진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 4 개항목 ) 연번제목페이지 1 진료내역참조, 사지체내고정용금속제거술등수술료와동시산정된관절경검사인정여부 1 2 진료내역및영상자료참조, 자 93-1 나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술 ) 및관련재료대 ( 관절경하수술시

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경현 창
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1 진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 4 개항목 ) 연번제목페이지 1 진료내역참조, 사지체내고정용금속제거술등수술료와동시산정된관절경검사인정여부 1 2 진료내역및영상자료참조, 자 93-1 나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술 ) 및관련재료대 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용, ANCHOR) 인정여부 4 3 진료내역참조, 대동맥판막성형술 ( 자 178 다 ) 의요양급여인정여부 6 4 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 7

2 요양급여비용사후심사건 1. 진료내역참조, 사지체내고정용금속제거술등수술료와동시산정된관절경검사인정여부 청구내역 A 사례 ( 여 /44세) - 상병명 : 골절판및기타내부고정장치의제거에관한계속치료 - 주요청구내역ㆍ자60-2다 (1) 사지체내고정용금속제거술 [ 전완골, 하퇴골 ]-요골과척골중하나, 경골과비골중하나 1 x 1 ㆍ나750 관절경검사 1 x 1 B 사례 ( 여 /21세) - 상병명 : 골절판및기타내부고정장치의제거에관한계속치료 - 주요청구내역ㆍ자3가피부및피하조직, 근육내이물제거술 [ 봉침, 파편등 ]-근막절개하이물제거술 1 x 1 ㆍ나750 관절경검사 1 x 1 C 사례 ( 여 /23세) - 상병명 : 골절판및기타내부고정장치의제거에관한계속치료 - 주요청구내역 ㆍ자60-2주 사지체내고정용금속제거술-골에삽입한금속핀이나금속정등을근막절개하에간단히제거한경우 1 x 1 ㆍ나750 관절경검사 1 x 1 D 사례 ( 남 /24세) - 상병명 : 골절판및기타내부고정장치의제거에관한계속치료 - 주요청구내역 ㆍ자3가 피부및피하조직, 근육내이물제거술 [ 봉침, 파편등 ]-근막절개하이물제거술 1 x 1 ㆍ나750 관절경검사 1 x 1 E 사례 ( 남 /65세) - 상병명 : 기타경골상단의골절 ( 폐쇄성 ), 골절판및기타내부고정장치의제거에관한계속치료 - 주요청구내역ㆍ자60-2다 (1) 사지체내고정용금속제거술 [ 전완골, 하퇴골 ]-요골과척골중하나, 경골과비골중하나 1 x 1 ㆍ나750 관절경검사 1 x 1 F 사례 ( 여 /68세) - 상병명 : 골절판및기타내부고정장치의제거에관한계속치료 - 주요청구내역ㆍ자60-2다 (2) 사지체내고정용금속제거술 [ 전완골, 하퇴골 ]-요척골동시, 경비골동시 1 x 1 ㆍ나750 관절경검사 1 x 1-1 -

3 진료내역 A 사례 ( 여 /44세) 수술기록지 Pre & Post operative diagnosis: HTO state knee Lt.-union Name of operation: Arthroscopic Debridement and hardware removal c allogenic bone graft knee Lt. B 사례 ( 여 /21세) [ 수술기록지 수술전 후진단명 : Rt. knee ACL reconstruction state(achilles tendon, non remnant technique) 수술명 : 2nd look arthroscopic diagnosis, Screw & Washer remove C 사례 ( 여 /23세) 수술기록지 Pre & Post operative diagnosis: Old rupture ACL knee Lt c arthro ACLR state Name of operation : Fixative removal & 2nd look arthro knee Lt D 사례 ( 남 /24세) [ 수술기록지 수술전진단명 : (Rt. knee) ACL reconstruction state(achilles allograft) PCL reconstruction state(achilles allograft) MM repair state 수술후진단명 : chronic synovitis 수술명 : (Rt. knee) A/S diagnosis & shaving, A/S synovectomy, Metal remove- screw & washer E 사례 ( 남 /65세) 수술기록지 Pre & Post OP Dx: 1. Fracture, right proximal tibia state union Rt. 2. Stiff knee Rt. OP Name: 1. Metal removal under C-arm 2. A/S Diagnosis & irrigation F 사례 ( 여 /68세) 수술기록지 수술명 : foreign body removal & ankle arthroscope(rt) 수술전 후진단명 : Trimalleolar fracture, ankle, closed 심의내용 사지체내고정용금속제거술등수술료와동시산정된관절경검사의심사기준설정에대하여논의한결과, - 별도의인정기준마련보다는관절면및활막의손상이있는경우, stiffness 등객관적소견이확인되는경우, 발목관절에서잠김현상 (locking), 원위경비인대결합이개 (diastasis) 등이의심되는경우에선별적으로인정하기로함. 따라서, 해당사례에대하여는진료내역및수술기록등을참조하여아래와같이결정함

