대한정형외과학회지 : 제 40 권제 3 호 2005 J Korean Orthop ssoc 2005; 40: 305-11 광범위회전근개파열의외과적치료 김영규ㆍ이종훈ㆍ강종훈 가천의과대학교길병원정형외과학교실 목적 : 광범위파열된회전근개의완전봉합이가능하였던예와부분봉합만이가능하였던예, 그리고변연절제및견봉하감압술만시행하였던예에서결과를비교하였다. 대상및방법 : 광범위파열로수술적치료를받고 2 년이상추시가가능하였던 28 예를대상으로하였다. 완전봉합을시행한 군은 16 예, 부분봉합만이가능하였던 군은 5 예, 변연절제만을시행한 C 군은 7 예였다. 결과는 UCL 견관절평가지수를이용하였다. 결과 : 동통점수는 군은수술전 2.4 에서수술후 8.5, 군은 2.2 에서 8.2, C 군은 2.4 에서 8 점으로호전되었다. 능동적전방굴곡은 군에서수술전 86 에서수술후 149, 군에서 82-140, C 군에서 91-121 로증가하였다. 전체적으로 군은 13 예 (81%), 군은 4 예 (80%), C 군은 4 예 (57%) 에서양호이상의만족스러운결과를보였다. 결론 : 봉합이불가능하여변연절제및견봉하감압술만을시행한경우동통은호전되었으나기능적결과가만족스럽지못한반면, 완전봉합은불가능하였으나부분적봉합을시행한경우는만족스러운결과를보여광범위회전근개파열의수술적치료에서가능한한봉합을시행하는것이보다좋을것으로생각된다. 색인단어 : 회전근개, 광범위파열, 완전봉합, 부분봉합, 견봉하감압및변연절제술 Surgical Treatment for Massive Rotator Cuff Tears Young Kyu Kim, M.D., Jong Hun Lee, M.D., and Jong Hoon Kang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Ghil Medical Center, Gachon Medical College, Inchon, Korea Purpose: To compare the results in patients with a complete repair, partial repair, and subacromial decompression and debridement of a massive rotator cuff tear. Materials and Methods: Twenty-eight cases, who underwent surgery for massive rotator cuff tears with a minimum follow-up of 2 years, were reviewed. Group with a complete repair comprised of 16 cases, group with partial repair comprised of 5, and group C with only debridement comprised of 7. The results were assessed using the UCL shoulder rating scale. Results: The pain scores improved from 2.4 preoperatively to 8.5 points postoperatively in group, 2.2 to 8.2 in group, and 2.4 to 8 in group C. The active forward flexion improved from 86 to 149 in group, 82 to 140 in group, and 91 to 121 in group C. Overall, 13 cases (81%) from group, 4 cases (80%) from group, and 4 cases (57%) from group C had satisfactory results. Conclusion: The patients, who failed to achieve a repair, and received debridement or subacromial decompression instead demonstrated pain relief with poor restoration of their function. However, there was a favorable outcome in the patients with a partial repair because the complete repair could not be done. In conclusion, where possible, it is better to repair massive rotator cuff tears surgically. Key Words: Rotator cuff, Massive tears, Complete repair, Partial repair, Subacromial