노인간호학회지제 15 권제 3 호, 2013 년 12 월 J Korean Gerontol Nurs Vol. 15 No. 3, 298-308, December 2013 ISSN 1229-5299 한미순 1 김화순 2 이영휘 2 김수현 2 시립동부노인전문요양센터 1, 인하대학교간호학과 2 The Effects of Visual Stimuli and Swallowing Promoting Exercise to Swallowing Function of Stroke Elderly in a Long Term Care Facility Han, Mi Soon 1 Kim, Hwasoon 2 Lee, Young Whee 2 Kim, Soo Hyun 2 1 Seoul Dongbu Senior Care Center, Seoul 2 Department of Nursing, Inha University, Incheon, Korea Purpose: This study was done to investigate effects on swallowing function following visual stimulation and swallowing promotion exercises before meals for elders with swallowing difficulties following stroke. Methods: Participants for this nonequivalent control pre-post test design were 72 elders with stroke. Convenience sampling method was used to assign participants to experimental (36) and control (36) groups. The intervention was provided for about 15 minutes at every lunch and dinner time for 4 weeks. Outcome variables were Gugging Swallowing Screen (GUSS) score, body weight, total caloric intake, self-efficacy for swallowing, and coughing episodes during meal times. Results: Fifty-one participants were women (72.9%) and 74.3% were stroke only patients. Higher percent of patients in the experimental group had solid chopped food compared to the control group. In ANCOVA analysis using GUSS score as a covariate, the only significant improvement after the intervention was self-efficacy for swallowing. Conclusion: Visual stimulation and swallowing promotion exercises could lead to improvement in self-efficacy for swallowing even if they did not decrease coughing episodes during meal time. Key Words: Stroke, Swallowing promoting exercise, Swallowing function, Visual stimuli, Elderly 서론 1. 연구의필요성연하장애는뇌졸중노인에게서가장흔하게발생하는합병증중의하나로, 외국의경우뇌졸중을포함하여뇌혈관질환으로진단받은환자중절반은연하장애문제를동반하는것 으로나타났다 (Horner & Massey, 1988). 미국의경우장기요양시설거주노인들을대상으로연하장애유무를조사한결과, 약 30~40% 에서연하장애를갖고있는것으로보고되었다 (Barczi, Sullivan & Robbins, 2000). 국내에서는적게는 10% 에서많게는 43.5% 정도의뇌졸중환자들이연하장애를동반하는것으로추정되며 (Park, 2011), 뇌졸중환자의 16.8% 는연하장애로인한흡인성폐렴이발생하는것으로보 주요어 : 뇌졸중, 연하체조, 연하기능, 시각적자극, 노인 Corresponding author: Kim, Hwasoon Department of Nursing, Inha University, 253 Yonghyun-dong, Nam-gu, Incheon 402-751, Korea. Tel: +82-32-860-8208, Fax: +82-32-874-5880, E-mail: khs0618@inha.ac.kr - 본논문은제 1저자한미순의석사학위논문의요약본임 - This article is a summary of the first author s master thesis from Inha University. 투고일 : 2013년 9월 3일 / 수정일 : 2013년 11월 14일 / 게재확정일 : 2013년 12월 9일 c 2013 Korean Gerontological Nursing Society http://www.gnursing.or.kr
고되었다 (Seo, Oh, Nam, & Sung, 1994). 따라서뇌졸중노인들에서연하기능을향상시키는적극적인노력이필요하다. 뇌졸중환자의연하장애개선을위한재활치료와중재에대한선행연구를보면, 연하장애가심한뇌졸중초기의급성기에집중되어있고구강인두기능회복을위한감각자극제공 (Park & Kang, 2002), 구강및인후근육강화운동 (Kim, 2007), 온도-촉각자극및구강운동 (Lazzara, Lazarus, & Logemann, 1986; Woo, Jeong, Kim, & Koo,, 2009), 자세조절 (Kang, 1988), 후각자극 (Park, Chae, Hwang, & Kwon, 2010), 전기자극제공 (Kim, 2010) 등이환자들의연하기능향상에효과가있는것으로확인되었다. 장기요양센터에입소하는뇌졸중환자들의경우는초기재활기간을지난이후몇년이상경과한뒤에입소하며, 이후나이가들어, 경구로식사섭취를하고있으나어느정도이상의연하문제를가지고있는경우가많고때로는심각한흡인성폐렴으로입원이필요한경우도발생한다. 하지만이와같이치명적인흡인성폐렴의잠재적위험을항상가지고있는장기요양시설입소노인들을위하여일상적이고지속적으로간호사들이적용할수있는간호중재로서연하장애완화중재에대해서개발 평가된바는없었다. 