4 - 아래 - - A사례 ( 여 /44세): 동건은 2013년1월경상세불명의무릎관절증상병으로절골술및체내금속고정술 (Lt. knee) 을실시하였고, 12개월후자60-2다 (1) 사지체내고정용금속제거술 -전완골, 하퇴골-경골과비골중하나및나750 관절경검사를청구한사례임. 수술기록지상 Arthroscopic Debridement, 너덜거리는연골부위제거 등이기록되어있는바, arthroscopy 하면서 cartilage에대한시술이이루어져관절면및활막의손상이있는경우에해당하므로나750 관절경검사는인정함. - B사례 ( 여 /21세): 동건은 2012년6월경전십자인대의파열상병으로십자인대성형술 (Rt. knee) 을실시하였고, 19개월후자3가피부및피하조직, 근육내이물제거술-근막절개하이물제거술및나750 관절경검사를청구한사례임. 이학적검사상 ROM 130도 check되고 drawer test, Lachman test 모두이상이없으며, 관절경검사에도특이소견관찰및시술이이루어지지않은경우로서수술후단순한 follow up을위해검사에해당하므로나750 관절경검사는불인정함. - C사례 ( 여 /23세): 동건은 2012년1월경전십자인대의파열상병으로십자인대성형술 (Lt. knee) 을실시하였고, 12개월후자60-2주사지체내고정용금속제거술 -골에삽입한금속핀이나금속정등을근막절개하에간단히제거한경우및나750 관절경검사를청구한사례임. 이학적검사상특이소견없으며, 관절경검사에도특이소견관찰및시술이이루어지지않은경우로서수술후단순한 follow up을위해검사에해당하므로나750 관절경검사는불인정함. - D사례 ( 남 /24세): 동건은 2012년5월경전십자인대의파열상병으로십자인대성형술 (Rt. knee) 을실시하였고, 20개월후자3가피부및피하조직, 근육내이물제거술-근막절개하이물제거술및나750 관절경검사를청구한사례임. 이학적검사상 drawer test, Lachman test, Macmurry test 모두이상이없으며, X-ray 검사상특이소견보이지않고 stress view 상건측에비해약 1mm의 side to side difference 관찰되는정도로는 instability가의심된다고보기곤란하며, 관절경검사에도특이소견관찰및시술이이루어지지않은경우로서수술후단순한 follow up을위해검사에해당하므로나750 관절경검사는불인정함. - E사례 ( 남 /65세): 동건은 2012년10월경기타경골상단의골절 ( 폐쇄성 ) 상병으로관혈적사지골절정복술 (Rt. knee) 을실시하였고, 13개월후자60-2다 (1) 사지체내고정용금속제거술-전완골, 하퇴골-경골과비골중하나및나750 관절경검사를청구한사례임. 수술기록지상 Stiff knee, 관절면침범골절확인및손상된 cartilage shaving 위해관절경검사실시하였고그결과 cartilage 손상이심함 등이기록되어있는바, arthroscopy 하면서 cartilage에대한시술이이루어져관절면및활막의손상이있는경우에해당하므로나750 관절경검사는인정함. - F사례 ( 여 /68세): 동건은 2013년3월경삼복사골절, 발목 ( 폐쇄성 ) 상병으로관혈적사지골절정복술 (Rt. ankle) 을실시하였고, 9개월후자60-2다 (2) 사지체내고정용금속제거술 -전완골, 하퇴골-경비골동시및나750 관절경검사를청구한사례임. 이학적검사및관절경검사상특이소견관찰및시술이이루어지지않은경우로서수술후단순한 follow up을위해검사에해당하므로나750 관절경검사는불인정함. 참고 대한정형외과학회, 정형외과학제 6 판, 최신의학사, 2013 Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed, 2013 [ 진료심사평가위원회 ] - 3 -