decompression and debridement 통신저자 : 김영규인천시남동구구월동 1198 가천의과대학길병원정형외과학교실 TEL: 032-460-3384 FX: 032-468-5437 E-mail: kykhyr@ghil.com * 본논문의요지는 2003년도대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. ddress reprint requests to Young Kyu Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Ghil Medical Center, Gachon Medical College, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Inchon 405-760, Korea Tel: +82.32-460-3384, Fax: +82.32-468-5437 E-mail: kykhyr@ghil.com 305
306 김영규ㆍ이종훈ㆍ강종훈 회전근개광범위파열의수술적치료는가능한건-골봉합을시행하는것이가장바람직한것으로알려져있으나, 파열된회전근개는후퇴되어위축되며주변조직과심하게유착되고건조직의질이떨어져얇아지는특성이있어봉합이어려운경우가많다 1,8,15). 봉합이불가능한경우에는변연절제술, 근건이전술, 동종건또는합성건이식술등의여러수술적방법이제시되고있다 9,10,16-18). 외과적술식에도개방적술식, 관절경술식등의여러방법이시행되고있다 2,7). 최근 urkhart 등 5) 은봉합이불가능한광범위회전근개파열환자의외과적치료로생역학적연구에서입증된전-후방의회전근개근력의균형을맞춘 (balancing transverse plane force couple) 부분봉합을시행한결과기능에많은호전이있었다고보고하고있다. 이에저자들은광범위파열된회전근개의완전봉합이가능하였던예와부분봉합만이가능하였던예, 그리고봉합이불가능하여변연절제및견봉하감압술만시행하였던예에서임상적결과를비교하고자한다. 대상및방법 1997년 6월부터 2001년 1월까지회전근개광범위파열로진단되어수술적치료를받고최소 2년이상추시가가능하였던 28예를후향적으로조사하였다. 광범위파열은파열된건의전후면길이가 5 cm 이상또는전후면길이에위축된건의길이를곱하여 15 cm 2 이상인경우로정의하였으나길이의측정이부정확할경우최소 2개의건이파열된경우로하였다. 남자가 12예, 여자가 16예였고우성견관절이 22예 (79%), 열성견관절이 6 예 (21%) 였다. 과거력상동일한견관절에수술적치료를받은예는없었다. 회전근개광범위파열의수술적적응은보존적치료에회복되지않는동통및상당한기능의감소를보인예에서시행하였다. 봉합여부에따라 세군으로나누었으며완전봉합이가능하였던 군은 16예, 부분봉합만이가능하였던 군은 5예, 봉합이불가능하였던 C군은 7예였다. 평균연령은 군 63세 ( 범위, 56-69), 군 62세 ( 범위, 55-71), C군 66세 ( 범위, 62-76) 였으며, 평균이환기간은 군은 19개월 ( 범위, 4-62), 군은 20개월 ( 범위, 3-57), C군은 26개월 ( 범위, 5-84) 이었다. 전예에서동통및근력저하를호소하였고 (Table 1), 능동적전방굴곡은 군은 86 ( 범위, 50-150 ), 군은 82 ( 범위, 50-120 ), C군은 91 ( 범위, 60-140 ) 였다. 전후면방사선사진상견봉-상완간격은 군은 6.1 mm ( 범위, 3-12), 군은 5.8 mm ( 범위, 2-11), C군은 5.3 mm ( 범위, 1-9) 였으며, 극상근출구사진상견봉의형태는 군은만곡형이 5예, 갈고리형이 11예, 군은만곡형이 2예, 갈고리형이 3예, C 군은만곡형이 2예, 갈고리형이 5예였다. 파열의크기는개방적술식을시행시결절부에서파열된건의최장의전후면길이와위축된길이를견관절중립위상태에서자를이용하여측정하였으며, 관절경하에서봉합이불가능하다고판단되어개방적술식을시행치않고변연절제만을시행한경우는탐색침을이용하여길이를측정하였다. 군은파열의크기가 12.2 cm 2 ( 범위, 7.5-18), 군은 17.6 cm 2 ( 범위, 15-21), C군은 22.4 cm 2 ( 범위, 17.5-27) 였다. 파열된회전근개의침범된건의구성은 군에서는극상건및후방회전근개가침범된경우가 13예, 극상건및전방회전근개가 2예, 극상건및전후방회전근개가 1예있었으며, 군에서는극상건및후방회전근개가침범된경우가 3예, 극상건및전후방회전근개가 2예있었고, C군에서는극상건및후방회전근개가침범된경우가 5예, 극상건및전후방회전근개가 2예있었다. 그리고 C군은 4예에서는상완이두건이완전파열되어있었다. 