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LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT Policy BuLletin TITLE: Student Emergency Information Form ROUTING NUMBER: ISSUER: BUL-6303 DATE: June 16, 2014 Dr. Debra Duardo, Executive Director Student Health and Human Services Educational Service Centers: Superintendents Instructional Directors Operations Administrators Principals Assistant Principals School Administrative Assistants POLICY: MAJOR CHANGES: The Los Angeles Unified School District (LAUSD) in accordance with Education Code 49408 requires that the parent/legal guardian provide current emergency information. The parent or guardian emergency information must include a home address and telephone number as well as a business address and telephone number. The emergency information must also include a telephone number of a relative or friend who is authorized to care for the student in an emergency situation, if the parent or legal guardian cannot be contacted. This information must be accurate and current as the information is utilized for the protection of student health and welfare, and to provide immediate communication with the parent/legal guardian/caregiver. This Bulletin replaces BUL-5091.1, Student Emergency Information Form, dated May 17, 2010. Parents/guardians may now elect to be notified by text messages. The new form also includes a section to identify military connected students. INSTRUCTIONS: The Student Emergency Information Form is available for download in English, Spanish, Korean and Chinese (Attachments A A-3). Parents/guardians may complete the form online, print it and submit it to their school directly. The form can be accessed online through the LAUSD website, FAMILIES section. Schools may also provide hard copies of the Student Emergency Information Form to parents/guardians who do not have access to a computer to complete and return. Also, beginning August 2014, portions of the emergency contact information can be updated online directly by parents. Parents/guardians wishing to exercise this option must do so through the new Parent Access Support System Portal (PASSport). Parents can register for the PASSport at passport.lausd.net. ASSISTANCE: For assistance or further information, please contact the Office of Student Health and Human Services at (213) 241-3840. BUL-6303 Student Health and Human Services Page 1 June 16, 2014

LOS ANGELES UNIFIED SC HOOL DISTRICT S TU DENT EM ERGENC Y INFORM ATI ON FORM Parent Information: Please fill out completely and sign where indicated. In a major emergency, it is school district policy to retain students at school for their safety. This form will be used by the school staff when students are released to go home. Please complete electronically or print clearly and return completed form to school. STUDENT S LAST NAME FIRST NAME M.I. BIRTH DATE GRADE HOME LANGUAGE MALE FEMALE STUDENT S HOME ADDRESS -- NUMBER