내과의사가흔히접하는검사의해석 간기능검사 연세대학교의과대학내과학교실 김도영 서론일반적으로간질환의진단에중요하게사용되는생화학검사에포함되는항목은 alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP), gammaglutamyl transpeptidase (γ-gt), bilirubin, albumin 등이다. 비정상의간효소수치 (abnormal liver enzyme levels) 는간세포손상이나담즙흐름 (bile flow) 의변화또는장애를암시하는신호역할을한다. 비정상간효소수치를보일수있는임상양상은크게세가지로분류할수있는데, 첫째간질환에특징적인증상과증후를보이는환자, 둘째간질환외의다른질환때문에시행한생화학검사에서비정상소견을보이는경우, 셋째모호하고비특이적인증상을보이는경우이다. 간효소수치는간외다른부위이상또는생리적인반응으로도상승할수있다는것을염두에두어야한다. 또한, 자동화된생화학검사 (automated chemistry panel) 로증상없이한두가지의간효소수치이상을주소로내원하는경우가많은데, 어느정도까지추가검사를해야할지는간질환전문의에게도쉽지않은문제이다. 본고에서는간질환에서흔히사용되는생화학검사또는간기능검사 (liver function test) 항목에대해서기술하고자한다. 1. 아미노전이효소 (Aminotransferases) 아미노전이효소는간또는담도계질환의진단에가장흔히사용되는검사로서, AST와 ALT의두가지가있다. 이효소들은각각 aspartic acid와 alanine의 α-amino group을 α- ketoglutaric acid에옮겨주는역할을함으로써당신생 (gluoconeogenesis) 에관여한다. AST는간세포의세포질뿐아니라미토콘드리아내에도존재하며, 간세포외에도심근세포, 신장, 뇌, 췌장, 폐, 백혈구, 적혈구등에도분포하기때문에 간질환의진단에서특이도가낮다 [1]. 반면에 ALT는대부분간세포내의세포질내에존재하기때문에 AST보다간질환에대한특이도가높다. 그러나간의 zone 3에는 ALT보다 AST의농도가높기때문에독성 (toxic) 또는허혈성간염에서 zone 3의손상이심한경우에는 AST가 ALT보다더상승할수있다. 순환혈액에서 ALT의반감기는약 47시간이고 AST의반감기는약 17시간이다 [2]. 급성또는만성으로인한간세포손상은혈중 AST 또는 ALT의상승으로나타나게된다. 아미노전이효소가상승되는흔한원인들은표 1과같다. AST 또는 ALT의정상범위는검사실에따라조금씩차이가있기때문에혼동을피하기위해본고에서는정상범위를기술하지않는다. 상승된아미노전이효소치가처음발견되었을때, 가장먼저해야할것은상승된정도를평가하는것으로서경미한 (mild) 상 Table 1. 아미노전이효소상승의흔한원인 Alcohol Medications: non-steroidal anti-inflammatory drugs, antibiotics, HMG Co-A reductase inhibitors, antiepileptic drugs, antituberculous drugs, herbal medications, illicit drug use Non-alcoholic steatohepatitis Chronic hepatitis B and C Autoimmune hepatitis Hemochromatosis Wilson s disease Congestive cardiac failure and ischemic hepatitis α 1-antitrypsin deficiency Celiac disease Endocrine disease: hypothyroidism, Addison s disease Diseases of striate muscle Glycogen storage disease - 5 -
