Dementia and Neurocognitive Disorders 2012; 11: 29-37 REVIEW 일상생활능력과치매 양영순 양현덕 * 홍윤정 김정은 박문호 나해리 한일우 김상윤 보훈공단중앙보훈병원신경과원광대학교산본병원신경과 * 효자병원신경과 서울대학교의과대학신경과학교실 & 분당서울대학교병원신경과 고려대학교안산병원신경과 보바스기념병원신경과 Received: May 21, 2012 Revision received: June 18, 2012 Accepted: June 18, 2012 Address for correspondence SangYun Kim, M.D. Clinical Neuroscience Center, Seoul National University Bundang Hospital, 300 Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea Tel: +82-31-787-7462 Fax: +82-31-787-6815 E-mail: neuroksy@snu.ac.kr Activities of Daily Living and Dementia YoungSoon Yang, M.D., Hyun Duk Yang, M.D.*, Yun-Jung Hong, M.D., Jung Eun Kim, M.D., Moon-Ho Park, M.D., Hae Ri Na, M.D., Il-Woo Han, M.D., SangYun Kim, M.D. Department of Neurology, Veterans Hospital, Seoul Medical Center, Seoul; Department of Neurology*, Sanbon Medical Center, Wonkwang University, Gunpo; Department of Neurology, Hoja Geriatric Hospital, Yongin; Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine & Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam; Department of Neurology, Korea University College of Medicine, Ansan; Department of Neurology, Bobath Memorial Hospital, Seongnam, Korea Activities of daily living (ADL) refer to the ability to care for self and perform daily activities within an individual s place or in outdoor environments. ADL comprise two main categories: Basic or physical ADL and Instrumental ADL. The latter allows for the earlier detection of functional decline than the former. The cognitive changes in neurodegenerative dementias contribute to the impaired ability of the patients to take care of themselves. Activities of daily living is a major criterion for diagnosing dementia. Furthermore, it has recently been emphasized that some impairment of activities of daily living, particularly of complex instrumental functions, is already present even in mild cognitive impairment prodromal stage of dementia, although mild cognitive impairment is distinguished from dementia by the absence of significant deficit in activities of daily living. The impaired activities of daily living increase the rate of institutionalization of the patients with dementia to nursing home and inevitably bring about the changes in the qualities of life not only of the patients but their caregivers. One of the best ways to evaluate the degree of impairment in activities of daily living and the care burden is through standardized functional assessment tools according to the severity of dementia. These tools provide objective data, thereby allowing the clinicians to judge decline and improvement in the functional status and to plan individualized care. In this review, we will review the clinical significance of evaluating ADL, the assessment tools according to the severity of dementia, and therapeutic approaches to enhance the functional levels. We will also review the impact of the impaired ADL on the quality of life among the patients and their care providers. Key Words: Activities of daily living, Dementia, Caregiver 서론일상생활능력 (activities of daily living, ADL) 이란자신을돌보는데필요한기본적인일상생활과사회생활을유지하기위한복합적인일상생활을독립적으로수행하는능력으로정의할수있다 [1]. 