요통 (Low Back Pain, LBP) 요추의스포츠손상과치료 서울아산병원정형외과황창주 매우흔한증상 전인구의 80% 가경험 의사를찾게되는원인중감기다음으로많다 대부분특별한구조적이상이발견되지는않는다 Macnab 의요통, 이춘성 이동호 황창주공역, 가본의학, 2007 요통 (LBP) Waddell : 소위요통을치료한다는사람들 (low back caregivers: 의료인, 비의료인포함 ) 이거의없는아프리카에는요통환자도거의없다. 전인구의 70-80% 가일생동안한번경험 미국 : 매년 900 억불소요 사회적문제, 하나의산업 ( Cash Flow ) 1
전형적인요통의패턴 구조적척추질환악화요인 : 활동, 장시간동일한자세유지완화요인 : 휴식, 자세의변화와연관추간판? : 구부리거나물건들때 (flexion) 후관절? : 허리를신전 (extension) 시 Mechanical back pain NSLBP (NonSpecific LBP) 전형적인요통의패턴 Bamboo Spine 염증성척추통증아침에심하다 (morning stiffness) 활동하면완화 : not mechanical! 운동범위의제한다른관절이환 : 손가락, 견관절, 고관절 Inflammatory spondyloarthropathy Ankylosing Spondylitis 전형적인요통의패턴 종양밤에잘때 (Night Pain), 휴식시통증다른전신증상 : 체중감소암의병력 전형적인요통의패턴 감염밤과휴식시악화발열, 오한결핵 : 오후발열, 야간발한, 체중감소다른부위의감염 : 폐결핵, 요로감염당뇨, 고령등면역저하동반 전형적인요통의패턴 외상통증의원인이명백함수상당시갑자기악화 요추염좌 (Lumbar Strain) Osteroporotic VCF 관련통 (Referred Pain) 원발성통증영역과원위관련통부위사이의감각지배가공통된분절에서기원 광범위한둔부및하지의불편감 보행장애를유발하지않는다 무릎아래로거의내려가지않는다 신경학적이상과연관되어있지않다 요통이주증상이다 MRI 등의정밀검사로병소를확인해보지않는이상정확히알수는없다 2
요통의분류 요통의원인 Nonspecific LBP Pathologic LBP 종양감염골절 Red flag sign : implausible severe pain, night pain, fever, weight loss, etc. Further evaluation 주의해야하는심각한증상 연령별로고려하여야할질환 운동선수의척추손상 위험요인 Risk Factors 모든운동선수손상의 9-15% LBP : 운동선수의 30% 요추손상의 80% 는훈련도중발생 소아청소년 : 성인과달리구조적인문제가흔하며 70% 가후방구조물 posterior element 에서발생 3
위험요인 Risk Factors 위험요인의교정 이전요추손상의병력prior back injury 운동범위의감소훈련부족poor conditioning 과도한또는반복적부하부적절한운동기술갑작스런훈련강도의증가 현재의증상을완화, 재발을방지 증상의원인이밝혀지지않고제거되지않는다면재발율이높아진다 요통을유발하는비정상적생체역학을교정 자세교정 위험요인 Risk Factors 스포츠의종류에따른손상기전 스포츠종류에따라손상기전이다르다 Khan N et al, Sports Med Arthrosc Rev, 2008 임상적평가 Clinical Evaluation 수상당시초기평가 이송후이차평가 수상당시초기평가 On-site Evaluation 심각한손상여부를파악하는것이가장중요추가손상방지 : 기도확보의목적을제외하고는척추의추가손상을막기위해일단장비는제거하지않는다 응급처치 Airway Breathing Circulation Resuscitation if needed 4
수상당시초기평가 On-site Evaluation 수상당시초기평가 On-site Evaluation 목 / 허리통증, 마비, 감각이상 척추고정 : Collar, Backboard 손상기전을파악 의식수준, 협조가능여부파악 소생술이필요한환자는응급이송 척추통증이있는경우일단심각한손상으로간주하여신속히이송 경미한손상으로판단되는경우에도일단경기장밖으로이동하여면밀히평가 신경학적이상소견없고스포츠를재개할수있다고판단되는경우에만복귀 통증이지속되는경우이송하여증상의원인을파악하고치료시작 이송후이차평가 Office/Hospital Setting 영상검사 자세한병력청취, 손상기전파악신체검사여자선수삼징female athlete triad 섭식장애무월경골다공증피겨스케이팅, 체조, 발레 : Endurance Sports 스트레스골절 단순방사선사진전산화단층촬영 (CT) 자기공명영상 (MRI) 골주사검사 (bone scan) 단일광자방출 CT (SPECT) 손상의종류 Diagnostic Entities 연부조직손상 : 염좌sprain/ 긴장strain 추간판탈출증herniated intervertebral disc (HIVD) 척추분리증spondylolysis/ 전방전위증spondylolisthesis 척추골절및탈구퇴행성추간판질환후관절facet joint 병변 염좌Sprain 인대손상 연부조직손상 긴장Strain 근육손상 과도한외력에의해척추주위근육, 인대의미세손상 염증발생 통증, 근육경직 spasm 단기간의휴식, 진통소염제 NSAIDs 등에잘반응 일정기간의보존적치료에도불구하고증상호전이없을경우정밀검사를시행 5