초기재활치료에효과가있는것으로나타난중재들중에서구강과인두근육강화와감각적자극제공은비침습적이고간호사가일상적으로쉽게적용할수있다는측면에서장기요양시설에입소한뇌졸중고령노인을위한간호중재로서효과적일수있다. Kim (2007) 은연하와조음이동일한근육군을사용하는것에착안하여발성훈련과취주악기활동을위주로하는음악치료활동이연하장애환자들의구강근육기능강화에미치는영향을조사하였으며긍정적인영향을미치는것으로보고하였다. Woo 등 (2009) 의연구에서도혀와입술, 볼근육강화를포함한구강운동과함께온도-촉각자극, 마사지및멘델슨메뉴버등을함께제공하는구강인두자극프로그램이연하곤란척도점수변화에유의한효과가있는것으로나타났다. 따라서심호흡, 혀와구강운동및발성을포함하는연하체조 (Team of Seirei Ikatahara General Hospital., 2007) 를규칙적으로장기간제공하는경우장기요양시설입소노인들의연하장애를개선할수있을것으로예측된다. 감각적자극제공또한연하기능향상에효과적으로나타났는데, Park과 Kang (2002) 은냉적용, 빠른신전및압박과같은감각자극프로그램이초기뇌졸중환자들의혀조절점수에통계적으로유의한향상을보인것으로보고하였다. Park 등 (2010) 은흑후추기름을이용한후각자극치료후대상자 들의연하기능에서유의한향상을보고하였다. 시각자극은연하와관련하여음식을입안에넣기전 ( 구강전인지단계 ) 에음식이나음료를눈을통해봄으로써자극이대뇌피질에전달되어인지되도록하여저작의시작, 타액분비유도및관련운동신경을활성화시키는역할을하는것으로알려져있다 (Leopold & Kagel, 2001). 시각적자극의효과를평가한 Maeda 등 (2004) 의연구에서도시각적자극은자발적삼킴의시작을유의하게촉진하는것으로나타났다. 고령이며어느정도의연하장애를동반하는노인이대부분인한국의장기요양시설에서는노인들에게주로잘게다진반찬과갈은반찬이제공되고있어음식의고유한형태를구분하기어려워오히려식욕저하의요인이된다. 이러한점을감안하면식욕을촉진할수있는음식이미지사진을활용한시각적자극의제공은노인들의연하촉진을통한연하기능향상에긍정적인영향을미칠것으로사료된다. 장기요양시설의간호사는노인들에게직접적인건강관리를가장많이제공하는인력으로서노인들의연하장애문제해결에가장적합한인력이므로 (Park, 2011) 간호사들의적극적인연하장애문제해결을위한중재개발노력이필요하다. 따라서, 식욕을돋울수있는음식사진을보여주는시각적자극과함께구강과인두의준비운동을포함하는연하체조 (Team of Seirei Ikatahara General Hospital., 2007) 를매식사전에규칙적으로장기간제공하는것이뇌졸중노인의연하기능에어떤긍정적영향을미치는지확인할필요가있다. 2. 연구목적및연구가설본연구의목적은연하장애가있는뇌졸중노인에게규칙적인식사전시각자극과함께연하체조를적용하는것이연하장애개선에미치는효과를알아보기위한것으로본연구의가설은다음과같다. 가설 1. 시각적자극과연하체조를시행한실험군은대조군보다연하장애점수가높을것이다. 가설 2. 시각적자극과연하체조를시행한실험군은대조군보다식사를하는동안사레발생빈도가적을것이다. 가설 3. 시각적자극과연하체조를시행한실험군은대조군보다총섭취열량이많을것이다. 가설 4. 시각적자극과연하체조를시행한실험군은대조군보다체중증가가많을것이다. 가설 5. 시각적자극과연하체조를시행한실험군은대조군보다연하자기효능감이높을것이다. Vol. 15 No. 3, 2013 299
한미순 김화순 이영휘등 3. 용어정의 1) 연하장애연하는외부로부터음식물을받아인두와식도를거쳐위에보내는운동으로서, 이과정중에어딘가에이상이생긴것을연하장애라한다 (Team of Seirei Ikatahara General Hospital., 2007). 본연구에서는 Trapl 등 (2007) 이개발한연하장애선별도구인 Gugging Swallowing Screen (GUSS) 으로측정한점수가 19점이하인상태를의미한다. 2) 시각적자극사전적으로감각중시각은눈으로보고느끼는힘을말하며 (Native dictionary compilation committee, 2008), 인간이환경에적응하는데있어매우중요한역할을한다 (Zoltan, 2010). 본연구에서시각자극은장기요양시설에서매식사시마다제공되는주음식과동일한음식의사진이미지로서연하체조를시작하기전에약 3분간보여주면서음식에대해설명해주는것을말한다. 를말하며연구자가개발한 5점척도의총 3문항으로측정한점수이다. 6) 사레발생빈도본연구에서사레발생빈도는연구가진행된 4주동안매식사시간과간식시간에음식을섭취하다가음식이기도로넘어가서재채기나기침을하는에피소드의총발생빈도를말한다. 연구방법 1. 연구설계본연구의설계는서울시소재일개장기요양시설에입소한노인을대상으로식사전제공한시각자극과연하준비운동이연하기능에미치는효과를파악하기위한비동등성대조군전 후설계연구이다. 2. 연구대상 3) 연하체조연하체조란연하장애를위한간접치료의한방법으로서혀, 구강및인두부위의긴장을이완시키고, 경직을없애며삼키게하는식사전준비체조운동의하나이다 (Team of Seirei Ikatahara General Hospital., 2007). 본연구에서는일본의세이레이미카다하라병원연하장애팀이개발한방법에따라 (Team of Seirei Ikatahara General Hospital., 2007) 10~12분간수행하는운동중재를말한다. 4) 총섭취열량열량이란식품이나영양소가가지고있는칼로리양, 또는에너지값이며동시에체내에서발생하는에너지의양을말하며사람은음식섭취를통해열량에필요한영양소를섭취한다 (Min et al., 2011). 본연구에서총섭취열량은대상자들이 3일동안매식사시마다섭취한음식과간식섭취량을열량으로환산한값을말한다. 5) 연하자기효능감자기효능감은자신의능력에대한신념으로서개인이행동이나활동을성공적으로수행할수있는가에대한믿음이다 (Bandura, 1986). 본연구에서연하자기효능감은유동식, 반유동식및고형음식물을씹어서삼킬수있는자신감의정도 본연구의실험군과대조군에선정된대상자는서울시소재일개장기요양시설에입소한만 60세이상인뇌졸중노인이며자료수집병동에입원한뇌졸중노인들의경우뇌졸중이외에치매나파킨슨병과같은다른신경정신질환을동반하는경우도있었다. 실험효과의확산을차단하기위해편의에따라병동별로실험군대상자와대조군대상자로할당하였다. < 연구대상자선정기준 > 식사시간에다지거나갈은반찬을죽이나밥과함께드시는노인 GUSS점수가 19점이하인노인 의사소통이가능한노인. < 연구대상자제외기준 > 신체적기능감소로의자나휠체어에앉지못하여침대에서개별식사를하게되는노인본연구에필요한최소연구대상자숫자는독립적 t-test를하는경우검정력 0.8, 유의수준 0.05, 효과크기 0.8에서한그룹당 21명이었다. 탈락률을고려하여실험군 36명, 대조군 36명의총 72명을연구대상자로선정하였다. 이중실험군에서는욕창수술로인한입원 1명, 연하장애로인한흡인성폐렴으로비위관삽입 1명이발생하여총 2명이탈락하였고, 대조군에서는연령에서선정기준에부합되지않아 1명이탈락되어최종연구대상자는 69명이었다. 300 Journal of Korean Gerontological Nursing