STREET APT # CITY ZIP CODE MAILING ADDRESS -- NUMBER (IF DIFFERENT FROM ABOVE) STREET APT # CITY ZIP CODE STUDENT S LAST NAME PARENT S / LEGAL GUARDIAN S LAST NAME FIRST NAME RELATIONSHIP TO STUDENT LIVES WITH? Yes No WORK ADDRESS -- NUMBER STREET CITY ZIP CODE CONTACT NUMBERS Indicate which phone to call for each message type: EMAIL ADDRESS: HOME EMERGENCY Home Cell Work CELL ATTENDANCE Home Cell Work WORK GENERAL INFO Home Cell Work TET I authorize receiving text messages and understand that I am responsible for all text related charges. PARENT S / LEGAL GUARDIAN S LAST NAME FIRST NAME RELATIONSHIP TO STUDENT LIVES WITH? Yes No WORK ADDRESS -- NUMBER STREET CITY ZIP CODE CONTACT NUMBERS Indicate which phone to call for each message type: EMAIL ADDRESS: HOME EMERGENCY Home Cell Work CELL ATTENDANCE Home Cell Work WORK GENERAL INFO Home Cell Work TET I authorize receiving text messages and understand that I am responsible for all text related charges. To the principal: In case you are unable to reach me during any emergency, you are authorized to contact and, if necessary, release my child to any of the following: FIRST NAME List any other family members attending this school: LAST NAME FIRST NAME HOME ROOM GRADE RELATIONSHIP LAST NAME FIRST NAME HOME ROOM GRADE RELATIONSHIP MILITARY CONNECTED FAMILY: In efforts to provide resources and support to military connected students and their families, please respond to the following: Immediate family member in the military (Active Duty, Guard, Reserve, or Veteran): YES NO Relationship to Student: AUTHORIZATION FOR EMERGENCY MEDICAL TREATMENT Currently Deployed: YES NO Military Branch: Status: Active Duty; Guard; Reserve; Veteran; Deceased The undersigned, as parent/legal guardian of, a minor, (Print name of the student here) hereby authorizes the principal or designee, into whose care the student has been entrusted, to consent to any -ray examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis, treatment, and/or hospital care to be rendered to the student upon the advice of any licensed physician and/or dentist. It is understood that this authorization is given in advance o f any required diagnosis, treatment, or hospital care and provides authority and power to the Los Angeles Unified School District ( District ) to give specific consent to any and all such diagnosis, treatment, or hospital care which a licensed physician or dentist may deem necessary. This authorization is given in accordance with Section 49407 of the California Education Code, and shall remain effective until revoked in writing and delivered to the District. I understand that the District, its officers and its employees assume no liability of any nature in relation to the transportation of the student. I further understand that all costs of paramedic transportation, hospitalization, and any examination, -ray, or treatment provided in relation to this authorization