- 2014 년대한내과학회춘계학술대회 - 승일경우에는다시검사해보는것이좋다. 일반적으로상승의정도를 "mild" ( 정상상한치의 5배이내 ), " 중등도 (moderate)" ( 정상상한치의 5-10배 ), " 현저 (marked)" ( 정상상한치의 10배이상 ) 으로구분할수있으나, 아직상승의정도를정의하는일관된기준은없다 [3,4]. 1) 현저한아미노전이효소의상승현저한 AST 또는 ALT의상승은급성의간손상을암시하지만, 상승의정도와간손상의심각성이비례하는것은아니다. 여러원인에의한효소상승의정도가확연히구분되지않을뿐아니라, 어느시점에측정이되는지에따라수치의차이가많이나기도한다. 그럼에도, 아미노전이효소의상승정도와변화양상을파악하는것은감별진단에도움이된다 (Table 2). 일반적으로급성바이러스성간염에서도아미노전이효소가매우높게상승하지만, 허혈성혹은독성간손상에서그상승의정도가가장높다 [2]. 특히, 허혈성 ( 독성 ) 간손상에서 zone 3가가장취약한부위인데 ALT는간소엽 (lobule) 의가장자리인 zone 3보다는중앙부위에더많이분포하기때문에 AST가 ALT보다더먼저상승할수있다 [5-7]. 또한, 허혈성손상의표지자인 lactic dehydrogenase (LDH) 가매우높게상승하기때문에 ALT/LDH < 1이된다 [6]. 중요한것은, 매우높게상승한아미노전이효소가감소하는것은예후를판단하는데도움이되지않는다는것이다. 왜냐하면, 간손상의해소뿐아니라심각한간세포의괴사 (massive hepatic necrosis) 일때에도효소수치의감소가나타나기때문이다. 즉, 예후의판단은아미노전이효소의상승혹은감소로할수없고빌리루빈수치또는혈액응고시간 (prothrombin time) 으로해야한다. 알코올에의한간손상은임상적으로급성과만성간질환의급성악화 (acute-on-chronic) 의두가지양태로나타나는데, 특징적으로 r-gt가상승하고 (r-gt/alt > 2.5), 황달은약 60% 에서볼수있다 [8,9]. 알코올성간질환환자의 98% 에서 AST가정상상한치의 6-7배미만으로상승하고, AST/ALT 비가 92% 와 70% 에서각각 1, 2 이상인것이특징이다 [10]. 급성바이러스성간염에서는황달이발생하기전에아미노전이효소가정점에이르고, 이후에점차감소되는양상을보인다. 아미노전이효소가감소되는동안빌리루빈수치는반대로차츰상승한다. 황달의발생빈도는급성 A형간염에서약 70%, 급성 B형간염에서약 33-50%, 그리고급성 C형간염에서 20-33% 로알려져있고 [2], 아미노전이효소의상승정도는 A, B형에비해급성 C형간염에서덜하다 [11]. 자가면역성간염은경미한아미노전이효소의상승을보일수도있지만, 49% 에서는황달을동반한현저한상승을보일수도있으므로감별진단에포함시켜야한다 [12]. 2) 경미한아미노전이효소의상승경미한아미노전이효소의상승은임상에서흔히보게되는생화학검사이상소견이다. 알코올섭취의빈도와양, 한약과보조식품을포함한약물복용력에대해자세히문진하는것이필요하다. 특히, 우리나라와같이만성 B형간염유병률이높은지역에서는만성간질환의가족력이있는지확인해야하고그외에도수술, 수혈력, 정맥주사남용의병력이있는지도질문해야한다. 단독으로 AST가상승한경우에는, 간외의다른원인으로인한상승이아닌지를의심 Table 2. 중등도이상의아미노전이효소상승을보이는원인들의생화학적특징 원인 아미노전이효소상승 ( 정상상한치기준 ) 빌리루빈상승 ( 정상상한치기준 ) 허혈성간손상 > 10 to > 50 < 5 AST>ALT; 정점에이른후급속히수치감소 ALT/LDH < 1 흔히동반질환있음 독성간손상 > 10 < 5 허혈성간손상에서와유사한효소변화병력으로의심해야함 급성바이러스간염 5-10 to > 10 5-10 효소수치가서서히감소위험인자가있음 급성담도폐색 5-10 5-10 to > 10 황달발생전에아미노전이효소의상승이있음특징적증상이있음 알코올성간염 5-10 5-10 to > 10 AST/ALT > 2 급성또는만성에속발된급성악화모두가능함 AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; LDH, lactate dehydrogenase. - 6 -