연부조직손상 연부조직손상 적절한재활치료가중요 근육강화운동 strengthening of core musculature 하지의유연성flexibility of lower extremities 척추운동범위회복 overall range of motion (ROM) 증상이사라지고정상운동범위 ROM 가회복되면스포츠로복귀 추간판탈출증 (HIVD) 요통 : 전인구의 70-80% 추간판탈출증 (Herniated InterVertebral Disc, HIVD) 7-10% : 만성요통 HIVD : 전체요통환자의 1/30-1/40 허리디스크 = 요통, 허리질환 허리디스크 = 추간판탈출증 허리디스크? 추간판탈출증 (HIVD) MRI 또는 CT 검사만으로판정하면 40 대 : 40% 50 대 : 50% 70 대 : 거의 100% 노화현상! 환자의증상이가장중요하다 : 증상과검사결과가 compatible 하여야한다 6
추간판 탈출증(HIVD) 추간판 탈출증(HIVD) Cauda equina and nerve roots Vertebra CSF Disc 정상 MRI (T2 weighted sagittal view) 추간판 탈출증(HIVD) 추간판의 돌출(bulging, protrusion, extrusion, sequestration)에 의해 신경근 (Nerve root)이 압박, 자극되어 LBP와 함께 하지 방사통 (Radiating pain, Sciatica)이 발생 추간판 탈출증(HIVD) 하지 직거상 검사(SLR, Straight Leg Raising) LBP < Sciatica 하지 방사통 감별 진단 1. 심혈관계 질환 (말초 혈관 질환) 2. 고관절 병소 3. 신경병증(Neuropathies) 7
Vascular Claudication 간헐적파행 Vs 걷다가다리가저리고아프고땡기면때는어떻게하시나요? Neurogenic Claudication 두가지가함께있을수도있다! 그 고관절질환 Inguinal area pain (hip pain) Hip problem Vs Upper lumbar radiculopathy Patrick test : Flex + Abduction + ER ( 양반다리자세, FAbER) FNS test (Femoral Nerve Stretching) DM neuropathy 말초신경병증 통증및신경학적결손이 glove and stocking pattern Claudication 은흔하지않다 주로밤에증상이나타난다 EMG/NCV? 이상근증후군 piriformis syndrome Buttock area blow 후 prox sciatic nerve 의 neuritis Sitting intolerance Tenderness 자연경과 추간판탈출증에의한신경근병증 전체환자의 75% 가별다른치료를하지않아도한두달내에자연치유된다 일단보존적치료를하면서자연치유되는지최소한한달이상기다린다 척추협착에의한간헐적신경원성파행 약 50% 에서진행하여수술적치료를요함 자연경과 수술적치료의적응증 통증이너무심하여일상생활이힘들고보행이매우제한될때 일정기간의보존적치료에실패하였을때 신경학적결손의발생 마미증후군 (Cauda equina syndrome) 8
수술적치료의적응증 응급상황 마미증후군 (Cauda equina syndrome) Saddle anesthesia : 회음부감각소실 Bladder or bowel incontinence New or progressive sensory/motor loss 유일한응급상황 척추질환에의한다리통증 Urgent 하게치료해야하는경우는흔하지않으며자연치유되는경우가많기때문에서두를필요가없다 수술적치료의적응증에해당하지않고 symptom duration 이길지않으며증상이아주심하지않을경우일단보존적치료를하면서경과관찰하여도무방하다 : 굳이 MRI 찍어서확진할필요도없다 가장기본적, 경제적이고필수적인검사 모든환자에서반드시찍어야하는가?? It is about as illogical to take a radiograph of every patient who has a backache as it is to order a barium study on every patient who has a touch of indigestion. 심각한질환을배제 치료는방사선학적소견이아니라상적평가에의해결정된다 임 심각한통증이 2주이상의치료에도불구하고지속되면, 척추이상의가능성을배제할뿐아니라환자에게심각한질환이없다는것을확인시켜주기위해촬영한다 이상소견이나타난다고해서반드시증상의원인이라고단정지을수없다 기본사진 : AP and lateral views Both oblique views Dynamic view : Flexion/Extension views 외상력이있는환자나골절이의심되는환자에서 Dynamic view 는촬영하지않는다 9