일반적으로 ADL은크게두가지로평가하는데, 첫째는신체적 ADL (physical ADL, P-ADL 또는기본적 ADL, basic ADL, B-ADL) 으로대소변가리기, 화장실사용하기, 세수하기, 목욕하기, 식사하기, 옷입기, 이동하기, 걷기, 계단오르기등과같은기본적이고육체적인기능을의미하고 [2, 3]. 둘째는도구적 ADL (instrumental-adl, IADL) 으로전화사용, 물건구입, 음식장만, 돈관리및재정관리, 가정돌보기, 교통수단이용및길찾기, 취미생활, 약복용, 신문읽기, 세탁, TV 보기등의여가생활, 탐구적 창의적활동, 상황대응수준등의복잡한기능을포함한다 [4, 5]. 신체적 ADL은기본적으로자기신체관리 (self-care) 능력을평가하는것으로성별및문화적인영향을거의받지않는다는장점이있으나, 치매말기까지도대체로유지되는경향이있어, 초기치매단계를평가하기에는어려움이있다. 반면좀더복잡한인지능력을필요로하는도구적 ADL은사회생활에필요한기술과행위로이루어져있으며, 치매환자의사회-직업적기능수행정도를평가하는데도움이된다 [6]. 특히도구적 ADL 은치매환자의초기단계부터민감하게감퇴하여, 신체적 ADL에비하여초기치매단계를평가하는데유용하다고알려져있다. 하지만도구적 ADL은성별과문화적인특성에따른영향을많이받기때문에동일한문항이라도성별및문화권에따라적용에신중 29
30 양영순 양현덕 홍윤정외 5 인 을기해야한다 [4, 5]. 1. ADL 평가의임상적유용성 1) 치매의진단 ADL의평가는치매를진단하는데중요하다. DSM-IV 에서는치매의진단을위해서인지장애뿐만아니라이로인한일상생활이나사회생활에서의유의한장애를필요조건으로하고있다 [7]. 그러므로환자의인지기능이떨어져있으나 ADL에유의한지장이없다면치매보다는나이에따른양성건망증이나경도인지장애또는기타다른원인의가능성을고려해야한다 [1]. 2) 인지기능과의관계 ADL은치매의중요한임상증상인인지기능장애와유의한상관관계가있다 [5]. 메타분석연구에의하면, 인지기능은약 21% 의 ADL 장애를설명할수있다고하였다 [8]. 여러인지기능영역중에서종합적인인지능력 (general cognition) 과수행기능 (executive function) 이 ADL과가장유의한상관관계가있다. 특히수행기능은기억력에비하여 ADL과의연관성이 3배정도큰것으로알려져있다 [8]. 3) 경도인지장애와 ADL 경도인지장애환자는정상인에비하여 ADL의장애가더심하고, 치매환자와비교해서는 ADL의장애가심하지않다 [5]. 특히여려연구를통해다영역경도인지장애환자는단일영역경도인지장애환자에비하여도구적 ADL의장애가심하다 [5, 9]. 4) 치매의조기진단퇴행성치매에서는신체적 ADL은비교적말기까지유지되나, 도구적 ADL은치매의초기단계부터감퇴한다고알려져있어, 초기치매환자의진단에도구적 ADL의평가를활용할수있다 [10, 11]. 경우에따라서는신경심리검사를통한객관적인인지기능저하가나타나기전에환자의도구적 ADL의저하를먼저발견할수있는데, 이러한경우에는 ADL에대한검사가초기치매를선별또는진단하는데훨씬민감하다 [1]. 도구적 ADL은신경심리검사보다복잡한측면이있고, 인지기능이저하되기훨씬이전부터저하되기때문이다. 또한연구에의하면경도인지장애단계에서부터이미도구적 ADL은저하되기시작한다고한다. 또한저학력환자와같이일반적인신경심리검사가어려운환자에서도구적 ADL 평가는유용한치매선별또는진단도구이다 [12]. 5) 치매의발병과의관계노인을대상으로한추적관찰연구에의하면알츠하이머병의발 병과 ADL과의상관관계를보고하기도하였다 [13, 14]. 알츠하이머병이발병한환자는알츠하이머병이발병하지않은환자에비해발병이전에이미도구적 ADL이유의하게저하되기시작했다고보고하였다 [14]. 특히알츠하이머병발병환자는발병이전에일반적인신경심리검사에서확인하지못한초기변화가 ADL 평가에서는유의하게저하되었다고보고하였다 [13]. 도구적 ADL 평가항목중에서는재정관리 (financing) 능력의변화가치매의발병과보다유의한상관관계가있다는보고도있다 [14]. 경도인지장애를대상으로한연구에서도경도인지장애환자의 ADL의저하가더빠른기능적퇴화를거쳐알츠하이머병으로진행할것을예측하는인자로보고되었는데 [15], 이외의위험인자로판단력 (judgment) 과문제해결 (problem solving) 과관련한 ADL의저하 [16] 또는재정관리, 전화사용, 약복용, 교통수단이용등의 ADL의저하가있었다 [17]. 6) 치매의중증도알츠하이머병환자에서병이진행함에따라, ADL은대화, 거동, 대소변가리기와혼자앉아있기, 웃기, 똑바른자세유지하기, 식사하기에서문제가야기된다 [6]. 특히 ADL 중에서위생 (hygiene) 과대소변실금 (incontinence) 은주로치매말기에나타나는증상으로, 이러한 ADL의저하는좀더진행된치매를나타내는지표이다 [18]. 7) 치매치료제효과판정 ADL 평가는알츠하이머병환자에서치매치료제의효과판정에유용하게쓰이고있다 [19-21]. 치매치료제에대한여러임상연구에서 ADL 평가는인지기능평가보다학습효과가적기때문에보다신뢰할수있는지표로인정받고있어중요일차결과평가 (primary outcome) 로사용되고있으며 [22], 치매치료제의효과를판정하는데특히 ADL의향상이중요한판단기준이되고있다 [6, 20]. 8) 기타환자에대한정보 ADL은치매환자의기능수준을나타내어, 환자의전반적인정보를반영하는지표로활용할수도있다 [6]. 즉환자가일상생활을어느정도독립적으로수행하고있는지에대한구체적인정보를얻어치료에참조할수있고, 환자에게남아있는기능을간접적으로평가하여향후환자치료에대한계획을세우는데도도움이된다. ADL의저하는보호자부담 (caregiver burden) 을가중시키며, ADL 저하중에서특히대소변가리기, 화장실이용하기, 혼자식사하기등이중요한요인으로알려져있다 [23]. ADL의저하는치매환자의낙상과유의한관계가있으며 [24], 또한치매환자의의료비의상승, 시설입소의요구를증대시키는핵심적인요소이다 [1, 25].
