대한안신경의학회지 : 제 1 권제 1 호 ISSN: 2234-0971 REVIEW 복시검사 오선영 1,2 김태우 1 전북대학교의학전문대학원신경과학교실 1, 전북대학교병원임상의학연구소 2 Examination for Diplopia Sun-Young Oh, MD 1,2, Tae-Woo Kim, MD 1 Department of Neurology 1 and Research Institute of Clinical Medicine 2, Chonbuk National University College of Medicine, Jeonju, Korea Diplopia is a symptom with many potential causes, both neurological and ophthalmological. Accurate diagnosis and appropriate plans of management can be achieved with careful history taking and clinical examination. Infranuclear disorders of ocular motility are caused by neurogenic, synaptogenic, or myogenic paresis. A diagnosis of diplopia should not be entertained based simply on the absence of gross ocular misalignment, because subtle misalignment of the ocular axes are difficult to elucidate at the bedside, may require more sensitive tests. Here, we review the practical points for clinicians dealing with diplopia. Keywords: Diplopia; Infranuclear motility disorders; Oculomotor nerve; Abducens nerve; Trochlear nerve 서론복시 (diplopia) 는신경학적또는안과적인다양한원인에의해발생할수있으며주의깊은병력청취와임상적검사로정확한진단과적절한치료계획이이루어질수있다. 본장에서는안구운동의핵하병변 (infranuclear disorders) 에의한비정상안구운동만을다룰것이며, 이는뇌신경, 외안근, 그리고안구의결체조직을침범하는질환들에서발생할수있다. 일반적으로복시의진단은단순히외관상의안구의배열이상에대한환자의관찰로만판단하기어려운경우가많으며, 따라서매우세밀한안구축의변화를관찰해야하기에복시의진단은세밀한병력청취와안구운동의정확한측정, 그리고다른부수적인증상과징후에대한조사가필요하다. 1. 병력청취 (History taking) 신중하고세밀한병력청취는복시의진단과적절한검사의선택, 치료에중요한역할을한다. 1) 단안복시인가, 양안복시인가? 단안복시 (monocular) 인지양안복시 (binocular) 인지구분하는것은, 복시를일으킬수있는원인이서로다르기때문에매우중요하다. 복시의증상이한쪽안구에서만유지되는경우는 ( 단안복시 ), 보통안과적인굴절이상으로초래되는경우가많다 (Table 1). 1 그러므로단안복시는안과적인접근이필요하며, 보이는물체상의특징으로진단에도움을받을수있다. 예로, 단안복시에서나타나는섬광현상과시력의저하가같이동반된경우녹내장에의한단안복시를추정해볼수있으며, 황반 (macula) 질환환자에서는구부러지고뒤틀린상을묘사하기도한다. 드물게, 단안복시가일차혹은이차시피질의장애로인해생길수있는데, 이는두개이상의상이보이거나 (cerebral polyopsia), 반복시 (palinopsia) 를보이기도하는데, 반복시는한물체를보다가다른것을응시할때이전에본상을포함하여여러개의상이남아있거나, 또는물체가시야에서없어진후에도상이계속남아있는경우를말한다. 양안복시는한쪽눈을가렸을때알수있으며, 시각축의이상에의 Correspondence to: Sun-Young Oh, MD Department of Neurology, College of Medicine, Chonbuk National University, 634-18 Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju 561-180, Korea Tel: +82-63-250-2286; Fax: +82-63-251-9363; E-mail: ohsun@jbnu.ac.kr Received: Jun. 14, 2011 / Accepted: Jun. 26, 2011 Copyright 2011 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology http://neuro-ophthalmology.co.kr 29