5 2. 진료내역및영상자료참조, 자 93-1 나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술 ) 및관련 재료대 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용, ANCHOR) 인정여부 청구내역 A 사례 ( 여 /63세) - 상병명 : 근육둘레띠증후군, 어깨의석회성힘줄염, 어깨의충격증후군 - 주요청구내역ㆍ자93-1나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술 ) 1 x 1 ㆍBIO MINI-REVO 전규격 ( 비금속성 ANCHOR( 흡수성 )) 2 x 1 ㆍCLEAR FLEXIBLE CANNULA 전규격 ( 관절경 CANNULA) 1 x 1 ㆍ관절경하수술시사용하는치료재료비용 1 x 1 B 사례 ( 여 /79세) - 상병명 : 근육둘레띠증후군, 어깨의석회성힘줄염, 어깨의충격증후군 - 주요청구내역 ㆍ자93-1나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술 ) 1 x 1 ㆍ자70나사지관절절제술 [ 활막절제를포함 ]-견관절, 슬관절 0.5 x 1 ㆍSUPER REVO KIT WITH HI-FI SUTURE 전규격 ( 금속성 ANCHOR) 1 x 1 ㆍCLEAR FLEXIBLE CANNULA 전규격 ( 관절경 CANNULA) 1 x 1 ㆍ관절경하수술시사용하는치료재료비용 1 x 1 진료내역 A 사례 ( 여 /63세) - C.C : Rt. shoulder pain - 입원경위 : 2년전부터무던히통증생겨타병원 Tx 했으나호전없어 OP위해 adm. < 수술기록지 > - Pre op & Post op Dx. : 1. SLAP / 2. Synovitis / 3. Impingement SD / 4. Calcification 5. Supraspinatus tear - Name of Operation : SLAP repair & Supraspinatus repair Rt. shoulder Synovectomy & Acromioplasty & Calcification removal B 사례 ( 여 /79세) - C.C : Lt. shoulder pain - 입원경위 : 2년전부터 Lt. shoulder pain 간간히있다, 7.13 저녁부터통증심해짐 < 수술기록지 > - Name of Operation : Shoulder scope Lt. Subscapularis repair & Acromioplasty & Calcification removal 심의내용 자93-1 견봉성형술및회전근개파열복원술의수가산정방법 ( 심사지침, 시행 ) 에의하면, 동시술은견관절손상의종류및수술방법이다양하므로병변의상태및수술기록등을참조하여회전근개파열의크기및복원술개수등에따라각각견봉성형술, 일차봉합술, 근및건성형이동반된경우로산정하고있음

6 그리고, 관절경하수술시사용된치료재료비용산정방법 ( 고시제 호, 시행 ) 에의하면, 사용한치료재료비용을별도인정하지아니하고있음. 동급여기준의적용과관련하여, 부산지원소그룹별전문가회의에서는근육둘레띠증후군, 어깨의석회성힘줄염상병하에자93-1나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술 ) 을청구한사례에대하여 labral 상태가 repair는불필요하나 calcium deposit remove를실시한경우 로판단하면서이경우수가산정방법및관절경하수술시사용한치료재료비용별도인정여부에대하여질의하여논의함. 관련교과서에서는견관절회전근의석회화건염 (Calcific Tendonitis) 대부분의환자는보존적치료로좋은결과를얻을수있고다양한비수술적치료에도통증이지속되거나, 악화되어일상활동의지장이많은경우, 약 10% 의환자에서수술적제거술을고려할수있으며, 관절경을이용한석회제거술을통하여정상건의큰손상없이침착물의제거가가능하다고되어있음. 따라서, 석회화건염환자에대하여관절경을이용한간단한흡입을통하여석회제거술을단독으로실시한 경우에는자 70 나사지관절절제술 ( 견관절, 슬관절 ) 에준용하여인정 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용은 불인정 ) 키로하며, 부산지원 A B 사례는기심사결과가타당한것으로의결함. 다만, 관련진료기록부및수술중영상자료등을참조하여견관절회전근의석회침착을제거하는과정에서 복원술이필요한정도의결손이확인되는경우에는자 93-1 견봉성형술및회전근개파열복원술로인정함. ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용도별도인정 ) 참고 대한정형외과학회, 정형외과학제7판, 최신의학사, 2013 서울대학교정형외과학교실, 어깨외과학, 군자출판사, 2010 Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed, 2013 [ 진료심사평가위원회 ] - 5 -

