대한내과학회지 : 제 8 권부록 2 호 211 궤양성대장염과동반된자가면역간염 1 예 인제대학교의과대학일산백병원 1 소화기내과, 2 병리과 이기준 1 이준성 1 배원기 1 김남훈 1 김경아 1 문영수 1 주미 2 A Case of Autoimmune Hepatitis Combined with Ulcerative Colitis Ki Jun Lee 1, June Sung Lee 1, Won Ki Bae 1, Nam Hoon Kim 1, Kyung A Kim 1, Young Soo Moon 1, and Mee Joo 2 1 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine and 2 Department of Pathology, Ilsan Paik Hospital, Inje University Collegy of Medicine, Goyang, Korea Autoimmune hepatitis (AIH), primary sclerosing cholangitis (PSC), and primary biliary cirrhosis (PBC) are the major immune-mediated chronic liver diseases. They are characterized by circulating autoantibodies, hypergammaglobulinemia, unique clinical features, and associations with other autoimmune diseases, such as inflammatory bowel disease and autoimmune thyroiditis. Primary biliary cirrhosis is known to be associated with inflammatory bowel disease, such as ulcerative colitis. On the other hand, autoimmune hepatitis is rarely associated with ulcerative colitis. Here, we report a case diagnosed as autoimmune hepatitis combined with ulcerative colitis on the basis of histological and endoscopic findings. (Korean J Med 211;8:S16-S11) Keywords: Autoimmune hepatitis; Ulcerative colitis 서론자가면역간염 (autoimmune hepatitis) 은원발담즙간경변증 (primary biliary cirrhosis), 원발경화담관염 (primary sclerosing cholangitis) 과더불어대표적인자가면역간질환으로서간조직의만성적인염증으로인한계면간염, 문맥주위형질세포침윤소견과함께고감마글로불린혈증, 혈중내자가면역항체양성등을특징으로하는질환이다. 자가면역간염은발현되는자가항체및임상양상에따라크게제1형및 2형자가면역간염으로분류되며자가면역갑상선염, 그레이브 스병등다른자가면역질환과동반되어나타날수있는것으로보고되고있다 [1-3]. 자가면역간질환과동반되어나타날수있는자가면역질환중궤양성대장염 (ulcerative colitis) 은주로원발경화담관염환자에게서 25% 에서 9% 까지동반되어나타나는것으로알려져있지만자가면역간염에동반되는경우는매우드물어서국외에서만드물게보고되고있을뿐국내에서의보고는아직없다 [4,5]. 본저자들은자가면역간염으로진단된 52세여성에서궤양성대장염이동반된 1예를경험하였기에이를보고하고자 Received: 21. 1. 12 Revised: 21. 2. 19 Accepted: 21. 4. 2 Correspondence to June Sung Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Inje University Ilsan Paik Hospital, 224 Daehwa-dong, Ilsanseo-gu, Goyang 411-76, Korea Tel: +82-31-91-7114, Fax: +82-31-91-7219, E-mail: jsleemd@paik.ac.kr -S16-
- Ki Jun Lee, et al. A case of autoimmune hepatitis combined with ulcerative colitis - 한다. 증례환자 : 이〇〇, 52세, 여자주소 : 황달, 하복부통증, 혈변현병력 : 내원 3개월전부터하복부통증및혈변이발생하여 1차의료기관을방문해대장내시경을시행하였다. 당시내시경검사에서염증성대장염소견을보인다는이야기를들었으나특별한치료없이지내왔다. 이후간헐적인복통및혈변이있었지만치료를받지않고지내다가내원 1주전부터황달, 오심등이발생되어본원외래방문해입원하였다. 과거력 : 특이사항없음. 가족력 : 특이사항없음. 사회력 : 특이사항없음. 약물복용력, 해외여행력 : 특이사항없음. 진찰소견 : 내원당시활력징후는혈압 11/7 mmhg, 맥박 8회 / 분, 호흡수 12회 / 분, 체온 37. 