shall be my sole responsibility as the student s parent/guardian. HEALTH ALERTS -- List any medical condition which restricts physical activity or requires special attention. Include conditions such as asthma and allergies such as peanut and bee stings. If none, please indicate none. DOES THE STUDENT HAVE HEALTH INSURANCE? (Check One) YES NO If Yes : Private Health Insurance Medi-Cal Healthy Families MEDI-CAL / HEALTHY FAMILIES ID Number: 1. PRIVATE HEALTH INSURANCE NAME GROUP NO. 2. PRIVATE HEALTH INSURANCE NAME (If covered under more than one plan) NAME OF DOCTOR / MEDICAL OFFICE PHONE NUMBER OF DOCTOR / MEDICAL OFFICE GROUP NO. MIDDLE INITIAL If the student currently does not have health insurance, information on free or low-cost health care programs is available by calling the District s toll-free HELPLINE 1(866)742-2273. MY CHILD IS ALLERGIC TO THE FOLLOWING MEDICATIONS: MY CHILD CURRENTLY TAKES THE FOLLOWING MEDICATIONS: I CERTIFY THAT I HAVE READ AND UNDERSTOOD THIS FORM AND DO HEREBY GIVE MY AUTHORIZATION FOR EMERGENCY MEDICAL TREATMENT, AND THAT ALL OF THE INFORMATION I HAVE PROVIDED ON THIS FORM IS TRUE AND CORRECT. DATE SIGNATURE OF: (CHECK ONE) PARENT LEGAL GUARDIAN CAREGIVER (AFFIDAVIT) Selected telephone number must be a direct dial number (no extensions). Revised January 2014

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE LOS ÁN GELES FORMULARIO ESTUDIANTIL DE INFORM ACIÓN PARA EMERGENCIAS Información para Padres: Favor de llenar este formulario por completo y firmar en la sección indicada. En caso de una emergencia grave las normas del distrito escolar requieren mantener a los alumnos en la escuela por su seguridad. El personal escolar usará este formulario cuando los alumnos sean permitidos volver a casa. Favor de llenar e lectrónicamente o con letra de molde clara y entregar el formulario completo en la escuela. APELLIDO DEL ALUMNO NOMBRE INICIAL FECHA DE NACIMIENTO GRADO IDIOMA QUE SE HABLA EN CASA Masc. Femen. DOMICILIO DEL ALUMNO Número CALLE APT # CIUDAD CÓDIGO POSTAL DOMICILIO POSTAL -- Número (SI DIFIERE AL DE ARRIBA) CALLE APT # CIUDAD CÓDIGO POSTAL APELLIDO DEL PADRE/TUTOR LEGAL NOMBRE PARENTEZCO AL ALUMNO VIVE CON EL ALUMNO DIRECCIÓ N DEL TRABAJO CALLE CIUDAD CÓDIGO POSTAL Números telefónicos de contacto Indicar a qué número llamar para cada tipo de mensaje: CORREO ELECTRÓNICO: HOGAR EMERGENCIA Hogar Celular Trabajo CELULAR ASISTENCIA Hogar Celular Trabajo TRABAJO INFORMACIÓN GENERAL Hogar Celular Trabajo MSG. DE TETO Español Autorizo que se me envíen mensajes de texto y entiendo que los cobros derivados son responsabilidad mía. APELLIDO DEL PADRE/TUTOR LEGAL NOMBRE PARENTEZCO AL ALUMNO VIVE CON EL ALUMNO DOMICILIO número CALLE CIUDAD CÓDIGO POSTAL APELLIDO DEL ESTUDIANTE Números Telefónicos de Contacto Indicar a qué número llamar para cada tipo de mensaje CORREO ELECTRÓNICO: HOGAR EMERGENCIA Hogar Celular Trabajo CELULAR ASISTENCIA Hogar Celular Trabajo