7 3. 진료내역참조, 대동맥판막성형술 ( 자 178 다 ) 의요양급여인정여부 심의내용 - 심의대상대동맥판막성형술은표준적으로인용되는전문분야교과서및국제적인가이드라인 (ACC/AHA) 에의하면, 대동맥판막에대한수술치료는중증대동맥판폐쇄부전에서는 1증상 ( 호흡곤란, 흉통등 ) 이발생하거나 2좌심실구혈률 (Ejection Fraction) 이 50% 미만이거나 3좌심실이심하게확장된경우등에실시하도록되어있고, 중증대동맥판협착증에서는 1증상 ( 호흡곤란, 흉통등 ) 이있거나 2좌심실기능이상이동반되거나 3대동맥류나대동맥근부확장이관찰되는경우등에실시하도록되어있음. - 해당기관에서 대동맥판막성형술 ( 자178다 ) 을요양급여비용으로청구한사례에대하여진료기록과영상자료등을검토하여의학적타당성을심의한결과, 수술치료의의학적타당성이있는것으로판단되는사례는아래와같이요양급여를인정하며그외의학적타당성에대한추가검토가필요한사례에대하여는자료보완등을통해추후재심의하기로결정함. - 아래 - 요양급여인정 - 만성중증대동맥판협착증에증상이동반되어수술적응증에해당되는사례 자료보완이필요한사례는추후재심의예정 참고 Harrison Chapter 237. Valvular Heart Disease Braunwald's Heart Disease Chapter 66, Valvular Heart Disease ACC/AHA Guidelines for the management of Patients with valvular heart disease [ 진료심사평가위원회 ] - 6 -

8 요양급여대상사전승인건 월조혈모세포이식분과위원회심의사례공개 조혈모세포이식은조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 ) 에따라질병별기준에적합한환자에게요양급여대상여부를통보해주는조혈모세포이식사전심의제도를실시하고있습니다. 이에따라조혈모세포이식의요양급여대상여부에대하여심의한결과요양급여대상자로선정되지아니한비승인환자가조혈모세포이식을시행받기위해입원한경우, 이식과직접관련된진료기간 ( 조혈모세포주입전 1주부터주입후 2주 ) 의요양급여비용 ( 이식술료, 이식과관련된입원료 [ 무균치료실료포함 ], 시술전 후처치등 ) 에대하여는요양급여비용의전액을환자가부담토록하고, 그외의기간에이루어지는진료비 ( 면역억제제투여, 검사와합병증및후유증치료비등 ) 에대하여는요양급여로인정하고있습니다. ( 보건복지부고시제 호 ) 구분계동종자가제대혈비고 총접수건 인정건 처리결과불인정건 * 신청기관 : 32 개요양기관 구분건수결정사항상병결정내역 골수섬유화증 : 4 건 원발성골수섬유화증상병으로 1 차동종이식을예정하는건으로말초혈액검사및수혈력등을고려할때이식이불가피한상태로판단된다는결정에따라사례별로요양급여대상자로인정함. Refractory anemia type 은다음중하나이상의소견이 확인되는경우요양급여대상임. 말초혈액검사결과절대호중구수 (ANC) 500/ 동종총 118 건 인정 : 97 건 골수이형성증후군 : 9 건 μl이하또는혈소판 20,000/ μl이하 혈색소 6.0( 소아 8.0)g/ dl이상을유지하기위하여 한달에 1 회이상의수혈이필요할때 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고 급성골수성백혈병 : 40 건 말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하 급성림프모구백혈병 : 21 건 이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해 된때. 다만, 15 세미만의소아에서 1 차완전관해된 - 7 -