였고, 만성병색을보였다. 황달성공막과함께중등도의하복부압통및동통을호소하였으나반발통은없었으며간및비장비대소견은없었다. 심박동은규칙적이었으며심잡음및흉부청진에서수포음은들리지않았다. 두경부및경부진찰상이상소견은없었으며특이할만한피부병변은관찰되지않았다. 검사실소견 : 입원당시시행한말초혈액검사에서백혈구 4,38/mm 3 (4,-1,/mm 3 ), 혈색소 11.7 g/dl (12.-16. g/dl), 혈소판은 46,/mm 3 (15,-4,/mm 3 ) 였으며, 혈액응고검사에서프로트롬빈시간은 12.9초 (99%) 였다. 생화학검사에서는총단백 7.2 g/dl (6.3-8.3 g/dl), 알부민 3.8 g/dl (3.5-5.3 g/dl) 였다. 총빌리루빈 9.4 mg/dl (.2-1.5 mg/dl), 직접빌리루빈 6.4 mg/dl (-.3 mg/dl), 아스파라진산아미노전이효소 (AST)/ 알라닌아미노전이효소 (ALT) 1,2/1,134 IU/L (<4 IU/L / <4 IU/L), 알칼리포스파타제는 443 U/L (25-1, U/L), r-gtp 516 U/L (2-4 U/L), LDH 43 IU/L (9-2 IU/L) 로간세포성황달소견을보였다. 간염바이러스표지자검사에서 IgM anti-hav, HBS Ag, HCV Ab, HCV RNA는모두음성을보였다. 자가항체검사에서 anti-nuclear antibody (ANA) 만 1:4으로약양성을보였고, 그외 ANCA, anti-smooth muscle Ab (Anti-sm Ab), anti-liver kidney microsome type 1 (Anti-LKM1 Ab), anti-mitochondrial Ab는모두음성이었으며혈중감마글로불린 (IgG) 수치는 1,964 mg/dl (7-16 mg/dl) 로상승소견을보였다. 소변검사에서단백뇨및당뇨는검출되지않았다. 방사선소견 : 복부초음파에서경도의간비대소견을보였으나간내담도확장및담관폐쇄소견은보이지않았다. 그외다른복부장기에특이소견은관찰되지않았다. 조직검사및내시경소견 : 생화학혈액검사에서간세포성황달소견과함께혈중 IgG의상승그리고 ANA 양성의결 A B Figure 1. Photographs of liver biopsy. At low magnification, liver parenchyma shows portal and periportal lymphoplasmocytic infiltrates as well as moderate necroinflammatory activity in the lobule (H&E, 1 (A)), and spotty hepatocyte necrosis with plasma cell infiltration is frequently seen (H&E, 4 (B)). -S17-
- 대한내과학회지 : 제 8 권부록 2 호 211 - 과로자가면역성간염을의심하여간조직검사를시행하였다. 생검된간조직에서문맥또는문맥주위에서는만성염증세포의침윤과더불어조각괴사가관찰되었으며, 간소엽에서는간세포의염증성괴사가중등도로관찰되어면역성간염을시사하는소견을보였다 (Fig. 1A). 또한자가면역성간염에서특징적으로관찰되는형질세포의침윤이간소엽내또는문맥엽에서빈번히관찰되었다 (Fig. 1B). 그밖에육아종, 담관염, 또는담관주위의동심원성섬유화와같은소견은관찰되지않았다. 내원당시주호소인혈변및하복부통증의원인진단을 위해서대장내시경을시행하였다. 대장내시경에서직장부위에출혈에의한혈액의침착소견과함께대장원위부위에혈관소실및미만성점막손상에의한궤양병변이관찰되었으며 (Fig. 2A) 조직검사결과 crypt distorsion과 basal lymphoplasmacytosis 등의궤양성대장염에합당한조직소견을보였다 (Fig. 2B). 치료및경과 : 본환자는여성, ALT 상승, 혈중감마글로불린증가, ANA 약양성, 간염표지자음성그리고약물복용력과음주력이없었던점과간조직검사에서만성염증소견과함께림프구침윤을관찰할수있어국제자가면역간염 A B Figure 2. Colonoscopic and biopsy findings. Colonoscopy shows friability and diffuse hyperemic spots in the colon. Mucosal ischemic lesions caused by loss of vascularity are also seen (A). Colon biopsy represents crypt distortion and abscess with basal lymphoplasmocytosis consistent with chronic ulcerative colitis (H&E stain, 2 (B)). Table 1. Diagnostic scoring system for autoimmune hepatitis in this patient Features of AIH Factor Score a) Gender ALP:AST ratio IgG (times above upper limit of normal) ANA AMA Hepatitis viral markers Drug history Alcohol history Other autoimmune disease: Liver histology Female.43 1.22 1 : 4 < 25 g/day Ulcerative colitis Interface hepatitis Plasma cells Total 18 a) Scoring system of the International Autoimmune Hepatitis Group. AIH, autoimmune hepatitis; ANA, antinuclear antibody; AMA, antimitochondrial antibody; ALP, alkaline phosphatase; AST, alanine aminotransferase. +3 +3 -S18-
