유창성실어증환자의자발화이야기문법특성 변주영 a 신지철 b 김덕용 b 김향희 a,b, a 연세대학교대학원언어병리학협동과정, b 연세대학교의과대학재활의학교실 교신저자김향희연세대학교대학원언어병리학협동과정교수서울시서대문구성산로 250번지연세의료원재활병원 3층 e-mail: h.kim@yonsei.ac.kr tel.: 02-2228-3900 배경및목적 : 이야기평가는중요한의사소통평가의한구성요소로여겨지는데, 이는특정어휘나문장을이해하고산출하는데따른언어적인지식뿐만아니라인지적, 사회 - 정서적능력등이평가될수있기때문이다. 이야기평가방법중, 이야기문법은이야기에서흔히발견되는규칙체계로 6 가지범주를포함한다. 이범주들을적절히사용하여이야기할수있는가는실어증환자의이야기능력을반영해주는좋은지표이다. 본연구의목적은유창성실어증환자의이야기만들기에서이야기문법특성을살펴보고자하는것이다. 방법 : 유창성실어증환자 15 명과정상성인 15 명을대상으로 흥부와놀부 동화이야기그림을보고이야기만들기를통해이야기문법을살펴보았다. 두군간에전체이야기문법점수, 이야기문법하위범주별점수및사용률, 그리고완전한에피소드수의차이가있는지를분석하였다. 결과 : 전체이야기문법점수, 이야기문법하위범주별점수, 그리고완전한에피소드수에서환자군이정상군보다유의하게낮은점수를보였다. 이야기문법하위범주별사용률에서는내적반응과반응범주를제외하고두군간에통계적으로유의한차이는없었다. 논의및결론 : 본연구를통하여실어증환자군이이야기의핵심적인이야기문법지식과이야기구조개념을가지고있긴하나, 정상군처럼이야기를의미적으로정확하게표현하지는못함을알수있었다. 또한핵심적이고명시적인정보는잘산출하지만, 덜핵심적이고암시적인정보는산출하기어렵다는것을보여주었다. 환자들은이야기문법하위범주를고르게사용하지못하기때문에이야기전체흐름을더방해하고중단하게하여완전한에피소드산출을어렵게하였다고판단된다. 결론적으로, 이야기문법을통한이야기분석은평가도구로서유용하며, 치료시치료목표를위계화하는데도움을줄수있을것으로보인다. 언어청각장애연구, 2009;14;160-172. 핵심어 : 유창성실어증, 자발화, 이야기, 담화, 대형구조, 이야기문법, 완전한에피소드수 Ⅰ. 서론 실어증 (aphasia) 은후천적인중추신경계손상으로말하기, 듣기, 읽기, 쓰기와관련한언어의전영역에걸쳐어려움을보이며, 대부분자발화 (spontaneous speech) 에서정상인에비하여언어를표현하는데에어려움을보인다 (Wagenaar, Snow & Prins, 1975). 그중, 유창성실어증은발화자체는길고유창하지만내용이없거나 (empty speech) 상황에맞지않는부적절한발화를하는경우가많다. 또한, 기능어를과도하게사용하는탈문법성 (paragrammatism) 을보이기도하며, 의미착어 (semantic paraphasia), 음소 착어 (phonemic paraphasia) 등정확하지않은낱말형태와표현이많고심할경우신조어 (neologism) 가나타나적절한의사소통이이루어지기어렵다. 뇌손상을입은환자의자발화를평가하는방법으로한국판웨스턴실어증검사에서는자발화검사과제로대화와그림설명과제를사용한다. 대화과제는비교적자연스러운상황에서개방형질문으로이루어지지만충분한발화샘플을확보하는데한계가있기때문에유창성실어증환자의발화문제를찾아내기가힘들다. 따라서그림설명과제가반드시실시되어야하는데, 이과제에서유창성실어증환자들은그림을이야기로구조화하는것을매우어려워하고특정 * 이논문은제 1 저자의석사학위논문을요약한것임. 게재신청일 : 2009 년 4 월 28 일 최종수정일 : 2009 년 6 월 20 일 게재확정일 : 2009 년 6 월 24 일 c 2009 한국언어청각임상학회 http://www.kasa1986.or.kr 160
변주영 신지철 김덕용 김향희 / 유창성실어증환자의자발화이야기문법특성 어휘를재인해서표현하는데문제를보인다 (Glosser & Desser, 1990). 그러므로언어를실제로어떻게사용하는지를체계적으로진단할수있는방법은발화샘플을통한분석이며, 이는표현언어진단에있어서매우중요하다. 그러나지금까지대부분의실어증환자의자발화분석은절의수, 문법형태소, 결속표지 (cohesion marker), 유효정보단위 (Correct Information Unit: CIU, 이하 CIU) 등의단어나문장수준에서만이루어져왔다. 그러나단어나문장수준에서의언어능력만으로실어증환자의의사소통능력을평가하기에는한계가있다. 그러므로문장의단위를넘어서고, 실제의사소통에서자주사용하는담화 (discourse) 수준에서의평가가필요하다. 담화는일상생활에서빈번하게사용되는의사소통방법으로서문장을넘어서는언어단위이다 ( 백경선, 2004). 그중에서이야기는일상생활에서자주사용되며, 다양한어휘와통사지식을갖고여러개의문장을일관성있는전체로조직해야하므로언어적능력뿐만아니라인지, 사회적능력이요구되는의사소통기술이다. 이와같은특징을갖는이야기는이야기전체에걸쳐유지되는일정한구조때문에하나의이야기가된다. 의미구조측면에서이야기를분석할때는크게대형구조 (macro-structure) 와소형구조 (micro-structure) 의두가지수준으로나누어분석할수있다 ( 주영희, 2001). 그중에서대형구조는다시초대형구조 (superstructure) 와대형구조로분류된다. 초대형구조는담화수준에서의구조분석이라는점에서대형구조와비슷하지만, 이야기문법범주를포함하는이야기의구조를본다는점에서대형구조보다더광범위하다 (Ulatowaska & Sadowska, 1992). 즉, 초대형구조는이야기문법하위범주별사용률을보고대상자가이야기문법에관한지식이있는지, 그리고이야기도식을갖고있는지를살펴보는것이다. 반면, 대형구조는내용의적절성을보는것으로인지적능력뿐만아니라언어적능력을포함한다 (Chapman & Ulatowaska, 1992). 대형구조에는이야기문법 (story grammar) 이가장널리사용된다. 이야기문법이란이야기에서흔히발견되는규칙을설명하기위해개발된형식적인규칙체계이다 ( 윤혜련, 2004; 주영희, 2001). 하나의이야기는한개또는여러개의에피소드로이루어진다. 각각의에피소드는 배경 (setting), 계기사건 (initiation event), 내적반응 (internal response), 시도 (attempt), 결과 (consequency), 그리고반응 (response) 의여섯가지범주로구성된다. 이여섯가지범주들이서로고리를만들면서이야기내용을꾸미고, 이야기가시간적, 인과적으로전개된다. 이러한범주들이얼마나적절하게조합되어있는가에따라화자의이야기수준을가늠할수있다 (Stein & Glenn, 1979). 