수술적치료는 15예에서관절경적견봉하감압술및 Table 1. Clinical results according to the UCL shoulder rating scale Group Group Group C Pre-op. Post-op. Pre-op. Post-op. Pre-op. Post-op. Pain (10) 2.4 (1-4) 8.5 (6-10) 2.2 (1-3) 8.2 (6-10) 2.4 (1-4) 8.0 (6-10) Motion (5) 2.7 (2-5) 4.5 (3-5) 2.6 (2-4) 4.2 (3-5) 2.8 (2-4) 3.8 (2-5) Strength (5) 2.6 (2-3) 4.4 (3-5) 2.4 (2-3) 4.2 (4-5) 3.4 (3-4) 3.6 (3-4) Function (10) 3.1 (1-6) 7.6 (5-9) 3.0 (2-4) 7.4 (5-9) 3.3 (1-5) 6.0 (4-8) Satisfaction (5) 0 3.8 (2-5) 0 3.8 (2-5) 0 3.1 (2-4) Total (35) 10.8 (6-17) 28.8 (19-34) 10.2 (8-14) 27.8 (20-34) 11.9 (7-17) 24.5 (18-28)
광범위회전근개파열의외과적치료 307 H Fig. 1. () rthroscopic subacromial debridement and the release of adhesion was performed while viewing from the posterior portal. () Grasper inserts through the lateral portal pulling on tendon., undersurface of the acromion;, rotator cuff; H, humeral head;, greater tuberosity. L H G H Fig. 2. () rthroscopic view of a right shoulder from the posterior portal showing a retracted margin of the torn rotator cuff (white arrow) medial to the glenoid () This irreparable massive cuff tear was treated with limited anterior acromioplasty alone without a resection of the coracoacromial ligament (black arrow)., undersurface of the acromion; G, glenoid; L, labrum; H, humeral head. 소절개를통한봉합술을시행하였고, 퇴축및유착이보다심하였던 6예에서는개방적견봉하감압술및봉합술을시행하였으며, 7예에서는관절경적견봉하감압술및변연절제술만을시행하였다. 군은 12예에서관절경적견봉하감압술및소절개를통한봉합술, 4예에서개방적견봉하감압술및봉합술을시행하였고, 군은 3예에서관절경적견봉하감압술및소절개를통한부분봉합술, 2예에서개방적견봉하감압술및부분봉합술을시행하였으며, C군은전예에서관절경적견봉하감압술및변연절제술을시행하였다. 수술은관절경적변연절제및견봉하감압술시견봉하조직의변연절제후 (Fig. 1) 회전근개파열의크기나형태를파악하였으며, 파열된건이봉합되도록이동이가능한지여부를확인하기위해 집게겸자를이용하여가동시켜보았다 (Fig. 1). 광범위파열된회전근개가상부관절와까지심하게위축되어있고가동성이거의없어봉합이불가능하다고판단된경우는가능한한오구견봉인대를보존하면서견봉의골극만을제거하는감압술을시행하여삼각근에손상을주지않았으며파열된회전근개의변연부만을조금제거하였다 (Fig. 2). 회전근개의위축된정도및질을고려하여봉합이가능하리라판단되었으나상당한긴장이나타날경우는오구상완인대를절제하였다 (Fig. 3). 견봉하감압술시에는적절한골의절제를시행하였고가능한한오구견봉인대를보존하도록노력하였다 (Fig. 3). 견봉쇄골관절염이나상완이두건이 50% 이상부분파열된경우또는탈구가동반된경우에는견봉쇄
308 김영규ㆍ이종훈ㆍ강종훈 Fig. 3. () The rotator cuff mobility improved after the release of the coracohumeral ligament(white arrow). () cromioplasty was performed with a burr., undersurface of the acromion;, rotator cuff. Fig. 4. Rotator cuff repair was performed by sutures to a bone trough after a side to side (margin convergence) repair through the mini-open approach. () The Mason-llen stitch was used to repair the rotator cuff. () The tendon to the bone was completely repaired., rotator cuff;, greater tuberosity. 