J Korean Balance Soc 2008;7(2):244-252 전남대학교의과대학신경과학교실 Recurrent positional vertigo Seung-Han Lee, MD Department of Neurology, Chonnam National University Medical School Gwangju, Korea 서 두위현훈 (positional vertigo) 은원인질환이나병리현상의구별없이머리나신체의자세에따라어지럼증이나안진이나타나는모든질환에통칭되어사용되어왔다. 어지럼증을호소하는환자에서두위변환검사 (positioning test) 는빠져서는안되는중요한진찰과정이다. 두위현훈을호소하는환자들중통상이러한검사과정중두위안진이관찰되는경우가많다. 통상두위현훈은자세변환에의해촉발되는전정신경계의일시적인흥분으로인해나타나는것으로여겨진다. 이석기관은중력방향의변화에민감하게반응하는수용체로서의역할을하므로, 두위현훈은주로이석기관이나그로부터중추전정신경핵이나소뇌에이르는경로의병변을시사한다고할수있다. 그러나세반고리관역시두위변환에의해자극이되므로이곳의이상역시두위현훈의원인이된다고할수있다. 대부분두위현훈은말초성으로서타원낭 (utricle) 의평형반 (macula) 에위치한이석이변형되면서부스러기들이반고리관으로들어가거나, 팽대마루 (cupula) 에 론 Address for correspondence: Seung-Han Lee, MD Department of Neurology, Chonnam National University Medical School, 8 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea Tel: 062-220-6274, Fax: 062-228-3461 E-mail: nrshlee@chonnam.ac.kr 달라붙은후, 이러한이석부스러기들이두위변환에따라반고리관내에서이동하거나, 중력방향으로팽대부를굴곡시켜팽대부의흥분자극을유발되어발생하는양성돌발성두위현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, 이하 BPPV) 이가장흔한것으로알려져있고, 두위현훈이라고하면일반적으로 BPPV 자체로받아들여지기도한다. 그러나일부두위현훈은중추신경계의병변에의해관찰되기도하므로주의를요한다 (Table 1). 대표적인말초성원인의두위현훈인 BPPV는비교적간단한관내결석정복술 (canalith repositioning maneuver, 이하 CRM) 로치료될수있는반면에중추성의경우는심각한뇌질환이기저원인일수있어 MRI 등뇌영상검사및즉각적인치료가필요하고, 통상예후가나쁘기때문에그감별이임상적으로매우중요하다고할수있다. 본장에서는두위현훈을일으키는대표적인말초성및중추성원인질환에대해살펴보고자한다. 1. 양성돌발성두위현훈 BPPV는두위변화에따라발생하는짧게지속되고반복되는회전성어지럼을특징으로한다. 이러한증상은침대에서일어나거나누울때, 누워서몸이나고개를돌릴때, 고개를숙이거나뒤로젖힐때주로나타나며, 통상아침에일어나첫번째자세바꿈에의해잘일어나는경향이있다. 그리고반복적인자극에 244
Table 1. 대표적인두위현훈의원인들 양성돌발성두위현훈 (benign paroxysmal positional vertigo) 중추성원인소뇌경색소뇌종양소뇌위축및소뇌실조증다발성경화증뇌간허혈 Arnold-Chiari 기형및 other cranio-cervical anomalies 심인성어지럼 : 공포성두위현훈 (phobic postural vertigo) 알코올두부외상약물 : amiodarone, 이독성 의해서는점차약해지는경향을보인다. 특징적인임상적인소견을보이므로, 숙련된의사의경우병력의청취만으로도쉽게진단에도움을받기도한다. 고전적인 BPPV는통상후반고리관 BPPV를의미하는데, BPPV는 20세기초반 Barany에의해처음기술된이래, Dix와 Hallpike에의해좀더체계적으로정립되었다. 1,2 이들은귀가아래로향하는특정체위에서향지성, 회선성의안진, 짧은잠복기, 한정된지속시간, 앉혔을때안진의방향이역전되며반복적인검사에의해안진이약해지는피로현상등을기술하였다. 2 이후 1960년대후반에는두위변환에따라무거워진팽대마루 (heavy cupula) 가중력방향으로휘어지며안진및어지럼증이유발된다는정석이론 (cupulolithiasis) 이제안되었으나, 3 이러한정석이론만으로는 Dix와 Hallpike가기술한특징적인안진의임상양상을설명하기는어려웠다. 