국제사회보장리뷰 2019 봄호 Vol. 8, pp. 16~25 네덜란드장기요양개혁이돌봄노동에미친영향 ** 4) The Dutch Long-Term Care Workforce in Transition 바바라다로잇 ( 베니스카포스카리대학 ) Barbara Da Roit(Ca Foscari University of Venice) 네덜란드의장기요양제도는세계에서가장관대한제도이다. 이관대한정책아래정부규제를받는대규모비영리부문이돌봄일자리를제공해왔다. 네덜란드정부는 2000년대중반부터공공부문의장기요양지출을줄이려고여러번시도한끝에최근지방분권과예산삭감을결합한급진적개혁을단행했다. 이글에서는최근의장기요양개혁이네덜란드장기요양인력의규모와형태에어떤영향을미쳤는지를조명하고자한다. 현재까지진행된개혁의결과많은일자리 ( 대부분저숙련인력과여성의일자리 ) 가사라졌으며, 돌봄인력이전문성을갖춘핵심부문과비전문적 비공식적부문으로분절화되었다. 1. 네덜란드장기요양정책과돌봄인력형성네덜란드의돌봄정책, 특히장기요양부문의돌봄정책은세계에서가장선진화된제도에속한다. 경제개발협력기구 (OECD) 의자료에따르면 2010년대초반 65세이상네덜란드인구의 7% 는시설돌봄서비스를받았고, 13% 는재가돌봄서비스를받았다. 돌봄서비스의노동집약적성격을감안하면네덜란드정부가이분야에서매우중요한고용주역할을했음을알수있다. 가령 2010년대초 65세이상네덜란드인 100명당공식적인장기요양돌봄종사자는 12명이었다. 네덜란드의장기요양서비스이용률과돌봄서비스고용률은북유럽수준에가깝다 ( 표 1 1) 참조 ). 그러나네덜란드장기요양제도는북유럽국가들의것에비해기원과 * 번역 : 라기태, 한국보건사회연구원전문원 ** 이글은저자가집필한 네덜란드장기요양개혁 : 돌봄근로중심으로 (Da Roit, 2018) 와저자의이전연구를바탕으로작성하였다. 16
목적이달랐다. 첫째, 네덜란드장기요양제도는지방정부의책임하가아니라중앙정부의정 책틀에서발전했다. 둘째, 여성일자리창출은네덜란드복지 돌봄정책의목표가아니고의 도하지않은결과였다. 네덜란드장기요양제도는 예외적 의료비 일반적인의료보험이지급하지않는의료비 를 지급하기위해 1968년에제정된법정강제보험에서비롯되었다. 이제도 (AWBZ: Algemene Wet Bijzondere Ziektenkosten, 예외적의료지출법 ) 는처음에는시설돌봄비용만지급했으나점차확대되어재가 돌봄서비스비용까지지급하게되었다 (Van den Heuvel, 1997). 장기요양서비스이용은 점차개인의권리로확립되었으며, 2000 년대전반기까지장기요양서비스제도의지급범위 와지출은상당히증가했다 (Da Roit, 2012a, 2012b). 중앙정부가돌봄서비스의재정과규 제를담당했으며대규모의비영리부문이서비스를제공했다 (Meijer et al., 2000). 이런틀에서돌봄노동은고용기회 ( 주로여성과시간제노동자 ) 가많은 ( 준 ) 전문적활동이 되었다. 네덜란드장기요양인력은공공일자리영역밖의비교적규제가잘이루어진비영리 표 1. 2010 년일부국가들의장기요양서비스와인력 서비스 장기요양인력 간호사와돌봄종사자간호사와돌봄종사자국가재가돌봄서비스이용자시설돌봄이용자 (65세이상인구중 %) (65세이상인구중 %) (65세이상인구중 %) (65세이상인구중 %) 인구수 FTE 2) 네덜란드 12.9 6.8 11.7 n.a 스웨덴 12.2 7.9 13.1 9.7 덴마크 13.0 5.2 8.8 n.a. 노르웨이 12.5 5.7 13.2 10.6 독일 7.6 5.3 4.5 3.2 오스트리아 n.a. 4.2 3.9 3.1 프랑스 6.6 5.4 n.a. n.a. 이탈리아 4.1 1.7 n.a. n.a. 스페인 5.3 3.1 4.4 n.a. 일본 9.8 (a) 2.8 5.3 3.6 한국 4.6 2.1 3.3 2.0 자료 : OECD, Health data 2018. https://stats.oecd.org/index.aspx?datasetcode=health_stat (a)2006년. 1) 우리가참조한 OECD 자료는국가별장기요양투입과산출에대해유용한정보를제공한다. 그러나국가마다데이터조작과수집방법이다르므로주의를기울일필요가있다. 2) 역자주 -FTE 는 full time equivalent 의약자로임의의업무에투입된노동력을전일종사노동자의수로측정하는방법이다. 기획 17