3. 연구도구 1) 연하장애 (Gugging Swallowing Screen, GUSS) 측정도구 GUSS는 Trapl 등 (2007) 이개발한뇌졸중노인을위한연하장애선별검사도구로서 2단계로나누어서검사가이루어지며대상자는앉은상태에서검사를받는다. 1부는예비적, 간접연하검사단계로서 5개항목 ; 1) 의식상태 ( 최소 15분이상각성상태유지 ), 2) 기침이나헛기침 (2회의자발적기침또는헛기침가능 ), 3) 침삼키기가능, 4) 침흘림없음, 5) 목소리변화 ( 쉰목소리, 젖은목소리, 약한목소리 ) 없음등에대한판정을하계되며, 각항목을 1점으로해서 5점이되는경우에 2단계검사로진행하게된다. 2부는직접연하검사로반고형식, 유동식, 고형식순으로 3 가지종류의식이를시도하여, 각식이마다 4개하위항목 ; 1) 삼키기 ( 삼키지못함 0점, 2초이상또는고형식인경우 10초이상삼킴지연 1점, 성공적삼킴 2점 ), 2) 기침 ( 예 1점, 아니오 0점 ), 3) 침흘림 ( 예 0점, 아니오 1점 ), 4) 목소리변화 ( 예 0 점, 아니오 1점 ) 에대해검사하여총 5점이되어야다음단계의식이로이행하여검사를진행한다. 만약어떤식이단계든지하위항목의총점수가 5점미만 (1~4점) 인경우다음단계로진행하지않고검사를즉각중단하고점수를합산한다. 4 가지하부검사모두정상반응인 5점을받는경우총 20점으로평가하여정상삼킴이가능한것으로판정한다. 합산점수에서 0~9점은심한연하곤란, 10~14점은중등도의연하곤란, 15~19점은경미한연하곤란으로판단한다. Trapl 등 (2007) 의연구에서급성뇌졸중환자를대상으로광섬유내시경연하검사 (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES) 에서의흡인여부를기준으로검사하여절단점 14에서민감도 100%, 특이도 64.3%, 양성예측도 81.5%, 음성예측도 100% 로평가되었고, 최근광섬유내시경연하검사및비디오투시연하검사결과와 GUSS 측정결과를비교한연구에서 GUSS의임상적유용성이확인되었으며, 실무에서흡인위험정도를평가하고적절한식이를처방하는데유용한검사로평가되었다 (Song, 2009). 2) 총섭취열량측정총 3일동안식사또는간식시간에섭취한음식의섭취량을기록하는식사일지를요양보호사가작성토록하였고이를 Han (2007) 에서제시하는열량기준에따라환산하여더하였다. 해당요양센터는요양보호사가입소한모든노인들에게직접간식을나눠드리고드신양을확인하고빈통을수거 하도록되어있다. 예를들면, 식사일지에밥 1/2 공기를드신것으로기록되어있는경우해당센터에서사용하는밥그릇의경우반공기는약 105 g 정도가되며, Han (2007) 에따르면흰밥 105 g의열량은 150 Kcal이다. 반찬의경우도위와같은방식으로열량으로환산하였고매식사시드신밥, 국, 반찬을모두같은방식으로산출하여더하였다. 3) 체중측정도구본연구의장기요양시설은노인의체중측정을위해 ( 주 ) CAS에서제작한모델명 CI-2001A, 2008년식패널형고정체중계를사용한다. 이체중계는노인요양시설이나병원에입원한노인의몸무게를측정하기위한제품으로서거동이불편하거나이동이어렵거나서거나, 앉는문제가있을시에노인을휠체어에앉혀안전하고정확하게측정할수있도록되어있다. 본연구에서는패널형고정체중계를이용하여동일한휠체어에앉히고동일한환의를입혀가능한동일한시간대에연구자가직접측정하였다. 휠체어무게인 13.5kg ( 비닐 ), 18.5 kg ( 천 ) 은제외시키고, 표시되는숫자중소수점둘째자리까지기록하였다. 4) 연하자기효능감측정도구연하자기효능감측정도구는실무현장간호사와간호학과교수 3인의의견을바탕으로연구자가개발한 3문항의 5점척도이다. 대상자들이액체형태인물이나음료를얼마나잘삼킬수있는지, 떠먹는요구르트와같은반유동식을얼마나잘삼킬수있는지, 밥이나빵과같은고형음식을얼마나잘삼킬수있는지에대한자신감을묻는 3문항으로구성되어있다. 이러한문항들은 5명의연하장애뇌졸중노인을대상으로예비조사한결과고형식질문에서노인들의경우빵보다는밥에대한친숙도가높아고형식에대해서는밥으로평가하는것으로수정하였다. 각문항은 전혀아니다, 아니다, 그저그렇다, 그렇다, 매우그렇다 의 5점척도로구성되어있으며, 점수가높을수록연하자기효능감이높음을의미한다. 본연구에서 Cronbach's 값은사전조사에서.824, 사후조사에서.784로나타났다. 5) 사레발생빈도사레발생은 4주동안매식사시간과간식시간마다식사를수발하는요양보호사들이직접관찰을통해음식을먹는도중갑자기재채기나기침을하는에피소드가발생하는경우대상노인에게음식이기도로넘어감에의한재채기나기침 Vol. 15 No. 3, 2013 301
한미순 김화순 이영휘등 인지를확인하고그발생빈도를기록일지에빈도로기록하도록하였다. 4. 연하장애중재프로그램제공 : 식사전시각적자극과연하체조 1) 시각적자극시각자극은점심및저녁식사시에제공되는식단의주메뉴 ( 예 : 불고기, 닭볶음 ) 를사전에확인하고주메뉴와동일한음식의식욕을촉진할수있는이미지사진을대상자들에게보여주면서오늘먹게될음식에대해설명하며이를통해대상자들의대뇌피질의연하중추를활성화시켰다. 장기요양시설에입소한노인들은치아결손이있거나나물이나고기등을씹기가어려운고령자들이많아모든음식들이잘게썰거나다져진형태로제공되기때문에식욕촉진을유발하거나먹음직스럽게보이는시각적자극을위해동일한음식의이미지사진을활용하였다. 노인들이식사할준비가되면연구자가준비한시각이미지를정면에서보여주면서 3분간오늘드실음식에대해설명함으로써시각적효과를통해뇌활성화를촉진시켰다. 시각적자극방법, 시간및집중정도의적절성을평가하기위해 5 명의노인을대상으로시각적자극을시행한예비조사에서음식이미지사진을칼라프린터로출력하여사용하였으나사진의선명도가낮아집중도도떨어질뿐만아니라오히려식감이떨어져사진을전문인쇄회사에의뢰하였다. 2) 연하체조 5명의뇌졸중연하장애노인을대상으로사전조사를시행한결과체조수행항목당 2~3회의반복시행이가장적절한것으로나타나이를반영하여연하체조를적용하였다. 연하체조는준비, 실행및마무리의순서로진행되었으며혼자서동작을따라하기어려운노인들은요양보호사의보조하에체조를수행토록하였으며구체적인방법과순서는다음과같다. (1) 대상자를확인한후체조의목적을설명한다. (2) 대상자에게적합한자세를취해준다. (3) 호흡운동을 2~3회시행한다 ( 기침하는능력이감소되어가래뱉기가어려운경우도움이된다 ). 1 심호흡운동 : 코로마시고천천히입으로내쉰다. 2 숨을깊게들여마셔 아 를가능한길게한다. (4) 약한쪽으로머리기울기와머리돌리기를 2~3회시행한다. 자세변화를통해음식물이내려가는공간을조 절하여삼킴작용을도와주고흡인의위험을줄여주는방법이다. (5) 어깨상 하운동을 4~5회실시한다 ( 으쓱으쓱하는자세를취하게한다.). (6) 몸뻗기를 2~3회시행한다 ( 가능한팔을위로쭉올리고천천히내린다.). (7) 뺨부풀리고빨아들이기를 2~3회반복한다. (8) 혀운동을 2~3회시행한다 ( 혀기능저하로음식물을이동시키는데어려움이있거나구강기연하동안음식물이이와뺨사이로빠지는경우도움이된다.) 1 혀를좌우로입꼬리 ( 구각 ) 를건드린다. 2 혀를내밀고당기고를반복한다. 