진단적 검사 진단적 검사 기본 사진 : AP and lateral views 기본 사진 : AP and lateral views Both oblique views Both oblique views Dynamic view : Flexion/Extension views Dynamic view : Flexion/Extension views 진단적 검사 정상적인 척추 만곡 1) 척추의 정렬 및 구조 (Alignment and anatomy) 2) 골 연속성 (Bony integrity) 3) 연골 및 관절 간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부 조직 (Soft tissue) 진단적 검사 진단적 검사 1) 척추의 정렬 및 구조 (Alignment and anatomy) 1) 척추의 정렬 및 구조 (Alignment and anatomy) 2) 골 연속성 (Bony integrity) 2) 골 연속성 (Bony integrity) 3) 연골 및 관절 간격 (Cartilage or joint space) 3) 연골 및 관절 간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부 조직 (Soft tissue) 4) 연부 조직 (Soft tissue) 10
1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 척추경 (Pecicle) : 두개의눈 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) Disc space narrowing 소견으로추간판탈출증을의심할수는있지만진단할수는없다 Plain radiographs (X-ray) 퇴행성변화 (Spondylosis) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment 1 Spur formation and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 2 Subchonral sclerosis 3 Disc space narrowing 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 골절, 종양, 감염등을제외하고는 X-ray 상에서관찰되는소견들이대부분환자증상과직접적인연관성이있다고말하기어렵다 환자의증상이가장중요하다!! Infection 에서도나타날수있다 약한허리 가단순요통 (NSLBP) 의가장근본적인원인 11
보존적 치료 침상 안정 (Bedrest) 보존적 치료 침상 안정 (Bedrest) 운동 (Exercise therapy) 최대 2-3일 약물 (Medication) 고령의 환자일수록 적극적으로 통증 조절하면서 거동을 독려 물리 치료 (Physical (Ph i l th therapy)) 도수 교정 (Manipulation) 보조기 (Brace) 주사 요법 (Epidural steroid injection) 보존적 치료 운동 (Exercise therapy) 약한 허리 가장 근본적인 치료 강한 허리 보존적 치료 보조기 (Brace) 복압을 높여 허리를 지지해준다 보존적 치료 물리 치료 (Physical therapy) 마사지, 전기자극치료, 초음파, 온열 치료 견인(Traction)? 무의미하다 보존적 치료 교정 치료 (Manipulation) 카이로프락틱?? 가급적 짧은 기간만 사용 근육을 강화시켜 보조기를 차지 않고도 찬 효과를 얻는 것이 가장 좋다 12
보존적치료 경막외주사 (ESI, Epidural Steroid Injection) 스테로이드의항염증작용마취제의진통효과가장효과가좋은보존적치료 만성근골격계통증치료지침의변화 NSAID GI complications : serious, occasionally fatal 16,500 deaths/yr in USA ARAMIS (Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System) Relative risk of death of 3.4 (149,536 patients) Tramer et al. Pain, 2000 COX-2 inhibitor? 