1970년대말타원낭에서떨어져나온결석이반고리관으로들어가내림프강에서유동성결석으로움직이면서안진및어지럼증을발생시킨다는관석이론 (canalolithiasis) 이제안되었다. 4,5 이에기초한 CRM이 BPPV 환자에서좋은효과를보였고, BPPV의주된발병기전중하나로자리잡게되었다. 가쪽반고리관 BPPV는비교적최근인 1980년대에 BPPV의임상양상을보이나 Hallpike검사에서수직, 회선성의안진보다는향지성수평안진을보이고중추신경계병변을확인할수없었던환자가보고됨으로써알려지게되었다. 6,7 통상이전까지는가쪽반고리관 BPPV에서보이는방향전환성두위안진 (directionchanging positional nystagmus, 이하 DCPN) 은중추성안진으로받아들여졌다. 이전까지는매우드물게발 생하는것으로알려졌으나최근문헌에따르면그빈도가점차증가하고있으며, 여러가지치료법도소개되고있다. 전반고리관 BPPV는후반고리관이나가쪽반고리관 BPPV에비해매우드물게관찰된다. 임상적으로는후반고리관 BPPV와유사한양상이나 Hallpike검사나중앙현수두위 (straight head hanging, 이하 SHH) 에서회선성하향안진이관찰되며중추성두위안진과감별이요구된다. 8 앞서언급한대로 BPPV는두위현훈을일으키며전체어지럼증클리닉을찾는환자중가장많은부분을차지한다고한다. 최근독일에서전화인터뷰형식으로이루어졌던 BPPV에대한역학조사연구결과에의하면 BPPV의평생유병률 (lifetime prevalence) 는 2.4%, 일년발병률 (1 year incidence) 은 0.6% 로알려져있다. 9 BPPV는통상연령이증가할수록발생빈도가높고, 여자에서 2배정도많은것으로알려져있다. 9,10 국내에서시행되었던다기관연구결과에서도전체 1,692명의 BPPV의환자중여자가 67.7% 로많았고, 평균연령은약 55세였다. 침범되는부위는후반고리관 (60.9%), 가쪽반고리관 (31.9%), 전반고리관 (2.2%) 의순이었으며, 두개이상의반고리관을침범한경우도 5% 였다. 10 서양인을중심으로시행된연구결과에서가쪽반고리관 BPPV의발생빈도가 10~17% 정도로알려진것에비해국내에서는가쪽반고리관 BPPV의빈도가상당이높은특징을보였다. 11 BPPV는대부분특별한원인을발견하지못하고특발성으로생기는경우가대부분이지만, 앞서언급한대로고령및여성에서더흔히발생하고, 그외에도두부외상과전정신경염등여러가지내이질환이원인으로알려져있다. 12 즉퇴행성, 기계적또는허혈성변화등으로타원낭의손상을유발할수있는여러질환들이 BPPV의원인이될수있다. 최근에는측두동맥염, 당뇨및골다공증과의관련성을보고하는문헌들도있으며, 특히골다공증의경우에는폐경후여성에서일어나는호르몬변화가뼈의탈석회화뿐만아니라 otoconia의대사에도영향을미쳐 BPPV의발생에관여할것으로생각된다. 13,14 고요산증도 BPPV 의위험인자가된다는보고는있으나아직까지논란이있다. 15 후반고리관 BPPV는 Dix-Hallpike검사나 side-lying 245
Fig. 1. Canalith repositioning maneuver for right posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Steps 1 and 2 are identical to the Dix-Hallpike maneuver. The patient is held in the right head hanging position (Step 2) for 20 to 30 seconds, and then in Step 3 the head is turned 90 degrees toward the unaffected side. Step 3 is held for 20 to 30 seconds before turning the head another 90 degrees (Step 4) so the head is nearly in the face-down position. Step 4 is held for 20 to 30 seconds, and then the patient is brought to the sitting up position. The movement of the otolith material within the labyrinth is depicted with each step, showing how otoliths are moved from the semicircular canal to the vestibule. From: Fife TD, et al. Neurology 2008;70:2067-74. test에서특징적인안진및현훈이나타나는데후반고리관에들어간결석들이팽대부로부터멀어지는방향으로이동하거나 (canalolithiasis), 무거운팽대부릉이역시멀어지는방향으로구부러지면서 (cupulolithiasis) 내림프액의흐름을유도한다. 