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승우 복
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1 J Korean Acad Nurs Adm ( 간호행정학회지 ) Vol. 20 No. 5, , December 2014 ISSN (Print) ISSN (Online) 지속적신대체요법시도식화된알람관리매뉴얼사용이중환자실간호사의알람해결률과간호수행능력에미치는효과 최앵자 1 이영희 2 삼성서울병원 1, 성균관대학교임상간호대학원 2 Effects of the Schematized Alarm-managing Manual for Continuous Renal Replacement Therapy on the Alarm Resolution Rate and Nursing Competence of Nurses in Intensive Care Units Choi, Aeng Ja 1 Yi, Young Hee 2 1 Department of Nursing, Samsung Medical Center 2 Department of Clinical Nursing Science, Samsung Medical Center School of Medicine, Sungkyunkwan University Purpose: This study was done to develop a schematized alarm-managing manual for continuous renal replacement therapy (CRRT) and to investigate its effects in maintaining continuity in the patients treatment and promptly resolving alarms when CRRT is being carried out. Methods: Sixtynurses from two medical intensive care units (ICUs) (one experimental and one control) at one hospital were asked to answer a questionnaire including their CRRT nursing competency and satisfaction with the manual. Data on alarm resolution rate were collected by analyzing existing data, such as the details of each alarm and the number of resolutions around the clock in the CRRT device. Results: The alarm resolution rate and some of CRRT nursing competency scores in the experimental group were higher than those in the control group. The experimental group was also satisfied with the manual. Conclusion: The study confirmed that the schematized alarm-managing manual can be useful for ICU nurses to resolve alarms and can be used as a guideline. Application of this manual to clinical practices and its use can therefore, be encouraged through continuous educationand promotion. Key Words: Renal replacement therapy, Alarm, Manuals, Nurses, Competence 서론 1. 연구의필요성중환자실에입원한환자의 20~25% 는급성신부전을동반하 며 [1], 이들중대다수는신대체요법이필요하다. 