- 이기준외 6 인. 궤양성대장염과동반된자가면역간염 1 예 - ALT (IU/L) 12 11 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 9.4 1134 7.9 598 7.8 315 ALT 3.8 87 43 2. T.bil 1.1 1. 1 3 7 14 24 41 14 24 3 374 Days.7 1..9 1 11 8 7 8 Figure 3. Clinical course of the patient. On the tenth day after admission, steroid and immunosuppressant (Azathioprine) treatment were started. Two weeks later, total bilirubin and ALT had normalized. 그룹 (International Autoimmune Hepatitis Group) 의점수 18점으로자가면역성간염으로확정적 (definite) 진단을내릴수있었으며내시경및조직검사결과를종합해서궤양성대장염이동반된자가면역간염으로진단할수있었다 (Table 1). 입원 1일째부터 prednisolone (25 mg/day, 유한약품, 한국 ) 와 azathioprine (25 mg/day, 한국유나이티드사, 한국 ) 으로치료를시작하였으며궤양성대장염치료를위해 5-aminosalicylic acid (5-ASA) (5 mg/day, 한국페링사, 한국 ) 투여를시작하였다. 치료 2주째에임상증상의호전과더불어 ALT 및총빌리루빈수치가정상화되었으며현재스테로이드는중지한상태로 azathioprine 만단독으로투여중에있으며외래에서시행한혈청검사에서정상간기능수치를유지하고있다 (Fig. 3). 궤양성대장염에대해서는 5-aminosalicylic acid (5-ASA) 를지속적으로투여하고있으며혈변및하복부통증없이외래경과관찰중이다. 고 자가면역간염은만성적인경과를갖는간조직의염증성질환으로특징적인조직학적소견과함께고감마글로불린혈증및혈중내자가면역항체 (ANA, SMA, Anti-LKM) 의발현이특징이다. 발병기전에대해현재정확히알려진바는없으나유전적소인이있는대상에서약물, 간염바이러스등이유발인자로작용하여자가면역간염을유발할수있다 찰 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Total bilirubin (mg/dl) 고알려져있다 [1-4]. 자가면역간염의진단은어떤특정한가지검사로확진할수없기때문에약물복용과거력, 바이러스감염및다른담도계질환이배제된상태에서국제자가면역간염그룹에의해개정된점수체계에따라 15점이상일경우자가면역간염으로확진할수있다 [6,7]. 본증례의경우과거약물복용력및음주력이없었으며간염바이러스표지자음성, 간세포성황달소견, 혈중내감마글로불린수치의상승, ANA 양성, 조직검사에서만성염증소견과함께자가면역간염의특징적인소견이라할수있는림프구침윤을관찰할수있었고, 복부초음파에서다른담도계질환이없었으므로다른자가면역간질환이동반되지않아어렵지않게자가면역간염으로확진할수있었다. 한가지주목할점은 ANA의경우양성기준은최소 1:8 이상인경우의미있다고판정을한다. 그러나본증례의경우 1:4으로약양성으로검출되어자가면역간염진단에비특이적인소견을보였다. 하지만환자의임상양상과간생검소견을종합해볼때자가면역간염을진단하는데있어서큰무리는없었다. 본증례에서자가면역항체양성, 고감마글로불린혈증그리고간조직검사에서염증소견이보인점을고려해볼때감별해야될질환으로는전신홍반루푸스를생각해볼수있다. 자가면역간염환자에서루푸스가동반되는경우는드물게보고되고있다. 루푸스의경우자가항체의검출, 특징적인피부병변, 백혈구감소와같은혈액학적이상소견그리고여러장기침범에의한이상소견을바탕으로 11가지진단기준에서네가지이상을만족할때진단할수있으며간침범은드문것으로알려져있다 [8]. 본환자는루푸스에특징적인피부병변, 혈액학적이상소견그리고단백뇨등의다른전신장기침범에의한증상이없었으며간조직소견도루푸스에의한간침범에비해염증정도가심해루푸스를배제할수있었다. 자가면역간염치료는면역억제제 (steroid, azathioprine) 가근간이되며발견당시질병의진행된상태에따라다양한치료경과를보이는것으로알려져있다 [2-4]. 본환자는자가면역간염으로확진된후스테로이드와 azathioprine 으로치료를시작하였고, 현재 azathioprine 단독으로유지치료중으로정상간수치를유지하고있다. 본환자는내원당시주호소인혈변및하복부통증에대하여대장내시경및조직검사를시행하였으며직장및대장 -S19-