후반고리관에서는내림프액의흐름이팽대부로부터멀어질때 (ampullofugal) 전정신경이흥분하는특성을보인다 (Ewald의제1법칙 ). 후반고리관의흥분은동측의상사근과반대편하직근을수축시키므로양쪽눈은병변반대편으로돌면서아래쪽을향한다. 임상에서관찰하는안진은이러한안구의편위를보상하기위해발생하는교정성신속운동 (corrective saccades) 이므로, 후반고리관 BPPV 에서관찰되는안진은병변쪽 (undermost ear-side) 으로돌면서위쪽을향한다. 후반고리관 BPPV의치료법으로가장널리사용되는방법은 Epley가발표한 CRM이다 (Fig. 1). 16 Epley가발표한 CRM은후반고리관 BPPV의병인을관내결석조각으로생각하고이를일련의자세변화를통하여공통각을경유해타원낭으로꺼내려는술기이다. Epley의 CRM은한번시행에서도약 80% 정도의치료효과를보이는것으로보고하였다. BPPV의경우 시간이경과함에따라자연적으로호전되는경우도많기때문에꼭 CRM을시행해야하는지에대해의문이생길수있다. 최근까지의메타분석결과를보면 Epley의 CRM을시행받은후반고리관 BPPV 환자는 placebo군에비해 4배정도많은증상호전과첫추적관찰에서안진이소실될확률이 5배이상높아후반고리관 BPPV의치료에효과적임이입증되었다. 17 또한 2008년도에발표된미국신경과학회의근거중심분석에서도 Epley의 CRM은 BPPV의치료법중유일하게입증된방법으로소개되었다 (level A recommendation). 11 Semont의결석유리술도후반고리관 BPPV의치료에효과적이라고보고되어있으나, Epley의 CRM에비해임상적근거는다소부족하다. 11 그러나 Semont 의결석유리술은목을과신전시키는동작이없어서척추나척추동맥에문제가있다든지, CRM의일련의동작을취하기어려운환자들에서대안적인치료방법이될것으로판단된다. 임상적으로 BPPV가의심되나 Dix-Hallpike에서특별한안진이나증상을관찰할수없는경우반드시가쪽반고리관 BPPV를염두에두어야겠다. 가쪽반고 246
Fig. 2. Lempert roll maneuver (barbecue maneuver) for right-sided horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). When it is determined to be horizontal canal BPPV affecting the right side, the patient is taken through a series of step-wise 90-degree turns away form the affected side in Steps 1 through 5, holding each position for 10 to 30 seconds. From Step 5, the patient positions his or her body to the back (6) in preparation for the rapid and simultaneous movement form the supine face up to the sitting position (7). From: Fife TD, et al. Neurology 2008;70:2067-74. 리관 BPPV를진단하기위한두위변환검사는반듯이누운상태에서양쪽으로고개를돌리는두부회전검사 (supine roll test, Pagnini-McClure maneuver) 가대표적이다. 11 통상가쪽반고리관 BBPV에서보이는안진은누운상태에서고개를좌우로빠르게돌렸을때수평성분이땅쪽을향하거나 ( 향지성, geotropic) 천장을향하는 ( 원지성, apogeotropic) 안진이나타나는데, 이러한안진은후반고리관 BPPV에서보다잠복기가짧고, 지속시간이더길면서피로도는적은양상을보인다. 가쪽반고리관 BPPV로진단된경우좌, 우어느쪽에서 BPPV가발생한것인지를결정하는것이치료에매우중요하다. 