일상생활능력과치매 31 9) 알츠하이머병환자의생존율여러연구에서치매에의한사망률의증가가보고되었다 [26, 27]. 치매를평가하는여러도구중에서 ADL은다른여러인자를보정한후에도알츠하이머병환자의사망과유의한상관관계가있다고보고되었다 [28]. 한편, DAD는최근 2주이내에 10가지행동영역에서개시장애, 계획및준비장애, 유효한행동수행장애 3가지요소를총 46개문항으로구성하여, 총점 100점만점으로평가하도록되어있다. 주로간병인과의면접을통해환자의전화사용능력, 외출능력, 약물복용능력을평가한다. 일상생활능력평가도구치매나인지장애환자의 ADL은질환의시기별로또는질환의종류에따라다르게측정되어야한다. 치매환자를크게경증및중등도치매, 중등도및중증알츠하이머병, 파킨슨병치매, 혈관치매, 경도인지장애로분류하고, 각각에대해적절한 ADL 측정법을살펴보도록하겠다. 신체적 ADL을측정하는방법으로는 Physical Self-Maintenance Skills (PSMS), Barthel Index, Modified Barthel Index, Functional Independence Measure (FIM), 이외에도한개의 ADL에 PADL 과 IADL이공존하는 Alzheimer s Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living scale (ADCS-ADL), Disability Assessment for Dementia (DAD), Bayer ADL 등이널리쓰이고있다. IADL 측정방법으로는 K-IADL, Bayer-ADL, ADCS-ADL, A, Seoul-IADL 등이많이쓰이고있다. 한편, 경도인지장애인지치매인지구분이모호하거나, 환자가그업무를할수있는충분한잠재력이있음에도불구하고뇌혈관질환이나파킨슨병등으로몸이따라주지않아할수없을때, 의지만있으면할수있지만나이가많아서복잡한일은누구에게맡겨서하는경우에는 IADL을정확하게평가하기가어려울수있다. 따라서이상적인 IADL 평가방법은 IADL의작은변화도민감하게측정할수있고, 가급적적은문항으로환자가이해하고작성하기가쉬워야하며, 환자의나이, 성별, 학력, 문화적영향에따른결과차이가적고, 경도인지장애와치매를잘감별할수있어야하고, 육체적장애가있거나고령으로인해복잡한일상활동을많이하지않는경우에도 IADL이정확하게측정될수있는것이어야한다. S-IADL의경우총 15개항목에대하여현재실행능력과잠재능력을평가하도록되어있으며, 환자에게육체적장애가있다면과소평가될우려가있다. ADCS-ADL은모든치매의시기나질환의종류에상관없이 ADL을평가할수있는방법이다. 이방법은총 45 개의항목을포함하고있으며, 환자의인지장애의심한정도에따라항목을선택하여평가할수있다. 즉, 경도및중등도의알츠하이머병환자에게는 23개의항목을평가하고, 중증알츠하이머병환자에게는 19개, 경도인지장애환자에게는 18개항목으로평가하도록되어있으며, I-ADL 과 P-ADL 을모두평가할수있다는장점을갖고있는측정법이다. 1. 구체적인치매의종류와단계에따른 ADL 평가방법 1) 경도및중등도의알츠하이머병 ADCS-ADL 의 23개항목은, 환자의식사능력, 보행능력, 화장실에서의대소변해결능력, 목욕하기, 몸단장하기, 옷입기등의 BADL 과전화사용, 뜨거운차나찬음료수를스스로준비한적있는지, 쓰레기를적절한곳에버리는지등의 IADL을함께평가할수있다. 장보기, 다른사람과의약속이나모임, 혼자있었던경우가있었는지, 잡지, 신문또는책등을 5분이상읽은적이있는지, 글을쓴적이있는지등항목은중증의알츠하이머병에서검사하지않아도된다. 2) 중등도및중증의알츠하이머병 ADCS-ADL 중 19문항을선택하여 Basic ADL과 IADL을평가할수있고, 간병인을대상으로 DAD를평가하거나, IADL과 PSMS (physical self-maintenance scale) 를함께측정하는 ADFACS 도활용할수있다. ADCS-ADL 19문항에서는지난 4주간남의도움없이손이나얼굴을스스로씻었는지, 도움없이물을쓴후수돗물을잠구었는지, 어두운방에들어갈때스스로불을켜는지, 방에서나오거나잠자러갈때스스로불을끄는지등을평가한다. 3) 경도인지장애경도인지장애환자에대한 ADL 평가는 ADCS-MCI-ADL (ADCS- ADL 중 MCI 환자를위한 18개항목평가 ) 이많이쓰이며, Bayer-ADL 도유용한평가방법으로인정받고있다. Bayer-ADL 은환자가자신의일상생활을해나갈수있는지등의항목에대해 전혀못함 에서부터 항상잘함 까지총 10단계로나누어자세하게평가하는방법이며, 각항목점수는 11개 score로평가하여그평균값을산출하도록되어있다. 향후에는보다효율적이면서도간략한 ADL평가방법이개발되어야할것이며, 환자의나이, 학력, 성별또는문화적요소에영향을받지않는 ADL 평가방법이바람직하다고할수있다. 또한경도인지장애환자의 IADL을적절하게평가할수있어야하며, 중증치매환자에게적합한평가도구의개발도필요하다고생각된다. 아울러경도인지장애와치매를구분할수있는 IADL의개발이필요하며, 운동기능장애가동반되는치매환자의기능평가도구도있어야할것이다. 따라서알츠하이머병환자에대한연구를진행할때에는연
