1. 연구의필요성과목적 간호학과학생으로서, 뇌출혈에관심을갖고그에따른치료법에대해알기위해서연구를 해보았다. 2. 문헌고찰 경막외출혈 (epidural Hemorrhage :EDH) 뇌출혈은해부학적부위에따라뇌에생긴뇌내출혈 (ICH), 뇌막을기준으로두개골과뇌막사이에생긴경막외출혈 (EDH), 뇌막중에서도경막아래에생긴경막하출혈 (SDH), 지주막하공간에생긴지주막하출혈 (SAH), 뇌실에생긴뇌실내출혈 (IVH) 로나눌수있다.
경막하출혈로혈종이두개골의내면과경막 (dura mater) 사이에형성되었을때. 1 전두부손상의약 0.4 % 2 두부손상으로입원한환자의 1.5 ~ 2 % 3 두뇌손상으로사망한예의 5-15 % 에서발생한다. - 호발연령 : 젊은층이고, 60 세이상의노년층이나유아에서는드물게발생한다. 남자多 1. 병태생리 : 외력이두개골에가해지면힘을가장많이받은부위를중심으로두개골이순간적으로내측으로휘어짐 뇌경막이두개골과분리됨 이때발생된선상두개골골절로인하여경막동맥 (dural atrery) 이나정맥, 판간층정맥 (diploic vein) 및정맥동등이파열을일으킴 이미두개골과분리된뇌경막외공간에혈종을형성하게됨 출혈이동맥손상에의해발생된경우에는동맥압력에의하여경막이두개골내판에서박리되어상당량의혈종이형성 이혈종으로혈관이압박되어지혈될때까지혈종이계속커질수있음 2. 원인ㄱ. 외력에의해두개골에변형이나골절이생기면서동반된혈관손상에의해혈종이형성ㄴ. 손상혈관 : 중경막동맥이절반이상을차지하며, 나머지는중경막정맥판간층정맥, 뇌막정맥, 정맥동등ㄷ. 출혈이동맥손상일경우압력에의하여경막이두개골내판에서박리되어상당량의혈종이형성되고, 정맥손상일경우정맥압만으로는경막을두개골과분리시키지못하나, 이미분리된경막외강에혈종을형성함. ㄹ. 호발부위 : 주로측두부와측두-두정부 (70~80%) 이며후두부는경막이비교적두개골에단단히붙어있기때문에드물게발생. 거의한쪽만생기도양측에생기는경우는드뭄
3. 임상증상두통, 오심, 구토등이있으며혈종이진행되면의식의변화, 반신마비, 동공산대등이나타난다. (1) lucid interval( 의식명료기 ) - 부상당시의식소실이있은후곧깨어났다가다시의식이없어지는경우가있는데다시의식이없어지기전의청명했을때 - 15분에서몇시간까지계속될수있으므로수상후의식이명료하다고안심하여서는안된다. 경막외혈종의 10~ 50% 에서나타남 : 의식명료기간내에흔히두통, 구역, 구토, 현기증, 불안, 정신혼란, 무반응등을보이고가끔간질발작을보임 (2) 의식상태변화 ( 혈종의위치와도관계됨 ) - 혈종이전두부에있을경우 : 대량의혈종이형성되어도의식이명료할수있음 - 후두와 : 두부손상당시부터혼수상태이거나소량의혈종으로의식이나빠짐 (3) 동공의변화 - 초기증상, 특히혈종이한쪽에형성될때징후로나타남 - 경막외혈종의약 1/3에서볼수있임 - 혈종과동측의동공이산대 : 측두엽 hernia에의하여 oculomotor n. 이압박을받아서생김 - 양측동공이산대 : 측두엽 hernia가진행되어중뇌를압박시 (4) 반신마비 - 60-75 % - 측두엽허니아에서 cerebral peduncle이 tentorial notch에의하여동측에서압박을당하므로혈종이반대측에반신마비가초래, 드물게동측에마비 (5) 두개강내압이급격히상승으로 vital sign의변화로불규칙한호흡, 서맥, 혈압상승등 (6) 수술후의식이청명해지면반신지각마비, 실어증 (aphagia), 동측성반맹 ( homonymous hemianopsia ) 등도볼수있음 4. 진단 1 병력및임상증상 : 두부손상의병력이분명하고의식의변화과정에서전형적인의식명료기를보이면서두통, 구토등두개강내압상승증상이있었고, 신경학적검사상한쪽동공의산대와신마비등 pyramidal sign를보이면일단두개강내혈종을의심하여환자의임상경과를자세히관찰하여야하며동시에정밀검사를실시하여야한다. 2 X-선촬영 : menigeal vessel groove 나 venous sinus 을횡단하는골절이있을때일단경막외혈종의가능성을의심하여뇌혈관조영술이나뇌 CT 촬영상에서석회화된 pinealbody가보일경우그의전위유무로진단할수있다. : 경맥동조영술에서 avascular area를보이며중경막동맥이내측으로전위되거나드물게는파열된경막동맥에서조영제의유출을보일경우경막외혈종진단의결정적인단서가될수있다. 3 뇌 CT : 가장정확하고쉬운진단방법이뇌 CT 인데, 급성기에는혈종이두개골내면에