Oh SY, et al. Examination for Diplopia Table 1. Causes of monocular diplopia Refractive error Corneal disease (for example, irregular astigmatism) Iris injury Cataract Media opacity Macular disease Primary or secondary visual cortex disorder (usually bilateral monocular diplopia) 해발생하며대개신경이나신경근육접합부, 근육을침범하는질환에서발생한다. 2 2) 상의배열, 그리고상의분리가가장심한방향은? 복시가수평인지, 수직인지, 대각선으로나타나는지를물어야한다. 수직분리없는수평복시는신경조절이상또는내직근 (medial rectus muscle) 이나외직근 (later rectus muscle) 의기능이상과연관이있다. 상의분리를증가시키는주시방향은어느외안근에이상이있는지결정하는데도움이된다. 물체의상은마비된근육이작용해야하는방향으로주시하는경우상의분리는극대화된다. 예로좌측도르래신경마비 (trochlear nerve palsy) 는우측아래를쳐다보는경우상의분리가가장심하게나타난다. 가까운물체를볼때에만수평복시가발생한다면수렴결함 (convergence insufficiency) 을강하게시사한다. 물체의상이기운형태로대각선분리 (oblique separation) 가일어나는복시는상사근또는하사근 (superior or inferior oblique muscle) 의이상으로발생한다. 확연한상의기울어짐은 (90 or 180 ) 외측연수증후군에서볼수있다. 3) 증상의발생과진행복시는대부분갑자기나타나므로복시의급작스러운발생을혈관문제로생각해서는안된다. 시간적인증상의변화 (temporal sequence) 와진행은많은유용한정보를제공하는데, 복시발생후바로최대상분리 (maximum image separation) 에도달하고저절로회복되는복시는보통일회성 (single event) 이며종종혈관질환이원인이된다. 반면, 계속진행하거나패턴이변화하는복시는진행하는압박성병변이원인일수있으며, 안검하수를동반하고일중변동이있는간헐적인복시는중증근무력증같은신경근접합부의장애를시사한다. 4) 악화인자와완화인자눈깜박임은각막의난시 (astigmastism) 나단순한건조성결막염 (dry eyes) 으로인한단안복시를호전시킬수있는반면에백내장이나황반질환인경우에는효과가없다. 만약눈을많이사용할때악화되 는양상의복시라면하루중오후로갈수록악화되고쉴때호전되는경향을보인다면중증근무력증을고려해보아야한다. 5) 동반증상안와주위통증이나안구를움직일때통증이있다면염증이원인이될수있다. 명백한안검하수가없는상태라면간헐적인안검하수가있었는지확인하여야한다. 시신경병증에인한시력상실은보통 orbital apex 병변에서동반된다. 그러나시력저하가반드시시신경침범을의미한다고할수는없는데, 순수한동안신경마비에의한조절반사 (accommodative reflex) 이상으로침공 (pinhole) 검사에호전되는근거리시력저하가나타날수있기때문이다. 근위사지근육의약화가동반되었다면사립체근병증, 선천근육병증, 또는중증근무력증의가능성을생각해보아야한다. 6) 과거력과가족력아동기때사시가있었는지, 프리즘치료나눈가림치료를받은적이있는지, 눈수술의과거력이있었는지는매우중요하며반드시확인하여야한다. 혈관질환에의한시신경마비는고혈압이나당뇨병과같은혈관질환의위험인자들이동반되었는지조사함으로써진단에도움을줄수있다. 2. 복시검사 (Examination for diplopia) 단안복시의경우세밀한안과적평가와시각교정평가가이루어져야한다. 