32 양영순 양현덕 홍윤정외 5 인 구및평가의목적에맞는 ADL을적절하게선택하여사용하는것이중요하다고생각된다. 임상에서의일상생활능력평가 1. ADL 평가의임상적의미 ADL의저하는건강상태변화의초기징후일수있다. 또한, 노인에서의 ADL의저하는뇌졸중, 폐렴, 심부전, 골반골절, 관상동맥질환, 암, 당뇨, 탈수등과관련이있으며 [29], 인지기능이저하되지않은환자에비해, 인지기능이저하된환자에서이러한 ADL의저하가더흔히관찰된다 [30]. 치매와는달리경도인지장애의진단에서는 ADL 수행의독립을강조한다. 하지만 ADL을독립적으로수행할수있다는것이반드시정상적인 ADL 수행을의미하는것은아니며, 경도인지장애단계에서 BADL는유지되지만기능감소에더민감한 IADL은병전에비하여저하될수있으며시간이경과함에따라더저하된다 [31]. 치매환자에서의 ADL 저하는보호자부담과요양시설로의입소를유의하게증가시키는것으로알려져있으며 [32], 환자및보호자의삶의질을저하시키는주요원인이다 [33]. 이러한삶의질의감소는 ADL의감소와유의한상관관계를보인다. 저하된 ADL은알츠하이머병의사망률도두배가량증가시킨다 [34]. 따라서, 치매환자를진료함에있어환자의인지기능을객관적으로평가하는동시에 ADL의감소와환자와보호자의삶의질을효과적으로파악하려는노력이필요하다. 나아가 ADL 평가는치매의진단뿐아니라치료제의효과를판정하는데도중요한기준이되고있으며 [35], 치료의관점에서본다면치매환자에서의저하된기능을조기에파악하여그기능을회복시킬수있도록개별화된작업치료등적절한치료계획을세우는것이 ADL평가의궁극적인목표일수있다. 하는데도움이되며, 가능한한주의가산만해지지않도록조용한곳에서평가를하는것이중요하다. 평가중환자에게들은질문을반복하도록하는것은의사소통이잘이루어지고있는지를확인할수있는방법중의하나이다. 환자에게처음부터어려운항목을제시하면순응도가떨어지므로, 가능하면일상생활과관련된쉬운항목에서서서히어려운항목으로진행하는것이도움이되며환자의좌절감을감소시킬수있다 [36]. 정상과경도인지장애를구분하는것이중요하듯이, 경도인지장애와치매를구별하는것도중요하다. 경도인지장애단계에서 ADL 이반드시정상은아니므로 ADL 감소를기준으로경도인지장애와초기치매를구별하는데는 ADL의역치를고려하여야한다. 이역치에따라진단이달라지기때문에역치에대하여명확한민감도와특이도가확립된평가방법을이용해야적절한치료계획을세울수있다. IADL이 BADL보다먼저저하되므로환자들의미세한기능저하를조기에감지할수있지만, IADL을적절히평가하기위해서는환자의문화적인배경을고려하여야한다. 재정관리를주로남성이하는문화도있고그렇지않은문화도있다는점과대개의문화에서남성은세탁이나음식준비등의집안일은잘하지않는다는점도 IADL 항목을평가할때반영돼야한다. 이러한차이로인하여환자들이비슷한정도의장애를보이더라도 IADL의주어진항목에대하여동일한반응을보이지는않는다는것이다. 이를항목반응편견 (item response bias) 또는차등항목기능 (differential item functioning) 이라고부른다. 예를들어, 남자의경우에세탁과음식준비와같은성별에따른항목 (gender type activities) 에서도움을필요로한다고답변하여 IADL의저하로평가될수있다. 중증치매환자에서의일상생활능력 1. 중증치매에대한 ADL의중요성 2. ADL 평가시고려사항치매환자에서의 ADL 평가를위한자료의수집은의사, 간호사, 또는임상심리사가환자또는보호자를통하여설문지, 면담, 또는관찰의형태로얻어진다. 하지만 ADL 평가대상이되는환자는대부분고령임을고려할때, 제한된시간내에 ADL 평가를하다보면시력이나청력이좋지않은환자들로부터정확한답변을얻기어려울수있으므로주의해야한다. 시력이좋지않은환자를위하여큰활자로된설문지를준비하거나돋보기를준비해두고, 청력이좋지않은환자를위하여보청기를마련해두는것도평가를원활하게 치매는신경퇴행성질환으로서천천히그러나반드시진행한다는특징을보인다. 따라서거의모든환자가중증단계의치매에이르게되며, 점차적으로기능적인소실을경험하게된다. 실제로캐나다에서이루어진한연구에따르면, 전체치매환자중약 54% 가중등도또는중증에해당된다고한다. 또한요양시설입원환자의약 89% 가중등도이상의치매에해당된다는통계를참고로한다면, 중증치매환자에대한올바른평가및치료에대한연구는매우중요하다 [37]. 중증치매환자에서 ADL을평가하는것은다음의두가지의미를지닌다. 첫째, 이단계환자에대한치료의효과를평가하기위해