부문에서성장했다는점에서북유럽국가들과차이가있다. 돌봄에종사하는자영업자는그수가적고대부분재가돌봄에만있고, 돌봄을필요로하는사람들 (alphahulpen) 이직접고용하였다. 다양한수준의자격을가진돌봄종사자와간호사등돌봄인력은비영리단체에고용되었다 (Arts, 2002). 장기요양부문에는의료, 사회복지, 재가돌봄등이모두포함되기때문에대부분의장기요양돌봄인력은간호, 돌봄, 활동지원등다양한일을수행했다. 2. 장기요양개혁 (1995~2015년) 과돌봄노동의환경변화장기요양개혁은 1990년대이래지금까지지속되고있으며, 장기요양서비스에깊은영향을미쳤다. 그결과돌봄노동의고용환경에도큰영향을미쳤다. 1990년대초반부터 2000 년대초반까지네덜란드정부는장기요양지출을줄이고, 서비스전달의효율성을높이며, 이용자선택권을높이고, 돌봄의책임을국가로부터가족과지역사회로전환하려는시도들을반복했다. 수급자격기준을강화하고, 시장원리와새로운공공관리개념을도입하며, 비공식돌봄 ( 가족이나친구에의한돌봄 ) 을강조한것은모두이러한목적을위해서였다 (Da Roit, 2012a, 2012b). 이에따라민간서비스공급자들이새롭게형성된준돌봄시장에진입하기시작했다 (Kninn & Verhagen, 2007). 이로인해돌봄인력의고용환경은다변화하였다 (Da Roit, 2012a, 2012b). 생산성을높이기위해돌봄서비스가재편되었고, 테일러주의 3) 적논리에따라돌봄서비스는다양한직무종사자들이수행하는단조로운작업들로세분화되었다 (Knijn, 2001). 개인예산제 (personal budget) -현물서비스의대안으로도입된급여로비공식돌봄제공자를고용하거나본인부담돌봄서비스 (out-of-pocket care) 를이용할때사용할수있다 의도입으로인하여민간서비스공급자들과자영업자들의돌봄노동시장진입이촉진되었고, 돌봄고용의새로운형태와탈전문직화 (de-professionalization) 가나타나는것이용이해졌다. 개인예산제하에서개인이용자는돌봄종사자와고용보호수준이낮은비정규직고용계약을맺을수있게되었다 (Grootegoed et al., 2010). 이러한변화를통해규제가철저하고전문화되었던네덜란드돌봄일자리에대한그전의이미지가바뀌었다. 3) 역자주 - 테일러주의는각각의작업들을조직화된단순조작들로세분화하여생산성을높이는경영학자테일러가창시한과학적관리기법을말한다. 18
이러한개혁은그전까지네덜란드장기요양제도발전의축이된전문적일로서의돌봄이라는전통과달리돌봄노동에대한새로운생각을싹틔웠으나, 네덜란드장기요양정책의토대를바꾸거나돌봄고용현황을바꾸는데는실패했다. 인건비증가는잡혔지만 (Da Roit, 2012a) 장기요양지출은계속늘어났다 (Eggink et al., 2008). 중앙정부가전국적인수준에서재정과규제를담당하는기존제도를바꾸는것은쉽지않았다. 일부변동은있었으나장기요양부문의고용은 2000년대초까지계속늘어났다 (Eggink et al., 2010). 시장화와돌봄서비스비공식화 (informalization) 전략은예상했던것보다성공적이지못했다 (Da Roit, 2012a, 2012b). 2000년대중반에들어와서야보다급진적인개혁의제가부상했는데, 그내용은장기요양서비스에대한국가의책임범위를제한하고, 그책임의일부를다른사회정책영역 ( 예 : 지방정부의사회적돌봄, 의료보험을통한건강돌봄등 ) 으로분산하거나개인과가족에게직접전가하는것이었다. 장기요양보험재정의지속가능성문제에대한오래된주장이다시제기되었다. 이와함께 2007년의경제위기에따른긴축조치들이전반적으로단행되었다. 2007 년도입된신 ( 新 ) 사회지원법 (Wmo: Wet maatschappelijk ondersteuning) 은이새로운정책의첫신호탄이되었다. 2015년총체적장기요양개혁 (Wlz: Wet langdurige zorg) 의전략이완성되었다. 장기요양부문의구조조정을위한예산삭감과분권화가함께단행되었다. 시설돌봄은이용이제한되었고, 국가장기요양제도급여도고도의돌봄욕구가있는사람들만이용하도록제한되었다. 새로운장기요양제도로인해더이상국가의장기요양서비스를이용할수없게된사람들을위해재가돌봄의재정과규제는의료보험 ( 의료서비스와목욕, 의복탈착등 ) 과지방정부의 사회적 재가돌봄 ( 일상활동과가사등 ) 프로그램이맡게되었다. 당시네덜란드에서는장기요양개혁이불가피하다는의견이팽배했고, 이에반하는의견은그리강하지않았다. 더욱이개혁의결과가돌봄인력에미치는영향에대한논의는거의없었으며, 돌봄인력에미친부정적영향은곧개혁의 불가피한악 으로여겨졌다 (Da Roit, 2018). 정부는 2만 2000 개의정규직돌봄일자리 ( 돌봄종사자 3만 6000명 ) 가사라졌음을밝히고, 돌봄인력의구조조정계획을발표했다. 그골자는전문적돌봄종사자의수요를늘리면서저숙련종사자는시장에서퇴출하는것이었다 (Ministerie VWS, 2013, p. 7). 노동조합들은이계획에반대했으나, 이를정치적의제화하는데는실패했다. 기획 19