전정계에서는통상같은양의자극을주어도흥분성자극이억제성자극보다더큰반응을보이기때문에 (Ewald의제2법칙 ), 향지성인경우에는병변쪽으로머리를돌릴때더강한안진이유발되고, 원지성의경우에는반대로병변반대방향으로의머리회전에서더강한안진이유발된다. 18-20 그러나실제임상에서는좌우안진의크기가유사하여편측화가어렵기때문에치료방향을결정하기가쉽지않은경우를드물지않다. 이러한경우에는최근에보고된 Lying-down nystagmus ( 이하 LDN) 나 Head-bending nystagmus ( 이하 HBN) 를관찰함으로써병변의편측화에많은도움을받을수있다. 18-20 향지성안진을보이는경우 LDN은대부분병변반대측을향하고, 원지성안진에서는병변측을향한다. HBN은대부분 LDN 과반대방향으로관찰되었다. 이외에도팽대부결석의경우두부회전과정에서병변측으로서서히돌릴때약 10~20도지점에서팽대마루의방향이중력방향과일치하여팽대마루의굴곡이일어나지않기때문에안진이소실되는정지점 (null point) 을관찰할수있는데, 이역시원지성가쪽반고리관 BPPV의병변편측화에도움이된다. 21 향지성안진을보이는가쪽반고리관 BPPV의경우병변측으로 90 고개를돌렸을때초기에나오던향지성안진이고개위치의변화없이자발적으로역전되어원지성으로바뀌는경우를가끔관찰할수있다. 이는대부분초기안진의서상속도 (slow phase velocity) 가 100 /sec 이상의강한안진후에뒤따라나오는것으로조사되었고, 이러한자발적인안진의역전현상은전정신경계의 short-term adaptation에의한것으로여겨진다. 따라서향지성안진을보이는가쪽반고리관 BPPV에서자발적인안진의역전이관찰되는쪽이병변측일가능성이높다고할수있다. 22 향지성가쪽반고리관 BPPV의치료는반듯이드러누운상태에서건측으로 90 씩총 270 나 360 회전후앉히는 Barbecue법 (Lempert roll maneuver) 이많이이용된다 (Fig. 2). 23 증상이매우심하여 Barbecue법이어렵거나자세변환이용이치않은경우건측귀를바닥으로하여 12시간동안누워있는 Forced prolonged position (FFP) 을이용하여치료할수있다. 24 원지성가쪽반고리관 BPPV의경우는우선팽대마루에달라붙어증상을유발하는결석을팽대마루로부 247
터떼어내는것이필요하다. 이를위해머리를좌우로흔들거나 (head-shaking) 이나유양돌기부분에진동자극을주는방법등이이용된다. 결석이타원낭쪽의팽대마루에붙어있을경우 (utricle sided cupula) 는결석이분리되면증상은바로소실되고, 결석이반고리관쪽팽대마루에붙어있다면 (canal sided cupula) 관내결석에의한향지성양상으로변할것이다. 따라서다시두위변환검사를시행하여관내결석에의한 BPPV 양상으로의전환이확인되면, 향지성가쪽반고리관 BPPV 의치료에준하여 Barbecue법이나 FFP을이용한다. 이러한방법으로호전되지않는경우에는 Brandt-Daroff exercise를반복적으로시행할수있다. 최근에는 Semont maneuver의변형된방법이라고할수있는결석유리술들이 Gufoni와 Appianni 등에의해보고되었고, 향지성및원지성가쪽반고리관 BPPV의치료에좋은성과가있었다고한다. 25,26 그러나가쪽반고리관 BPPV의치료법들은아직까지많은수의환자들을대상으로한대조군연구가이루어지지않아, 11 향후여러치료방법에대한효과판정이나, 각방법들간의치료성과에대한비교분석등이필요할것으로생각된다. 전반고리관 BPPV는후반고리관이나가쪽반고리관 BPPV에비해매우드물게관찰된다. 임상적으로는후반고리관 BPPV와유사한양상이나, 두위변환검사에서회선성하향안진이관찰되며, 소뇌타래결절엽 (flocculonodular) 병변이나 Anold-Chiari 기형등중추성두위안진을일으키는질환과감별을요한다. 8 대개 SHH이나양측 Dix-Hallpike검사에서든회선성하향안진양상으로나타날수있다. 이론적으로정확한편측화를위해서는회선성분의방향을잘파악하는것이중요하나, 실제로는회선성분이잘관찰되지않거나어느쪽 Dix-Hallpike검사에서나모두유발된다는점에서편측화가어려울수있다. 치료에앞서체위성하향안진을보이는중추성질환들과의감별이무엇보다중요하다. 2. 중추성두위현훈두위현훈은다양한원인의중추신경계병변에의해서도발생이가능한데, 통상제4뇌실주변의병변에의한것이가장흔한것으로알려져있다. 