체형장애는포함된진단들중가장낮은 Kappa 값을보이고 (0.22), 주로위음성오류를보였는데이는자신의증상에대한인식이나통찰이부족한데기인할가능성을고려하여볼수있다. MINI 상에서는통증장애나건강염려증으로분류되는경향들이나타났다. 적응장애의경우에도낮은 Kappa 값을보였다. 위양성은없었던반면에위음성이많은편이었는데, 주로무진단, 우울증, 정신분열증등으로분류되기도하였다. 본연구의제한점으로는다음과같은점들을고려해볼수있다. 첫째, 환자군의부족으로인하여모든장애들이포함되지못하였다. 또한포함된장애인경우에도그대상의수가충분하지못하였다. 따라서추후지속적인자료축적을통하여충분한환자들을대상으로하는연구가뒤따라야할것이다. 또한기타장애들에대해서도객관적인자료의축적이매우필요할것으로여겨진다. 둘째, MINI 와일치도를구한기준진단으로다른표준화된평가도구를사용하지못하였고전문가의경험에의한진단에의존하였다. 셋째, 평가자간일치도 (inter-rater reliability) 와검사-재검사일치도 (test-retest reliability) 를수행하지못하였다. 따라서평가자간또한각시점간평가의결과가안정성을갖는지에대한정보를얻을수없었다. 요약하면, 각장애군에따라 Kappa 값이 0.22( 신체형장애 ) 에서 0.93( 조증장애-과거 ) 수준으로나타났다. 전반적인일치도는양호한것으로나타났으며원도구에서나왔던전문가집단과 MINI 사이의일치도에비교하여높은것으로나왔다. 특히불안장애에서의일치도가높게나타나는경향을보여다른장애와더불어특히불안장애의평가와연구에더욱활용도가높은것으로나타났다. 반면 54 에신체형장애등에서와같은부분적으로낮은판정율을보이는장애들도나타나고있어이에대한추가적인고찰이나후속연구들이필요할것으로판단된다. 또한유사한장애군의경우에진단이잘못분류되거나혹은중복되는경우들도나타났는데, 이는세부적인기준들에대한검토나면접실시의정확성을높이고자하는노력등을통해서보완해야할점으로판단된다. MINI 는이미빠른속도로국제적으로인정받고있으며적어도 30개이상의언어로여러나라의언어로번역되어임상연구, 공존병리연구및여러역학연구에서널리사용되고있다. 13-16 따라서한국어판 MINI 도위에언급한제한점들을고려하여더많은질환과더많은환자및정상인을대상으로한보완연구를진행한다면향후여러연구및임상현장에서유용하게사용될진단도구로자리잡게될것으로기대된다. 중심단어 :MINI 구조적면접 타당도 진단도구. REFERENCES 1. Wing JK, Cooper JE, Satorius N. Measurement and classification of psychiatric symptoms: An instructional manual for the PSE and CA- TEGO program;1974. 2. Endicott J, Spitzer RL. A diagnostic interview: the schedule for affective disorders and schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1978;35:837-844. 3. Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, First MB. The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry 1992;49:624-629. 4. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, et al. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I. N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998; 59(Suppl) 20:22-33. 5. Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edi. Washington, DC: American Psychiatric Association;1994. 6. Otsubo T, Tanaka K, Koda R, Shinoda J, Sano N, Tanaka S, et al. Reliability and validity of Japanese version of the Mini-International Neuropsychiatric Interview. Psychiatry Clin Neurosci 2005;59:517-526. 7. Broadhead WE, Leon AC, Weissman MM, Barrett JE, Blacklow RS, Gilbert TT, et al. Development and validation of the SDDS-PC screen for multiple mental disorders in primary care. Arch Fam Med 1995;4: 211-219. 8. Weissman MM, Olfson M, Leon AC, Broadhead WE, Gilbert TT, Higgins ES, et al. Brief diagnostic interviews (SDDS-PC) for multiple mental disorders in primary care. A pilot study. Arch Fam Med 1995;4:220-227. 9. Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K, Linzer M, degruy FV, 3rd, Hahn SR, et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994; 272:1749-1756. 10. Kadri N, Agoub M, Gnaoui SE, Alami Kh M, Hergueta T, Moussaoui D. Moroccan colloquial Arabic version of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): qualitative and quantitative validation. Eur Psychiatry 2005;20:193-195. 11. Lecrubier Y, Sheehan DV, Weiller E. The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). A short diagnostic structured interview: reliability and validity according to the CIDI. Eur Psychiatry 1997; 12:224. Anxiety and Mood Volume 2, No 1 June, 2006
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