3 혀로볼밀기를실시한다. (9) 크게숨을들여마시고, 멈추고, 셋을센후에뱉어내기를 2~3회시행한다 (10) 파파파파 ( 입술운동 ), 라라라라 ( 혀운동 ), 가가가가 ( 턱관절사용 ) 라고 2~3회발성토록한다. (11) 심호흡운동 : 길게들여마시고길게내쉬기를 2~3회시행한다. (12) 식사시대상자가올바른자세와습관을유지하도록교육한다. 5. 자료수집본연구는자료수집전에인하대학교병원기관윤리위원회로부터승인을받았다 ( 승인번호 : 학술12-49). 자료수집과중재프로그램적용은 2012년 6월중순부터 7월말까지진행되었다. 먼저자료를수집할장기요양시설을방문하여연구의목적과내용을설명하고시설장과간호부의승인을받았다. 선정된연구대상자에게연구목적을설명하여협조를구하고동의서에서명을받았으며, 의사표현이미흡하여본인에게서동의를받기어려운경우에는직접면담혹은전화를통하여법정대리인으로부터동의를받았다. 실험처치확산방지를위해실험군 2개병동과대조군 2개병동으로각각구분하여배정하였다. 1) 사전조사대상자의일반적특성과연하장애관련특성, 인지기능 (Mini Mental State Examination-Korea, MMSE-KC) 은시설에서노인을직접돌보고있는해당병동간호사들이평가하도록하였다. 해당요양센터에서는년 1회이상모든입소 302 Journal of Korean Gerontological Nursing
노인들에대한간이인지기능검사를간호사들이시행하고있어서요양센터차원에서제공된교육이외에본연구를위해별도로교육을제공하지는않았다. 노인의연하장애평가는 GUSS 도구를이용하여측정하였으며, 검사시에는조용한환경과개인프라이버시를유지하기위해해당병동의프로그램실에서측정하였다. 연구자와사전교육을받은연구보조자 1인이함께 GUSS점수를평가하였다. 연구보조자에게는 GUSS의측정에대해 5명의입소노인을대상으로설명과교육을시범보였고이후연구보조자가직접하는것을재확인을통해점검하였다. 측정에소요되는시간은약 1분에서 8분까지였다. 반고형식검사에서는시중에판매되는 H사의건더기없는떠먹는요구르트를사용하였으며, 일회용티스푼을이용하여 ⅓, ½티스푼으로각각증량하여먹도록하였고삼킴지연, 기침, 침흘림, 목소리변화등의증상의유무를확인하고그결과를표시하였다. 또한유동식검사에서는 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc의물을제공후증상이없으면물 50 cc를컵을이용하여먹도록하였다. 연하곤란증상이있을시는즉각검사를중단하였으며, 증상이없는경우에는마지막단계인고형식검사를진행하였다. 고형식의경우 Lee 등 (2009) 의연구에서한국노인의경우빵보다밥이익숙하여고형식을밥으로변경하여평가하였는바, 본연구에서도밥으로대신하였으며, 한입크기의밥을먹도록한후연하곤란유무를관찰한후검사지에기록하였다. 체중측정시최대한동일휠체어와의복, 비슷한시간대를적용하여체중변화영향요인을최소화하고자하였고섭취한음식의열량계산을위해요양보호사교육을통해노인시설의밥그릇과국그릇및반찬용기에담는음식의양에대해설명하고 ⅓그릇, 절반섭취등과같이기록하도록사전교육하였다. 식사를보조하는요양보호사들은대상자들이 3일동안아침, 점심, 저녁및오전, 오후간식으로섭취한음식의양을기록하였다. 연구자가 Han (2007) 이제시하는음식종류에따른열량산출기준에따라환산하여더하였다. 중재를적용했던 4주동안 ( 총 28일 ) 실험군과대조군모두매식사시와간식시간에사레들리는에피소드의발생빈도를사전에요양보호사를교육하여기록하도록하였다. 연하자기효능감은면접을통해대상자들이액체형태인물이나음료를얼마나잘삼킬수있는지, 떠먹는요구르트와같은반유동식을얼마나잘삼킬수있는지, 또한밥과같은고형음식을얼마나잘삼킬수있는지에대해 3 문항으로조사하였고연구자의편견을제거하기위하여해당병동간호사들이사정하도록하였다. 2) 간호중재제공실험군에는 4주동안주 5일간아침을제외 ( 노인시설근무여건상밤근무시에는한명의간호사가두개병동을관리함으로중재프로그램적용의어려움이있는점을반영 ) 한점심, 저녁식사전에연하장애중재프로그램을제공하였다. 반면대조군에는별도의중재프로그램적용없이식사시간전에일상적인병동간호와사회복지사가주관하는팔 다리운동체조를제공하였다. 혼자서동작을따라하기어려운노인이나동작에소극적인노인들은체조수행시에요양보호사가보조하도록하였으며, 자존감을높이기위해중재사이에대상자를선정하여소리나동작을표현하도록하여격려와지지를제공하였다. 실험군에게제공된시각자극과연하체조는주로본연구자가진행하였으나연구자가 3교대근무를하여진행하기어려운경우에는현재식사전체조를담당하고있는실험군병동의사회복지사 1인과병동간호사를연구자가별도교육을통해실시하도록하였다. 실험이진행되는병동의사회복지사와간호사들을모아서체조방법에대한자세한설명과시범을보이고올바르게적용하는지점검하였다. 실험군병동에입소하였으나실험참여에동의하지않는대상자들의경우좌석배치를참가군과비참가군으로구분지어않도록조정하여같이식사를하였고비참가군도원하는경우중재프로그램참여는가능하게하였다. 3) 사후조사 4주간중재프로그램이모두종료한후에위에설명된것과동일한방법으로실험군과대조군의 GUSS, 총섭취열량, 체중을다시측정하고, 면담을통해연하자기효능감설문조사를실시하였다. 6. 자료분석수집된자료는 SPSS/WIN 18.0 프로그램을이용하여분석하였다. 대상자들의일반적특성, 연하관련특성은실수와백분율을구하였고, 두집단의동질성검정을위해 x 2 -test와 t-test로분석하였다. 실험군과대조군의 GUSS점수, 총섭취열량, 기침으로인한사레빈도 ( 횟수측정 ), 체중및연하자기효능감의비교를위해 t-test로분석하였다. 또한두집단간의연하장애차이에대한분석은중재전의연하장애점수가유의한차이를보여이를공변수로하여공분산분석 (ANCOVA) 을하였다. Vol. 15 No. 3, 2013 303
한미순 김화순 이영휘등 연구결과 1. 대상자의일반적특성과식사관련특성대상자들은여성노인이 51명 (73.9%) 으로남성노인보다많았으며, 학력은초졸이 24명 (34.8%) 으로가장많았다. 배우자는없는경우가 47명 (68.1%) 으로가장많았고, 73.9% 인 51명의노인이뇌졸중을단독으로진단받았고뇌졸중과치매로진단받은경우는 21.7%, 뇌졸중에파킨슨병을동반질환으로가지고있는경우는 4.4% 였다. 식이는밥과다진반찬을드시는노인이 54명 (78.3%) 으로가장많았다. 식사기능은스스로식사가가능한노인은 50명 (72.5%) 이었고식사시사레가나타나는횟수는 1주일에약 1회가 47명 (68.1%) 으로가장많았다. 대상자의인지기 능은 MMSE-KC 평가지침에따라평가한결과 24점이상 ( 인지기능이정상 ) 인대상자는전체의 13명 (22.4%) 이었고 19 점이하 ( 인지기능저하 ) 가 36명 (62.1%) 으로확인되었으며, 구음장애또는대답거부등으로측정불가는 11명으로조사되었다. 사전검사에서예비검사를통과하지못하거나반고형식을제공했을때연하장애증상을보여 0~9점 ( 심한연하곤란 ) 으로확인된노인은 32명 (46.4%) 이었으며, 반고형식에서는연하증상을보이지않았으나유동식제공시나타난중등도의연하곤란 (10~14점) 으로흡인의위험이있는노인은 1명 (1.4%), 연하장애가없거나실제음식물을제공했을때에만연하장애증상을보여 15~19점 ( 경미한연하곤란 ) 으로조사된노인은 34명 (49.3%) 이었다. 