신대체요법으로는보통간헐적혈액투석 (Intermittent Hemodialysis, IHD) 이나지속적신대체요법 (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) 을시행하며, 그중 CRRT는지속적으로체외순환을통해서서히수분과노폐물, 전해질을제거하는과정으 주요어 : 신대체요법, 알람, 매뉴얼, 간호사, 수행능력 Corresponding author: Yi, Young Hee Department of Clinical Nursing Science, Samsung Medical Center, School of Medicine, Sungkyunkwan University, 81 Ilwon-ro, Seoul , Korea. Tel: , Fax: , iyyh@skku.edu - 이논문은제1저자최앵자의석사학위논문을수정하여작성한것임. - This article is a revision of the first author s master s thesis from Sungkyunkwan University. Received: Jul 23, 2014 Revised: Sep 11, 2014 Accepted: Oct 14, 2014 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2014 Korean Academy of Nursing Administration

2 최앵자 이영희 로 [2], 혈역학적으로급격한변동을초래하지않으면서수분과노폐물을제거할수있고, 충분한정맥내수액투여및영양공급등이가능해서혈역학적으로불안정한급성신부전이있는중환자의치료법으로선택되고있다 [3]. CRRT는 IHD와는달리 24시간지속적으로이루어져야하므로의료진의집중적인관찰이요구되는노동집약적인치료이다. 즉 CRRT를적용한경우환자상태를안정적으로유지하기위한모니터링과 [4,5] 더불어필터및기기의기능을잘유지하는것이필수적이다 [6]. 그러나 CRRT 시행시종종기기관련문제 (troubleshooting) 에부딪히게되는데 [6]. 이런문제들은기기의알람을무시하거나알람원인을해결하지않을경우발생하며, 특히환자안전과관련된경고음의미해결시에는환자안전을위협하는오류가초래될수있다. 예를들어수분균형과관련된알람을무시하거나원인을해결하지않고기기를계속구동시키면수분불균형으로인한저혈량및심정지가초래되어환자가치명적인해를입게된다 [7, 8]. 또한잦은알람으로인해 CRRT 기기가멈추게될경우필터응고가발생하게되어치료가지연될수있으며 [9], 응고로인한필터교환의빈도가증가할수록의료비용이증가하게될뿐아니라 [10] 감염기회가증가하고환자의혈액손실이야기된다 [11]. 따라서알람발생과함께 CRRT 기기가멈추었다면반드시신속하고능숙하게해결해야하며, 치료중에는기기에대한모니터링과관리가지속적으로필요하다 [7,8,12]. 이러한 CRRT 치료는의사와간호사의협력에의해시행되며, 의사뿐만아니라 CRRT에대한특별교육을받은간호사가있는가에따라 CRRT 시행여부를판단할정도로 [13] 훈련된간호사에의한관리가특히요구된다 [7]. 따라서중환자실에서는 CRRT 전문간호사의활용이증가하고있으나 24시간전체를담당하지못하는어려움이있기때문에 [2,7,14], 이에대한해결방법으로외국에서는간호사들을위한 CRRT에대한이론과기술적인측면의전문적인정보제공을통해오류를감소시키기위한교육프로그램이개발되었고 [7,8,13-15], 또한 CRRT를위한전문인력양성프로그램의활용 [13] 과 CRRT 관련매뉴얼개발 [16] 등의노력이진행되어왔다. 국내에서도 CRRT 시작과세트교환, 어려운알람해결등은전문간호사가담당하며, 기타 CRRT 간호는중환자실간호사가담당하는이원화된업무구조를가지고있는상황이다 [17]. 그러나일반적으로간호사는개인의교육및경험정도에따라 CRRT에대한지식수준의차이가크므로 [18], CRRT 시행중발생하는각종알람을해결하는데어려움을겪고있어종종오류가발생하게되고, 이로인해간호사의업무량도 증가하고있다 [17]. 비록이런오류를방지하기위해현재중환자실에서는전문간호사나장비업체교육담당자에의해 CRRT 시 CRRT에대한기본개념, 투석원리, CRRT 기기, 항응고요법, CRRT 시작, 유지, 종료간호및알람대처등에대한교육이이루어지고있으나단순한이론위주의교육이며 [19], 또한 CRRT 간호는난이도가높으나수행빈도는낮은편이어서일회성교육으로는완전히익히기어려우므로 [18], 실제로알람이발생한경우간호사는대부분서술형으로이루어진기기매뉴얼에의존하거나자신의경험에의해이를해결하고있는실정이다. 그러나기존매뉴얼은내용이어려워간호사들이실무에쉽게적용하지못하는단점이있기때문에 [13] 신속하게알람해결을위해서는명확하고이해하기쉬워실무에쉽게적용할수있는지침이매우필요하다. 또한지금까지국내에는 CRRT 알람해결과관련해서는 CRRT 시행시미해결알람발생률감소활동에대한보고 [17] 가있을뿐으로연구도부족한상태이다. 임상의사결정경로를도식화한시각적지침인알고리즘은시작과끝, 과정단계와결정을나타내는순서도로실무지침의전체적인권고사항을그림으로나타내어전체과정의흐름을파악하는데도움을준다 [20]. 따라서경험이부족한간호사에게알고리즘이명확하고구제적인지침을제공하는장점이있음과 [21] CRRT 시행시미해결알람발생률감소활동의일부로시각적자료를포함한교육자료를이용한연구 [17] 를감안할때, CRRT 시행시환자안전과관련된알람미해결로인한오류를감소시키고치료의효율성을높이기위해서는이해하기쉽게알고리즘형태의도식화된알람관리매뉴얼의활용을모색해볼수있을것이다. 2. 연구목적본연구의목적은 CRRT 시발생하는알람을신속하게해결하고치료의지속성을유지하기위해알람관리매뉴얼을도식화하여적용하고그효과를검증하기위함이며, 구체적인목적은다음과같다. 도식화된 CRRT 알람관리매뉴얼을개발한다. CRRT 시도식화된알람관리매뉴얼적용이중환자실간호사의알람해결률에미치는효과를파악한다. CRRT 시도식화된알람관리매뉴얼적용이중환자실간호사의간호수행능력에미치는효과를파악한다. 중환자실간호사의도식화된알람관리매뉴얼에대한만족도를파악한다. 536 Journal of Korean Academy of Nursing Administration