TRABAJO INFORMACIÓN GENERAL Hogar Celular Trabajo Autorizo que se me envíen mensajes de texto y entiendo que los cobros derivados son responsabilidad mía. MSG. DE TETO Al director: En caso de no localizarme durante una emergencia, le autorizo a contactar y, de ser necesario, entregarle a mi niño a cualquiera de las siguientes personas: NOMBRE Incluir cualquier otro miembro de la familia que asista a esta escuela: APELLIDO NOMBRE SALÓN PRINCIPAL GRADO ESCOLAR PARENTEZCO APELLIDO NOMBRE SALÓN PRINCIPAL GRADO ESCOLAR PARENTEZCO FAMILIA CON NEOS MILITARES: A fin de proporcionar recursos y apoyo a alumnos y a sus familias con nexos miliares, favor de contestar las siguientes secciones: El abajo firmante, como padre/tutor legal de: Miembro directo de la familia en el ejército (servicio activo, en la Guardia nacional, Reservas, veterano): Parentesco con el alumno AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA Desplegado actualmente: YES NO Rama militar: Estatus: Servicio Activo; Guardia; Reservas; Veterano; Occiso menor de edad, (Escribir el nombre del alumno con letra de molde) por medio del presente autoriza al director o persona designada, habiéndosele encomendado el cuidado del alumn o, a acceder a cualquier análisis con radiografía, anestesia, diagnóstico médico o quirúrgico, tratamiento y/o atención en hospital para el alumno, según lo especifique un médico acreditado y/o dentista. Estoy al tanto de que esta autor ización se extiende antes de cualquier diagnóstico, tratamiento o atención en hospital necesaria y otorgo la autoridad y facultad al Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles ( Distrito ) de dar consentimiento a todo y cualquier di agnóstico, tratamiento, o atención en hospital con un médico acreditado o dentista conforme se determine necesario. Esta autorización se extiende de acuerdo con el Artículo 49407 del Código de Educación de California, y seguirá e n vigencia hasta que se revoque por escrito y dicha revocación se entr egue al Distrito. Entiendo que el Distrito, sus funcionarios y empleados no asumen responsabilidad de cualquier índole en relación con el transporte del alumno. También estoy al tanto de que el costo de transporte de paramédicos, hospitalización, anális is, radiografías, o tratamiento que se proporcione en relación con esta autorización será responsabilidad exclusivamente mía, com o padre/tutor del alumno. ALERTA DE SALUD Incluir cualquier condición médica del alumno que limite actividad física o requiera atención especial. Incluir condiciones tales como asma y alergias (por ejemplo: a la crema de maní, o picaduras de abeja). Si el alumno no presenta ninguna condición indicar ninguna. INDICAR SI EL ALUMNO TIENE SEGURO MÉDICO (Marcar uno) Si respondió Sí Indique: Seguro médico Particular Medi-Cal Healthy Families # de miembro MEDI-CAL / HEALTHY FAMILIES: 1. SEGURO MÉDICO PARTICULAR GRUPO # 1. SEGURO MÉDICO PARTICULAR GRUPO # S.N. NOMBRE