- 김도영. 간기능검사 - 코올성지방간염은간조직생검을통해진단해야한다 [15]. 3) 원인별아미노전이효소상승 Figure 1. 경미한아미노전이효소상승시의진단적접근모식도. 해야한다. 첫검사에서경미한아미노전이효소상승이발견되었을때, 다시검사함으로써일회성상승인지지속적상승인지를구별할수도있지만바이러스성간염등의만성간질환의유병률이높은지역에서는간염바이러스표지자등을선별검사 (screening test) 의목적으로검사할수도있다. 왜냐하면, 재검사한결과가정상이라고해서아무이상이없다고결론을짓는것이어렵기때문이다. 실제로, 만성 C형간염환자에서는검사시기에따라아미노전이효소가정상일때도있고정상상한치보다약간높은경우도있다. 그림 1은경미한아미노전이효소상승에대한진단적접근을도식화한것이다. 생활환경과음식섭취의서구화와비만증가등의이유로인해, 국내에서도점차비알코올성지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) 의유병률이높아지고있다. 경미한아미노전이효소상승의가장흔한원인이이비알코올성지방간질환일것이다. 이질환의생화학검사에서의특징은아미노전이효소의상승외에도약 50% 의환자에서 r-gt가정상상한치의약 3배에이르는상승을보이는것이다 [13]. 만성염증을동반하는비알코올성지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 은만성바이러스성간염에서와마찬가지로간섬유화 (hepatic fibrosis) 가발생할수있는데, 한연구에서는섬유화가진행되면 61% 에서 AST/ALT가 1보다크게나타나고, 섬유화가없거나초기섬유화단계에서는 24% 에서 AST/ALT > 1임을보고한바있다 [14]. 비알코올성지방간질환을암시하는특이한혈청표지자는없기때문에, 이질환은다른질환을모두배제한후에진단할수있고, 비알 (1) 알코올아미노전이효소가상승되었을때음주력을자세히물어보는것이중요하다. 알코올성간질환에서 ALT가억제되기때문에 AST/ALT > 2인것이알코올에의한상승을암시하는단서가될수있다. r-gt가정상상한의 2배이상상승하고, AST/ALT > 2일때알코올남용을의심할수있지만 [10], r-gt는특이도가낮기때문에다른가능성도생각해야한다. 알코올성간질환에서 AST 또는 ALT의상승정도는그리크지않아서, AST가정상상한의 8배이상상승하거나 ALT가 5배이상상승하는것은매우드물다. 반대로, 심한알코올성간질환에서 ALT가정상인경우도있다. 따라서, 알코올성간질환환자에서아미노전이효소가 300 IU/L 이상으로상승한경우는바이러스또는약물에의한간손상이동반되지않았는지의심해야한다. (2) 약물비스테로이드성진통소염제 (NSAID), 항생제, 고지혈증치료제, 항경련제, 항결핵제와같은다양한약물에의해아미노전이효소가상승될수있다. 대표적인약물은표 1에정리되어있다. 알코올에의한상승과마찬가지로약물복용력에관해자세히문진해야하고, 한약제 (herbal medication) 나건강보조식품 (nutritional supplements) 복용력도꼭물어봐야한다. 약물에의한간손상이의심될때는해당약을중단하는것이가장중요하지만, 반드시복용해야하는약인경우에는계속복용시의득과실을판단해야한다. (3) 바이러스성간염 B형또는 C형간염이아미노전이효소상승의가장흔한바이러스성원인이다. B형간염표면항체 (HBsAg) 또는 HCV RNA가 6개월이상지속되는지여부에따라급성과만성간염을구분하는데, B형간염의경우에가족력이없으면서 IgM anti-hbc 양성이고아미노전이효소가 1,000 IU/L 이상으로상승하면급성간염을의심할수있다. 이경우에환자의가족들에대한표면항체 (anti-hbs) 검사를해서음성이면나머지가족들에대한예방접종을시행하는것이바람직하다. - 7 -
- 2014 년대한내과학회춘계학술대회 - (4) 지방간 (hepatic steatosis) 과비알코올성지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 비알코올성지방간염 (NASH) 은최근에임상적으로간경변증과간세포암으로까지이어질수있는만성간질환의하나로인식되고있으며, 비알코올성지방간과다르게만성염증을동반하는것이특징이다. 보통증상없이아미노전이효소가상승하는데, 체질량지수 (body mass index) 가높고, 당뇨병이있거나, 고지혈증을동반하는경우가많다. 일부원인미상의간경변증의원인이비알코올성지반간염일가능성이있다. 혈액검사에서백혈구감소나혈소판감소의소견이있으면간경변증으로의진행을의심해야한다. (5) 간질환외의원인에의한상승 AST는간세포외에근육세포에도존재하기때문에, AST 단독으로지속적상승을보이는경우에다발성근염 (polymyositits) 과같은근육질환을의심해야한다. 드물게 AST가혈청면역글로불린 (immunoglobulin) 과결합하여 AST 단독의상승소견을보일수있다 [16]. 