3 지속적신대체요법시도식화된알람관리매뉴얼사용이중환자실간호사의알람해결률과간호수행능력에미치는효과 연구방법 1. 연구설계본연구는중환자실에서 CRRT 시행시발생하는알람을신속하게해결하고치료의지속성을유지하기위해도식화된알람관리매뉴얼을적용하여그효과를검증하기위한비동등성대조군전후설계의유사실험연구이다. 본연구의목적을달성하기위해중재적용전실험군과대조군의알람해결률과 CRRT 간호수행능력을조사하였고, 중재적용후에는두군의알람해결률과 CRRT 간호수행능력그리고실험군의매뉴얼에대한만족도를조사하였다. 2. 연구대상서울에위치한일개상급종합병원중환자실중 CRRT 시행의동질성을위해같은의료진 ( 내과 ) 에의해동일한프로토콜을적용하여치료가이루어지는내과계중환자실두곳을선정하여한중환자실 ( 총간호사수 30명 ) 은실험군으로, 다른중환자실 ( 총간호사수 35명 ) 은대조군으로배정하였다. 대상자수를산정하기위해 G*Power 3.1.3을이용하여유의수준.05, 검정력.80, 중간 (d=0.5) 또는큰효과크기 (d=0.8) 로산출한결과는각각한군당최소 64명과 26명으로, 본연구의특성상 CRRT 시행이동일하게이루어지는전제가충족되도록하기위해최소표본수를 26명으로하였다. 탈락률을고려하여두개중환자실간호사전수를대상으로하였으며, 이중대조군에속한대상자중휴가중이거나타병동지원으로참여가어렵거나설문조사응답이누락된 5명이제외되어 60명을최종대상으로하였다. 3. 실험중재 : 도식화된 CRRT알람관리매뉴얼개발 1) 예비매뉴얼작성알람관리를도식화하기위해우선 CRRT 시행시발생하는고빈도알람관련문헌들 [6,9,14] 과알람매뉴얼 [16] 을토대로연구자가알람종류와각종류별로알람을해결하기위해수행해야하는항목으로구분하여매뉴얼에포함될내용을작성하였다. 이내용은 CRRT 기기에서발생하는알람중환자안전과관련하여치료중단이발생하기때문에주의깊은관찰과신속한조치가요구되는경고음으로제시된유입알람, 반환알람, 응고알람, 유속알람, 공기감지알람, 혈액누출감지 알람의총 6개알람과 [14] 알람별수행항목 22개 ( 유입 4개, 반환 4개, 응고 4개, 유속 4개, 공기감지 3개, 혈액누출감지 3 개 ) 로구성되어있으며, 각알람종류별로사정및중재단계로알람해결을진행하도록경로를설정하여도식화하였다. 2) 예비알람관리매뉴얼의내용타당도검증예비알람관리매뉴얼의내용타당도검증을위해 2012년 7월 2일부터 7월 9일까지연구대상병원의 CRRT 경력이평균 5년이상의전문가집단 6명 ( 신장내과교수 1명, CRRT 전문간호사 3명, CRRT 교육전담간호사 2명 ) 에게설문지를이용하여각알람별로수행항목들에대해 전혀적절하지않다 (1점) ~ 매우적절하다 (4점) 의 4점척도로평가하게한결과, 내용타당도지수 (Content Validity Index, CVI) 가모두.80 으로나타났다 ( 평균 CVI=0.97). 각알람별경로마다타당도여부를 예 또는 아니오 로평가하여모두타당도가확인되었다. 3) 예비알람관리매뉴얼의사용자타당도검증예비알람관리매뉴얼의사용자타당도검증을위해연구대상병원의경력 1~5년인중환자실간호사 8명을대상으로예비매뉴얼에대해사전교육하고 CRRT 환자 2명에게 3일간예비매뉴얼을적용하게한후간호사개별면담을통해매뉴얼적용시알람해결에걸리는시간, 적용상문제점등에대해평가한결과, 자주사용하지않는용어의이해가어려웠다는의견이있어영어와한글을함께사용하여예비매뉴얼의내용을수정 보완하였다. 4) 최종알람관리매뉴얼의도출수정된예비매뉴얼은연구자와신장내과교수 1명, CRRT 전문간호사 3명, CRRT 교육전담간호사 2명이다시검토하여유입, 반환, 응고, 유속, 공기감지, 혈액누출감지의총 6개알람별로도식화된최종매뉴얼이도출되었다. 매뉴얼은각알람별로이해하기쉽도록알람해결을위해사정할내용, 사정결과, 간호중재를구성요소로분류하고, 이를우선순위에따라순서대로배열하여예 / 아니오로도식화하였고 (Figure 1), 각알람별로설명을추가하여총 14페이지로구성되었다. 4. 연구도구 1) 알람해결률알람해결은어떤알람이발생하였을경우그발생원인을 Vol. 20 No. 5,