평균나이는 79세였고, 사전 MMSE-KC 평균은실험군은 17.80점, 대조군은 15.86점이었 Table 1. Differences in General Characteristics and Diet related Features (N=69) Characteristics Categories Overall (N=69) Exp. (n=34) Cont. (n=35) n(%) n(%) n (%) x 2 p Gender Male Female 18 (26.1) 51 (73.9) 10 (29.4) 24 (70.6) 8 (22.9) 27 (77.1) 0.38.535 Education No formal education Elementary school Middle or High school College education 19 (27.5) 24 (34.8) 21 (30.4) 5 (7.3) 8 (23.5) 12 (35.3) 12 (35.3) 2(5.9) 11 (31.4) 12 (34.3) 9 (25.7) 3 (8.6).786 Spouse Yes No 22 (31.9) 47 (68.1) 11 (32.4) 23 (67.6) 11 (31.4) 24 (68.7).463 Diagnosis Stroke Stroke & dementia Stroke & Parkinsonism 51 (73.9) 15 (21.7) 3 (4.4) 24 (70.6) 7 (20.6) 3(8.8) 27 (77.1) 8 (22.9) 0 (0.0).294 Diet type Rice & chopped food Soft diet with chopped food Soft diet with minced food 54 (78.3) 6 (8.7) 9 (13.0) 31 (91.2) 1(2.9) 2(5.9) 23 (65.7) 5 (14.3) 7 (20.0).054 Function of self-feeding Independently Needs slight assistance Needs much assistance 50 (72.5) 17 (24.6) 2 (2.9) 26 (76.5) 8 (23.5) 0(0.0) 24 (68.6) 9 (25.7) 2 (5.7).571 MMSE-KC 19 20~23 24 36 (62.1) 9 (15.5) 13 (22.4) 18 (60.0) 4 (13.4) 8 (26.7) 18 (64.3) 5 (17.9) 5 (17.9).750 GUSS 0~9 (Severe) 10~14 (Moderate) 15~19 (Mild) 20 (Normal) 32 (46.4) 1 (1.4) 34 (49.3) 2 (2.9) 19 (55.9) 0(0.0) 13 (38.2) 2(2.9) 13 (37.1) 1 (2.9) 21 (60.0) 0 (0.0).074 Chocking during meal time Once every meal time Once every 2 to 3 meal times Once a week 12 (17.4) 10 (14.5) 47 (68.1) 7 (20.6) 8 (23.5) 19 (55.9) 5 (14.3) 2 (5.7) 29 (80.0) 5.64.060 Exp.=experimental group; Cont.=control group; MMSE-KC=mini mental state examination Korea; GUSS=gugging swallowing screen. Fisher's Exact result, N=58 (Excluding unmeasurable cases). 304 Journal of Korean Gerontological Nursing
으나통계적으로유의하지는않았다 (Table 1). 2. 실험군과대조군의결과변수의동질성검증 GUSS 점수는실험군은 12.03점, 대조군은 14.94점으로대조군대상자들의평균 GUSS 점수가유의하게더높았다 (p=.046). 연구대상자들의중재시작전 3일간총섭취열량은실험군은 1,624.50 kcal이고, 대조군은 1,577.69 kcal로실험군의섭취량이다소많았으나이러한차이는통계적으로유의하지는않았다. 대상자들의체중은실험군은 56.76 kg, 대조군은 50.66 kg으로실험군대상자들의평균체중이유의하게더많았다 (p=.030). 대상자들의연하자기효능감점수는실험군이대조군의점수보다더높게나타났으나통계적으로유의하지않았다 (Table 2). 3. 시각적자극과연하체조제공의효과에대한실험군과대조군차이 1) 가설 1 중재전대상자들의 GUSS 점수는실험군은 12.03±6.65 점, 대조군은 14.94±5.10 점으로실험군과대조군의사전연하점수에서유의한차이 (p=.046) 를보였고, 사전 GUSS 점수를공변수로하여공분산분석 (ANCOVA) 을실시한결과중재후측정한실험군 (12.88±6.50) 과대조군 (15.24±4.92) 의점수는유의한차이 (F=0.18, p=.677) 를보이지않아가설 1 은기각되었다 (Table 2). 2) 가설 2 4주의중재기간동안관찰한식사중사레발생횟수는실험군은평균 15.00±29.59 회, 대조군은 23.62±52.76 회로나타났으며, 이와같은집단간차이는통계적으로유의하지않아가설 2도기각되었다 (Table 3). 3) 가설 3 중재프로그램완료후 3일동안실험군의일평균총섭취열량은 1,686.94±201.52 Kcal로대조군의 1,640.87±217.56 Kcal 보다많았으나두집단의사후 -사전변화량에서차이는통계적으로유의하지않아가설 3도기각되었다 (Table 3). 4) 가설 4 실험군의체중은중재전 후에차이가없었으나대조군의경우중재전과비교하여중재후에 0.56±1.28 Kg이감소한것으로나타나대조군에서체중의감소가보였다. 이러한차이는통계적으로유의한것으로판단해도무방할정도인 p=.051로나타났다 (Table 3). 5) 가설 5 대상자들의연하자기효능감은실험군의경우중재시작전에비해중재완료후측정값이 1.18±1.78로증가한반면, 대조군에서는 0.09±1.60점감소하였으므로이러한차이는통계적으로유의하게나타나 (p=.003) 가설 5는지지되었다 (Table 3). 논의연하장애는장기요양시설거주노인의중요한건강문제로종종응급상황을만들기도하므로간호사는연하장애로인한심각한문제가생기지않도록예방하는전략을개발할필요가있다 (Park, 2011). 