굴절검사와각막, 렌즈, 그리고망막을포함한안구매체 (ocular media) 검사가필수적이다. 단안복시에서침공검사 (pinhole) 로호전된다면굴절이상이나렌즈와연관된질환을의심해야한다. 양안복시환자에서안구의비정상배열을확인해야하는데이는확연해서쉽게알아챌수있거나또는매우경미해서확인이어려울수있다. 시축오차 (misalignment of the visual axes) 의가장흔한원인은외안근의기능부전이지만드물게안구의뒤쪽이나안와벽의병변으로안구돌출증 (exophthalmos) 이나안구함몰증 (exophthalmos) 으로초래될수있다. 일반적인복시환자에대한접근법을 Fig. 1에요약하였다. 1) 마비된근육찾기 (Identifying the paretic muscle(s)) 안구운동의진찰은정위치 (primary position) 에서환자의중심에서빛반사를관찰함으로써시작할수있는데, 만약빛반사가안구중심에있지않으면이방시 (heterotropia) 가있는것이다. 그러나이검사는중심으로부터반사를 1 mm 이동시키는데 7 만큼안구편향 (deviation) 이필요하기때문에민감하지는않다. 가림안가림검사 (cover-uncover test) 는각각의눈을가리는것을차 30 http://neuro-ophthalmology.co.kr
복시검사 오선영외 Diplopia Mononular diplopia Binocular diplopia Repetitive images Ghosting image Alignment of eyes (cover test) Cerebral polyopia Non-organic Improved with blinking or pinholes Refractive errors Not improved with blinking or pinholes Retinal disease No misalignment Misalignment Dissmilar imgae Similar images Comitant strabismus Incomitant strabismus Fig. 1. Approach to diplopia. Macular disease Marked refractive asymmetry Constant Physiologic Non-organic Intermittent MS Myasthenia gravis Decompensating phoria Childhood strabismus Acquired -Vergence paresis -Skew deviation Restrictive disease Cranial neuropathy Supranuclear disorder Ocular myopathies Neuromuscular junction disorder 례로실시하는것으로, 가림을하지않은눈의재고정 (refixation) 을관찰함으로써편향된 (deviated) 눈을검증할수있는예민한검사방법이다. 3 만약가리지않은눈이고정을위해움직인다면, 양안으로물체를보는경우고정 (fixation) 이일치하지않으며, 분명한편향이존재하는것을추정할수있다 ( 사시, tropia). 가린쪽반대편눈이바깥쪽으로움직이면내사시 (esotropia), 안쪽으로움직이면외사시 (exotropia) 를나타낸다. 수직방향은하사시 (hypotropia) 나상사시 (hypertropia) 이며, 각각안구가위나아래로움직이는것으로결정된다. 사시가일치성 (comitant) 인지불일치성 (non-comitant) 인지의결정은편향정도가눈의위치에따라변한다면불일치성, 변하지않는다면일치성이다. 교대가림검사 (alternate cover test) 는가림안가림검사보다감별력이높으며, 미약한이방시 (heterotropia) 를더쉽게진단할수있다. 만약사시가없는데교대가림검사동안안가린눈이재고정을한다면, 잠재적 (latent) 편향이있는것이다 ( 사위, phoria). 만약눈의수직편향이있다면, 어느쪽눈의결함에관계없이, 일반적으로둘중더높은쪽을상사시 / 상시위 (hypertropic, hyperphoric) 로표현한다. 안구운동검사는수렴현상 (convergence) 을피하기위해 50 cm 떨어진곳에있는표적을따라가도록검사한다. 관례적으로안구의기본위치를환자의관점에서표현한다 (Fig. 2). 이방법은각방향이측정외안근의주요작용과일치하기때문에마비된근육을확인하는데도움을줄수있다. 