4 최앵자 이영희 Figure 1. An example of the schematized alarm-managing manual. 교정하여동일한알람이발생하지않게된것을말하며, 본연구에서는동일한알람이 1분이상의간격동안발생하지않은경우는알람이해결된것으로, 1분이하의간격으로반복하여발생한경우는알람이해결되지않은것으로분류하였다. 대상자의알람해결률을조사하기위해조사표를이용하여 CRRT (PRISMA FLEX) 기기에저장된 24시간알람내역 ( 알람의종류, 발생건수 ) 및해결건수를기록하였다. 2) CRRT 간호수행능력대상자의 CRRT 간호수행능력을파악하기위해 Baldwin 등 [9] 이제시한알람분석가이드와 PRISMA FLEX 운영매뉴얼 [16] 을참조하여연구자가 30문항으로구성된간호수행능력측정도구의초안을작성한후매뉴얼의타당도검증에참여한 6명으로구성된동일전문가집단의내용타당도검증 ( 평균 CVI=0.99) 과임상경력 1~5년인중환자실간호사 10명을 대상으로한사전조사를통해수정 보완하여최종확정한측정도구를사용하였다. 이측정도구는알람의발생원인사정 (7문항), 유입알람 (5문항), 반환알람 (3문항), 응고알람 (5문항 ), 유속알람 (4문항), 공기감지알람 (2문항), 혈액누출감지알람 (4문항) 의총 7개영역의 30문항으로구성된설문지로, 각문항에대해 전혀그렇지않다 (1점), 그렇지않다 (2점), 그렇다 (3점), 매우그렇다 (4점) 로응답하게하여점수를측정하며, 점수가높을수록간호수행능력이높음을의미한다. 본도구의신뢰도 Cronbach's 는.98이었다. 3) 도식화된알람관리매뉴얼에대한만족도대상자의알람관리매뉴얼에대한만족도는 Irons, Keel과 Bielema [22] 의학습만족도평가도구를수정 보완하여연구자가설문지초안을작성한후역시매뉴얼의타당도검증에참여한 6명으로구성된동일전문가집단의내용타당도검증 538 Journal of Korean Academy of Nursing Administration

5 지속적신대체요법시도식화된알람관리매뉴얼사용이중환자실간호사의알람해결률과간호수행능력에미치는효과 ( 평균 CVI=0.99) 을거쳐확정한도구로측정하였다. 이측정도구는매뉴얼내용관련 4 문항, 실무적용가능성에관한 2 문항, 매뉴얼구성관련 1 문항의총 7문항으로구성된설문지이며, 각문항에대해 전혀그렇지않다 (1점), 그렇지않다 (2점), 그렇다 (3점), 매우그렇다 (4점) 로응답하게하여점수를측정하며, 점수가높을수록만족도가높음을의미한다. 본도구의신뢰도 Cronbach's 는.95였다. 5. 자료수집자료수집을위해연구대상병원의임상시험심사위원회 (IRB) 의승인을얻은후 ( 승인번호 : ), 연구자가간호부서와해당병동관리자에게연구목적을설명하고연구진행및자료수집에대한동의를구하였다. 연구대상자인중환자실간호사들에게본연구의목적및익명성과비밀보장에관한내용을설명한후대상자가연구내용을이해하고자발적으로동의서에서명을한경우에한해연구에참여하도록하였으며, 연구참여에동의한후에도중단을원하는경우언제든지철회할수있도록하였다. 또한연구대상자의윤리적측면을고려하여조사내용과결과는숫자로전산처리하여모든자료는비밀유지가되도록관리하였다. 구체적인자료수집방법은다음과같다. 사전조사로는 2013 년 2월 1일부터 3월 2일까지실험군과대조군이속한각중환자실의 CRRT 적용환자를대상으로 CRRT 기기에저장된알람내역을분석하여알람해결률을조사하였고, 두군대상자에게설문지를배부하여 CRRT 간호수행능력을조사하였다. 사전조사가완료된후 2013년 3월 6일부터 3월 9일까지실험군대상자 30명에게연구자가도식화된 CRRT 알람관리매뉴얼에대한설명및사용법을교육하였고, CRRT 환자간호시이매뉴얼을기기옆에부착하여참조하도록하였다. 사후조사로는 2013년 3월 11일부터 4월 9일까지실험군과대조군이속한각중환자실의 CRRT 적용환자를대상으로 CRRT 기기에저장된알람내역의분석을통한알람해결률조사와두군대상자에게설문지를배부하여 CRRT 간호수행능력을조사하였으며, 실험군대상자에게는설문지를이용하여매뉴얼에대한만족도를조사하였다. 6. 자료분석수집된자료는유의수준을.05로하여 SPSS/WIN 18.0 통계프로그램으로다음과같이분석하였다. 대상자의일반적특성, 알람해결률, CRRT 간호수행능력, 매뉴얼에대한만족도는실수와백분율, 평균과표준편차를이용하였다. 실험군과대조군의중재전동질성검증은자료의정규성을검정한후연속형변수는 Mann-Whitney U test를, 범주형변수는 x 2 -test 또는 Fisher s exact test를이용하였다. 실험군과대조군간알람해결률의비교는 x 2 -test, CRRT 간호수행능력의비교는 Independent t-test를각각이용하였다. 연구결과 1. 