이때, Merritt & Liles (1987) 은 계기사건, 시도, 그리고 결과 를포함한 3가지를완전한에피소드가갖추어야할가장핵심적인역할을하는구성요소로규정하였다. 이야기평가를위해이야기를수집하는방법에는크게이야기만들기 (story generation) 와이야기다시말하기 (story retelling) 가있다. 이야기만들기는자발적으로이야기를만들게하는방법으로서화자가자신의이야기문법지식을어떻게사용하는가를알아보는평가방법이다. Fitzerald & Spiegel (1983) 은이야기문법이자발적인이야기산출에서명백히드러난다고하였다. 반면에, 이야기다시말하기는대상자에게이야기를들려주고들은이야기를다시말하게하는방법으로화자가이야기문법지식이있는가를평가하는방법이다. 이야기다시말하기는이야기회상능력과이해능력이큰변인으로작용하게된다 ( 윤혜련, 2004). 그러므로이해력과기억력에영향을받지않으면서화자의자발적인이야기문법사용을알아보기위해서는이야기말하기방법이더유용하다고볼수있다. 선행연구에서는뇌손상환자의원인질환에따라대형구조와소형구조는분리되어나타난다고하였다 (Glosser & Desser, 1990). 구체적으로, 유창성실어증환자는좌뇌의측두-두정엽손상으로대형구조보다는음운, 어휘, 문법적측면의소형구조에서어려움을보인다고밝혔다. 그러나이러한관찰점은실어증의중증도에따라차이가있었다. 예컨대, 경도 (mild) 와중도 (moderate) 의실어증환자를대상으로한선행연구에서는실어증환자군이정상군과유의한차이는없지만, 완전한에피소드수가적었으며, 이야기문법범주별로는배경과해결이정상군보다더적게산출하였다고하였다 (Ulatowaska & North, 1981; Ulatowaska, Stern & Doyel, 1983). 그러나, 심도 (severe) 실어증환자를대상으로유사한방법으로실험한연구에서는환자군이정상군보다유의하게낮은이야기문법산출을보였다 (Ulatowaska, Allard & Chapman, 1990). 심도실어증환자들은사건을순 161
언어청각장애연구 2009;14;160-172 서에맞지않게기술하였으며, 배경과해결범주가부적절하였다. 또한가장기본적인내용정보도산출하지못하였다. 따라서심도실어증환자는소형구조뿐만아니라대형구조에서도어려움을보인다고밝혔다. 그러나이와같은선행연구들에서는다음과같은한계점이관찰된다. 첫째, 대부분의연구는중증도에따라서실어증환자의이야기문법을살펴보았다. 그러나같은중증도에있는환자라도유창성실어증환자와비유창성실어증환자의발화특성이다르기때문에이를하나의실어증환자군으로집단화하는것에는무리가있다. 즉, 심한비유창성실어증환자경우에는무의미음절을반복하거나습관적인말정도만나타내서목표어를알수없고, 주어 + 서술어의문장형태로산출하지못하므로이야기문법을분석하는데적절하지않을수있다. 이에, 중증도의차이보다는자발화평가에서나타나는유창성점수가더중요할수있다. 또한, 유창성은자발화평가의중요한한측면이므로, 이러한구분을통해서나타나는결과는임상적의의가있다고판단된다. 둘째, 이야기자료측면에서선행연구에서사용한이야기는비교적짧고 2개이하의에피소드를포함하는단순한이야기형태였다. 이러한짧은이야기에서는환자의충분한발화를이끌어내기가어렵고, 이야기전개가단순하기때문에실어증환자의이야기문법특성을알아내기에한계가있다. 따라서여러개의에피소드를포함하여긴발화를유도할수있고이야기문법능력을확인하기에적절한이야기가사용되어야한다. 셋째, 선행연구에서사용된이야기수집방법은이야기다시말하기가사용되었다. 그러나대부분의실어증환자는청각적이해력이떨어지므로실어증환자를대상으로할때는이야기다시말하기방법은적절하지않다. 이와같은배경에준하여, 본연구에서는유창성실어증환자 15명과정상성인 15명을대상으로 흥부와놀부 이야기를 6컷의연속된그림을보고이야기말하기를통하여유창성실어증환자의이야기문법특성을알아보고자하였다. 이를통해유창성실어증환자가보이는이야기산출특징과표준화된언어평가로는드러나지않는유창성실어증환자의의사소통문제점을알아볼수있고, 효과적인중재에도움이되는기초자료가될수있을것이다. < 표 - 1> 유창성실어증환자군의기본정보 번호 성별 연교육령년수 진단명 (Dx) AQ 1 남 18 10 Rt. a) hemiplegia d/t Temporal ICH b) 89.6 2 여 41 16 Rt. hemiplegia d/t MCA c) infarction 86.6 3 남 66 16 AVM d) 50.4 4 남 54 12 Quadriplegia d/t SAH e) 86.8 5 남 63 9 Rt. hemiplegia d/t ICH 87.8 6 여 59 6 Lt. f) MCA infarction 71.7 7 남 69 6 Lt. MCA infarction 60.1 8 남 51 12 Lt. MCA infarction 75.8 9 남 53 18 Lt. hemiplegia d/t Rt. MCA infarction 79.6 10 여 57 16 Lt. MCA infarction 86.0 11 남 36 16 Quadriplegia d/t IVH g) 74.0 12 여 39 16 Lt. MCA infarction 79.8 13 여 65 6 EDH h) SAH 74.5 14 남 40 16 Lt. basal ganglia ICH 59.0 15 남 58 16 Lt. MCA infarction 65.2 a) Rt.: Right, 오른쪽 b) ICH: Intracranial Hemorrhage, 뇌실질내출혈 c) MCA: Middle Cerebral Artery, 중대뇌동맥 d) AVM: Arteriovenous Malformation, 동정맥기형 e) SAH: Subarachnoid Hemorrhage, 지주막하출혈 f) Lt.: Left, 왼쪽 g) IVH: Intraventricular Hemorrhage, 뇌실내출혈 h) EDH: Epidural Hemorrhage, 경막외출혈 1. 연구대상 Ⅱ. 연구방법 본연구의대상자는좌뇌반구뇌졸중환자들중실어증을보이는환자 15명과나이및성별을고려한정상성인 15명을포함한총 30명이었다. 환자들은서울과경기도에소재한재활병원언어치료실에서유창성실어증으로진단되었다. 선정및제외기준은다음과같았다. 왼손잡이이거나, 마비말장애 (dysarthria) 나말실행증 (apraxia of speech) 이심하여발화전사가불가능한환자는제외하였다. 또한, 시지각및청지각에문제가있거나실어증의중증도가심하여본실험의과제를수행할수없는환자는제외하였다. 수집된유창성실어증환자군의실어증지수 (Aphasia Quotient: AQ, 이하 AQ) 는 50.4점이상이었다. 실험에참가한유창성실어증환자 15명의기본정보는 < 표 -1> 과같다. 정상군의경우에는별도의면담지를통해병력을 162