간으로전이된악성종양또는간내결핵, 유육종증 (saicoidosis), 아밀로이드침착증 (amyloidosis) 등에의해서도아미노전이효소가상승할수있다. 이런경우에 ALP도상승하는경우가많다. 혈청학적또는영상학적검사로아미노전이효소상승의원인을찾을수없으면간조직생검이필요하다. 2. Alkaline phosphatase (ALP) ALP는세포막을통한대사물 (metabolite) 의운송에관여하는효소로서담관상피세포 (bile duct epithelium) 의표면에존재할뿐만아니라, 뼈, 태반, 신장, 장, 백혈구등에도분포하기때문에 ALP 상승이항상간질환을암시하는것은아니다 [17]. 즉, 가장흔한병적 ALP의상승원인은간또는골질환이지만, 임신 3기혹은청소년기에도생리적으로상승할수있으므로해석에주의를요한다. 담즙정체 (cholestasis) 가되면담관세포에서 ALP의합성과분비가증가하고, 담즙산 (bile acid) 의축적역시 ALP의분비를촉진하는요인이된다 [18]. ALP 은비교적반감기가길기때문에 ( 약 1주 ) 담도폐쇄의후반기에상승하고, 폐쇄가해결되고난후에도서서히감소한다. 생화학검사에서 ALP가상승되어있을때, 어느장기에서분비된것인지를파악하는것이필요하고, 이를위해두가지방법을사용할수있다. 첫째는담즙정체와 Figure 2. 상승된 ALP에서의감별진단모식도. 관련이있는지, 즉담관세포에서분비된것인지를감별하기위해혈청 GGT 농도를검사하는것이고다른하나는전기영동법으로 ALP isoenzyme을검사하는것이다 (Fig. 2). GGT 는자동화분석기로쉽게검사할수있고, 비용면에서도유리하기때문에우선검사하는것이좋다. ALP 상승의정도나속도로특정질환을유추하기는어려우며, 동반된증상이나과거력, 동반질환등이진단적접근에도움이된다. 복부초음파검사로담도의확장이나, 간경변증을포함한만성간질환, 간종괴등의유무를확인해야한다. 약인성간손상이담즙정체양상으로나타나는경우를볼수있어서이런경우에는다양한정도의 ALP 상승이관찰되고종종고빌리루빈혈증을동반한다 [19]. 흔히사용되는항고혈압약물 ( 안지온텐신전환효소억제제 ) 이나에스트로젠과같은호르몬이담즙정체를유발할수있으므로자세한약물복용력에대한문진이필요하다. 염증성장질환 ( 특히, 궤양성대장염 ) 환자에서다양한정도의 ALP 상승은원발성경화성담관염 (primary sclerosing cholangitis) 의병발을암시하기도한다. 중년의여성에서소양증과함께 ALP 상승된경우원발성담도성경변증 (primary biliary cirrhosis) 을의심해야한다. 총담관결석에의한 ALP 상승시에는보통간전이효소의상승, 복통등의증상, 포합형빌리루빈의상승이먼저나타나게되고결석이총담관을밸브식으로폐쇄하는경우에는빌리루빈상승이없으면서, ALP 수치의상승과감소가반복되는양상을보이게된다. 임상에서유의해야할것은, ALP 상승이악성종양의간전이, 악성림프종이나유육종증 (sarcoidosis) 와같은침윤성질환의유일한표지가될수있 - 8 -
- 김도영. 간기능검사 - 다는것이다. 특이한증상이없는경우, 이러한질환을의심하는것은쉽지않기때문에세심하게복부초음파로선별검사를해야하며, 정확한진단을위해간조직생검이필요한경우도있다 [1]. 그림 2는 ALP 상승시진단적접근을위한흐름도를보여준다. 이효소의상승정도와특정질환과의관련성은없으나, 경한 ALP 상승시여러검사에도뚜렷한원인을찾지못하는경우도있다. 3. γ-glutamyl transpeptidase (GGT) GGT는간세포, 담관세포, 신장세뇨관, 췌장, 장등에분포하는효소로혈중에서의상승기전은 ALP와유사하다. 이효소는항경련제또는경구피임약에의해서도상승할수있고 [20], 간질환외에만성폐쇄성폐질환이나신부전, 심근경색후에도상승할수있다. 원인에관계없이, 모든간질환에서 GGT가상승할수있는데, 특히알코올성간질환에서 ALP는정상이거나경미하게올라가는반면, GGT 는정상상한의 10배이상의높은수치를보일수있는데이효소의합성유도가활발해지는반면배출이감소되기때문으로보인다. 비알코올성지방간환자의약절반에서도 GGT는정상상한의 2-3배정도로상승한다는보고도있고 [21], 만성 C형간염환자의 30% 에서도상승한다. GGT는간질환에서의특이도는낮은반면, 예민도가높기때문에전술한바와 같이 ALP 상승의감별에유용한표지자이고, 아미노전이효소상승 (AST/ALT > 2) 소견을참고하면알코올성간질환의진단에도움을준다. 