9 구분 건수 결정사항 상병 결정내역경우에는다음각호의 1의소견이있는고위험군에한함. 염색체검사에서다음하나또는그이상의소견이있음 1 t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 2 t(4:11) 3 t(8:14) 4 t(2:8) 5 t(8:22) 6 t(8:21) 7 t(1:19) 8 염색체수 44이하 1세미만 백혈구수 100,000/ μl이상 관해유도에실패한경우 (28~35일째골수내아세포 5% 이상 ) biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 다발성골수종 : 5건만성골수성백혈병 : 3건만성림프구성백혈병 : 1건악성림프종 : 5건 다음의조건에모두부합되어야함. ECOG Scale 0-1 부분관해이상의치료반응을보인경우 ( 부분관해란 M 단백이치료전보다 50% 이상감소되는것을의미함 ) 만성신부전이아닌경우 다음각호에해당하는가속기또는급성발증의소견이 아닌만성기인때 빈혈정도가심해짐 Cytogenic clonal evolution Blood or marrow blast 15~30% Blood or marrow promyelocyte 30% 이상 Blood or marrow basophil 20% 이상 혈소판 100,000/ μl이하에해당하는가속기또는급성발증의소견이아닌만성기인때 항암요법에불응성인만성림프구성백혈병으로동종 조혈모세포이식시술이필요한경우로판단되는바 요양급여대상자로인정함. 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암 화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는 경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로 - 8 -

10 구분건수결정사항상병결정내역 인정함. 혈구탐식성림프구조직구증식증 : 2 건 중증재생불량성빈혈 : 6 건 Anaplastic large cell lymphoma 중 ALK(-) 로병기가높고환자상태및진료내역참조 refractory case로불량한예후가예상되며, 동종이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료참조동종조혈모세포이식이필요하다고판단되므로요양급여대상자로인정함. 혈구탐식성림프구조직구증식증으로진단된동건들은항암제등의치료에도불구하고호전되지않는환자상태등을고려하여조혈모세포이식이반드시필요한경우로판단되는바요양급여대상자로인정함. 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과다음중 2개이상의소견이확인되는때요양급여대상임. 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 교정망상적혈구 1.0% 이하 혈소판 20,000/ μl이하 불인정 : 21 건 만성골수단구성백혈병 : 1 건 급성골수성백혈병 : 6 건 만성골수단구성백혈병 (CMML-2) 으로 1차동종조혈모세포이식예정인동건은말초혈액검사및수혈력등을고려하여이식이불가피한상태로판단된다는결정에따라요양급여대상자로인정함. 급성골수성백혈병으로동종조혈모세포이식예정인동건은 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때 요양급여대상이나제출한검사결과완전관해에해당하지아니하므로요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-가-(1) 에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야한다. 로되어있으나동건은연령이만65세이상으로요양급여대상자로인정하지아니함. 급성골수성백혈병으로진단되어 1차동종조혈모세포이식후재발되어 2차반일치동종조혈모세포이식예정인동건은동상병에 2차반일치동종조혈모세포 - 9 -

11 구분건수결정사항상병결정내역 급성림프모구백혈병 : 2 건 만성골수성백혈병 : 1 건 골수이형성증후군 : 9 건 이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때요양급여대상이나제출한검사결과완전관해에해당하지않으므로요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 별표 1-나에의하면 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, DR 형이일치하여야한다. 고명시되어있으나동건은공여예정자의 HLA 검사결과가제출되지않아조혈모세포조직형일치정도가확인되지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가-(2) 에의하면만성골수성백혈병은 ( ㄱ ) 빈혈정도가심해짐 (L)Cytogenic clonal evolution ( ㄷ )Blood or marrow blast 15~30% ( ㄹ )Blood or marrow promyelocyte 30% 이상 ( ㅁ )Blood or marrow basophil 20% 이상 ( ㅂ ) 혈소판 100,000/ μl이하에해당하는가속기또는급성발증의소견이아닌만성기인때 요양급여대상이나동건은말초혈액검사결과만성기인때로확인되지않으며골수검사결과및진료내역참조 MDS로의 transformation 양상확인되어동상병으로판단하기곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-가-(1) 에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야한다. 로되어있으나동건은연령이만65세이상으로요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 별표 1-나에의하면 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, DR 형이일치하여야한다. 고명시되어있으나