일상생활능력과치매 33 서는 ADL이매우중요한평가기준이된다. 현재의치매환자에대한인지기능평가도구가대부분초기단계를대상으로개발되어있으며, 또한중증치매환자에게남아있는인지기능이이미상당히적은상태에서는인지기능의바닥효과 (floor effect) 를보이기때문이다. 둘째, 환자에게남아있는기능이얼마나되는지, 일상생활을스스로유지할수있는기능이있는지를평가할수있다. 환자에대한기능적평가는사망이나요양시설입소와직접적으로관련되어있으며 [38], 이런평가를통하여환자가요양시설에입원하거나간병인을필요로하는시점을파악할수있고, 환자의안전사고를대비할수있다. 2. 중증치매에서 ADL의특징기능적자율성 (functional autonomy) 이저하되어소실된다는점이중증치매의가장큰특성이라고할수있다. 환자들은점차혼자서일상생활을유지할수있는기능이소실되어옷입기, 목욕하기, 화장실사용하기, 식사하기그리고걷기 / 이동하기와같은 BADL을스스로수행하기어려워지고이는중증치매단계에이르렀음을알수있는지표가된다. 또한, IADL은천천히악화되는반면, PADL 은상대적으로빠르게악화되는경향을보인다 [39]. 2004년발표된한논문에따르면, 국내중증치매환자의경우일년에 IADL이평균 2.7점악화되는반면 BADL은 29.1점악화된다고하였다 [40]. 이는중증치매단계에서는 IADL 중정상적으로수행할수있는작업이거의없기때문이라고도볼수있겠다. 이처럼치매말기에남아있는기능이거의없는상태에서 ADL을평가하였을때매년점수에있어서는큰차이가없는것처럼보이는현상을바닥효과라고할수있다. 중증치매에서의 ADL의또다른특성은, 기능소실에있어서상대적으로고위기능이먼저소실되고기초적인작업들 (basic skill) 은나중에소실된다는점이다. 이를가리켜 retrogenesis 라고부른다. 이런 ADL의악화에관여하는요인들에는, 크게인지기능장애의양상, 이상행동및심리증상의동반, 신체기능의장애를가져올수있는다른신경퇴행성질환 ( 예 : 파킨슨병 ) 의동반, 기타빈혈, 영양장애, 갑상선질환, 청력및시력소실, 대사장애및기타내과적 / 정신과적질환의동반여부, 약물치료나인지프로그램의수준등이영향을줄수있다. 3. ADL 평가도구대부분의 ADL 평가도구들이중등도이상의치매환자만을대상으로개발된것이아니기때문에이단계의환자를평가하기가까다로울수있다. 현재중증치매환자들에게사용할수있는 ADL 평가도구로는, Alzheimer Disease Cooperative Study ADL scale for severe dementia (ADCS-ADL-severe), Barthel Index, D-scale in severe dementia, Disability Assessment for Dementia (DAD), Katz ADL scale, Physical Self-Maintenance Scale (PSMS), Functional assessment staging (FAST) 등이있다. 4. ADL을증진시키기위한치료크게약물적치료와비약물적치료로나눌수있다. 먼저, 약물적치료로는콜린분해억제제나 NMDA 수용체길항제와같은치매약물외에도파킨슨증상이있다면 levodopa, 우울증치료제, 기타내과적질환 ( 만성신부전증, 심부전, 전립선비대증 ) 에대한치료등이있을수있겠다. 비약물적치료로는 ADL 훈련, 인지치료, 그리고신체적인재활 / 물리치료및운동요법을할수있다 [41]. 최근발표된여러논문을통하여, 중증의치매환자에게도치매치료약물을지속해서복용하도록하는것이 ADL의유지에도움이된다는사실이밝혀진바있으며, 아직은소규모연구에국한되어있고그나마적은수의연구만이이루어져있으나, 비약물적치료를통하여환자의 ADL을증진시킬수있다는의견은많이제시되고있다. 중증치매환자에대한치료에있어서는, 노인환자에서신체적인자율성을증진시키기위해인지기능외에도행동학적, 환경적, 그리고정신적인면에서다각적인치료가동반되어야한다는점을고려해야한다. 치료의목적은 ADL을원래대로개선시킨다기보다는최대한오랫동안신체적인기능의자율성을유지시키는것을목적으로한다. 또한환자뿐만아니라그간병인들로하여금삶의질 (quality of life, QoL) 을증진시킬수있는방법을찾기위해노력해야한다는점역시매우중요하다. 추후치매환자를위한 ADL의평가도구의개발및대규모의연구를통하여중증치매환자에대한 ADL을증진또는유지시킬수있는입증된치료방법 (evidence-based treatment method) 의확립이필요하다. 일상생활능력과약물 ADL의치료는인지기능이나이상행동외에실제로가족과간병인의부담을줄일수있는부분이기때문에, 치매약물치료효과를판정하는데있어중요한기준이되고있다 [42]. 알츠하이머병의대표적인약물인콜린분해억제제가 ADL에도효과가있는것에대한여러연구결과가있다. Disability Assessment for Dementia (DAD) scale 을적용하여각각 placebo와 6개월추적비교한 donepezil과 galantamine 연구를보면 donepezil 은평균 8.0점 (95% CI; 3.61-12.39), galan-