접한고밀도 (hyperdense) 이고대개양면으로볼록한렌즈모양으로일정부위에국한되 어나타나므로쉽게경막외혈종을진단할수있으나혈종의양이적고넓고얇게형성되 면경막하혈종과구별이힘들때가있다. 4 기타 : cerebral hernia의가능성이있기때문에요추천자는시행하지않는다. 뇌파는혈종이있는부위에 theta 나 delta파와같은느리고약한파가보통나타나는데이들이어느한쪽에만국한되어나타날때그편에혈종이있을것이라는암시가될수있으나정상뇌파를보일수있다. 따라서두부손상진단상뇌파검사의가치는별로없다. 5. 치료 1 craniotomy( 개두술 ) : 대량의혈종이있을때시행함으로써혈종을완전히제거할수있고수술시야가넓어서혈종제거후출혈원을찾아볼수있다. 지혈이어려울때가있는데이때는극공 (foramen spinosum) 에서중경막동맥기시부를차단해야한다. 2 수술후가능하면 24시간이내뇌 CT를촬영하고수일내에반복하는것이좋은데수술로써혈종을완전히제거해도뇌조직이혈종으로심한압박을받았거나또는직접손상으로병발된뇌부종이이차적으로 ICP를상승시켜수술후경과를나쁘게하는경우가많으므로수술후환자상태가악화되거나또는호전을보이지않으면뇌CT촬영을반복하여그원인이단순히뇌부종에의한것인지또는혈종의재발이나지연성뇌내출혈에의한것인지를감별해야함 3 혈종의양이적고두개강내압상승의징후가없을때는수술적치료가필요하지않으나혈종의변화를추적하기위하여주기적인뇌CT촬영필요 4 외상성간질 : 두부외상환자의 1/3이상에서볼수있으므로모든환자에서항경련제를최소한 2년이상투여하는것이좋음
6. 예후 : 형성된혈종의양, 경막하혈종이나뇌내혈종의합병유무, 뇌실질의손상정도, 수술시기와수술당시의식상태, 환자의나이등에따라달라진다. 일반적으로, 수술사망률은 15-43 % 로서소아에서는낮고 ( 5-10 %), 40세이상에서는높다.( 35-40 %) 수술당시의식이명료하거나약간혼미한정도에서는수술사망률이거의없으나혼수상태에뇌간압박징후가있을경우 50 % 이상의높은사망률을보인다. 7. 간호의식수준, 통증, 뇌막자극증상, 시력장애, 뇌신경증상, 운동기능, 두개내압상승증상, 혈관경련및자율신경계증상을사정한다. 1 뇌관류장애 1시간마다신경학적상태와두개내압상승정도를평가한다. 뇌탈출증상인의식수준변화, 편마비, 통증에대하반응감소, 동공크기와모양, 맥압증가및호흡변화를감시한다. 혈압과맥박을주의깊게측정한다. 침대의머리를 30~45도높이고머리와목을중립자세를유지한다. 둔부굴곡을피하고등척성운동을시행하지않도록한다. 흡인전에과산소화를시키고과도환기를도모한다. 흡인시간은 15초이내로한다. 두개내압상승을최소화하기위한계획을세운다. 발작여부를관찰한다. 처방대로항혈전제를투여, 심부정맥혈전, 호흡기계혈전및허혈이있는지감시한다. 처방대로칼슘통로차단제를투여한다. 동맥류파열예방법을준수한다 : 조용하고어두운방에서침상, 경한진정제나진통제, 고섬유식이제공, 그리고배변완화제를수행하도록한다. 2 수액량과다 혈압과맥박을감시한다. 처방대로수액을주입한다. 수분섭취와배설량의균형을엄격하게유지한다. 폐음과흉부 X-ray를감시한다. 울혈성심부전 ( 경정맥팽만, 말초부종, S3심음 ) 의증상을감시한다. 전해질을측정한다. 지속적으로신경학적상태를사정하고변화가있으면주치의에게알린다.
Ⅲ 간호력 일반적사항 이름구 * * 나이 / 성별 39/F 접수일 2015.09.14 유형보험 내원수단 도착시간 13 시 55 분 및경로 자동차 / 직접내원 내원당시 V/S 104/78-66 - 20-36.5 환자상태환자분류 / 중증도분류진단명 GCS: E-4 M-6 V-5 LOC: - (-: 없음 +: 있음 ) 동공반사 Right: 5/p Left: 5/p (P=Prompt, S = Sluggish, F=Fixed, C= Closed) 의식상태 : Alert 응급 /3 Epidural hemorrhage, traumatic, without open intracranial wound 1)Pain Headache 2)Scalp swelling 주증상 3)Nausea/Vomiting 및 병력 2층높이에서떨어졌으며본인은기억나지않는다함 onset: 2015년 9월 14일 13:00 알러지 ;x 과거력 최근투약상태 :x 수술경험 : x 흡연 비흡연 LMP 임신가능성없다고진술 신장 172cm 몸무게 72kg 정보제공자 본인 사고내용 질병외 / 비의도적사고 / 추락 퇴실시간 2015년 9월 14일 17시 20분 퇴실구분 입원- 중환자실
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