DEL DOCTOR/ CLÍNICA NOMBRE DEL DOCTOR/ CLÍNICA Si el alumno actualmente no tiene seguro médico, para información sobre programas gratuitos o a precios módicos, llame sin c osto alguno a la LINEA DE ASISTENCIA del Distrito al : 1(866)742-2273. MI HIJO ES ALÉRGICO A LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS: : MI HIJO ACTUALMENTE TOMA LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS: HAGO CONSTAR QUE LEÍ Y ENTIENDO ESTE FORMULARIO Y OTORGO MI AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA, Y QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONÉ EN ESTE FORMULARIO ES VERÍDICA Y CORRECTA. FECHA FIRMA DE: (MARCAR UNO) PADRE TUTOR LEGAL PERSONA A CARGO DEL CUIDADO (DECLARACIÓN JURADA) El número telefónico seleccionado debe ser línea de marcado directo (no extensiones) Corregido mayo 2014

로스앤젤레스 통합교육구 학생 비상 연락 정보서 KOREAN 학부모에게 알림: 전체 내용을 작성한 후 지정된 곳에 서명하십시오. 비상 상황시, 교육구 방침에 따라 안전을 위해 학생을 학교의 보호 하에 둘 수 있으며, 학생을 내보낼 때 이 서류의 정보를 이용할 것입니다. 전자상으로 작성하거나 정자로 잘 기입하여 학교로 보내주십시오. 학생의 성 이름 M.I. 생년월일 학년 모국어 남 여 학생 집 주소- 도로 번호 도로명 APT # 시 우편번호 학생의 성 우편물 주소 -- 도로 번호 (위의 주소와 다를 경우) 도로명 APT # 시 우편번호 부모/법적 보호자의 성 이름 학생과의 관계 함께 살고있는가? 예 아니오 직장 주소-- 도로 번호 도로명 시 우편번호 연락 전화번호 상황에 따라 원하는 전화 종류: 이메일 주소: 집 비상 상황 집 휴대폰 직장 휴대폰 결석 집 휴대폰 직장 직장 일반 정보 집 휴대폰 직장 문자 본인은 문자 메시지를 허락하며, 모든 문자 관련 비용에 대한 책임이 있음을 이해합니다. 부모/법적 보호자의 성 이름 학생과의 관계 함께 살고있는가? 예 아니오 직장 주소-- 도로 번호 도로명 시 우편번호 연락 전화번호 상황에 따라 원하는 전화 종류: 이메일 주소: 집 비상 상황 집 휴대폰 직장 휴대폰 결석 집 휴대폰 직장 직장 일반 정보 집 휴대폰 직장 문자 본인은 문자 메시지를 허락하며, 모든 문자 관련 비용에 대한 책임이 있음을 이해합니다. 교장선생님께: 비상시 본인에게 연락이 닿지 않을 때, 필요한 경우에는 다음 분들에게 연락을 취하여 자녀를 데려가는 것을 허락합니다: 이름 이 학교에 재학하는 다른 가족원: 성 이름 홈룸 학년 관계 성 이름 홈룸 학년 관계 군대와 관련된 패밀리: 군대와 관련된 학생 및 그 가족에게 여러 자원과 지원을 제공하기 위함입니다. 다음에 답해주십시오: 아래 서명한 미성년자의 부모/법적 보호자는 군대와 관련된 직계 가족(현역, 방위군, 예비군, 재향 군인): 예 아니오 학생과의 관계: 비상 시 의료 치료 허락서 현역으로 투입: 예 아니오 군사 기지: 신분: 현역; 방위군; 예비군; 재향 군인; 사망 미성년자, (학생의 성명을 이곳에 적으십시오) 해당 학생을 돌보는 책임을 있는 교장이나 교장 대리인에게 다음을 허락하는 바, 공인 의사 그리고/또는 치과 의사의 조언에 의해 이루어진 조치들 즉, 엑스레이 검진, 마취, 의료 또는 수술 진단, 치료 그리고/또는 병원 치료에 동의하며 이를 허락한다. 이런 허락 위임서는 요구되는 진단, 치료 또는 병원 치료가 있기 전 사전에 주어져서, 공인 의사나 치과의사가 필요하다고 생각되는 모든 진단, 치료 또는 병원 치료에 대한 동의를 명시함으로써 로스앤젤레스 통합교육구( 교육구 )에 그 위임권을 주는 것으로 이해된다. 본 허락 위임서는 캘리포니아 교육법 제 49407 항에 의한 것이며, 취소 내용이 서면으로 작성되어 교육구에 도착할 때까지 그 효력이 유효하다. 교육구, 해당 교직원과 교육구 고용인은 학생을 옮기는 것과 관련된 어떠한 성질의 책임도 지지 않음을 본인은 이해합니다. 더불어, 구급차, 입원 그리고 검진, 엑스레이 또는 검진 비용은 학생의 부모/보호자의 단독 책임임을 본인은 이해한다. 건강 경고 특별한 주의가 필요하거나 신체 활동을 제한하는 의료 상태를 명시하고, 천식 그리고 땅콩이나 벌에 쏘여서 발생할 수 있는 알러지도 포함시키십시오. 해당 사항이 없다면 없음 이라고 표기하십시오. 학생은 의료보험이 있습니까? (한 곳에 표시하십시오) 예 아니오 예 라고 답한 경우: 사설 의료 보험 메디칼 핼씨 패밀리 메디칼/핼씨 패밀리 신분증 번호: 1. 사설 의료 보험 그룹 번호 2. 사설 의료 보험 (의료 보험이 하나 이상인 경우) 의사 성함/진료실 의사 성함/진료실 전화번호 그룹 번호 중간 이름 이니셜 해당 학생이 의료 보험이 없는 경우, 교육구 무료전화 HELPLINE 1(866)742-2273 에 연락하여 무료 또는 저렴한 비용의 의료 보험 정보를 받을 수 있습니다. 본인의 자녀는 다음 약에 알러지가 있습니다: 본인의 자녀는 현재 다음의 약을 복용하고 있습니다: 본인은 본 서식을 읽고 이해했으며 응급 의료 치료를 허락하며, 본 서식에 기입한 정보는 진실이며 정확함을 확약합니다. 날짜 서명: (한 곳에 명시하시오) 학부모 법적 보호자 양육제공자 (선서 진술서) (교환번호)가 아닌 직통 번호여야 합니다 2014 년 5 월