3. 돌봄노동의규모와형태의변화돌봄노동이장기요양개혁에서중요한정책이슈가된적은없었다. 그러나네덜란드장기요양제도의변화로인하여돌봄노동이양적으로, 질적으로모두근본적으로변화하고있다는근거가있다. 장기요양개혁은무엇보다돌봄영역에영향을미쳤는데, 돌봄부문의고용기회, 특히여성의고용기회에영향을미쳤다. 또한돌봄노동의내용과경계를재정의하기위한논의가진행중이다. 위에언급한장기요양개혁이시작되기전인 2004년기준네덜란드돌봄부문 ( 장기요양과함께정신보건, 장애인돌봄, 청소년돌봄, 아동양육, 사회복지서비스등포함 4) ) 에는거의 78만개의일자리 (FTE 기준 51만개 ) 가있었다. [ 그림 1] 과 [ 그림 2] 는 2007년개혁과그후단행된예산삭감이있기전네덜란드돌봄부문의일자리현황을보여준다. 시설및재가돌봄 (VVT: verpleeging, verzorging en thuiszorg) 부문은장기요양하위부문중일자리가 37만개 (FTE 기준 22만개 )-돌봄인력의 40% 이상이종사 인가장큰부문이다. 2000년대후반경제위기가닥쳤을때 ( 돌봄부문이아닌 ) 다른고용부문은어려움을겪었지만돌봄인력부문은그렇지않았다. 다만장기요양부문에서일자리가줄어드는것은제한적공공정책의직접적인결과였다. 장기요양인력의성장이처음으로멈춘것은개혁이단행된 2007년쯤이었다. 그후장기요양인력은다시 2012년까지성장했다가 2012년부터 2016년까지전체인력의약 10% 에해당하는 4만 6000개의일자리 (FTE 기준 2만 1000개 ) 가사라졌다. 예상할수있는것처럼장기요양부문은 2017년부터다시소폭성장하고있는것으로보인다 (UWV, 2015). 돌봄부문전체적으로보면 2011년부터 2014년사이주요한예산삭감이이루어진아동돌봄부문에서만유사한일자리감소가나타났다 ( 그림 1, 2 참조 ). 장기요양부문에서는일자리만줄어든게아니라다음과같은변화들도나타나고있다. 4) 급성기의료와재활은여기에포함되지않았다. 20
그림 1. 2004~2017 년장기요양 ( 시설보호와재가돌봄 ) 과기타돌봄부문의고용현황 ( 인원수 ) 450000 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 정신건강성인장애인돌봄사회복지사업아동돌봄 시설및재가돌봄 ( 장기요양 ) 기타청소년돌봄 자료 : AZW data available at http://www.azwinfo.nl/jive/ 그림 2. 2004~2017 년장기요양 ( 시설보호와재가돌봄 ) 과기타돌봄부문의고용현황 (FTE) 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 정신건강성인장애인돌봄사회복지사업아동돌봄 시설및재가돌봄 ( 장기요양 ) 기타청소년돌봄 자료 : AZW data available at http://www.azwinfo.nl/jive/ 기획 21
첫째, 개혁으로인하여일정수준의불확실성과재정적불안이초래되었고, 이는장기요양부문의근로환경에영향을미쳤다. 2009년부터 2013년사이전통적장기요양환경에서는찾아보기힘들었던자영업자들이상당히늘어나 1만 1000여사업소에이르렀다 (CBS, 2015). 돌봄고용주들은정책변화와불확실성에대한대응으로일자리유연성 (job flexibility) 을높이고계약제일자리를늘렸으며, 퇴직하는직원, 특히저숙련직원을대체할직원을뽑지않았다 (Panteia-SEOR-Etil, 2013, pp. 73-75). 돌봄종사자들의업무만족도는여전히높은편이지만, 업무강도가높아지고미래가부정적이어서만족도가점차감소하고있다 (Evers et al., 2015, pp. 22-23). 둘째, 개혁을통해전문적인돌봄노동의범위가재정의되었다. 전통적으로네덜란드장기요양부문에는전체돌봄근로라는공통의틀안에서간호, 돌봄, 청소, 생활지원같은다양한근로형태가포함되었다. 최근돌봄노동이재정의되고정부간, 단체간노동분업이다시이루어져돌봄종사자들간에전에없던균열이발생하면서돌봄노동시장의분절화가진행되고있다. 새로운국가장기요양제도와재가간호서비스에종사하는돌봄노동자들은대부분고숙련노동자들이다. 이들은새로운돌봄영역의 핵심부문 으로간주된다. 반면에가사와일상생활지원은지방정부의책임으로전문적돌봄영역에서소외되면서비공식적이며비전문적이고시장화된노동상품으로전락했다. 가령고용보호수준이낮고낮은급여를지급하는청소회사들이지방정부와계약하거나돌봄단체와하청업체계약을맺어재가지원에참여하기시작했다 (Research for Beleid, 2007). 이러한발전은특히저숙련여성들의고용기회와고용환경에큰영향을미칠것으로짐작된다. 셋째, 돌봄책임을가족에게전가하려는개혁의시도는정책이의도한결과로든의도치않은결과로든돌봄의비공식화와시장화에일부기여하게될것이다. 위에서언급한바와같이최근의네덜란드장기요양개혁은비공식돌봄을촉진하기위해공식돌봄이용을제한한다. 이것이어느정도까지실제적인해결책이될지는아직까지분명하지않다. 질적연구들에따르면오랜시간돌봄의탈가족화 (defamilization) 와비공식화를경험한후돌봄을가족의책임으로되돌리는것은생각보다쉽지않다. 노인층과그자녀들이자율성을상당히중시하게되었기때문이다 (Grootegoed, 2013; Grootegoed & Van Dijk, 2012). 일부양적연구들은지난몇년간돌봄이더중요해지고있음에도불구하고 (Coïn et al., 2013; Oudijk et 22