본연구는간호사들이독자적으로쉽게적용할수있고, 연하장애개선에효과적인중재개발을위해시도되었으나, 동일한내용의중재를제공한국내 외연구가부족하며특히뇌졸중발생후급성재활기를상당히경과하여장기요양시설에입소한만성연하장애노인을대상으로조사한선행연구가드물어본연구의결과와직접적인비교평가가어려운제한점이있다. Table 2. Comparison of Homogeneity between Experimental Group and Control Group Variables Overall (N=69) Exp. (n=34) Cont. (n=35) M±SD M±D M±SD t p GUSS score 13.51±6.05 12.03±6.65 14.94±5.10-2.04.046 Total caloric intake (daily mean) (Kcal) 1,600.75±214.07 1,624.50±198.91 1,577.69±228.33 0.91.368 Body weight (kg) 53.67±11.79 56.76±12.52 50.66±10.35 2.21.030 Self-efficacy for swallowing 11.74±2.06 11.35±2.13 12.11±1.95-1.55.126 Exp.=experimental group; Cont.=control group; GUSS=gugging swallowing screen. Vol. 15 No. 3, 2013 305
한미순 김화순 이영휘등 Table 3. Comparison of Differences in Total Caloric Intake, Body Weight, Self-efficacy and Chocking Frequency between Experimental and Control Groups Variables Total caloric intake (daily mean) (Kcal) Body weight (kg) Self-efficacy to swallowing Chocking frequency (for 4 weeks) Groups Exp. (n=34) Cont. (n=35) Exp. (n=34) Cont. (n=35) Exp. (n=34) Cont. (n=35) Exp. (n=34) Cont. (n=35) Exp.=experimental group; Cont.=control group. Pretest Posttest Difference M±SD M±SD M±SD 1,624.50±198.91 1,577.69±228.33 56.76±12.52 50.66±10.35 11.35±2.13 12.11±1.95 1,686.94±201.52 1,640.87±217.56 56.76±12.71 49.94±10.38 12.53±1.90 12.037±2.14 15.00±29.59 23.62±52.76 67.98±191.88 63.19±194.96-0.00±1.02-0.56±1.28 1.18±1.78-0.09±1.60 t p 0.10.919 1.99.051 3.10.003-0.84.407 본연구에서실험군의중재프로그램제공후연하장애 (GUSS) 점수는중재시작전연하장애점수보다향상되었으나사전측정연하장애점수를공변수로하여공변량분석에서통계적으로유의하지는않았다. 급성기뇌졸중환자를대상으로진행된선행연구결과에서는연하장애에대한 4~8주간의재활치료나중재가연하장애개선에효과적인것으로나타났다. 특히, 구강안면운동, 구강인두자극프로그램및숨참기훈련을포함한전통적연하재활치료병행등이뇌졸중환자들의연하기능을향상시키는것으로보고되었다 (Cho, 2012; Kang, 2012; Won, 2012; Woo et al., 2009). 뿐만아니라후각자극이나촉각자극및시각자극의감각적자극또한뇌졸중환자들의구강인두기능회복에효과적으로평가되었다 (Maeda et al., 2004; Park et al., 2010). 하지만감각자극의제공이뇌졸중환자들의삼킴능력, 저작능력및입술운동조절점수에서유의한차이를보이지않았던연구도있었다 (Park & Kang, 2002). 선행연구에서동일한내용의중재는아니었지만구강인두자극을포함하는연하재활치료가뇌졸중환자들의연하장애개선에대체로효과적이었으나본연구에서유의한차이를보이지않았던이유는선행연구와본연구와의몇가지차이에서기인하는것으로판단된다. 첫째, 선행연구는대체로중재의효과가가시적으로나타날수있는뇌졸중후초기단계에있는연하장애환자들을대상으로진행되었고 (Trapl et al., 2007), 본연구는급성기후몇년이지났으며가령에따른자연적인연하기능저하를동반하는고령집단을대상으로연구가진행되어 GUSS 점수에가시적인변화가반영되지않았을수있다. 이러한사실은 Woo 등 (2009) 의연구에서발병 6개월미만과 6개월이후대상자들의비교에서 6개월미만인대 상자들에서만중재가유의한효과를보인것을보아도알수있다. 둘째는간호사들이손쉽게장기적으로적용할수있고덜침습적인중재제공에초점을둔본연구와는달리, 선행연구들에서는장기요양시설간호사들이쉽게적용할수없는기구를이용한적극적인혀, 인두등의압박과자극 (Won, 2012) 이제공되었다. 셋째는연하장애의측정에서선행연구에서는비디오투시조영검사와같이정밀하고민감도가높은검사방법으로연하장애를측정하였다 (Song, 2009; Woo et al., 2009). 이러한검사들은별도의장비나기구를설치해야하며, 검사비용이발생하고 (Song, 2009), 또한침습적인검사로서특별한인력 ( 의사, 방사선사, 언어치료사등 ) 이필요하며 (Lim et al., 2008), 효율성측면에서도이점이크지않아장기요양시설노인의연하장애를평가하기엔활용도가낮다. 본연구에서는연하장애측정방법으로서기존의연구에서신뢰도와안정성과유용성이검증되었고 (Lee et al., 2009; Song, 2009; Trapl et al., 2007) 장기요양시설간호사가입소노인의연하기능을평가하는도구로서적합한것으로알려진 GUSS 도구를사용하였다. 간호사들에의해안전하게장기적으로적용할수있는연하장애중재개발이필수적임을고려하면먼저작은변화도정밀하게반영할수있는비디오투시연하검사를통한시각적자극과연하체조중재에대한효과확인이선행되어야하며, 이후간호사들이안전하고쉽게사정할수있는 GUSS 점수에도중재효과가반영될수있도록중재기간을 4주보다더늘린후속연구를통해연하체조와시각자극의병행효과를확인할필요가있음을제안한다. 연하곤란의동반증상으로식욕부진, 사레, 기침, 질식, 쉰 306 Journal of Korean Gerontological Nursing