대상자의일반적특성및 CRRT 관련특성과두군의동질성검정대상자의일반적특성을살펴보면, 평균연령은실험군 (n= 30) 27.13±3.08세, 대조군 (n=30) 27.40±3.06세이었고, 두군모두대부분여성이었으며, 실험군중 26명 (86.7%), 대조군중 25명 (83.3%) 이 CRRT 교육을받은경험이있었다. 대상자의 CRRT 환자담당빈도는실험군과대조군모두 1~2회 / 월정도경험하는것으로나타났다. 대상자의일반적특성에대한동질성검정결과, 두군간유의한차이가없었다 (Table 1). 대상자의 CRRT 관련특성을살펴보면, CRRT를적용한환자는실험군 12명, 대조군 11명이었고, 알람발생은실험군 627건, 대조군 686건으로총 1,313건이었으며, 알람해결률은실험군과대조군이각각 32.4%, 34.4% 였다. 대상자의평균 CRRT 간호수행능력점수는실험군 3.00±0.58, 대조군 3.04±0.51 이었고, CRRT 관련특성에대한동질성검정결과, 두군간유의한차이가없었다 (Table 1). 2. 대상자의 CRRT 알람해결률도식화된알람관리매뉴얼적용후실험군과대조군의알람해결률을분석한결과는 Table 2와같다. 실험군의경우, 매뉴얼을적용한 1개월간 CRRT를시행한환자 9명에서알람발생은 674건, 알람해결률은 45.8% 였다. 대조군의경우는 CRRT를시행한환자 8명에서알람발생 671건, 알람해결률은 37.3% 였다. 두군의알람해결률을비교한결과, 실험군이대조군에비해전체알람해결률이유의하게높았으며 (x 2 = 10.21, p=.001), 각알람별로살펴보면, 실험군이대조군에 Vol. 20 No. 5,

6 최앵자 이영희 Table 1. General and CRRT-related Characteristics of Participants and Homogeneity of Two Groups Characteristics General characteristics CRRT-related characteristics Categories Exp. (n=30) n (%) or M±SD Cont. (n=30) n (%) or M±SD x 2 or t Age (year) 27.13± ± Gender* ICU experience (year) Educational experience in CRRT* Frequency of care for CRRT patients* (months) Alarm resolution rate CRRT nursing competence Male Female <1 1~3 3~5 5 Yes No Access pressure Return pressure Filter colt Weight scale change Air detection Blood leak detection Total (n=627) Assessment of alarm cause Intervention for access pressure alarm Intervention for return pressure alarm Intervention for filter clot alarm Intervention for weight scale change alarm Intervention for air detection alarm Intervention for blood leak detection alarm Total 3 (10.0) 27 (90.0) 5 (16.7) 9 (30.0) 6 (20.0) 10 (33.3) 26 (86.7) 4(13.3) 14 (46.7) 10 (33.3) 6 (20.0) 68/268 (23.1) 16/50 (32) 17/65 (26.1) 98/226 (43.4) 4/4(100.0) 6/14 (42.9) 203/627 (32.4) 3.11± ± ± ± ± ± ± ±0.58 2(6.7) 28 (93.3) 4 (13.4) 7 (23.3) 7 (23.3) 12 (40.0) 25 (83.3) 5 (16.7) 12 (40.0) 15 (50.0) 3 (10.0) 71/244 (29.0) 30/96 (31.3) 33/129 (25.6) 93/201 (46.3) 3/4 (75.0) 5/12 (41.7) 236/686 (34.4) 3.15± ± ± ± ± ± ± ±0.51 (N=60) p *Statistically analyzed by Fisher's exact test; Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; ICU=Intensive care unit; CRRT=Continuous renal replacement therapy 비해유입알람 (x 2 =6.17, p=.013) 과응고알람 (x 2 =7.03, p=.008) 해결률이유의하게높은것으로나타났다 (Table 2). 3. 