골관절절제또는상완이두건절단을관절경하에서시행하였다. 그후개방적술식으로전환하여소절개를통해회전근개의유착박리로가동성을좋게만든후골터널술식을이용하여제 2번 Ethibond 로 Mason-llen 기법또는 Matsen 기법에의해봉합을시행하였다 (Fig. 4). 가동성이나빠완전봉합이불가능한경우에는파열된건사이의종형파열은직접건봉합을시행하여작은반월형모양의크기로만든후 (margin convergency) 전-후방회전근개를외측에서부터중앙부위로균형을맞춰 (balancing transverse plane force couple) 부분봉합을시행하였다 (Fig. 5). 동반병변에대한처치로 군에서는 2예에서관절경하견봉쇄골관절절제술, 3예에서상완이두건절단술및그중 1예에서개방적건고정술을시행하였고, 군의 1예및 C군의 3예에 서상완이두건절단술을시행하였다. 수술후처치로 와 군은 6주간 20-30 외전보조기를착용시켰으며수술후 2-3 일부터내회전을제외한수동적관절운동을실시하였고 4주부터내회전을포함한전범위수동운동을시행하였으며 6주부터능동적운동을시행하였다. C군은 3주간팔걸이를착용시켰으며수술후 2-3 일부터수동적관절운동및보조능동운동을실시하였고 3주부터근력강화운동을시행하였다. 추시기간은평균 33개월 ( 범위, 24-61) 이었으며, 임상적결과는 University of California at Los ngeles (UCL) 견관절평가지수 8) 를이용하여평가하였다. 통계수치의검증은 Wilcoxon signed rank test를이용하였고, Kruskal-Wallis NOV 검증을이용하여세군간의비교를하였으며유의수준은 0.05 이하로하였다.
광범위회전근개파열의외과적치료 309 Sbs SS Fig. 5. Partial repair of a massive cuff tear was performed after the completed repair of the subscapularis and side-to-side sutures of the supraspinatus. () The repair was carried out by sutures to a bone trough. () Superior cuff was left unrepaired (white arrow)., rotator cuff;, greater tuberosity; SS, supraspinatus; Sbs, subscapularis. 결과전예에서상당한동통의감소를보였으며, 평균동통점수는 군은 6.1점 (p<0.001), 군은 6점 (p=0.041), C군은 5.6점 (p=0.016) 증가하였으며세군간의유의한차이는없었다 (p=0.621). 능동적전방굴곡은 군은 149 ( 범위, 110-170 ), 군은 140 ( 범위, 110-160 ), C군은 121 ( 범위, 80-150 ) 로호전되어운동점수가 군은 1.8점 (p=0.001), 군은 1.6점 (p=0.038), C군은 1점 (p=0.038) 증가하였으며세군간의유의한차이는없었다 (p=0.227). 근력점수는 군은 1.8점 (p<0.001), 군도 1.8점 (p=0.034) 증가하여두군간의유의한차이는없었으나 (p=0.35), C군에서는 0.2점 (p=0.317) 증가하여통계학적으로 및 군과유의한차이를보였다 (p=0.019). 기능점수는 군에서 4.5점 (p<0.001), 군에서 4.4점 (p=0.039), C군에서 2.7점 (p=0.016) 증가하여 와 군간의유의한차이는없었으나 (p=0.965), C군은 및 군과통계학적으로유의한차이를보였다 (p=0.048). 환자의만족도는 군에서 3.8 점 (p<0.001), 군에서 3.8점 (p=0.039), C군에서 3.1점 (p=0.017) 증가하였으며세군간의유의한차이는없었다 (p=0.147). 전체적으로 군은 18점 (p<0.001), 군은 17.6점 (p= 0.042) 증가하였으나두군간의유의한차이는없었고 (p=0.378), C군은 12.6점 (p=0.018) 증가하여 및 군과유의한차이를보였다 (p=0.037) (Table 1). 따라서 군은우수 2예, 양호 11예, 보통 2예, 불량 1예로 13예 (81%) 에서만족스러운결과를보였으며, 군은우 수 1예, 양호 3예, 불량 1예로 4예 (80%) 에서만족스러운결과를보였고, C군은양호4예, 보통2예, 불량1예로 4예 (57%) 에서만족스러운결과를나타냈다. 고 광범위회전근개파열은파열의최대직경이 5 cm 이상이거나파열의크기가 15 cm 2 이상인경우로정의되고있으나 7,13), Gerber 등 11) 은상완골두의위치또는상완골의회전에따라최대직경이변하며, 체구에따른파열크기의차이가있어최소 2개의건이완전파열된경우로정의하였다. 