4. 빌리루빈빌리루빈은적혈구구성요소인헤모글로빈 (hemoglobin) 이세망내피계 (reticuloendothelial system) 에서대사되어형성되는색소로, heme 단백은일차적으로비포합형의빌리루빈 (unconjugated bilirubin) 이되고이것이간에서 UDP-glucuconyltransferase에의해수용성의포합형빌리루빈이되어담즙으로배출된다. 따라서, 비포합형빌리루빈은 heme 단백으로부터의생성이많아지거나, 생성은정상적이어도간에서의섭취가적어지거나, 포합과정에장애가생기면혈중농도가올라가게된다 (Table 3). 성인에서, 가장흔한비포합형고빌리루빈혈증의원인은용혈과길버트 (Gilbert) 증후군이다 [22]. 용혈은혈색소, 망상적혈구수 (reticulocyte count), 그리고 haptoglobin 등을측정함으로써감별할수있다. 길버트증후군은전체인구의 5% 에서발현하는데, UDP-glucuronyltransferase의다양한유전적결함으로인해나타난다 [23]. 이증후군에서혈청총빌리루빈은대체로 4-5 mg/dl을넘지않으며, 다른생화학검사나간초음파검사는정상소견을보인다. 양성의경과를보이기때문에환자에게안심시키는것이중요하다. Table 3. 고빌리루빈혈증의원인, 임상적특징, 생화학적이상소견 Type Cause Clinical feature and biochemical abnormalities Unconjugated hyperbilirubinemia Conjugated Hyperbilirubinemia 용혈 길버트증후군혈종의재흡수 Ineffective erythropoiesis 담도폐쇄 다양한원인의간염간경변증 자가면역성담도성질환 (PSC, PBC) 총경정맥영양약물, 독 Vanishing bile duct Syndrome 혈색소와 haptoglobin 의감소망상적혈구수의증가없음 CK, LDH 의증가 현저한아미노전이효소상승이먼저나타남동반하는증상 ( 우상복부통증, 오심, 발열 ) 동반하는중등도에서현저한아미노전이효소상승아미노전이효소의상승은없거나경미함만성간질환을암시하는다른특징들이있음 ALP 의현저한상승과함께아미노전이효소상승은없거나경함다른자가면역질환이나관련질환이있음 ( 예 ; 염증성장질환 ) ALP 와 GGT 의증가동반하는 ALP 의상승약물반응과관련있거나간이식후발생할수있음 CK, creatine kinase; LDH, lactic dehydrogenase; PSC, primary sclerosing cholangitis; PBC, primary biliary cirrhosis; GGT, γ -glutamyl-transpeptidase. - 9 -
- 2014 년대한내과학회춘계학술대회 - 간에서의담즙배출 (bile secretion) 의과정은보통빠른속도로이루어지기때문에, 정상성인에서혈청포합형빌리루빈은거의검출되지않는다. 간의배설기능 (excretory capacity) 이최소한 50% 소실될때혈청포합형빌리루빈농도가상승하게된다. 아미노전이효소와함께포합형빌리루빈이상승하는것은급성바이러스성간염또는독성, 허혈성간손상, 또는자가면역성간염에서볼수있다. 반면, 순전히포합형빌리루빈과 ALP만상승하고아미노전이효소의상승이경미할때는담즙정체성간손상에서볼수있다. 간혹, 이전에는모르고있던자가면역성담즙정체질환 (PBC 또는 PSC) 에서도질환의후반기에도이런양상의검사소견을보일수있다. 담도폐쇄시에다양한정도의포합형빌리루빈수치상승이관찰되는데, 담도폐쇄의정도와기간, 잔여간기능 (functional reserve of liver) 가상승의정도를결정한다. 포합형빌리루빈상승시에는아미노전이효소의상승여부과관계없이, 복부초음파검사를시행하여담도폐쇄여부를꼭확인해야한다. 5. 알부민 (albumin) 과프로트롬빈시간혈청알부민농도와프로트롬빈시간 (prothrombin time) 의측정은간기능검사 (liver function test) 의중요한항목이다. 말기간질환에서간의합성기능저하로인해알부민과혈액응고인자 (factor I, II, V, VII, X) 의혈중농도가감소하기때문이다. 