변주영 신지철 김덕용 김향희 / 유창성실어증환자의자발화이야기문법특성 수집하여신경학적손상, 시각및청각의이상이있는대상자는배제하였다 ( 이승진, 2009). 또한, 한국판간이정신진단검사 (Korean-Mini Mental State Examination: K-MMSE, 이하 K-MMSE) 를실시하여정상범주에속하는대상자로한정하였다. 각대상군간의평균연령과교육년수는통계적으로유의한차이는없었다. 2. 자료수집자발화과제로는한국인에게친숙한전래동화 흥부와놀부 를축약한 6장의그림 ( 김정완, 2006) 을보고이야기하도록하였다. 피험자들에게 지금부터동화 흥부와놀부 의그림 6장을보여드리겠습니다. 잘보시고전체줄거리를파악해보세요. 라고말한뒤그림들을차례대로각각 5초씩보여주었다. 줄거리파악이끝난후, 지금부터그림을다시한장씩보여드리겠습니다. 그림을설명하듯이하지마시고어린아이한테옛날이야기를해주듯이될수있는대로문장을만들면서길게말씀해주세요. 라는지시사항을들려주고그림을한장씩보여주었다. 이야기를시작하지못하는경우에는 옛날에흥부와놀부형제가살았습니다. 라고이야기의첫부분을검사자가알려주고, 그래서어떻게되죠? 라고질문하여이야기의뒷부분을유도하였다. 발화는녹음전용녹음기를사용하여녹음하였으며, 자료수집후 1주일이내에검사자가철자법수준의전사를하였다. 자료분석은전사된자료를이야기단위 (Communication Unit: C-unit, 이하 C-unit) 로구분한다음, Stein & Glenn (1979) 의이야기문법분석절차에따라배경, 계기사건, 내적반응, 시도, 결과, 반응의여섯가지문법요소로분석하였다 (< 부록 - 1>). 이야기문법점수체계는김유정 배소영 (2004) 의 3점체계 (2점, 1점, 0점 ) 를 2점체계 (1 점, 0점 ) 로수정하여사용하였는데그이유는다음과같다. 본연구에서사용하는 흥부와놀부 그림들이이야기의전체내용을모두포함하고있는것이아니라, 대상자가이야기만들기를하는데있어서기억력에의한영향을최소화하고자필수적인그림만을선정한그림들로서, 목표명제가정해져있지않으므로나타나지않은목표명제에 0점을주는것이본연구에서는적합하지않기때문이다. 이와는대조적으로, 선행연구에서사용한 공이야기 와 그네이야기 는이야기분석을위해만들어진이야기과제이므로완전한에피소드수와목표명제가정해져있다. 이에따라, 본연구에서는산출된이야기가완전한내용으로산출한 경우 1점, 불완전한내용으로산출한경우 0점을주었다. 이때, 완전한내용이란각명제에부합하는주어와서술어를갖추는것을의미한다. 한편, 선행논문에서는목표명제를완전한내용으로산출하는경우에 2점, 목표명제를불완전한내용으로산출한경우에 1점, 그리고목표명제가전혀나타나지않은경우에는 0점을주었다. 이야기문법의분석절차및점수에대한기준은 < 부록 -2> 에제시하였다. 완전한에피소드는 Merrit & Liles (1987) 이완전한에피소드를구성하기위해반드시포함되어야한다고제시한계기사건, 시도, 그리고결과가갖추어진경우를완전한에피소드로분석하였다. 완전한에피소드수는피험자가산출한완전한에피소드의수를세어서비교하였다. (1) 전체이야기문법점수 = 각이야기문법범주별점수의총합 / 전체이야기문법수 100 (2) 이야기문법하위범주별점수및사용률가. 이야기문법하위범주별점수 = 각이야기문법범주별점수 / 각이야기문법하위범주수 100 나. 이야기문법하위범주별사용률 = 각이야기문법범주별사용수 / 전체이야기문법수 100 3. 신뢰도분석전체언어샘플중과제의 10% 에해당하는자료를임의로선택하여전체이야기문법점수, 이야기문법사용률, 완전한에피소드수에대하여검사자내, 검사자간신뢰도를구하였다. 신뢰도는일치한항목수를일치한항목수와불일치한항목수를합한수로나눈다음, 100을곱하여계산하였다. 검사자내신뢰도는 1차검사자가 1주일후다시분석하여평가결과의일치율을구한결과, 전체이야기문법점수에있어서는 94.1%, 이야기문법사용률에있어서는 96.2%, 그리고완전한에피소드수에있어서는 100% 로산출되었다. 검사자간신뢰도의경우에는언어병리학전공자이며언어치료경험이있는대학원생인 2차검사자에게분석방법을숙지시키고분석을의뢰한결과, 전체이야기문법점수 88.3%, 이야기문법사용률 77.5%, 완전한에피소드수 77.6% 로나타났다. 163
언어청각장애연구 2009;14;160-172 4. 통계분석 SPSS 통계프로그램 (version 15.0) 을이용하여통계적검증을하여두군간에전체이야기문법점수, 이야기문법하위범주별점수및사용률, 완전한에피소드수의차이를보이는지알아보기위해서독립표본 t-검정 (independent sample t-test) 을시행하였다. 유의수준은 0.05 미만으로하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 전체이야기문법점수 각군의이야기문법총점수의평균과표준편차를알아본결과, 정상군은 89.60(±9.79), 환자군은 47.13 (±33.83) 으로정상군이환자군보다이야기문법총점수의비율이통계적으로유의하게높았다 (t (18.187) = 4.669, p <.001)(< 표 -1>). < 표 - 1> 각군간전체이야기문법점수비교 군전체이야기문법점수 a) t 정상군 89.60(± 9.79) 4.669 *** 환자군 47.13(±33.83) a) 평균 (± 표준편차 ) *** p <.001 < 표 - 2> 각군간이야기문법하위범주별점수비교 이야기문법하위범주 정상군 a) 환자군 a) t 배경 97.66(± 6.22) 63.73(±47.45) 2.746 * 계기사건 91.06(±16.27) 51.06(±46.47) 3.146 ** 내적반응 66.60(±45.44) 6.66(±25.81) 4.441 *** 시도 78.40(±26.49) 33.26(±39.34) 3.685 ** 결과 93.06(±15.43) 29.33(±35.37) 6.396 *** 반응 81.06(±24.31) 10.00(±28.03) 7.417 *** a) 평균 (± 표준편차 ) * p <.05 ** p <.01 *** p <.001 2. 이야기문법하위범주별점수및사용률가. 이야기문법하위범주별점수각군의이야기문법하위범주별점수를알아본결과, 모든범주에서환자군이정상군보다모두통계적으로유의하게낮은점수를보였다 (< 표 -2>). 첫째, 배경에서는정상군 97.66(±6.22), 환자군 63.73(±47.45) 으로정상군이환자군보다유의하게높았다 (t (65.407) = 2.746, p =.015). 