27 중추성두위현훈은드물게단독적인증상이나선행증상으로도나타날수있긴하지만, 대부분여러가지신경계증 상중하나로나타난다. 27 중추성두위현훈을일으키는대표적인질환은소뇌종양, 소뇌경색, 소뇌출혈등소뇌와관련된질환들로서두위현훈, 안진과함께구토증상을보일수있다. 서구에비해국내에서유병률은낮은편이나다발성경화증의경우에도어지럼증을동반하는두위안진을첫증상으로발현하기도한다. 목의움직임에따라추골동맥의꼬이거나눌리면서고립성현훈이발생하고, 종종다른신경학적증상들이동반되는회전성추골동맥증후군도감별진단의대상으로염두에두어야한다. 1) 국소뇌병변에의한두위현훈 BPPV로대표되는말초성두위현훈에대해서는국내외에대규모의연구들이많으나, 중추성두위현훈에대해서는체계적인분석이드물다. 중추성두위안진은비교적드물며, 전체두위안진의 12% 정도를차지하는것으로알려져있다. 28 일반적으로중추성두위안진은흔히 SHH에의해유발되는지속적인하향안진이특징적인것으로알려져왔는데, 29 실제로는다양한양상으로나타날수있다. 체위성하향안진의경우는전반고리관성 BPPV의경우중추성과의감별이어려울수있다. 경우에따라서는일반적으로중추성과말초성두위안진의감별점으로이용되었던잠복기, 지속시간, 안진의역전, 피로현상등기준들도절대적일수는없는데, 즉, 일부중추성두위안진의환자에서는말초성두위안진의특징적인현상도관찰될수있으므로주의를요한다 (Table 2). 가쪽반고리관 BPPV의특징인 DCPN의경우도과거에는중추성으로생각하였던소견이다. 일부특히수평성 DCNP를보이는뇌병변환자는수평반고리관성 BPPV의안진과의감별이어려울수있다. 그러나몇가지차이점은주시에도불구하고지속적이고크게나타나는안진, 한가지이상의두위에서이러한안진이나타나는경우, 이러한안진에수직성분 ( 주로하향성 ) 이혼합되거나순수한회선성분의안진이나타나는경우는중추성을시사하는소견으로생각할수있다. 또한환자들은유발동작에따라방향이다른다양한양상의안진소견을보이며, 같은부위의병변일지라도환자에따라서로다른양상의안진소견이관찰되고, 한환자에서같은동작을반복할때에도안 248
Table 2. 양성돌발성두위현훈과중추성두위현훈의감별점 임상양상 양성돌발성두위현훈 중추성두위현훈 잠복기 1~15초 (HC-BPPV의경우짧음 ) 잠복기가없거나 1~5초 지속시간 5~40초 (HC-BPPV의경우더길수있음 ) 5 60초이상 안진의방향 회선및수직안진 (PC/AC-BPPV) 수평안진 (HC-BPPV) 순수수직또는회선안진, 회선및수직안진의혼합양상, 안진의방향이자극된반고리관평면과일치하지않는경우 현훈과안진의경과 Cresendo/decrescendo ( 통상관내결석의경우 ) Cresendo/decrescendo 양상이역시가능 오심 / 구토 자연경과 일회성의두위변환에서는드물고, 반복적인수행시통상유발 ( 두위안진이강한경우는예외 ) 70~80% 에서수일내지수개월내저절로호전되는경과 일회성의두위변환에서도흔히유발 ( 안진의강도와무관하기도함 ) 원인에따라다르나대개수주내에호전됨 동반신경계증상 없음 소뇌및안구운동이상이동반됨실조증, 원활추종운동장애, 주시유발안진, 하방안진, 전정안반사의억제장애등 뇌영상검사 정상 제4뇌실주변및소뇌충부주변 ( 종양, 출혈, 경색, 다발성경화증등 ) 그외소뇌위축, 방종양성증후군, 뇌염, 중독등소견 BPPV, benign paroxysmal positional vertigo; PC, posterior canal; AC, anterior canal; HC, horizontal canal. 진의방향이달라지는등어느하나의기전으로설명하기힘든양상의안진을보인다. 다시한번정리하면현훈을동반하지않는지속적인두위안진, 순수하게회선또는수직방향의안진, 두위변환면과맞지않는방향으로유발되는안진등은중추성일가능성이높다고알려져있다. 30 중추성두위안진의정확한발병기전은알지못하나전정신경핵과소뇌벌레엽중앙부의원시소뇌 (archicerebellum) 구조물을연결하는경로의이상에의해발생할것으로생각된다. 31 두위변환에의한중력자극이중추성두위현훈 / 안진의유발요인이다. 중력방향으로움직임에대한정보는이석기관에의해감지되며, 이석기관으로부터의신호는전정신경핵, 아래올리브핵, 연수가쪽그물핵, 소뇌소절과배쪽 (ventral) 목젖, 소뇌핵과안구운동핵에서처리된다. 전정신경로는가쪽전정핵이있는곳에서연수로들어가는상행분지와하행분지로갈라진다. 하행분지는전정신경복합체의중앙부위로연결되고, 상행분지의곁가지들은위쪽전정신경핵에종지하고, 더나아가소외의벌레엽, 특히소절과배쪽목젖으로연결된다. 