al., 2010) 비공식돌봄자들의수와비공식돌봄을받는노인의비율이줄어들었다고제안한 다 (Swinkels et al., 2015; Van Houwelingen and de Hart, 2013; Oudijk et al., 2010). 이뿐만아니라공공부문장기요양급여의삭감이이뤄지고있는나라들을대상으로 수행된연구결과들을보면공식돌봄이제한되자낮은사회계층에서는가족이가족을돌보 는사례가늘어났지만, 시장에서돌봄서비스를구매할여력이있는중산층과상위중산층에 서는유급돌봄서비스이용이늘어났다 (Johansson et al., 2003; Sundström et al., 2002; Pickard, 2012; Rostgaard & Szebehely, 2012). 따라서공식돌봄을비공식돌봄 으로대체하기어려운경우네덜란드에서는특히재가지원부문의돌봄시장이더커질수 있다. 우리는여기서네덜란드정부가정책적선택으로가정서비스시장 (household services market) 을거의규제하지않는다는것을주목할필요가있다. 이시장은많은 ( 불법 ) 이민자들을고 용하고있다는근거가있다 (Van Walsum, 2013). 넷째, 이민노동자들이노인의가정에입주해노인을돌보는풍경은 특히남유럽과일부 유럽대륙국가들에서발전된 (Da Roit & Weicht, 2013)- 최근까지네덜란드에서는볼수 없었다. 그간네덜란드에서는공식돌봄서비스제공수준이높았고, 돌봄현금급여 (cash-for-care benefit) 가잘규제되었으며, 노동시장과이민자유입이비교적잘통제되어이러한발전이이 뤄지지않았던것으로보인다. 그러나네덜란드에서이민자입주돌봄틈새시장이나타났다 는것 (Da Roit & Van Bochove, 2015) 은정부가긴축정책을펴게되면이러한시장이가 족돌봄의대안이될수있다는점을의미한다. 아직까지는공식돌봄을이용하는데큰제약 이없고, 표준적이지못한돌봄형태에대한불신이만연해있어네덜란드에서이러한현상 이확대되는데는한계가있어보인다 (Da Roit & Van Bochove, 2015). 매우제한적이긴 하나이러한돌봄은이미존재하며, 지속적인관찰이필요한노인들의재가돌봄수요가더 늘어남에따라향후에더확대될것으로예상된다. 그러나최근의개혁으로돌봄노동의의 미가바뀜에따라이러한해결책들 ( 이민노동자의입주돌봄 ) 이촉진될수도있다. 4. 나가며 돌봄정책과돌봄일자리간에는명백하고강한연결고리가있다. 분권화, 분절화, 예산 삭감은네덜란드장기요양부문의일자리감소를의미한다. 장기요양고용부문이전문적일 기획 23
자리로이루어진핵심부문과비공식적 탈전문적부문으로분절화되었다는징후는명백하다. 이러한변화로인해여성, 특히저숙련여성의희생이초래되었다. 그러나아직까지는정책궤도가안정화되지않았기때문에개혁이돌봄노동에미친효과를파악하려면시간이더필요하다. 참고문헌 Arts S.E.J. (2002). Caring as an Occupation: Content and Quality of Working Life among Home Helps. Nivel Universiteit van Maastricht, Utrecht. Available at: https://cris.maastrichtuniversity.nl/portal/files/760563/guid-b98a9c50-2712-4a63-85ee-a4242dbcfb7c-asset1.0 (accessed 18.05.17). Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (2015). Minder werknemers, maar meer zelfstandigen in de zorg [Less employees but more selfemployed in the care sector]. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2015/11/minder-werknemers-maar-meer-zelfstandigen-in-de-zorg (in Dutch). Da Roit, B. (2018). Long-term care reforms in the Netherlands: care work at stake, The Routledge Handbook of Social Care Work Around the World, Routledge. Da Roit, B. (2012a). Long-term care reforms in the Netherlands In C. Ranci