둘째, 계기사건에서는정상군 91.06 (±16.27), 환자군 51.06(±46.47) 으로정상군이환자군보다유의하게높았다 (t (27.546) = 3.146, p =.006). 셋째, 내적반응에서는정상군 66.60(±45.44), 환자군 6.66 (±25.81) 으로정상군이환자군보다유의하게높았다 (t (13.562) = 4.441, p <.001). 넷째, 시도에서정상군 78.40 (±26.49), 환자군 33.26(±39.34) 으로정상군이환자군보다유의하게높았다 (t (1.541) = 3.685, p =.001). 다섯째, 결과에서정상군 93.06(±15.43), 환자군 29.33(±35.37) 으로정상군이환자군보다유의하게높았다 (t (19.811) = 6.396, p <.001). 마지막으로, 반응에서는정상군 81.06 (±24.31), 환자군 10.00(±28.03) 으로정상군이환자군보다유의하게높았다 (t (0.867) = 7.417, p <.001). 나. 이야기문법범주별사용률각군의이야기문법하위범주별사용률을알아본결과, 첫째, 배경은정상군 24.73(±7.63), 환자군 34.66 (±24.16) 으로환자군이정상군보다사용률의평균은더높았지만통계적으로유의한차이는없었다. 둘째, 계기사건은정상군 18.40(±5.40), 환자군 16.80(±14.68) 으로정상군이환자군보다사용률의평균은더높았지만통계적으로유의한차이는없었다. 셋째, 내적반응은정상군 6.00(±4.91), 환자군 0.80(±3.09) 으로정상군이환자군보다유의하게높은사용률을보였다 (t (6.632) = 3.467, p =.002). 넷째, 시도는정상군 20.80 (±4.09), 환자군 14.40(±12.14) 으로정상군이환자군보다높은사용률을보였지만통계적으로유의한차이는없었다. 다섯째, 결과는정상군 18.86(±3.44), 환자군 28.53(±18.53) 으로환자군이정상군보다사용률의평균은높았지만통계적으로유의한차이는없었다. 마지막으로, 반응은정상군 9.40(±2.64), 환자군 4.53(±7.99) 으로정상군이환자군보다유의하게높은사용률을보였다 (t (8.214) = 2.238, p =.039)(< 표 -3>). 164
변주영 신지철 김덕용 김향희 / 유창성실어증환자의자발화이야기문법특성 < 표 - 3> 각군간이야기문법하위범주별사용률비교 이야기문법하위범주 정상군 a) 환자군 a) t 배경 24.73(±7.63) 34.66(±24.16) -1.518 계기사건 18.40(±5.40) 16.80(±14.68) 0.396 내적반응 6.00(±4.91) 0.80(± 3.09) 3.467 ** 시도 20.80(±4.09) 14.40(±12.14) 1.934 결과 18.86(±3.44) 28.53(±18.53) -1.986 반응 9.40(±2.64) 4.53(± 7.99) 2.238 * a) 평균 (± 표준편차 ) * p <.05 ** p <.01 3. 완전한에피소드수 각군의완전한에피소드수의평균과표준편차를알아본결과, 정상군은 3.26(±0.70), 환자군은 0.80 (±0.77) 으로정상군이산출한완전한에피소드수가환자군보다통계적으로유의하게많았다 (t (0.148) = 9.129, p <.001)(< 표 -4>). < 표 - 4> 각군간완전한에피소드수비교 군완전한에피소드수 a) t 정상군 3.26(±0.70) 9.129 *** 환자군 0.80(±0.77) a) 평균 (± 표준편차 ) *** p <.001 Ⅳ. 논의및결론 환자군의전체이야기문법점수가정상군보다낮게관찰된것은환자들이이야기에있는내용을완전한문장으로이야기하지못한다는것을의미한다. 이는전체이야기문법점수가대상자에의하여완전하게산출된이야기문법하위범주별점수의총합을전체이야기문법수로나눈값이기때문이다. 이처럼, 환자군에서이야기문법점수가낮은이유를다음과같이들수있다. 첫째, 환자군은중요논항을생략하거나, 주어와서술어가대응되지않는경우가많았기때문이다. 둘째, 정상군보다이름대기오류가많았기때문이다. 셋째, 조사사용에오류가있어서산출한이야기의내용이명확하지않았기때문이다. 넷째, 환자군에있어서대명사, 대용어 ( 예 : 이거 / 그거, 얘, 사 람들 ) 등의사용이지나치게많아서그뜻이명확하게전달되지않았기때문이다. 이는실어증환자는내용을나타내는정보의양이정상군보다적고, 대명사의사용이부적절하다는선행연구와일치하는결과이다 (Ulatowaska & North, 1981; Ulatowaska, Stern & Doyel, 1983). 위와같은결과에서볼수있듯이, 이야기과제를통한이야기문법분석은환자의발화특성을잘보여준다. 따라서유창성실어증환자나회복에따른실어증환자의발화특성을평가해보고자할때이야기문법을통한이야기분석이유용한평가도구로서의의가있다고할수있다. 이야기문법하위범주별점수에서는모든범주에서환자군이정상군보다유의하게낮은점수를보였다. 점수의순위를살펴보면, 정상군은배경-결과-계기사건-반응-시도-내적반응순이었고, 환자군은배경- 계기사건-시도-결과-반응-내적반응순이었다. 공통적인것은배경범주를정상군과환자군에서모두가장정확하게산출하였고, 내적반응은정확하게산출하지못했다는점이다. 선행연구에서는특히그림설명과제에서배경정보가많이산출된다고설명하였다 (Chapman & Ulatowaska, 1992). 배경은등장인물, 장소, 시간에대해열거하는것이다. 배경정보는그림에서보여지는명시적인 (explicit) 정보를열거하는것으로인지적, 언어적으로표현하기가비교적쉽다 (Bloom & Obler, 1994). 즉, 인지적으로는그림에서보여지는정보를그대로서술하면되기때문에이야기를의미적으로구조화해야하는인지적과정을거칠필요가적다. 그리고언어적으로는비교적단순한상태동사 ( 예 : -같다, -이다, -있다) 를사용해도의미가전달되므로언어적인복잡성이덜하다. 반면, 내적반응은등장인물의생각, 느낌, 감정을표현하는것이다. 이러한정보를표현하기위해서는자기중심성에서벗어나등장인물들의입장에서보이지않는암시적인 (implicit) 정보를산출할수있어야하므로정상군과환자군모두에서가장낮게산출되었다고판단된다. 또한환자군의이야기문법하위범주별점수의표준편차가하위범주마다 25점이상씩크게차이가난다는것은환자마다이야기산출능력이다르다는것을의미한다. 이러한점을고려해볼때, 환자의이야기산출능력에따라치료를위계화하는것이필요하다. 즉, 이야기산출능력이낮은환자에게는배경정보를먼저가르쳐야한다. 그리고점차이야기의핵심이되고명시적인정보를담고있는계기사건, 시 165