대상자의 CRRT 간호수행능력대상자의 CRRT 간호수행능력을분석한결과는 Table 3과같다. 전체적인 CRRT 간호수행능력점수는실험군 3.42± 0.51, 대조군 3.19±0.59로두군간유의한차이가없었으나, 알람별로살펴보면유속알람중재 (t=2.60, p=.012) 와혈액누출감지알람중재 (t=2.15, p=.036) 에서두군간유의한차 이를보였다. 4. 대상자의알람관리매뉴얼에대한만족도대상자의알람관리매뉴얼에대한만족도점수를분석한결과, 전체평균은 3.48±0.46 점이었으며, 매뉴얼이이해하기쉽다 는 3.60±0.50 점으로가장높은만족도점수를보인반면, 매뉴얼사용으로타인의도움없이알람해결이가능하다 는 3.37±0.56 점으로가장낮은만족도점수를나타내었다 (Table 4). 540 Journal of Korean Academy of Nursing Administration

7 지속적신대체요법시도식화된알람관리매뉴얼사용이중환자실간호사의알람해결률과간호수행능력에미치는효과 Table 2. Alarm Resolution Rate of the Participants (N=1345) Exp. (n=674) Cont. (n=671) Variables n(%) n(%) Access pressure alarm 61/148 (41.2) 83/283 (29.3) Return pressure alarm 25/58 (43.1) 10/26 (38.4) Filter clot alarm 90/217 (41.4) 33/122 (27.0) Weight scale change alarm 124/239 (51.9) 96/206 (46.6) Air detection alarm 7/9 (77.7) 9/11 (81.0) Blood leak detection alarm 2/3 (66.6) 19/23 (82.6) Total 30/674 (45.8) 250/671 (37.3) Exp.=Experimental group; Cont.=Control group x 2 p Table 3. CRRT Nursing Competency of the Participants (N=60) Variables Exp. (n=30) Cont. (n=30) M±SD M±SD t p Assessment of cause of alarm 3.39± ± Intervention for access pressure alarm 3.49± ± Intervention for return pressure alarm 3.51± ± Intervention for filter clot alarm 3.47± ± Intervention for weight scale change alarm 3.44± ± Intervention for air detection alarm 3.33± ± Intervention for blood leak detection alarm 3.33± ± Total 3.42± ± Exp.=Experimental group; Cont.=Control group. Table 4. Participants' Satisfaction with the Schematized Alarm-managing Manual (N=30) Variables Item M±SD Content Applicability Content includes sufficient information about CRRT Content gives information about causes of alarms Content is easy to understand Content explain alarm resolution well Applicability is easy to apply in practice Applicability can resolve alarms without other help 3.47± ± ± ± ± ±0.56 Structure Structure is satisfied with the structure of protocol 3.47±0.51 Total 3.48±0.46 CRRT=Continuous renal replacement therapy. 논의 CRRT 시행시환자안전과관련된 CRRT 기기의알람을신속하게해결하지않으면환자안전에치명적인오류를초래할수있으므로이를방지하기위한중재가필요하다. 이에본연구는알람발생시간호사의신속한의사결정을돕고, 적절한중재를통해알람을해결하도록 CRRT 시행시쉽게사용할 수있는도식화된알람관리매뉴얼을개발하고그효과를검증하고자하였으며, 그결과를토대로논의하고자한다. 우선본연구에서는도식화된알람관리매뉴얼개발을시도하였는데, 이는 CRRT 관리의핵심은치료를멈추지않고잘유지시키는것이며, 이를위해서는카테터의기능이좋아야하고, 알람발생시빠른대처로기기가멈춰있는시간을줄이는것이중요함과 [3,23], 기존서술형으로작성된매뉴얼에 Vol. 20 No. 5,