12 구분건수결정사항상병결정내역 자가총 99 건인정 :80 건 중증재생불량성빈혈 : 1건악성림프종 : 1건지간의수상돌기세포육종 : 1건 (interdigitating dendritic cell sarcoma) 급성골수성백혈병 : 9건급성림프모구백혈병 : 1건 동건은공여예정자의 HLA 검사결과가제출되지않아조혈모세포조직형일치정도가확인되지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 중증재생불량성빈혈상병으로진단되어반일치동종조혈모세포이식예정인동건은반일치이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 비호지킨림프종 (extranodal NK/T cell lymphoma; nasal type) 으로진단받고부분관해상태에 1차동종조혈모세포이식예정인동건은영상검사결과 advance stage보다는 localized NK T cell lymphoma로판단되고현재 localized NK T cell lymphoma의동종이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분하지않고비호지킨림프종상병에 1차동종조혈모세포이식으로현인정기준에적합하지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함 Interdigitating dendritic cell sarcoma로진단되어동종조혈모세포이식예정으로고시기준에해당하지않는바요양급여대상자로인정하지아니함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15세미만의소아에서 1차완전관해된경우에는다음각호의 1의소견이있는고위험군에한함. 염색체검사에서다음하나또는그이상의소견이있음 1 t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 2 t(4:11) 3 t(8:14) 4 t(2:8) 5 t(8:22) 6 t(8:21) 7 t(1:19) 8 염색체수 44이하 1세미만 백혈구수 100,000/ μl이상 관해유도에실패한경우 (28~35 일째골수내아세포 5% 이상 )

13 구분건수결정사항상병결정내역 biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 다발성골수종 : 26 건 비호지킨림프종 : 33 건 다발성골수종의진단기준에맞고이식적응증에적합한경우 ( 다발성골수종 stage Ⅱ 이상 ) 로 다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우 LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 1 Lymphoblastic Lymphoma 2 Immunoblastic Lymphoma 3 Mantle cell Lymphoma 4 Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm이상임 ) 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome 표준항암화학요법에반응을보이지않는불응성사례중구제항암화학요법에부분반응이상을보이는경우로 수모세포종 t: 2 건 수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1 진단시 3세이하 2 수술후잔여종괴가 1.5cm 2 이상인경우 3 두개강내전이가있는경우 4 재발후추가방사선치료가불가능한때 신경모세포종 : 1 건 신경모세포종으로진단받고 tandem 이식급여인정되어 1 차자가조혈모세포이식후약 11 개월후 2 차자가조혈모세포이식을예정하는동건은 "2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식

14 구분건수결정사항상병결정내역 신경모세포종 t: 3 건 유전분증 : 2 건 (Amyloidosis) (Tandem Transplantation)" 은이식의효과를높이기위하여수주에서약 6개월이내에연속적으로 1차, 2차자가조혈모세포이식을시행하는시술로동건의 2차이식은 Tandem 이식의개념에포함되지않으나 1차이식이후생착지연등조혈모세포채집이어려워수회의항암치료가이루어진점등부득이하게 2차이식이미뤄질수밖에없는상황이며추적검사시행한최근영상검사결과의미있는신경모세포종이남아있다고판단할수있는바동건에한하여요양급여대상자로인정함. 보건복지부고시제 호 (' 시행) 에 의하면 "2 회연속적인고용량항암화학요법및자가 조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시 신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우 요양급여토록되어있음. AL type 유전분증 (light chain 유전분증 ) 은자가조혈모 세포이식이효과적이라는연구자료들이보고되고 있으므로 AL type 의유전분증을확진받은경우 사례별로자가조혈모세포이식을인정함. 동건들은제출한진료기록부를검토한결과 AL type 유전분증으로확인되는바요양급여대상자로 인정함. 보건복지부고시제 호 (' 시행 ) 에 의하면 "2 회연속적인고용량항암화학요법및자가 조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 원시성신경외배엽종양 t: 1 건 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 표준항암화학요법후완전관해에도달하지않는경우 호지킨림프종 : 2 건 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우 1 차인정 2 차불인정 : 2 건 말초원시성신경외배엽종양 t: 1 건 보건복지부고시제 호 (' 시행) 에의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음