언어청각장애연구 2009;14;160-172 도, 결과등의이야기범주를가르치는것이적절하다. 그리고명시적인정보를말할수있을정도의이야기능력이갖춰지면이야기의핵심적인요소는아니지만이야기를자연스럽고짜임새있게만들어주는내적반응과반응을가르치는것이필요하다고생각된다. 이야기문법하위범주사용률에서는내적반응과반응을제외하고정상군과환자군간의유의한차이가없었다. 이는경도및중도실어증환자를대상으로한연구결과와일치한다 (Ulatowaska & North, 1981; Ulatowaska, Stern & Doyel, 1983). 즉, 환자군도이야기문법에관한지식이있다는것을의미한다. 또한이야기문법하위범주별사용순서를살펴보면, 정상군과환자군모두배경-결과-계기사건-시도-반응- 내적반응의순이었다. 계기사건, 시도, 결과는완전한에피소드를이루는구성요소들이다. 환자군이이러한범주를정상군과유의한차이가없이산출했다는것은유창성실어증환자군이이야기구조의중요한내용을잘이해하고있으며, 이야기산출시필요한정보를구성할수있는능력이있음을시사한다. 그러나이세가지범주를묶어완전한에피소드수를살펴본결과, 환자군이정상군보다유의하게적은완전한에피소드수를산출하였다. 환자군이계기사건, 시도, 결과의사용률에서정상군과차이가없음에도불구하고완전한에피소드수에서차이가있었던이유는이야기문법하위범주사용률의분포에차이가있기때문이다. 즉, 정상군은이세가지범주를고르게사용하는데반해환자군은결과범주를다른범주에비해더많이사용하였다. 이는그림 6컷중 4컷이각각결과범주를나타내는그림이기때문에환자군이결과범주를더많이사용하였다고판단된다. 따라서환자군은각각의이야기범주를이해해서사용할수는있으나, 정상군과같이그림에서보이지않는정보를유추해서이야기를응집력있게구성하지는못한다는것을알수있다. 이야기문법하위범주는이야기를구성하는요소로서서로유기적으로맞물려전개되어야하나의이야기가완성된다. 그러나실어증환자가하위범주를고르게사용하지못하는것이이야기전체흐름을더방해하고중단하게하여완전한에피소드산출을어렵게하였다고판단된다 (Bloom & Obler, 1994). 마지막으로, 완전한에피소드수에서정상군이환자군보다유의하게많은완전한에피소드를산출하였다. 이러한결과는선행연구와일치하는결과이다 (Coelho, Liles & Duffy, 1994). 선행연구에서는종단적연구를하여회복에따른완전한에피소드수의차이를보았다. 포취의사소통능력검사 (Porch Index of Communicative Ability: PICA) 에서실어증환자의백분위수가증가함에따라 T-unit (minimal terminal unit) 당종속절수, 완전한결속표지수는증가하였지만, 완전한에피소드는 2개이상산출하지못하였다. 여기에서는이야기를들려주고다시회상하여말하게하였는데, 이야기다시말하기는이해과정과회상능력이큰변인으로작용하기때문에이들변인에대한통제가요구된다. 그러나선행연구에서는이들변인에대한통제가없었으므로이야기만들기와의비교연구가필요하다. 반면본연구에서는이야기만들기를통한완전한에피소드수를보았으므로유창성실어증환자의이야기능력에대해좀더타당한결과를제시했다고할수있다. 이러한의의에도불구하고, 본연구의제한점으로는다음의두가지를들수있다. 첫째, 대상자에있어서유창성실어증환자만을포함하였으므로모든실어증환자를대표한다고할수없다. 이에, 향후비유창성실어증환자를대상으로한이야기문법연구가수행된다면두연구간의비교가가능할수있다. 둘째, 이야기분석에서소형구조와대형구조는밀접하게관련이있음에도불구하고본연구에서는이두구조를비교하지못한점을들수있다. 참고문헌 김유정 배소영 (2004). 학령전단순언어장애아동과정상언어발달아동의이야기능력. 한국심리학회지 : 발달, 17, 41-58. 김정완 (2006). 알쯔하이머성치매환자의발화특성. 연세대학교대학원석사학위논문. 배소영 이승환 (1996). 한국아동의이야기산출연구. 말- 언어장애연구, 1, 34-67. 백경선 (2004). 우뇌손상자의이야기산출에서의미내용과담화구조화의분석. 언어청각장애연구, 9, 72-101. 신수진 (2007). 초등저학년아동의학년에따른이야기산출능력. 연세대학교대학원석사학위논문. 윤혜련 (2004). 다시말하기 를통해본학령기단순언어장애아동의이야기이해및산출특성. 이화여자대학교대학원박사학위논문. 이승진 (2009). 실어증환자의그림설명과동화이야기과제간품사산출의양상비교. 연세대학교대학원석사학위논문. 166
변주영 신지철 김덕용 김향희 / 유창성실어증환자의자발화이야기문법특성 주영희 (2001). 유아언어발달과교육. 서울 : 교문사. Bloom, R. L., & Obler, L. K. (1994). Discourse analysis and applications. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Chapman, S. B., & Ulatowaska, H. K. (1992). Methodology for discourse management in the treatment of aphasia. Clinics in Communication Disorders, 2, 64-81. Coelho, C. A., Liles, B. Z., & Duffy, R. J. (1994). Longitudinal assessment of narrative discourse in a mildly aphasic adult. Clinical Aphasiology, 22, 145-155. Fitzerald, J., & Spiegel, D. (1983). Enhancing children s reading comprehension through instruction in narrative structure. Journal of Reading Behavior, 15, 1-17. Glosser, G., & Desser, T. (1990). Patterns of discourse production among neurological patients with fluent language disorders. Brain and Language, 40, 67-88. Merritt, D. D., & Liles, B. Z. (1987). Story grammar in children with and without language disorder: Story generation, story retelling, and story comprehension. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 30, 539-552. Stein, N. L., & Glenn, C. G. (1979). An analysis of story comprehension in elementary school children. In R. Freedle (Ed.), New directions in discourse processing. Northwood, NJ: Ablex. Ulatowaska, H. K., & North, A. J. (1981). Production of narrative and procedural discourse in aphasia. Brain and Language, 13, 345-371. Ulatowaska, H. K., Allard, L., & Chapman, S. B. (1990). Narrative and procedural discourse in aphasia. In Y. Joanette (Ed.), Discourse ability and brain damage: Theoretical and empirical perspectives. New York: Springer- Verlag. Ulatowaska, H. K., & Sadowska, M. (1992). Some observations on aphasic texts. In R. E. Longacre (Ed.), Language in context: Essays for Robert E. Longacre. Dallas, TX: Academic Bookstore. Ulatowaska, H. K., Stern, R. F., & Doyel, A. W. (1983). Production of narrative discourse in aphasia. Brain and Language, 19, 317-334. Wagenaar, E., Snow, C., & Prins, R. (1975). Spontaneous speech of aphasic patients: A psycholinguistic analysis. Brain and Language, 2, 281-303. 167
언어청각장애연구 2009;14;160-172 < 부록 - 1> 이야기문법의하위범주 (story grammar categories) a) 범주배경계기사건내적반응시도결과반응 정의 등장인물의소개 ( 예 : 옛날에흥부놀부가살았다 ) 장소의묘사 ( 예 : 큰기와집에서살고 ) 사회적, 물리적, 시간적상황 ( 예 : 밤이되가지고 ) 목표지향적에피소드의시작을알리는주인공의행동이나사건 ( 예 : 흥부가몽둥이로내어쫒는다.) 사건에대한등장인물의내적지각등장인물의내적상태를변화시키는사건등장인물의직접적반응을일으킴 등장인물의감정, 목표, 희망, 의도, 생각 ( 예 : 기쁜맘으로받는거같애 ) 이야기의계기사건과인과적으로관련됨다음의계획을이끄는것 상황을해결하거나목표를달성하기위한등장인물의행동 ( 예 : 박을삶아서먹으라고틀었는데 ) 계기사건또는내적반응과인과적으로연결되거나, 이후에나오는결과와인과적으로연결됨. 주인공의목표달성을위해도와주거나방해함으로써문제해결에영향을주는것 ( 예 : 형수가밥주걱을푸다가형수동생흥부얼굴에다가때렸어요나가라고.) 목표달성또는사건의전환을일으킬만한주인공의행동 등장인물의목표달성또는실패에대해느끼는감정, 생각, 또는행동 ( 예 : 흥부네가족들이너무좋아서서로얼싸안고춤을추고있습니다.) 직접적인결과와인과적으로연결됨에피소드의끝에나타남. a) 윤혜련 (2001) 에서인용. 168
변주영 신지철 김덕용 김향희 / 유창성실어증환자의자발화이야기문법특성 < 부록 - 2> 이야기문법분석절차및점수에대한기준 a) 1. 잘못된시작, 반복된내용, 이야기와관련없는내용, 일반적인설명이나질문, 의미를알수없는내용, 개인적인의견, 끝마치지않은진술문등의 C-unit 은부적절한 C-unit 으로모든분석에서제외한다. ( 예 : 이건고일라가왔어 의미를알수없는내용예 : 참불쌍합니다 개인적인의견 ) 2. 하나의 C-unit 내에서습관적으로반복하는간투사, 반복되는발화, 잘못시작한발화는분석하지않는다. ( 예 : ( 너무너무불쌍해가.. 아니네?) 네다쳤어요.) 3. 자발적으로수정한경우이야기정보에더가까운쪽으로분석한다. 4. 분석에포함시킬최종 C-unit에대해각각번호를매긴다. 5. 이야기문법점수는 0, 1점체계로산출된이야기가완전한내용으로산출한경우 1점, 불완전한내용으로산출한경우 0점을주었다. 완전한내용이란각명제에부합하는주어와서술어를갖추는것을의미한다. 6. 하나의정보를표현하기위해두개이상의 C-unit을사용했을경우, 1개의이야기문법으로채점한다. ( 예 : 첫번째 C-unit: 흥부는너무너무가난했어요. 두번째 C-unit: 먹을것도없고 ) 7. 만일하나의 C-unit에 2가지이상의이야기문법이분명하게제시되어있다면이야기문법에대한각각의점수를준다. ( 예 : 배고픈흥부가형수에게쌀을얻으러갔다가밥알이묻은주걱으로뺨을얻어맞는다 시도, 결과 ) 8. 앞의 C-unit과주어가다른경우주어를명백히표현했을경우에만 1점을준다. 만일앞의 C-unit과주어가동일하지않음에도불구하고주어를생략한 C-unit은 0점을준다. 9. b) 문법형태소및구문오류가있어서이야기의내용이명확하지않은경우이야기문법점수를부여하지않는다. ( 예 : 동생에게놀부는도와주지못했습니다.) 10. b) 낱말찾기오류가있을경우이야기문법점수를부여하지않는다. ( 예 : 놀부는가난했고흥부는부자였어요.) 11. b) 중요논항 ( 주어, 목적어, 보어 ) 의생략이있어서의미가불확실할경우이야기문법점수를부여하지않는다. a) 배소영 이승환 (1996), 신수진 (2007) 에서부분인용. b) 연구자가추가한내용. 169