가시적인안구운동제한이없는주관적인복시는각눈을차례로가리면서더자세히검사해보아야하며일반적인법칙은바깥의상 (outer image) 이마비된눈에서온다는것이다. 예를들어환자가좌측을볼때복시를호소하며바깥상이우측눈을가렸을 LR SR IR Left eye IO SO MR Fig. 2. Conventional clinical recording of ocular motility. Each direction corresponds with the main action of each particular extraocular muscle. It is drawn from the patient s perspective. MR, medial rectus; LR, lateral rectus; SR, superior rectus; IR, inferior rectus; SO, superior oblique; IO, inferior oblique. 때사라진다면우측내직근의마비가있는것이다. Park 의삼단계검사 (three-step test) 는수직복시에서마비된근육을 확인하는데가장많이사용된다. 1) 정위치에서어느눈이위에있는 지를확인한다 (hypertropic). 우측눈이위에있다면우안낮춤근 (depressors) 으로우상사근과우하직근 (right superior oblique and right inferior rectus) 또는좌안올림근 (elevators) 으로좌하사근과좌상직근 (left inferior oblique and left superior rectus) 의네가지근육중하나가 마비된것이다. 2) 상사시 (hypertropia) 가어느쪽수평주시시에증가 하는지를본다. 만약상사시가좌측주시에서더심해진다면침범된 근육은위네가지근육들중우상사근과좌상직근의두가지근육으 로한정된다. 3) 상사시가고개를어느쪽으로기울일때 (head tilting) 더심해지는지를확인한다 (Bielschowsky test). 만약상사시가고개를 우측으로기울일경우심해진다면우상사근마비가원인이다. 4 MR IO SO Right eye SR IR LR http://neuro-ophthalmology.co.kr 31
Oh SY, et al. Examination for Diplopia 머리위치를스스로조정하는것이복시를최소화시키는가장효과적인방법이다. 급성과만성복시환자모두에서볼수있으며마비된근육이최소한으로사용되는방향으로머리를돌리거나기울이게된다. 이를테면 trochlear nerve palsy 환자들은머리를마비반대쪽으로기울이며, oculomator nerve palsy 환자들은마비쪽을향하게얼굴을돌리는것이다. 안구돌출을확인하기위해서는환자의머리위에서관찰해야한다. 상안와융기 (supraorbital ridges) 는기준 (reference point) 으로사용될수있으며, 양측눈에서 2 mm 이상차이는병적인상태를의미한다. 시야결함은국소화 (localization) 에도움을줄수있으므로시야검사는모든환자에서시행되어야하는데, 양이측반맹 (bitemporal hemianopia) 에서한쪽눈의비측 (nasal field) 시야의상과반대측눈의이측 (temporal field) 시야의상의융합 (fuse) 에문제가있을수있기때문에복시를호소할수도있다 (hemifield slip). 눈꺼풀또한머리를돌리거나기울이지않은상태에서검사한다. 정상의윗눈꺼풀위치는홍채 (iris) 상부의바로아래에위치해야하는데만약윗눈꺼풀이더아래에위치하면안검하수증 (ptosis) 이있는것으로판단한다. 부분안검하수 (partial ptosis) 는 oculomotor nerve palsy나 Horner s syndrome 에서모두보일수있는반면에완전안검하수 (complete ptosis) 는오직 oculomotor nerve palsy 때만나타난다. 안검하수와눈꺼풀감기의약화, 그리고안구운동의제한은만성진행성외안근마비 (chronic progressive external ophthalmoplegia, CPEO) 와같은근병증 (myopathic) 을시사한다. Lid lag ( 아래로향한안구운동을한다음에눈꺼풀이처지는현상 ) 은갑상선안병증을시사한다. Lid retraction은갑상선성안병증에만특징적이지않는데, 그것은 dorsal midbrain syndrome 과교감신경과활성 (sympathetic overactivity) 에서도보이기때문이다. 