그러나, 혈액검사의해석은임상적상황과다른생화학검사결과를염두에두고해야한다. 왜냐하면, 알부민농도는신증후군, 흡수장애, 단백소실장병증 (protein-losing enteropathy), 영양불량등에의해서도감소할수있기때문이다. 마찬가지로, 프로트롬빈시간은와파린 (warfarin) 투약에의해서또는비타민 K 결핍, 패혈증에의한소모성혈액응고장애 (consumptive coagulopathy) 에의해서도연장될수있다 [24]. 임상적으로간질환이확실한상태에서, 혈청알부민과프로트롬빈시간의측정은간의합성기능을평가하는데매우유용한검사이다. 알부민의혈중반감기는 20일로매우긴반면, 응고인자의반감기는약 1일로짧다. 따라서, 알부민은간경변증과같은만성간질환에서간기능의저하로인해서서히감소하게되며, 예후를판단할수있는지표가된다. 반대로, 급성간부전에서는알부민농도는정상을유지 하지만프로트롬빈시간은매우연장되는것을볼수있다. 즉, 급성간질환에서프로트롬빈시간이연장되면예후가불량함을암시한다. 마지막으로, 폐쇄성황달에서는혈액응고인자 II, VII, X을활성화시키는비타민 K 흡수가저해되기때문에프로트롬빈시간이연장된다. 이경우에, 비경구적으로비타민 K를투여하면응고시간은정상으로회복하지만간기능저하에따른응고인자합성이프로트롬빈시간연장의원인인경우에는비타민 K 투여가도움을주지못한다. 결론 건강검진의보편화로인해임상에서생화학검사의이상소견을흔하게볼수있다. 불필요한추가검사를피하면서올바른진단적접근을위해서, 간관련효소의혈중변화양상, 임상적상황등을동시에고려해야하고효소에대한병태생리적지식을갖추어야할것이다. 전신적질환또는약물복용과관련된간질환에대해서도알아두는것이효과적인생화학검사해석의지름길이될것이다. 참고문헌 1. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000:342:1266-1271. 2. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000;46(12):2027-2049. 3. Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry test. Gastroenterology 2002;123:1367-1384. 4. Gopal DV, Rosen HR. Abnormal findings on liver function tests. Postgrad Med 2000;107:100-114. 5. Dufour DR, Teot L. Laboratory identification of ischemic hepatitis (shock liver) [abstract]. Clin Chem 1988;34:A1287. 6. Seeto RK, Fenn B, Rochey DC. Ischemic hepatitis: clinical presentation and pathogenesis. Am J Med 2000;109:109-113. 7. Singer AJ, Carracio TR, Mofenson HC. The temporal profile of increased transaminase levels in patients with acetaminophen-induced liver dysfunction. Ann Emerg Med 1995;26:49-53. 8. Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. The VA Cooperative Study Group on Alcoholic Hepatitis. Clin Gastroenterol 1981;10:417-441. 9. Goldberg S, Mendenhall C, Anderson S, Garcia-Pont P, Kiernan T, Seeff L, et al. VA Cooperative Study on Alcoholic Hepatitis. IV. The significance of clinically mild alcoholic hepatitis-describing - 10 -
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