목소리, 피로등의증상이나타날수있는데연하장애로인한흡인을예측하는데가장민감한증상은연하도중혹은후의기침이나재채기이다. 본연구에서도연하장애향상의지표로대상자들의식사시사레횟수를측정하였다. 중재 4주기간동안측정한결과대상자들의평균사레횟수는실험군의경우 15.00회, 대조군은 23.62회로나타났으나통계적으로유의한차이를보이지는않았다. 본연구가진행된장기요양시설역시법적인력에해당되는숫자의요양보호사들이근무하고있기에뇌졸중연하장애노인을 1:1로보살펴드리지못하는상황이라매식사시마다대상자들의사레횟수를정확하게파악하는데어려움이있었을수있다. 따라서후속연구에서는대상자의전체식사시간동안곁에서사레발생에대한더욱개별화된직접관찰이가능한상황에서연구가진행되어야할필요가있다. 삼킴의어려움은동반증상과함께불안감을가증시켜식사량이감소로인한체중감소에도영향을미칠수있다. 따라서연하장애가개선되고식사시기침과사레빈도가감소되면자연히대상자들의음식섭취량이증가되어총섭취열량과체중증가에도변화를예상할수있다. 실험군은중재전 후체중변화가거의없었고, 대조군은다소감소 (-0.56±1.28) 한경향을보였고유의수준 p=.051로나타났다. Kim (2011) 의연구에서는노인요양시설노인의연하곤란사정과연하곤란중재프로그램적용 4주후실험군의체중은중재전보다 0.68 kg 증가하였고, 대조군의체중은 0.57 kg 감소하여서통계적으로유의하였다. 본연구에서실험군과대조군노인들의중재적용후섭취열량차이는통계적으로유의하지는않았으며전체노인들의 1일평균섭취열량을보면약 1,600~1,625 Kcal 를섭취하는것으로나타났다. 그러므로차후노인의 1일필요권장량인 1,600~2,000 Kcal를기준으로장기요양시설노인의식단구성과적정량의섭취열량을보완하고중재기간을늘린반복연구를거쳐그효과를다시확인할필요가있겠다. 연하자기효능감은실험군의경우중재시작전에비해중재완료후측정값이 1.18점으로증가한반면, 대조군에서는오히려 0.09점감소하였으며이러한차이는통계적으로유의하였다 (p=.003). 연하장애가있는뇌졸중노인을대상으로연하자기효능감을측정한선행연구가없어서다른연구결과와비교하기어려우나 4주동안의중재프로그램을통하여노인들스스로가음식을안전하게삼킬수있다는자신의능력에대한믿음이긍정적으로향상되었음을알수있다. 따라서단기적으로이와같은연하자기효능감의상승효과는그의의가크다고할수있다. 장기적인중재를제공하는경우좀더실질 적인연하기능회복에어떠한영향을미칠지에대한향후 GUSS 검사를통해검증될수있는반복연구가필요하다고사료된다. 또한추후연구를통해고령의노인에게적합하면서도문항수가어느정도확보되어신뢰도와타당도를검증할수있는연하자기효능감도구의개발과함께연하자기효능감과실제적인연하기능과어떤관계가있는지확인할필요가있다. 이상과같이본연구는국내장기요양시설에서처음으로시행된간호사주도연하장애중재프로그램에대한실험연구로서출발점에의의를둘수있으며, 추후더정확한중재효과를파악하기위해서는현재연구의 4주보다더긴장기적인중재프로그램제공과반복연구가이루어질필요가있다. 추가적으로본연구에서사용한연하장애평가방법은검사시안정성을최대한고려하여 GUSS를사용하였는데, 검사시노인에게흡인의위험이나그어떤응급상황도발생하지않았으므로, 선행연구에서신뢰도와안정성과유용성이검증되었듯이, 본연구에서또한장기요양시설간호사가입소노인의연하기능을손쉽게평가하기에적합한도구임을보여주었고이에대한추후반복연구를통한확인이필요하다고사료됩니다. 결론본연구는 69명의장기요양시설에입소한연하장애뇌졸중노인들에게 4주동안점심과저녁식사전에시각자극과연하체조를제공하고노인들의연하기능개선에미치는효과를조사하였으며, 대상자들의연하장애점수, 체중, 총섭취열량에서는두집단간에유의한차이가없었으나연하자기효능감은통계적으로유의한차이를보였다. 체중의경우유의수준 p=.051로 0.05에매우근사한값을나타내었다. 따라서연하장애점수와총섭취열량에서유의한차이를보이지는않았지만좀더장기적, 정규적, 및지속적인감각자극과연하체조의제공은고령의뇌졸중연하장애노인들의연하기능을향상시킬수있을것으로본다. 이상의연구결과를기반으로다음과같이제언을하고자한다. 첫째, 본연구는국내일개장기요양시설에서적은대상자숫자로처음시행된실험연구로서연하중재프로그램의정확한효과를파악하기위해서는여러장기요양시설에입소한다수의노인을대상으로반복연구가필요함을제언한다. 둘째, 본연구에서는중재효과를측정하기위해간호사들이현장에서쉽게확인하고측정할수있는비침습적인방법을이용하였으나좀더민감도가높은침습적인결과변수를 Vol. 15 No. 3, 2013 307
한미순 김화순 이영휘등 이용하여연하중재프로그램의효과를평가하는후속연구가필요함을제안한다. 셋째, GUSS 검사도구가급성재활기를지나만성적인연하장애와가령에따른연하기능저하를동반하는장기요양시설노인들의연하장애에서작은변화를민감하게반영하는도구인지에대해서는후속연구가필요함을제언한다. REFERENCES Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall. Barczi, S. R., Sullivan, P., & Robbins, J. (2000). How should dysphagia care of older adults differ? Establishing optimal practice patterns. Semin Speech Lang, 21, 347-361. Cho, J. O. (2012). Effects of breath-holding training on swallowing functions of stroke patients with dysphagia. Unpublished master's thesis, Daegu University, Gyeongsan. Han, Y. S. (2007). Calorie book. Seoul: Hyeonamsa. Horner, J., & Massey, E. W. (1988). Silent aspiration following stroke. Neurology, 38, 317-319. Kang, B. M. (2012). Effect of orofacial exercise on swallowing function of the stroke patients. Unpublished master's thesis, Daegu University, Gyeongsan. Kang, H. S. (1988). The effect of sensorimotor stimulation for in dysphagic patients who have nonprogressive brain damage: Preliminary Study. The Journal of Korean Academy of Nursing, 18(2), 211-219. Kim, C. Y. (2011). The development and the effect of the dysphagia assessment tool and management program for eldery in the long-term care facilities. Unpublished doctoral dissertation, Ewha Womans University, Seoul. Kim, J. H. (2007). A study on the effects of phonation training and aerophone performance on improvement of dysphagia handicapped people's oral muscles. Unpublished master's thesis, Ewha Womans University, Seoul. Kim, S. N. (2010). Effect of the electrical stimulation therapy on oral phase dysfunction of