15 구분건수결정사항상병결정내역 송과체아세포종 t: 1 건 (Pineoblastoma) 동건은 2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 을예정하고있는건으로제출한진료내역을검토한결과조직검사에서각각말초원시성신경외배엽종양으로진단된건으로 1차자가이식에한하여요양급여로인정하며 2차자가이식은기준에적합하지아니하므로요양급여로인정하지아니함. 보건복지부고시제 호 (' 시행) 에의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. pineoblastoma (WHO grade Ⅳ) with leptomengeal seeding으로진단된동건은 Tandem transplantation 예정으로동상병은 aggressive tumor이고영상검사결과참조종양의위치가신경학적으로인지능력저하나, 마비등을초래할수있는부위에있어수술로 maximal safe resection이불가능한점을고려하여현재이식이필요한상황으로판단되는바 1차자가조혈모세포이식은인정하고 2차자가조혈모세포이식은인정하지아니함. 다발성골수종은진단기준에맞고이식적응증에적합한경우자가조혈모세포이식을인정함. 불인정 : 17 건 다발성골수종 : 4 건 악성림프종 : 11 건 다발성골수종상병으로자가조혈모세포이식예정인동 건들은제출한검사결과를참조할때조혈모세포 이식이반드시요구되는다발성골수종의범주에 포함된다고판단하기곤란함. 따라서요양급여대상자로 인정하지아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상림프종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함. 동건은최근골수상태를확인할수있는골수검사가 제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이 곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. T-lymphoblastic lymphoma 는 WHO 분류에서급성 림프모구백혈병의아형으로분류되고있음

16 구분건수결정사항상병결정내역 급성림프모구백혈병은 골수검사결과아세포 (blast) 의 비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인 완전관해된때 요양급여대상이나동건은최근관해된 골수검사결과및말초혈액검사결과미첨부되었으며 제출한영상검사결과완전관해에해당하지않으므로 요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시 제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )1- 가 -(1) 에 조혈모세포이식을받고자하는자는 시술일현재만 65 세미만이어야한다. 로되어있으나 동건은연령이만 65 세이상으로요양급여대상자로인정 원시성신경외배엽종양 t: 1 건 하지아니함. 다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우요양급여대상임. LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 1 Lymphoblastic Lymphoma 2 Immunoblastic Lymphoma 3 Mantle cell Lymphoma 4 Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm이상임 ) 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome 표준항암화학요법에반응을보이지않는 Refractory case중 salvage chemotherapy에부분반응이상을보이는경우요양급여대상임. 동건들은비호지킨림프종으로진단되어자가조혈모세포이식예정인건들로반응평가자료가제출되지않아부분반응을확인할수없어요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-나-(10) ( ㄱ ) 에원시성신경외배엽종양 (PNET) 은 수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1진단시

17 구분 건수 결정사항 상병 결정내역세이하 2수술후잔여종괴가 1.5cm2이상인경우 3두개강내전이가있는경우 4재발후추가방사선치료가불가능한때 로되어있음. 동건은위각호의고위험군의소견이확인되지않는바요양급여대상자로인정하지아니함. 생식세포종 : 1 건 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상생식세포종 (Germinoma) 의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함. 동건은골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 제대혈총 4 건인정 : 4 건 급성골수성백혈병 : 3 건 악성림프종 : 1 건 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고 말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암 화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는 경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로 인정함. 계 221 t: tandem transplantation(2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 ) * 불인정된건은이식과직접관련된 3 주간 ( 조혈모세포주입전 1 주부터주입후 2 주 ) 의요양급여비용에대하여만환자가전액부담하고그외의기간은요양급여로인정

요양급여비용사후심사건 1. 경피적담관경또는역행성담관내시경을이용하여 11 회시행한담석제거술인정여부 청구내역 상병명 : 담관염을동반한담관결석 ( 폐색을동반 ), 폐색의언급이없는급성담낭염을동반한담낭의결석, 의심되는심근경색증의관찰등 주요청구내역 자776나 역행성담췌관내시경수술

요양급여비용사후심사건 1. 경피적담관경또는역행성담관내시경을이용하여 11 회시행한담석제거술인정여부 청구내역 상병명 : 담관염을동반한담관결석 ( 폐색을동반 ), 폐색의언급이없는급성담낭염을동반한담낭의결석, 의심되는심근경색증의관찰등 주요청구내역 자776나 역행성담췌관내시경수술 진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 6 개항목 ) 연번제목페이지 1 경피적담관경또는역행성담관내시경을이용하여 11 회시행한담석제거술인정여부 1 2 3 만성B형간염의경구항바이러스제치료중비리어드정 ( 성분명 : tenofovir) 으로변경투여 (14일) 후부작용발생을이유로이전약제의재투여인정여부 바라크루드 0.5mg( 성분명 : entecavir) 과헵세라 ( 성분명