안구운동에제한을보이지만일반적인특정안구운동신경이상을따르지않는경우중증근무력증 (myasthenia gravis) 을고려해보아야한다. 안구운동과눈꺼풀의피로는중증근무력증의전형적인증상으로환자에게약 1-2 분동안위를쳐다보도록하는것으로증상을유발할수있다. 또한안구운동의피로는반복적인단속운동 (saccades) 을실시하거나다양한방향으로의시선을유지 (sustained gaze) 하는것으로재현될수있다. 근병성이상은보통진행이느리기때문에복시를유발하는경우는드물지만안구운동제한이양측성으로나타나고안검하수와눈꺼풀감는힘이약해진경우, 그리고특히비슷한양상의가족력이있는경우에고려해볼수있다. 2) 복시가기계적제한 (mechanical restriction) 으로인한것인가? 신경성마비 (neurogenic paresis) 로인한것인가? 안구운동제한이주동근 (agonist muscle) 의기능약화로인한것인지, 구조적문제에의해대항근 (antagonist muscle) 의이완장애에의한것인지를결정하는것이중요하다. 예로, 상사근의기계적또는구조적문제로인해이완이제한되면서 (tethering) 발생하는 Brown s syndrome (superior oblique muscle tendon sheath syndrome) 은하사근의불완전마비시의안구운동과유사하다. 안구운동속도를관찰함으로써두가지를감별하는데도움이될수있다. 신경성불완전마비 (neurogenic paresis) 에서는안구가결함이있는방향으로움직일때결함이있는쪽의안구는처음에부드럽게움직이나, 점차적으로다른안구와속도의차이가발생하여서서히느리게움직이게된다. 반면에, 기계적제한으로인한이완장애에서의안구운동은처음에는부드럽고대칭적으로따라가지만이완장애에의해급격하게속도가느려지는지점에서움직임을보일것이다. 또한견인검사 (forced duction test) 가두상태를구별하기위해서시행될수있는데, 신경성마비 (neurogenic paresis) 에서는전범위 (full range) 에서안구운동이가능하지만, 기계적인제한 (mechanical restriction) 에서는그렇지않다. 3) 말초성또는중심성안구운동신경마비인가? (Peripheral or central neurogenic paresis?) 일반적으로뇌줄기 (brain stem) 병변에의한복시는보통반신마비, 비정상안구운동, 그리고소뇌징후를포함하는다른신경학적증상을동반한다. 다른신경학적징후가없을때의단독안구운동신경마비는보통말초성이지만드물게다른신경학적징후가동반되지않는복시의국소적병터 (focal central lesion) 를보일수있다. 안구운동제한은핵상주시장애 (supranuclear gaze disorders) 에서관찰될수있지만, 환자들은거의복시 (diplopia) 를호소하지않는다. 핵상주시마비 (supranuclear gaze palsy) 는보통정렬오류 (misalignments) 없이동반되기때문이다. 핵상주시마비 (supranuclear gaze palsy) 는눈머리반사 (oculocephalic reflex) 를시행하여안구운동이제한되었는지를확인함으로써진단할수있다. 3. 단독안구운동신경마비 (isolated ocular nerve palsies) 1) 동안신경마비 (Oculomotor nerve palsy, CN Ⅲ) 부분동안신경마비가더흔하지만, 완전동안신경마비는안검하수, 고정되고확대된동공, 그리고마비된쪽눈의위치가아래바깥쪽 (down and out) 방향으로편향된것으로쉽게발견할수있다. 동공이보존된 (pupil sparing) CN Ⅲ 마비는종종혈관질환위험인자를갖고있는환자에서혈관미세경색으로인한이차적인것으로생각된다. 그 32 http://neuro-ophthalmology.co.kr