and E. Pavolini (eds.) Reforms in Long-Term Care Policies in Europe, Springer. Da Roit, B. (2012b). The Netherlands: the struggle between universalism and cost containment, Health and Social Care in the Community, 20(3), 228-237. Da Roit, B., & Van Bochove, M. (2015). Migrant Care Work Going Dutch? The Emergence of a Live-in Migrant Care Market and the Restructuring of the Dutch Long-term Care System, Social Policy and Administration, DOI: 10.1111/spol.12174. Da Roit, B., & Weicht, B. (2013). Migrant care work and care, migration and employment regimes: A fuzzy-set analysis. Journal of European Social Policy 23: 469-486. Evers, G., Jettinghoff, K., & Van Essen, G (2015). Effecten van beleidsmaatregelen op de arbeidsmarkt in de zorg en WJK, AZW: Onderzoeksprogramma Arbeidsmarkt, Zorg en Welzijn, november 2015. Available at http://www.publicatiesarbeidsmarktzorgenwelzijn.nl/ werkgeversenquete-2015-meting-april-juni-2015/ (in Dutch) Grootegoed, E. (2013). Dignity of dependence: welfare state reform and the struggle for respect, PhD Thesis, Amsterdam Institute for Social Science Research (AISSR). Grootegoed, E., Knijn, B., & Da Roit, B. (2010). Relatives as paid care givers: how family carers experience payments for care. Ageing and Society, 30: 467 489. Grootegoed, E., & Van Dijk, D. (2012). The Return of the Family? : Welfare State Retrenchment and Client Autonomy in Long-Term Care, Journal of Social Policy, 41(4): 677-694. Johansson, L., Sundström, G., & Hassing, L.B. (2003). State provision down, offspring's up: the reverse substitution of old-age care in Sweden. Ageing and Society 23: 269-280. Knijn, T. (2001). Care work: innovations in The Netherlands, Daly M. (ed.), Care work. The quest for security, Geneva: ILO, pp.159-174. Knijn, T., & Verhagen, S. (2007). Contested professionalism: payments for care and the quality of home care, Administration & Society, 39 (4), 451-475 Meijer, A., Van Campen, C., & Kerkstra, A. (2000). Comparative study of the financing, provision and quality of care in nursing homes. The approach of four European countries: Belgium, Denmark, Germany and the Netherlands, Journal of Advanced Nursing, 32 (3), 554-561. 24
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