광범위파열된회전근개는근위축으로인한후퇴, 심한유착, 근육조직의지방성퇴화등으로인하여수술적봉합이어려운경우가많은것으로알려져있다 1,8,15). 따라서봉합이불가능한회전근개파열에대해 Rockwood 등 18) 과Gerber 등 11) 은유착된회전근개를유리하고오구상완인대를절제한후에도외전 60 이하에서결절부에봉합이불가능한경우로정의하였다. 광범위회전근개파열의수술적치료는봉합술을먼저고려하여야하나봉합이불가능한경우단순변연절제술, 근건이전술, 건이식술등이시행되고있다 9,10,16-18). 광범위파열된회전근개봉합술은회전근개를고정하는방법뿐만아니라회전근개의가동성을증가시키기위해유착된관절내-외건박리, 오구상완인대절제및회전근간격가동술 (interval slide) 등의많은발전이있었으며봉합후비교적만족할만한결과를보고하고있다 1,14,15). igliani 등 1) 은광범위파열을봉합후 찰
310 김영규ㆍ이종훈ㆍ강종훈 7년추시상 85% 에서만족할만한결과를얻었다고보고하였으며, Chun 등 6) 도 85% 에서만족할만한결과를얻었다고보고하였다. 반면봉합이불가능한경우일부학자들은견봉성형술및파열된회전근개의변연절제술만을시행하여동통의감소와기능의호전이가능하다고보고하고있다 9,18). 그러나 urkhart 3) 는수술전외회전근력이유지된광범위회전근개파열에서관절경하감압술및변연절제술을시행시만족스러운결과를얻을수있다고보고하였으며, Melillo 등 15) 은봉합술을시행한군은 87% 에서만족스러운반면변연절제술만을시행한군은단지 8% 에서만만족스러운결과를보였고, 회전근개관절병증의합병증도봉합술을시행한군은 7% 에서, 변연절제술만을시행한군은 36% 에서발생되었다고보고하면서봉합술이보다우수하다고주장하였다. 본연구에서는 2개이상의회전근개가침범된광범위파열환자중완전봉합을시행하였던 16예에서는동통의감소뿐만아니라운동범위및근력의증가를보여 81% 에서만족스러운결과를보인반면, 봉합이불가능하였던 7예에서는동통의호전은봉합군과유사하였으나운동범위나근력의호전이만족스럽지않아 54% 에서만우수한결과를나타내어가능하다면봉합술을시행하는것이보다바람직할것으로생각되었다. 광범위회전근개파열의봉합시회전근개의전-후방근처의파열은비교적봉합하기쉬우나파열의중앙부는보다퇴축되어봉합이불가능할경우가있으며봉합을시행하였더라도과도한장력으로인해건을통한봉합사의분리가발생될수있다. Harryman 등 12) 은회전근개봉합후초음파검사를통해 35% 의회전근개재파열을보고하였다. 따라서회전근개광범위파열의봉합시완전봉합이불가능한경우는파열된회전근개를최소한 urkhart 4) 가주장하고있는기능적회전근개파열형태로만들어주는부분봉합이바람직할것으로생각되어진다. 그는기능적회전근개파열의생역학적조건으로관상면및횡단면에서근력의균형이잡힌 (balanced force couple) 반월형현수교형태의회전근개테두리가필수적이라고하였으며 4), 이러한생역학적연구를기초로하여봉합이불가능한광범위회전근개파열환자에서전-후방근력의균형을맞춘부분봉합을시행한결과기능의상당한호전이있었다고보고하였다 5). 저자들의경우에는관절경적변연절제후파열된건의퇴축과가동성을확인하고봉합이가능하다고판단된경우소절개를통한봉합을시도하였으나그중 5예에서완전봉합이불가능하여견갑하근및외회전근의봉합을먼저시행한후극상근의전-후방에서봉합이가능한부위까지부분봉합을시행하여 4예 (80%) 에서만족할만한결과를얻어완전봉합을시행하였던경우와유의한차이가없었다. 결론광범위회전근개파열의수술적치료에서봉합이불가능하여변연절제및견봉하감압술만을시행한경우동통은호전되었으나근력및능동적관절운동의부족으로일상생활에대한기능적결과가만족스럽지못한반면, 완전봉합은불가능하였으나부분적봉합을시행한경우는만족스러운결과를보였다. 따라서광범위회전근개파열의수술적치료에서가능한한봉합을시도하는것이보다바람직하리라사료되었다. 참고문헌 1. igliani LU, Cordasco F, McIIveen SJ and Musso ES: Operative reapir of massive rotator cuff tears: Long term results. J Shoulder Elbow Surg, 1: 120-130, 1992. 2. urkhart SS: rthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. Clin Orthop, 390: 107-118, 2001. 3. urkhart SS: rthroscopic treatment of massive rotator cuff tears: Clinical results and biomechanical rationalae. Clin Orthop, 267: 45-56, 1991. 4. urkhart SS: Current concepts. Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: unified biomechanical rationale for the treatment of rotator cuff tears. rthroscopy, 10: 4-19, 1994. 5. urkhart SS, Nottage WM, Ogilvie-Harris DJ, Kohn HS and Pachelli : Partial repair of irreparable rotator cuff tears. rthroscopy, 10: 363-370, 1994. 6. Chun JM, Kim SY, Kim EG and Kim KH: natomical repair of massive rotator cuff tear. J Korean Orthop ssoc, 37: 453-458, 2002. 7. Cofield RH: Current concepts review. Rotator cuff disease of the
광범위회전근개파열의외과적치료 311 shoulder. J one Joint Surg, 67-: 974-979, 1985. 8. Ellman H, Hanker G and ayer M: Repair of the rotator cuff: End result study of factors influencing reconstruction. J one Joint Surg, 68-: 1136-1144, 1986. 9. Gartsman GM: Massive, irreparable tears of the rotator cuff. Results of operative debridement and subacromial decompression. J one Joint Surg, 79-: 715-721, 1997. 10. Gerber C: Latissimus dorsi transfer for the treatment of irreparable tears of the rotator cuff. Clin Orthop, 275: 152-160, 1992. 11. Gerber C, Fuchs and Hodler J: The results of reapir of massive tears of the rotator cuff. J one Joint Surg, 82-: 505-515, 2000. 12. Harryman DT, Mack L, Wang KY, Jackins SE, Richardson ML and Matsen F: Repairs of rotator cuff: Correlation of functional results with integrity of the cuff. J one Joint Surg, 73- : 982-989, 1991. 13. Hawkins RJ, Misamore GW and Hobeika PE: Surgery for full-thickness rotator cuff tears. J one Joint Surg, 67-: 1349-1355, 1985. 14. Lo IKY and urkhart SS: rthroscopic repair of massive, contracted, immobile rotator cuff tears using single and double interval slides: Technique and preliminary results. rthroscopy, 20: 22-33, 2004. 15. Melillo S, Savoie FH and Field LD: Massive rotator cuff tears: Debridement versus repair. Orthop Clin North m, 28: 117-124, 1997. 16. Neviaser JS, Neviaser RJ and Neviaser TJ: The repair of chronic massive ruptures of the rotator cuff of the shoulder by use of a freeze-dried rotator cuff. J one Joint Surg, 60-: 681-684, 1978. 17. Ozaki J, Fujimoto S, Masuhara K, Tamai S and Yoshimoto S: Reconstruction of chronic massive rotator cuff tears with synthetic materials. Clin Orthop, 202: 173-183, 1986. 18. Rockwood C, Williams GR and urkhead WZ: Debridement of degenerative irreparable lesions of the rotator cuff. J one Joint Surg, 77-: 857-866, 1995.