34 양영순 양현덕 홍윤정외 5 인 tamine은평균 2.80점 (95% CI; -0.11-5.71) 으로위약보다통계적으로의미있는호전을보였다 [43]. 또한 donepzil과 rivastigmine을각각 placebo와 1년비교추적한연구에서도 Progressive Deterioration Scale (PDS) 을가지고일상생활능력을측정하였는데두가지약제에서모두의미있는일상생활능력의호전을확인하였다 [44]. Rivastigmine patch 를 rivastigmine capsule, placebo 와비교한 IDEAL study (Investigation of transdermal Exelon in Alzheimer s disease) 에서는 ADCS-ADL 을가지고일상생활능력의변화를관찰하였는데, 24주에서 rivastigmine patch와 capsule 사용두군모두 placebo 군보다의미있게일상생활능력이호전된것을확인하였다 [45]. 또한 ADCS-ADL 점수가 10 cm patch 보다 20 cm patch에서더호전된점수를보였다. 알츠하이머병환자에서 rivastigmine 복용시호전된일상생활항목을보면, 음료준비하기, 식사준비하기, 여행하기, 쇼핑하기, 혼자있기, 가전제품사용하기 (autonomy ADL) 와같은단순하고자동적인일상생활행동보다는전화사용하기, TV보기, 대화하기, 물건찾기, 약속지키기, 현재에대해서말하기, 읽기, 쓰기, 취미생활하기 (higher function ADL) 와같이좀더복잡하고고위대뇌기능이요구되는일상생활행동의효과가 24 주째뚜렷이좋아지는것이확인되었다 [46]. Rivastigmine transdermal patch가일상생활의각영역에미치는효과를후향적으로분석한연구결과에서는설거지, 음료준비하기, 쓰레기버리기, 여행하기, 쇼핑할때살물건선택하기, 집밖에서있었던일에대해서말하기, 글쓰기, 가전제품사용하기항목에서다른일상생활행동영역보다뚜렷한호전을보였다. Donepezil 과 rivastigmine 의 head to head 연구에서도두가지약모두에서비슷한정도의통계적으로의미있는일상생활능력의호전을보였으나, 연구에포함되었던모든대상군 (ITT-LOCF population) 을포함하여시행한분석에서는 rivastigmine이 donepezil보다더통계적으로유의한일상생활능력호전의효과를보였으며, 이러한차이는특히 75세이하의노인에서 rivastigmine이 donepezil 보다좀더일상생활능력호전의효과가있다는결과를보였다 [47]. 치매환자부양자의삶의질 WHO에서제시한 QoL의정의는 자신이살고있는곳의문화와가치체계의맥락에서, 그리고자신의목표, 기대, 기준과관련하여자신의삶의위치를지각하는것 이다. 이정의에서는주관적인삶의질이중요함을강조하고있으나, 치매환자의 QoL을평가할때에는치매환자자신이느끼는주관적인측면보다는객관적인측면이많이강조되어온것이사실이다. 그이유는치매환자가기억력이나언어, 판단력등의인지기능저하로인해환자스스로의 QoL을 평가하지못할것이라는판단에의한것으로볼수있다. 치매환자의 QoL을평가할수있는방법들로는다음과같은것들이있다. QOL-AD는치매환자의 QoL을평가하기위한총 13개항목으로구성되어있고, 각항목별로 1점부터 4점까지부여하도록되어있다. D-QOL은 self-esteem ( 자부심 ), positive affect ( 긍정적기분 ), negative affect ( 부정적기분 ), feeling of belonging ( 소속감 ), sense of aesthetics ( 미적감각 ) 5개영역에대한총 29개항목으로구성되어있다. EQ-5D 는주로유럽에서많이활용하고있는방법으로, mobility ( 이동성 ), self-care ( 스스로돌보기 ), usual activities ( 일상활동 ), pain/ discomfort ( 통증 / 불편 ), anxiety/depression ( 불안 / 우울 ) 5개영역에대한 visual analogue scale로 0점부터 100점까지평가한다 [33]. 이중가장많이쓰이는방법은 QOL-AD인데, 점수가높을수록삶의질이높다는것을의미하며, 알츠하이머병환자의삶의질을평가하는방법으로써신뢰도와타당도가비교적높고, 인지기능이심하게저하된환자에게도적용할수있다는장점이있다. 