dysphagia. Unpublished master's thesis, Pusan University, Busan. Lazzara, L., Lazarus, C., & Logemann, J. (1986). Effect of thermal stimulation on patients with swallowing disorders: A videofluoroscopic analysis. Dysphagia, 1, 73-33. Lee, K. W., Kim, S. B., Lee, J. H., Kim, M. A., Kim, B. H., & Lee, G. C. (2009). Clinical validity of gugging swallowing screen for acute stroke patients. The Journal of Korean Academy of Rehabilitation Medicine, 33(4), 458-462. Leopold, N. A., & Kagel, M. C. (2001). Dysphagia-ingestion or deglutition?: A proposed paradigm. Dysphagia, 12, 202-206. Lim, S. H., Lieu, P. K., Phua, S. Y., Seshadri, R., Venketasubramanian, N., & Lee, S. H. (2008). Accuracy of bedside clinical methods compared with fiberoptic endoscopic examination of swallowing (FESS) in determining the risk of aspiration in acute stroke patients. Dysphagia, 16(1), 1-6. Maeda, K., Ono, T., Otsuka, R., Ishiwata, Y., Kuroda, T., & Ohyama, K. (2004). Modulation of voluntary swallowing by visual inputs in humans. Dysphagia, 19(1), 1-6. Native dictionary. (2008). Bori Korean language dictionary. Paju: Bori. Min, K. C., Kim, H. O., Lee, A. R., Hwang, G. H., Kim, J. H., Lee, J. S., et al. (2011). Fundamental Nutrition (4th). Paju: Kwangmoongak. Park, H. J., & Kang, H. S. (2002). The effects of sensory stimulation for ingestion in dysphagic patients with stroke. The Korean Journal of Rehabilitation Nursing, 5(1), 38-48. Park, M. K., Chae, S. Y., Hwang, K. C., & Kwon, H. C. (2010). The effect of olfactory stimulation on the swallowing function recovery of stroke patient. The Journal of Korean Academy of Occupational Therapy, 18(1), 43-53. Park, Y. H. (2011). Nursing care of patients with dyspahgia. Journal of the Korean Dysphagia Society, 1, 50-53. Seo, W. H., Oh, J. H., Nam, Y. H., & Sung, I. Y. (1994). Clinical study of aspiration pneumonia in stroke patients. The Journal of Korean Academy of Rehabilitation Medicine, 18(1), 52-58. Song, W. W. (2009). Comparison between gugging swallowing screen and other dysphagia screening tests using videofluoroscopic swallowing test. Unpublished master's thesis, Yonsei University, Seoul. Team of Seirei Mikatahara General Hospital. (2007). Pocket manual of dysphagia (B. M. Oh & G. J. Lee, Trans.). Seoul: Pacific. Trapl, M., Enderle, P., Nowotny, M., Teuschl, Y., Matz, K., Dachenhausen, A., et al. (2007). Dysphagia bedside screening for acute stroke patients: The Gugging Swallowing Screen. Stroke, 38(11), 2948-2952. Woo, J. H., Jeong, W. M., Kim, Y. G., & Koo, J. W. (2009). The relevant factors and effect of swallowing function on oropharyngeal stimulation program in stroke patients with swallowing disorder. The Journal of Korean Academy of Occupational Therapy, 17 (4), 1-12. Won, Y. S. (2012). The effects of oropharyngeal exercise combined with tongue pressure training protocol on swallowing function in stroke patients with dysphagia. Institute of Special Education & Rehabilitation Science, 51 (2), 57-71. Zoltan, B. (2010). Vision, perception, and cognition: A manual for the evaluation and treatment of the adult with acquired brain injury (Y. A. Yang, M. J. Kim, G. S. Kim, J. G. Kim, J. Y. Kim, H. J. Kim, et al, Trans). Seoul: Yeongmun. 308 Journal of Korean Gerontological Nursing