복시검사 오선영외 러나안검하수가없고, 동공이상이동반된경우라면후교통동맥류같은압박성병소의가능성을배제하기위해뇌영상은반드시필요하다. 7 동안신경은위눈확틈새 (superior orbital fissure) 에서위가지와아래가지의두가닥으로분지된다. 위가닥은위곧은근 (superior rectus) 과윗눈꺼풀올림근 (levator palpebrae superioris muscle) 을관장하며, 안검하수와동측위곧은근마비가동시에나타나면동안신경의윗가지에영향을미치는말초성병변을암시하지만, 동측동안신경속또는핵 (oculomotor nerve fascicle or nucleus) 의불완전한손상은일련의유사한증후들을또한일으킬수있으므로 MRI로두가지의감별이요구된다. 2) 도르래신경마비도르래신경마비 (trochlear nerve palsy, CN IV) 는수직외안근의약화와수직복시의가장흔한원인이다. 그러나중증근무력증 (Myasthenia gravis) 과갑상선안병증 (Thyroid eye disease) 5 같은상사근마비를보일수있는질환들이있기때문에도르래신경마비로진단하기전에이러한질환들을배제하여야한다. 동측동안신경마비가있는경우의상사근기능검사는내전시에눈의내림근 (depressor) 인상사근이요구되기때문에눈을아래쪽을보게하면서상사근의손상여부를밝힐수있다. 상사근의근간대경련 (Myokymia) 은한쪽상사근의작은진폭, 고주파수의회전성진동운동이발생하는것이다. 6 간헐적인수직또는회전성복시와한쪽눈의흐린시야가보통 10초이하로지속되고하루에수회발생하는눈의떨림 (tremulous sensation) 으로발생한다. 안구의진동운동은포착해내기매우힘들수도있어, 환자가아래안쪽 (down and in) 을바라볼때, 검안경 (opthalmoscope) 과세극등현미경 (slit lamp) 을통한관찰이필요할수있다. 이러한현상은보통양성이고소량의가바펜틴 (gabapentin) 또는카바마제핀 (carbamazepin) 에민감하게반응한다. 만약악물치료가실패하면, 동측하사근의근절제술 (myomectomy) 과함께상사근의건절제술 (tenectomy) 의외과적인처치를고려해볼수있다. 3) 외전신경마비 (Abducens nerve palsy, CN VI) 외직근의마비는수평복시를초래하며, 외전신경은두개내에서가장긴경로를가지고있기때문에직간접적인영향으로가장흔히발생하는안구운동신경마비유형이다. 7 물론, 단독외전신경마비가미세혈관경색또는직접압박에의한신경자체의병리학적원인으로인해이차적으로발생할수있다. 다양한병인에의한두개내압의증가로인해발생하는일시적인기능장애도발생할수있다. 4) 복합적인안구운동신경마비 (Combined ocular motor nerve palsies) 다발성안구운동신경마비를보일때에는갑상선안병증 (dysthyroid eye disease) 과중증근무력증 (Myasthenia gravis), 근병증 (myopathic syndrome) 등의안와질환이나신경근접합부질환 (neuromuscular disease) 이동반되었는지구별하는것이중요하다. 편측의다발성안구운동신경마비는보통해면정맥동 (carvanous sinus), 위눈확틈새 ( 상안와열 superior oblique fissure) 또는눈확꼭지 ( 안와꼭지 orbital apex) 를포함한병변과관련이있다. 이러한병변의위치들사이의구별은각각, 삼차신경 (trigeminal nerve) 의첫번째, 때로는두번째분지의감각장애, 첫번째분지단독의감각상실, 시각상실을동반한돌출 (proptosis) 등이있는지면밀히관찰함으로써도움이될수있다. 보편적으로해면정맥동증후군에서는동안신경의중대한기능부전에도불구하고동공의크기는상대적으로영향을받지않는데이는동안신경을통한부교감신경과내경동맥을통한교감신경이동시에침범되어야동공이상을보이기때문이다. 해면정맥동증후군은병리학적으로분류하였을때해면정맥동혈전증 ( 감염또는비감염적과정의합병증 ), 감염 ( 항상균 micobacterium, 진균 fungus), 종양 ( 수막종 meningoma, 림프종 lymphoma), 육아종성염증 (granulomatous inflammation), 토로사-헌트증후군등매우다양하다. 해면정맥동증후군은종종광범위한검사가요구되며, 특히뇌를포함한안구, 해면정맥동의조영제증강의고해상뇌영상이필요하다. 5) 검사 (Investigation) 성인환자의경우안구의위치와안구의운동에대한조사가일차적으로필요하다. 헤스차트 (Hess chart) 는환자의안구운동을그림으로재생시켜보여주는데흔히사용되는검사방법이다. 환자는스크린을마주보고앉아고정된점에머리를흔들리지않게고정시킨다. 두눈은고정된점에두고 15도, 30도로각기다르게각각타깃을둔다. 헤스차트 (Hess chart) 의일반적해석원칙은 - 작은영역은마비된눈에해당한다. - 신경학적마비는마비된근육의방향으로큰기능저하를보이고반대쪽협동근의큰과다운동을보인다. - 기계적결함에의한이완장애시에는분명한과다운동없이축소된양상을보인다. 최근의발전된고해상의 CT, MRI로인해임상신경학과신경안과학의새로운시대를맞게되었다. 좋은영상을얻기위해서는임상적소견에따른특정부위를선택해촬영해야한다. 예로해면정맥동증후군 (cavernous sinus syndrome) 의경우 MRI에서전체뇌영상을찍는것보다해면정맥동과안와의 MRI를찍는것이적절하며안와장애가 http://neuro-ophthalmology.co.kr 33