지속성두위안진은실험적으로소뇌소절또는전정신경핵의병변에서관찰된다. 2) 회전성추골동맥증후군 (Rotational Vertebral Artery Syndrome) 머리회전에의해발작적인현훈, 안진과함께조화운동불능증이유발되는비교적드문질환이다. 32 보통추골동맥은쌍으로존재하나정상인에서도한개만존재하는경우가있고, 이렇게일측추골동맥에의해후두부혈액순환이의존되는환자에서반대편으로머리를돌렸을때이추골동맥이고리중쇠관절 (atlantoaxial joint) 부위에서막혀발생한다. 대개고개를수평으로돌려뒤를돌아보는동작등에의해추골동맥이눌리는경우가많으므로환자가특정한자세에서어지럼증을호소한다면검사시반드시그러한자세를취해보도록하는것이진단에도움이된다. 안진은대개머리회전후수초의잠복기후에발생한다. 최초의안진은대개하향성이며, 대부분에서수평및회선성분은눌리는추골동맥방향으로발생한다. 고개를돌린상태를유지하더라도대부분의환자에서안진의역전현상이관찰되며, 일부는고개를바로할때안진이역전되기도한다. 많은환자들이어지럼증과함께이명증상을호소하기도하며, 이명은현훈과안진이발생하고수초후에경험하는것이보통이다. 이명이들리는방향은다양하며, 일부환자에서는양측성이명을호소하기도한다. 이증후군에서관찰되는안진은막힌추골동맥쪽의전반고리관과가쪽반고리관이흥분되어발생하는양상이나, 정확한발병기전이나 249
원인부위는모른다. 32 3) 편두통성현훈 (Migrainous vertigo) 편두통은역학조사를통해재발성현훈의원인이된다고밝혀졌다. 33 그러나편두통성현훈은병태생리학적관점에서말초전정계의이상에의한것인지, 중추전정신경계의이상에의한것인지는모호한점도있다. 편두통성현훈은재발성자발현훈 (recurrent spontaneous vertigo), 두위현훈, head motion intolerance 등다양한양상으로나타날수있다. 최근보고된연구에의하면급성편두통성현훈을보였던환자들의임상양상및안진양상을분석해본결과이중 60% 에서두위현훈의임상양상을보였으며, 70% 환자에서안진이관찰되었고, 전체환자의 40% 가두위안진양상을보였다. 34 따라서편두통성현훈역시두위현훈및두위안진의감별진단에반드시포함되어야할질환으로생각된다. 3. 기타두위현훈 1) 공포성두위현훈 (phobic postural vertigo, PPV) PPV는독일의 Brandt group에서처음주장한심인성어지럼증으로분류되는질환으로, 공황장애및광장공포증과구별되는다른하나의증후군으로생각되고있는질환이다. 비회전성어지럼증과동반하는주관적인체위불안정을주증상으로하고, 신경이과적검사에서이상을보이지않으면서, 강박성인격장애나히스테리성성격장애를가진환자들에서흔히발생하는특징을가지고있다. PPV의진단은다음몇가지특징들에근거를둔다고한다. 35-37 (1) 환자는체위성어지럼증이나주관적인자세및보행시불안정감을호소하나검사자에게객관적인이상소견은안보임, (2) 자세유지나보행시다양한정도의무감각, 멍한느낌부터쓰러질것같은공포감 ( 실제로쓰러지진않음 ), 짧은시간동안의의도되지않은체간의흔들림까지다양한어지럼증양상으로나타날수있음, (3) 발병은공황장애의촉발인자로알려진특정한상황 ( 예, 마트나식당등복잡한군중속, 다리위, 운전중, 텅빈방등 ) 에서발생하는경향이있음, (4) 질병의경과중환자는유발인자나그러한상황을피하려는경향이발생함, 발작도중이나직후에환자는불안과신체증상을호소하고, 불안증세없이현훈만을보고하는경우도있음, (5) 소량의알코올이나운동중 에증상이다소호전되는경향이있음, (6) 상당수의환자에서는기질적인전정신경계질환 ( 전정신경염, BPPV) 이나신체적, 정신적질환을앓은후에시작하는경우가많음, (7) PPV 환자들은많은경우에강박적-충동적이거나완벽주의적인성격을보이고, 질병의경과중에경한우울증의증상을보일수있다. Brandt 등의보고에의하면 PPV는일반적으로어지럼증클리닉을내원하는환자중두번째로흔한어지럼증의원인으로생각되고있으며, 주로 30~40대에서흔하며, 남자, 여자모두에서동일한빈도로발생한다고한다. 35-37 PPV는치료하지않으면수년에서수십년간증상이지속될수있으나, 적절한치료에의해환자의 70% 정도에서호전을보일수도있다. PPV 의치료는다음과같은몇가지원칙을따른다. (1) 철저한진단과감별진단, (2) 정신교육적 (psychoeducational) 설명, (3) 유발인자에스스로노출하여탈감작 (desensitization) 시키는방법및규칙적인운동법, (4) 증상이지속될때는행동치료를시행하고이에약물치료를병행하기도한다. 