국내에서도 Cognitive Impairment No Dementia (CIND) 환자와초기알츠하이머병환자를대상으로 KQoL-AD 를평가하였는데, 연구결과 KQoL- AD 점수는 Neuropsychiatric Inventory (NPI) 총점수와유의한상관관계가있는것으로확인되었고, 특히 CIND 환자에서는 depression 과 apathy 에대해서, 알츠하이머병환자에서는불안과탈억제 (disinhibition) 등의항목과유의한상관관계가있었다. 한편, 중증치매환자의삶의질평가에대한연구로 2005년에발표된 LASER-AD study가있다. 이연구에서는 MMSE가 3-12 이하인중증치매환자를대상으로 QOL-AD를평가하였는데, 분석결과 QOL-AD는 ADCS-ADL, NPI-apathy, HSQ-mental health 및 HSQphysical role 등과밀접한상관관계가있었다. 퇴행성뇌질환에의한치매는완전한회복이불가능하기때문에치매환자를돌보는부양자에게는커다란부담이되고있다. 부양부담 (care burden) 은치매환자부양과관련된신체적또는정서적건강, 개인활동, 가정생활및재정에미치는영향으로정의되고, 이를측정하기위한많은도구들이국내외에서개발되었다. 그러나대부분의평가도구들이부양자로서의역할수행으로인해발생하는심리적스트레스등의 주관적 반응을평가하고있다. 따라서보다 객관적 인평가를위해부양자들이부양을위해할애하는시간을측정하는방법이시도되고있다. 부양시간을측정하면, 부양자가생산적인일을하기위한시간이줄어들고수입이감소하게되므로치매환자부양으로인한경제적부담의간접적지표가된다. 또한치매환자의인지기능및일상생활수행장애와유의한상관관계가있고, 부양자의스트레스및불편감을알수있으며, 치매환자의약물요법에대한효능측정지표로도활용할수있다. 부양시간을측정하는방법으로는치매노인의활동을돕기위해사용된전체시간을기록하는방법과어떤특정한활동을돕기위
일상생활능력과치매 35 해사용된시간을측정하는방법이있는데, 후자의방법이더많이쓰인다. 평가도구로는 Caregiver Activities Time Survey와 Caregiver Activity Survey 가대표적이다. Caregiver Activity Survey 의 Korean version이 CAS-K이며, 이방법은 24시간동안치매환자와의의사소통, 교통수단이용, 옷입기, 음식물섭취, 외모관리, 감독하기에소모된시간을기록하도록되어있다. 이외에치매치료제의효과를객관화하기위한도구로 caregiver stress scale (CSS) 도활용되고있는데, donepezil과 rivastigmine 모두부양자의 CSS를유의하게감소시키는효과가입증되었다. 치매환자의인지기능저하에동반되는 ADL의저하는환자와보호자의 QoL을저하시키는주요원인이되고있으므로, 실제적으로 ADL 평가와더불어환자와보호자의 QoL을평가하는것도매우중요하다. 이렇게환자와보호자의 QOL을평가함으로써이로인한사회적부담을예측하여구체적인지원체계를수립할수있으며, 중증치매환자의상태에대한유용하고신뢰성있는정보도제공받을수있고, 보호자에의한객관적인지능력평가를함으로써치료계획을수립하는데에도참고할수있다. 결론 ADL의평가는치매를진단하는데중요하다. 치매에서 PADL 은비교적말기까지유지되나, IADL은경도인지장애단계및치매의초기단계부터감소한다. 중증치매환자에서는이미 ADL의대부분이소실되어, 치매의진단을위해이용하는 ADL를사용하여평가하였을때는시간에따른변화를잘반영할수없는단점이있다. 치매치료제에대한임상연구에서 ADL은인지기능에비하여학습효과가적기때문에, ADL이치료제의효과를판단하는중요일차결과평가로사용된다. ADL을개선시키기위해서약물치료외에도다양한치료법들이있다. ADL의저하는보호자부담을가중시키며환자와보호자의삶의질을떨어뜨린다. ADL의저하는치매환자의낙상과유의한관계가있으며, 또한치매환자의의료비의상승, 시설입소의요구를증대시키는핵심적인요소이다. ADL 평가는치매환자에서매우중요한요소라할수있다. 치매환자에게비교적정기적으로 ADL을평가한다면환자와보호자의상황뿐아니라좀더정확한환자의치료적접근을가능케할것으로생각한다. 참고문헌 1. Korean Dementia Association. Dementia A Clinical Approach. 2nd ed. Anyang: Academya, 2011. 2. Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J, 1965; 14: 61-5. 3. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9: 179-86. 4. Sikkes SA, de Lange-de Klerk ES, Pijenburg YA, Scheltens P, Uitdehaag BM. A systematic review of Instrumental Activities of Daily Living scales in dementia: room for improvement. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 7-12. 5. Gold DA. An examination of instrumental activities of daily living assessment in older adults and mild cognitive impairment. J Clin Exp Neuropsychol 2012; 34: 11-34. 6. Desai AK, Grossberg GT, Sheth DN. Activities of daily living in patients with dementia: clinical relevance, methods of assessment and effects of treatment. CNS Drugs 2004; 18: 853-75. 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR (Text Revision). 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000. 8. Royall DR, Lauterbach EC, Kaufer D, Malloy P, Coburn KL, Blak KJ, et al. The cognitive correlates of functional status: a review from the Committee on Research of the American Neuropsychiatric Association. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007; 19: 249-65. 9. Aretouli E, Brandt J. Everyday functioning in mild cognitive impairment and its relationship with executive cognition. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 224-33. 10. Rubin EH, Morris JC, Grant EA, Vendegna T. Very mild senile dementia of the Alzheimer type. I. Clinical assessment. Arch Neurol 1989; 46: 379-82. 11. Juva K, Makela M, Erkinjuntti T, Sulkava R. Functional assessment scales in detecting dementia. Age Ageing 1997; 26: 393-400. 12. Monaci L, Morris RG. Neuropsychological screening performance and the association with activities of daily living and instrumental activities of daily living in dementia: baseline and 18- to 24-month follow-up. Int J Geriatr Psychiatry 2012; 27: 197-204. 13. Pérès K, Chrysostome V, Fabrigoule C, Orgogozo JM, Dartigues JF, Barberger-Gateau P. Restriction in complex activities of daily living in MCI: impact on outcome. Neurology 2006; 67: 461-6. 14. Pérès K, Helmer C, Amieva H. Natural history of decline in instrumental activities of daily living performance over the 10 years preceding the clinical diagnosis of dementia: a prospective population-based study. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 37-44. 15. Schmitter-Edgecombe M, Woo E, Greeley DR. Characterizing multiple memory deficits and their relation to everyday functioning in individuals
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