Oh SY, et al. Examination for Diplopia 의심되는경우 MRI보다 CT scan이훨씬유용하다. 전기생리학적조사는확실한임상적상황에사용되는데예를들어중증근무력증 (Myasthenia gravis) 이의심될때등이다. 그것에는보통근전도 (EMG) 와반복자극검사를포함한신경전도검사가요구되는데중증근무력증의표준검사로단일섬유근전도 (SFEMG) 가민감도가높기때문에더유용하다. 6) 양안복시의치료가장좋은치료는가능하다면유발원인질환을치료하는것이지만복시현상을완화시키는증상적치료도그만큼중요하다. 간단한양안복시 (binocular diplopia) 치료로안구패치나반투명수술테이프로환자의안경을가려한쪽시야를흐리게만드는한쪽안구가림치료를이용하기도한다. 프레넬프리즘 (Fresnel prisms) 이시야축을교정하는데사용되고이것은환자가안경을쓴상태로도가능하다. 이것은수평, 수직복시에매우도움이되지만사실상회전성부분 (torsional component) 에는효과가없다. 게다가프리즘치료는시각축의재배열을변화시켜복시의회복기에문제를발생할수있으며복시가회복되면서지속적으로서로다른굴절률의프리즘교환을필요로하며, 환자의증상이변화함에따라치료방법이새롭게논의되어야한다. 사시 (strabismus) 의수술적치료는활발히이루어지고있다. 수술은 6-12 개월안에회복이완벽히안되거나다른치료가실패했을때시 행한다. 사시의치료로보툴리눔독소가대증적으로많이쓰이고있 다. 독소는마비근의길항근에주입하여작용하고, 한번주사로 3-6 개월지속되는효과가있다. REFERENCES 1. Coffeen P, Guyton DL. Monocular diplopia accompanying ordinary refractive errors. Am J Ophthalmol 1998;105:451-459. 2. Barton JJ. Retinal diplopia associated with macular wrinkling. Neurology 2004;63:925-927. 3. von Noorden GK, Campos EC. Binocular Vision and Ocular Motility. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2001. 4. Simonsz HJ, Crone RA, van der Meer J, Merckel-Timmer CF, van Mourik-Noordenbos A. Bielschowsky head-tilt test-i Ocular counterrollingand Bielschowsky head-tilt test in 23 cases of superioroblique palsy. Vision Res 1985;25:1977-1982. 5. Thacker NM, Velez FG, Demer JL, Rosenbaum AL. Superior oblique muscle involvement in thyroid ophthalmopathy. J AAPOS 2005;9:174-178. 6. Thurston SE, Saul RF. Superior oblique myokymia. Quantitative description of the eye movement. Neurology 1991;35:1518-1521. 7. Tiffin PA, MacEwen CJ, Craig EA, Clayton G Acquired palsy of the oculomotor trochlear and abducens nerves. Eye 1996;10:377-384. 34 http://neuro-ophthalmology.co.kr