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 8, Suppl. 2, 211 - 원위부위에미만성궤양병변과더불어조직검사에서 crypt distorsion과 basal lymphoplasmacytosis 소견을보여전형적인궤양성대장염에합당한소견을보였다. 자가면역간질환은자가면역갑상선염, 궤양성대장염, 그레이브스병과같은다른자가면역질환과자주동반되어발생할수있는것으로보고되고있다. 특히원발경화담관염과염증성장질환과의연관성은기존국외연구에서다수보고된바있으며원발경화담관염환자의 53-81% 에서궤양성대장염이흔하게동반되는것으로알려져있고반대로궤양성대장염환자의 5-1% 에서원발경화담관염이동반하는것으로보고되고있다 [9-11]. 자가면역간염이궤양성대장염을동반하는경우는주로원발경화담관염과동반되어나타나는중복증후군 (overlap syndrome) 에서나타나는것으로알려져있으나자가면역간염단독으로궤양성대장염이동반된증례는국외에서드물게보고되고있을뿐국내에서는현재까지없었다 [12-14]. 본증례는황달과혈변을주소로내원한중년여성에서혈액검사및간조직검사에의해자가면역간염이진단되고내시경적검사로궤양성대장염이확진된증례로서원발경화담관염이동반되지않은자가면역간염환자에서조직학적으로확진된궤양성대장염이동반된국내최초의보고라는점에서의미가있다. 요약원발경화담관염환자에서궤양성대장염동반되는보고는있으나자가면역간염단독으로궤양성대장염이동반되어발생하는경우는국내에서보고된바가없다. 이에저자들은자가면역간염환자에게서궤양성대장염이동반되어치료한경우를경험하였기에이를보고하는바이다. 중심단어 : 자가면역간염 ; 궤양성대장염 REFERENCES 1. Park KT, Kim KY, Kim IY, et al. A case of autoimmune hepatitis accompanied by systemic lupus erythematosus. Korean J Med 27;72:16-163. 2. Lee YS. Autoimmune hepatitis: recent update on diagnosis and treatment. Korean J Hepatol 26;12:318-332. 3. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 26;354: 54-66. 4. Teufel A, Galle PR, Kanzler S. Update on autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 29;15:135-141. 5. Williams SM, Harned RK. Hepatobilliary complications of inflammatory bowel disease. Radiol Clin North Am 1987;25: 175-188. 6. Czaja AJ, Freese DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 22;36:479-497. 7. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International autoimmune hepatitis group report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929-938. 8. Tamai Y, Kin S, Ito K, Fukase M. Application of the Preliminary SLE classification by American Rhuematism Association to autoimmune hepatitis. Ryumachi 1974;14:88-94. 9. Saich R, Chapman R. Primary sclerosing cholangitis, autoimmune hepatitis and overlap syndromes in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 28;14:331-337. 1. Chujo S, Salamoto C, Ohno S, et al. Pericholangitis with ulcerative colitis following autoimmune hepatitis over 12 years. Intern Med 1992;31:1228-1232. 11. Angulo P, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1999;3:325-332. 12. Woodward J, Neuberger J. Autoimmune overlap syndromes. Hepatology 21;33:994-12. 13. Czaja AJ. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease. Hepatology 1998;28:36-365. 14. Thiele DL. Autoimmune hepatitis. Clin Liver Dis 25;9:635-646. -S11-