만성근골격계통증치료지침의변화 NSAID GI complications : serious, occasionally fatal 16,500 deaths/yr in USA ARAMIS (Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System) Relative risk of death of 3.4 (149,536 patients) Tramer et al. Pain, 2000 ACR(American College of Rheumatology), 2000 COX-2 inhibitor? APS (American Pain Society), 2002 EULAR (European League Against Rheumatism), 2003 만성근골격계통증치료지침의변화 COX-2 inhibitor Cardiovascular event 만성근골격계통증치료지침의변화 Cardiovascular event Non-selective NSAIDs as well as COX-2 inhibitor Rofecoxib was withdrawn from the market in 2004 FDA and EMEA, 2005 - COX-2 inhibitors are contraindicated in patients with ischemic heart disease or stroke, and should be used with caution in patients with CV risk factors such as hypertension or diabetes - Non-selective NSAIDs carried a suspected CV risk in long-term use - All patients should take the lowest effective dose of non-selective NSAIDs for the shortest time necessary to control symptoms 13
만성근골격계통증치료지침의변화 Updated guidelines WGPM (Working Group on Pain Management), 2005 Paracetamol + Tramadol should be the preferred choice for long-term pain management 신경병성통증의종류 Table 1. 신경병증성통증의종류말초신경성복합국소동통증후군신경포착증후군경추, 흉추및요천추신경근병증종양에의한신경압박당뇨병성말초신경병증중추신경성 HIVD, 경추및 Spinal 흉추척수증Stenosis 척수손상에의한통증척수공동증대한척추외과학회, 2010, 이재협, 황창주, 정국진 신경근병증 (Radiculopathy) 신경근병증 ( 하지방사통 ) 통증이왜생기는가? 신경근의기계적압박수술염증반응혈액순환장애 NSAIDs PGE1(Limaprost) Nerve Root 압박에의한염증및부종? NSAIDs Nerve Root 영구적손상 Neuropathic pain Gabapentin or TCA 신경병성통증 1차약물단일요법비약물보존적요법물리치료심장질환경제적문제운동치료고령신경차단술 ( 국소마취제, 스테로이드 ) 항간질제삼환계항우울제 Gabapentin Nortriptyline 1차약물용량적정중즉각적 Pregabalin Desipramine 인통증조절심각한통증급성통증효과없음부분적효과암성통증부작용필요에따라약물요법과병행 보험급여기준 Gabapentin 다른일차약물추가 다른일차약물로교체 효과없음부작용 2차약물 Tramadol 마약성진통제 효과없음부작용 3차약물침습적치료척수자극 (SCS) 지속적약물주입장치 14
운동선수의추간판탈출증 HIVD 운동선수의추간판탈출증 HIVD 역도, 충돌스포츠 collision sports, 볼링선수에게많다 : 축성부하 axial loading, 굴곡, 회전 나이가많을수록빈도증가 10 대 -20 대초반 : 신경근병증 radiculopathy 의징후는불명확 자연경과 natural history 는매우좋다 급성기에는스트레칭과관절가동운동으로통증없이정상적인운동범위를회복 운동범위회복후능동안정화운동 올바른스포츠기술의적용 자세교정 운동선수의추간판탈출증 HIVD 후관절 facet joint 병변 직업운동선수에게는운동에심각한지장을초래할경우수술적치료를적극적으로고려 Sports Performance? Global Health? 후관절부위에압통 회전손상시주로발생 관절가동성증가 염증및관절면손상 신경손상 medial branch of dorsal ramus 후관절 facet joint 병변 신전시통증악화, 외측통증, 극돌기회전시통증 보존적치료에잘반응 : Lumbar stabilization exercise 관절내스테로이드주사 Medial branch block : RF ablation 15