무엇보다중요한것은기질적인질환을가지고있는것으로믿고있는환자의두려움을세밀한검사와정신적인발병의기전을충분히설명해줌으로써덜어주는것이다. 그리고유발되는상황에노출하여탈감작시키는방법을사용한다. 동시에규칙적인운동은환자들에게평형감각에대한자신의신뢰를회복하는데효과적인것으로증명되었다. 만약적절한설명과탈감작법등이수주내에서효과적이지않으면, 행동치료를시작하고여기에약물요법을병행하기도한다. 약물치료에는 SSRI (e.g., paroxetine 10~40 mg/day) 또는삼환계 / 사환계항우울제등을 3~6개월정도사용해볼수있다. 78명의환자에대한추적조사 (6개월에서 5.5년 ) 를통해 Brandt 등은 72% 의 PPV 환자에서이와같은치료를시행받은후증상의소실을확인하였다. 36 최근에발표된 106명의환자에대한장기간추적조사 (5~15년) 에서는 75% 가호전되었고, 이중 27% 는완전히관해되었다고하였다. 또한진단전의유병기간과치료율간에는역의상관관계를보였다. 37 2) 알코올에의한두위현훈급성알코올중독 (alcohol intoxication) 은수평성두위안진 (horizontal positional nystagmus) 을보일수있는 250
데, 이는알코올중독동안그시기에따라팽대부와주변내림프간의알코올흡수의차이가발생하여, 팽대부가상대적으로가벼워져서향지성안진을보이거나 (during intoxication), 상대적으로무거워져서원지성안진을보이는 (during sobering up) 양상으로두위안진이나타난다고한다. 38 결론 지금까지을일으키는여러가지원인질환에대해살펴보았다. 통상의원인으로 BPPV가가장흔하므로대부분호전되는양성의경과를보인다고할수있으나, 간혹소뇌질환으로대표되는중추성두위현훈과의감별이어려운상황을맞을수있으므로주의를요하겠다. 감별진단을위해서는우선 BPPV에서관찰되는안진이나임상양상을숙지해야겠다. 만약 BPPV에부합하지않는양상의안진이나임상증상을보이거나, 소뇌기능장애및안구운동장애등신경학적이상소견이동반되는경우, CRM 등치료에불구하고장기간증상이개선되지않은경우는중추성두위현훈의가능성을염두에두고감별하려는노력이필요하리라생각된다. REFERENCE 1. Barany R. Diagnose von Krankheitserscheinunen im berieche des oolithenapparates. Acta Otolaryngol 1921; 2:434-7. 2. Dix R, Hallpike CS. The pathology, symptomatology, and diagnosis of certain common disorders of vestibular system. Proc R Soc Med 1952;54:341-54. 3. Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol 1969; 90:765-78. 4. Hall SF, Ruby RRF, McClure JA. The mechanics of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol 1979;8:151-8. 5. Parnes LS, McClure JA. Free-floating endolymph particles: a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope 1992;102:988-92. 6. McClure JA. Horizontal canal benign positional vertigo. J Otolaryngol 1985;14:30-5. 7. Baloh RW, Yue Q, Jacobson KM, Honrubia V. Persistent direction-changing positional nystagmus: another variant of benign positional nystagmus? Neurology 1995;45:1297-1301. 8. Kim JS. Positional downbeating nystagmus: Tips from the transitions. J Korean Balance Soc 2002;2:235-9. 9. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78: 710-5. 