學 生 姓 氏 名 字 中 間 名 洛 杉 磯 聯 合 學 區 學 生 緊 急 情 況 表 家 長 資 訊 : 請 完 全 填 寫 並 在 註 明 處 簽 名 在 嚴 重 緊 急 情 況 下, 為 了 學 生 的 安 全, 學 校 的 政 策 規 定 要 將 他 們 留 置 在 學 校 當 學 生 被 行 回 家 時, 學 校 員 工 即 使 用 本 表 請 用 電 子 方 式 填 寫 或 者 清 晰 地 以 正 楷 填 寫, 並 將 完 全 填 寫 好 的 表 格 交 回 學 校 學 生 姓 氏 名 字 中 間 名 簡 寫 CHINESE 生 日 年 級 家 庭 使 用 語 言 男 性 女 性 學 生 家 庭 地 址 門 牌 號 碼 街 名 房 間 號 城 市 郵 政 區 號 郵 遞 地 址 -- 門 牌 號 碼 ( 如 果 不 同 於 上 數 地 址 ) 街 名 房 間 號 城 市 郵 政 區 號 家 長 / 監 護 人 姓 氏 名 字 和 學 生 的 關 係 住 在 一 起? 是 否 工 作 地 址 -- 門 牌 號 碼 街 名 城 市 郵 政 區 號 聯 繫 電 話 號 碼 表 明 在 何 種 情 況 下 打 哪 個 電 話 : 電 郵 郵 址 : 家 庭 緊 急 情 況 家 庭 手 機 工 作 手 機 上 課 出 席 家 庭 手 機 工 作 工 作 一 般 信 息 家 庭 手 機 工 作 短 讯 我 授 权 接 收 手 机 短 讯 并 明 白 我 对 所 有 电 文 相 关 的 费 用 负 责 家 長 / 監 護 人 姓 氏 名 字 和 學 生 的 關 係 住 在 一 起? 是 否 工 作 地 址 -- 門 牌 號 碼 街 名 城 市 郵 政 區 號 聯 繫 電 話 號 碼 表 明 在 何 種 情 況 下 打 那 個 電 話 : 電 郵 郵 址 : 家 庭 緊 急 情 況 家 庭 手 機 工 作 手 機 上 課 出 席 家 庭 手 機 工 作 工 作 一 般 信 息 家 庭 手 機 工 作 短 讯 我 授 权 接 收 手 机 短 讯 并 明 白 我 对 所 有 电 文 相 关 的 费 用 负 责 致 校 長 : 萬 一 在 發 生 任 何 緊 急 情 況 你 無 法 與 我 聯 繫 時, 現 授 權 和 下 列 任 何 一 個 人 聯 繫, 或 者 在 必 要 時 將 我 孩 子 交 給 下 列 中 的 任 何 一 個 人 : Yes No 列 出 在 本 校 上 學 的 其 他 家 庭 成 員 : 姓 氏 名 字 主 教 室 號 碼 年 級 關 係 姓 氏 名 字 主 教 室 號 碼 年 級 關 係 与 军 人 有 关 系 的 : 为 了 努 力 为 与 军 人 有 关 系 的 学 生 以 及 他 们 的 家 庭 提 供 资 源 和 支 持, 清 对 下 述 作 出 回 应 : 与 军 队 有 直 接 关 系 的 家 庭 ( 现 役, 警 卫, 后 备 队, 或 者 退 役 ): 是 的 否 和 学 生 的 关 系 : 緊 急 情 況 時 藥 物 治 療 授 權 書 最 近 部 署 : 是 的 否 军 队 分 支 : 状 况 : 现 役 勤 务 ; 警 卫 ; 后 备 ; 退 役 ; 去 世 下 面 簽 字 者 是 右 邊 所 列 學 生 姓 名 的 家 長 未 成 年, / 法 定 監 護 人 : ( 以 正 楷 書 寫 學 生 姓 名 ) 特 此 授 權 校 長 或 者 特 定 指 派 人 將 孩 子 交 由 委 託 照 顧, 同 意 作 任 何 射 線 檢 查 使 用 麻 醉 劑 醫 療 或 者 手 術 診 斷 治 療 和 / 或 者 經 任 何 持 有 執 照 醫 師 和 / 或 者 牙 醫 建 議 之 下 為 孩 子 提 供 入 院 治 療 我 們 都 明 白 這 份 授 權 書 是 在 任 何 必 須 的 診 斷 治 療 或 者 住 院 之 前 就 授 與 的, 它 授 權 洛 杉 磯 聯 合 學 區 ( 學 區 ) 對 任 何 或 者 所 有 這 類 經 由 持 有 執 照 醫 師 或 者 牙 醫 所 必 須 進 行 的 診 斷 治 療 或 者 住 院 給 以 特 殊 同 意 本 授 權 書 是 根 據 加 州 教 育 法 規 第 49407 款 而 作 出 的, 並 且 將 會 持 續 生 效 直 到 有 遞 交 給 學 區 的 書 面 廢 除 為 止 我 明 白 學 區 它 的 領 導 成 員 和 雇 員 們 對 和 將 學 生 送 院 有 關 的 任 何 狀 況 並 不 承 擔 任 何 責 任 我 進 一 步 明 白, 作 為 此 學 生 的 家 長 / 監 護 人, 由 本 授 權 書 而 引 起 的 所 有 急 救 送 院 住 院 和 任 何 檢 查 射 線 檢 查 或 者 治 療 所 產 生 的 費 用 將 由 我 個 人 全 然 負 責. 健 康 上 的 警 訊 列 出 任 何 需 要 限 制 體 育 活 動 或 者 需 要 有 特 別 照 料 的 健 康 狀 況 其 包 括 如 哮 喘 和 例 如 花 生 和 蜜 蜂 叮 螫 所 產 生 的 過 敏 狀 況 如 果 沒 有 就 請 寫 沒 有 - none. 此 學 生 有 醫 療 保 險 嗎? ( 勾 選 其 一 ) 有 沒 有 如 果 有 : 私 人 健 康 保 險 Medi-Cal - 加 州 醫 療 補 助 計 劃 Healthy Families- 健 康 家 庭 加 州 醫 療 補 助 計 劃 / 健 康 家 庭 證 件 號 碼 : 1. 私 人 健 康 保 險 公 司 名 字 組 合 號 碼 2. 私 人 健 康 保 險 公 司 名 字 ( 如 果 有 一 種 以 上 計 劃 保 護 ) 組 合 號 碼 醫 生 姓 名 / 醫 療 所 名 字 醫 生 電 話 號 碼 / 醫 療 所 電 話 號 碼 如 果 學 生 目 前 沒 有 健 康 保 險, 請 打 電 話 至 洛 杉 磯 聯 合 學 區 以 取 得 免 費 或 者 低 價 健 康 醫 療 資 訊, 電 話 請 撥 免 費 熱 線 電 話 服 務 1(866)742-2273 我 孩 子 對 下 列 藥 物 過 敏 : 我 孩 子 目 前 服 用 下 列 藥 物 : 我 保 證 我 已 經 讀 過 並 明 白 這 份 表 格 的 內 容, 在 此 授 權 進 行 緊 急 情 況 醫 療, 並 且, 我 在 本 表 格 中 所 提 供 的 所 有 資 訊 都 是 真 實 並 正 確 的 下 列 之 一 成 員 的 簽 名 : ( 勾 選 其 一 ) 家 長 法 定 監 護 人 监 护 者 ( 宣 誓 ) 所 選 電 話 必 須 是 直 線 電 話 號 碼 ( 沒 有 分 機 號 碼 ) 2014 年 5 月 修 訂 日 期