언어청각장애연구 2009;14;160-172 < 부록 - 3> 실어증환자의이야기문법점수예 그림 c-unit 발화이야기문법점수에피소드 1 옛날에흥부랑놀부가살았습니다. 배경 1 1 2 ( 놀부는너무가난했..) 흥부는가난했고배경 1 3 놀부는부자였지만배경 1 4 동생에게놀부는도와주지못했습니다. 계기사건 0 5 그래서놀부는많은식구랑땅값이싼곳으로갔습니다. 결과 0 2 6 놀부는집에금이가고배경 0 7 장독이깨진곳에서살았습니다. 배경 1 3 8 놀부는흥부에게밥동냥을하였는데시도 0 9 오히려흥부마누라가밥주걱으로따귀를 ( 때여 ) 때렸습니다. 결과 1 10 그렇게시간이흐르고배경 1 4 11 하루는흥부네집에우리를튼제비가족이있었는데배경 1 12 ( 뱀이그걸 ) 뱀이그걸먹으려고하자 계기사건 1 13 흥부는뱀을혼내주었습니다. 결과 1 14 시간이지나고배경 1 5 15 제비는보답이라도하듯이박씨를불어다주었습니다. 반응 / 계기사건 1 16 시간이또지나고배경 1 17 박이주렁주렁열리자배경 1 1 6 18 그걸톱질을하였는데시도 0 19 금은보화가나오는박이었습니다. 결과 1 20 그래서부자가되었습니다. 반응 0 배경계기사건내적반응시도결과반응총 각하위범주별이야기문법점수 / 전체이야기문법수 9/10 (90%) 2/3 (66%) 0/0 (0%) 0/2 (0%) 3/4 (75%) 1/2 (50%) 15/21 (71%) 각하위범주별사용수 / 전체사용수 10/21 (47%) 3/21 (14%) 0/21 (0%) 2/21 (9%) 4/21 (19%) 2/21 (9%) 170
Byun et al. / Characteristics of Story Grammar in Fluent Aphasic Patients ABSTRACT Characteristics of Story Grammar in Fluent Aphasic Patients JooYoung Byun a Ji-Cheol Shin b Deog Young Kim b HyangHee Kim a,b, a Graduate Program in Speech and Language Pathology, Yonsei University, Seoul, Korea b Department of Rehabilitation Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Correspondence to Prof. HyangHee Kim, PhD, Graduate Program in Speech and Language Pathology, Rehabilitation Hospital, Yonsei University College of Medicine, 250 Sungsanro, Seodaemun-gu, Seoul, Korea e-mail: h.kim@yonsei.ac.kr tel.: + 82 2 2228 3900 Background & Objectives: Evaluation of storytelling skills may provide information about the storytellers linguistic knowledge as well as cognitive and social-emotional abilities. One assessment method for storytelling, story grammar includes six sets of rules commonly found in stories. The adequate use of these six categories of story grammar provides insight into the abilities of aphasic patients. The purpose of this study was to examine story grammar in fluent aphasic patients through storytelling of a Korean folk tale, Heung-bu and Nol-bu. Methods: The subjects included 15 fluent aphasic patients with left-hemispheric stroke and 15 adults without any cognitive impairment. We compared story grammar total and subcategory scores, and the percentage of usage of six story grammars as well as the total number of episodes. Results: The aphasic groups had lower total story grammar scores, lower subcategory scores, and fewer total number of episodes. The two groups did not differ significantly within the subcategories with the exceptions of inner response and response. Discussion & Conclusion: Although aphasic patients may understand the concepts of story structure and core story grammar, they may demonstrate impaired abilities to explain stories in a meaningful way. Aphasic patients are able to provide explicit information but generally have difficulties providing implicit information. (Korean Journal of Communication Disorders 2009;14;160-172) Key Words: fluent aphasic, spontaneous speech, discourse, macro-structure, story grammar, number of complete episode REFERENCES Baik, K. (2004). Analyses of semantic contents and organization of narratives in right brain damaged patients. Korean Journal of Communication Disorders, 9, 72-101. Bloom, R. L., & Obler, L. K. (1994). Discourse analysis and applications. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Chapman, S. B., & Ulatowaska, H. K. (1992). Methodology for discourse management in the treatment of aphasia. Clinics in Communication Disorders, 2, 64-81. Coelho, C. A., Liles, B. Z., & Duffy, R. J. (1994). Longitudinal assessment of narrative discourse in a mildly aphasic adult. Clinical Aphasiology, 22, 145-155. Fitzerald, J., & Spiegel, D. (1983). Enhancing children s reading comprehension through instruction in narrative structure. Journal of Reading Behavior, 15, 1-17. Glosser, G., & Desser, T. (1990). Patterns of discourse production among neurological patients with fluent language disorders. Brain and Language, 40, 67-88. Ju, Y. (2001). Development of language and education in children. Seoul: Kyomunsa. Kim, J. (2006). Spontaneous speech traits in patients with Alzheimer s disease. Unpublished master s thesis. Yonsei University, Seoul. Kim, Y., & Pae, S. (2004). Narrative abilities of Korean children with and without Specific Language Impairment. The Korean Journal of Development Psychology, 17, 41-58. Lee, S. (2009). The pattern of word class production between picture description and narrative task in aphasia. Unpublished master s thesis. Yonsei University, Seoul. Merritt, D. D., & Liles, B. Z. (1987). Story grammar in children with and without language disorder: Story generation, * This paper was summarized from the first author s master s thesis, Byun (2009). Received April 28, 2009 Final revision received June 20, 2009 Accepted June 24, 2009. c 2009 The Korean Academy of Speech-Language Pathology and Audiology http://www.kasa1986.or.kr 171
Korean Journal of Communication Disorders 2009;14;160-172 story retelling, and story comprehension. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 30, 539-552. Pae, S., & Lee, S. (1996). Analysis of narrative production in Korean children. Korean Journal of Communication Disorders, 1, 34-67. Shin, S. (2007). Analysis of narrative production abilities in lower school-age children. Unpublished master s thesis. Yonsei University, Seoul. Stein, N. L., & Glenn, C. G. (1979). An analysis of story comprehension in elementary school children. In R. Freedle (Ed.), New directions in discourse processing. Northwood, NJ: Ablex. Ulatowaska, H. K., & Sadowska, M. (1992). Some observations on aphasic texts. In R. E. Longacre (Ed.), Language in context: Essays for Robert E. Longacre. Dallas, TX: Academic Bookstore. Ulatowaska, H. K., & North, A. J. (1981). Production of narrative and procedural discourse in aphasia. Brain and Language, 13, 345-371. Ulatowaska, H. K., Allard, L., & Chapman, S. B. (1990). Narrative and procedural discourse in aphasia. In Y. Joanette (Ed.), Discourse ability and brain damage: Theoretical and empirical perspectives. New York: Springer- Verlag. Ulatowaska, H. K., Stern, R. F., & Doyel, A. W. (1983). Production of narrative discourse in aphasia. Brain and Language, 19, 317-334. Wagenaar, E., Snow, C., & Prins, R. (1975). Spontaneous speech of aphasic patients: A psycholinguistic analysis. Brain and Language, 2, 281-303. Yun, H. (2004). Story comprehension and retelling abilities in school-age children with Specific Language Impairment. Unpublished doctoral dissertation. Ewha Womans University, Seoul. 172