10. Moon SY, Kim JS, Kim BK, Kim JI, Lee H, Son SI, et al. Clinical characteristics of benign paroxysmal positional vertigo in Korea: a multicenter study. J Korean Med Sci 2006; 21: 539-43. 11. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, et al. Practice Parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidencebased review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70: 2067-74. 12. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987; 37: 371-8. 13. Cohen HS, Kimball KT, Stewart MG. Benign paroxysmal positional vertigo and comorbid conditions. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004; 66:11-5. 14. Vibert D, Kompis M, Haüsler R. Benign paroxysmal positional vertigo in older women may be related to osteoporosis and osteopenia. Ann Otol Rhinol Lanyngol 2003; 112: 885-9. 15. Ziavra NV, Bronstein AM. Is uric acid implicated in benign paroxysmal positional vertigo? J Neurol 2004; 251:115. 16. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404. 17. Hilton M, Pinder D. The Epley(canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD003162. 18. Han BI, Oh HJ, Kim JS. Nystagmus while recumbent in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2006; 66: 706-10. 19. Koo JW, Moon IJ, Shim WS, Moon SY, Kim JS. Value of lying-down nystagmus in the lateralization of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2006; 27: 367-71. 20. Lee SH, Choi KD, Jeong SH, Oh YM, Koo JW, Kim JS. Nystagmus during neck flexion in the pitch plane in benign paroxysmal positional vertigo involving the horizontal canal. J Neurol Sci 2007; 256: 75-80. 21. Bisdorff AR, Debatisse D. Localizing signs in positional vertigo due to lateral canal cupulolithiasis. Neurology 2001;57:1985-8. 22. Lee SH, Kim MK, Cho KH, Kim JS. Reversal of initial positioning nystagmus in benign paroxysmal positional vertigo involving the horizontal canal. Ann N Y Acad Sci. In press 2008. 23. Lempert J. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994; 44: 2213-4. 24. Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of hori- 251
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