8 최앵자 이영희 비해도식화함으로써보다용이하고객관적인의사결정을유도할수있기때문이다. CRRT에대한교육과훈련의첫번쩨목적은치료를지속시킬수있도록많은간호사들이 CRRT에능숙하게되는것이므로 [24] 간호사의역량강화를위한지속적인교육의필요성이강조됨에따라 [18]. 세미나또는워크숍, 강의, 직무교육및 1:1 교육등이제시되거나 [24] 지속적인교육을위한웹기반프로그램개발을통한교육자료의개발 [18], 신규간호사스스로학습할수있게하기위한자가교육자료의개발 [25] 및최근에는시뮬레이션을이용한교육 [26, 27] 등의다양한노력이계속되고있으며, 이런모든교육에는반드시기기관련문제및그해결에대한내용이포함되어있다. 그러나실제로중환자실간호사가 CRRT 치료의모든부분에능숙하기를기대하기는어려워알람해결등은신실간호사가담당하기도하는바 [13] 본연구의대상자들이매뉴얼에대해이해하기쉽고실무에적용하기쉽다고응답한것을감안하면본연구에서개발된매뉴얼은간호사로하여금알람발생시스스로대처하도록함과동시에긍정적인알람해결을통해 CRRT 환자간호에자신감을갖게할수있을것으로기대된다. 또한본매뉴얼은 CRRT 기기의종류에관계없이 CRRT 동안특히주의깊은관찰과해결이필요한환자안전과관련되어발생하는유입압력, 반환압력, 필터압력, 유속, 공기감지및혈액누출감지알람들 [14,16] 에대해각알람별로알람해결을위해사정할내용, 사정결과, 간호중재로분류하고, 이를순서대로배열하여의사결정을하게하였으므로대상자들에게신속한해결이필요한알람에대한인식을고취시키고, 알람해결을좀더용이하게하는데기여했을것으로생각된다. 대상자의알람해결률을살펴보면, 매뉴얼사용전에는실험군 32.4%, 대조군 34.4% 로전반적으로알람해결이충분히되지않고있음을확인할수있다. 알람관리매뉴얼사용후실험군의알람해결률은 45.8% 로적용전에비해증가하였는데, 이는욕창예방프로토콜을적용하여욕창발생률을감소시킨연구결과 [28] 와일치하는것으로, 본연구에서개발된매뉴얼이단계별확인을통해알람발생의원인을제거하도록도식화된형식이어서대상자가쉽게적용할수있고, 또한매뉴얼이환자곁에구비됨으로써다른사람의도움을요청하기위해시간을지체하기보다는대상자가스스로신속하게알람해결을시도할수있었기때문으로생각된다. 각알람별해결률을살펴보면, 실험군의유입알람과응고알람의해결률이대조군에비해유의하게높은것으로나타났다. 유입알람은카테터의기능과가장밀접한관련이있는것으로, 카테터기능이저하된경우유속을낮추거나유입과반환의기능을바 꾸어사용하거나카테터를교환하는중재가필요하다 [3]. 본연구대상자들은주로유속을낮추거나유입과반환의기능을바꾸는등의중재로알람을해결한것으로파악되었는데, 이것은간호사가할수있는일시적인중재이며, 결국의사가카테터를교환하지않는한근본적으로해결되지않는경우는계속알람이발생하게된다. 그러므로비록유입알람해결률이대조군에비해서는높지만실제로신속하게의사에의해카테터가교환되지않아카테터교환이이루어질때까지발생된알람들이미해결로처리되어전체적으로볼때는충분히높게나타나지않은것으로보인다. 따라서유입알람이발생하면가능한빠른시간안에카테터교환이이루어질수있도록매뉴얼의공유를통해의사의적극적인협조를유도하는것이필요하다. 또한응고알람을해결하기위해서도필터응고상태나반환압력의평가를통해필터를교환하거나결국카테터를교환해야하므로앞서언급한유입알람의경우와동일한이유로비록실험군의알람해결률이대조군에비해서는높지만전반적으로아직낮았던것으로생각된다. 그러므로응고알람발생시정확한사정을통해카테터교환이필요한경우에는의사와협력하여신속히이를해결하도록해야한다. 유속알람의경우, 투석액이나보충액, 배액라인이잠겨있는경우수분불균형이발생되어발생되며 [14], 이에대한중재는라인을개방하거나새는곳이있는지를확인하는것이다. 이알람은다른알람에비해두군에서매뉴얼사용전과후모두가장발생빈도가높았는데, 이는바쁜임상상황에서정확한확인이이루어지지못한것과매뉴얼에의해해결하기보다는여전히알람발생시무효화버튼을먼저누르던습관으로인해많이발생했던것으로추측된다. 이알람은간호사의주의깊은관찰과매뉴얼을통한단계적대처로충분히해결이가능하고또한예방할수있으므로 CRRT 기기에경고메시지용스티커부착등의보완책마련이필요하다. 그밖의공기감지알람이나혈액누출감지알람은발생건수가많지않아통계적으로유의성을찾기어려웠으나역시해결이충분하게되지않은상태이다, 모든 CRRT 기기가지닌알람장치는회로로부터압력을감시하여환자안전을보호하는중요한역할을하는데 [3], 본연구에서개발된매뉴얼에포함된 6개알람은환자안전과관련되어치료중단이발생하기때문에신속한조치가요구되는경고음이므로 [14] 반드시이알람들을완전하게해결하는방법에대한모색이다각적으로이루어져야할것이다. 예를들어질향상활동이나유해사례감시및지침준수감시같은관리적접근과더불어수행능력향상을위해중환자실간호사들의 CRRT에대한인증과정도입 [17,24] 542 Journal of Korean Academy of Nursing Administration

9 지속적신대체요법시도식화된알람관리매뉴얼사용이중환자실간호사의알람해결률과간호수행능력에미치는효과 등을고려해볼수있겠다. 다음으로대상자의 CRRT 간호수행능력을살펴보면, 매뉴얼사용후두군간총 CRRT 간호수행능력점수는유의한차이가없었으나각알람별로살펴보면유속알람과혈액누출감지알람중재에서간호수행능력에유의한차이를보였는데, 이는두알람이다른알람들에비해매뉴얼에의한해결방법이간단하여대상자들이비교적쉽게내용을습득하였기때문으로생각된다. 또한실험군의경우, 비록통계적유의성을표로제시하지는않았으나간호수행능력점수가매뉴얼사용전보다후에모든알람에서높게나타났는데, 이또한도식화자료의사용이학습자들이수업에능동적으로참여하게함으로써수업에대한흥미를높이는데긍정적인영향을주었다는연구결과 [29] 를감안하면본연구대상자들이매뉴얼을사용하여좀더능동적으로알람해결을시도함으로써수행능력이향상되었을것으로도추측해볼수있다. 한편각알람의원인사정에대한간호수행능력점수는주요알람 ( 유입압력, 반환압력, 필터응고 ) 중재에대한간호수행능력점수에비해낮은것으로나타났는데, 사정을위해서는지식이중요하므로매뉴얼의영향보다는개인의지식이나 CRRT 경험이영향을미쳤을것으로보인다. CRRT 환자간호시간호사가알람발생의원인을찾지않고알람을무효화할경우환자안전을위협하게된다 [14]. 임상의사결정경로를도식화한시각적지침인알고리즘이업무의복잡성으로인하여시간과경험이부족한간호사에게명확하고구체적인지침을제공해주어실무를향상시킬수있음을 [21] 감안할때, 알람원인에대한사정능력도본연구에서개발된알고리즘형태의알람관리매뉴얼의지속적인사용을통해향상될수있을것으로기대된다. 마지막으로대상자의알람관리매뉴얼에대한만족도점수를살펴본결과, 평균 3.48점으로만족하는것으로나타났다. 이는실제 CRRT 환자를간호하면서가장어려움을느끼면서도평소에쉽게접하기어려웠던알람에대해발생원인뿐만아니라중재방법을도식화된형태로나타내주어대상자가손쉽게신속한의사결정을할수있도록도와줌으로써만족도점수가높았던것으로생각된다. 그러나매뉴얼이 이해하기쉽다 와 실무적용이쉽다 는만족도점수가높았던반면, 매뉴얼사용으로타인의도움없이알람해결이가능하다 는만족도점수가가장낮은항목으로나타났는데, 대상자중경력 1년미만이거나 CRRT 환자간호빈도가낮은대상자도포함되어있어매뉴얼만으로는알람해결을하는데아직어려움이있기때문으로추측된다. 그러므로간호사의경력및경험을고려한개별화된교육을통해좀더매뉴얼에대한이해를돕고, 매뉴얼의활용을격려하며, 미해결알람에대한반복교육이필요할것으로생각된다. 또한전체적인매뉴얼의내용및구성측면에서는만족도점수가높았던만큼지속적으로매뉴얼에대한개선과더불어홍보를통해적극적인활용을유도함으로써 CRRT 간호향상에기여할수있을것으로기대된다. 한편본연구는 CRRT 시간호사의알람해결률과간호수행능력에초점을두었기때문에알람미해결로인한치료지연시간및카테터교환건수등을조사하지않아알람해결률과간호사의수행능력향상이실제로환자에게미치는효과를확인할수없는제한점이있다. 결론 CRRT 시행시발생하는알람을신속하게해결하기위해이해하기쉽게도식화된알람관리매뉴얼을개발하고그효과를검증하기위해 CRRT 알람해결률, 간호사의 CRRT 간호수행능력및매뉴얼에대한만족도를조사한결과, 알람관리매뉴얼을사용한실험군의알람해결률이사용전에비해증가하였고, 대조군에비해전체알람해결률이유의하게높았으며, 유속알람및혈액누출감지알람에대한중재에대해서간호수행능력이대조군에비해더높았고, 매뉴얼에대한이해와적용이쉬워전반적인만족도도높은것으로나타나알고리즘형태로도식화된알람관리매뉴얼이간호사들에게알람해결을위한명확하고구체적인지침으로활용될수있음이확인되었다. 또한 CRRT는의사와간호사의협력에의해시행되는바알람해결을위해카테터교환같은의사에의해서만시행되는중재가필요한경우는매뉴얼의공유등을통해의사의적극적인협조를유도하는등의신속한알람해결을도모하기위한중재의필요성이제시되었다. CRRT 시행시알람해결은환자안전에영향을미치는오류를감소시켜환자의임상결과를향상시키는데기여할수있으므로본연구결과를토대로알람관리매뉴얼사용후환자의임상적측면과치료지연시간및비용감소등의효과를규명하는연구를제언하는바이다. REFERENCES 1. Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D. Acute renal failure in the intensive care unit: A systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. American Journal of Kidney Diseases. 2002;40(5): Vol. 20 No. 5,

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歯1.PDF 200176 .,.,.,. 5... 1/2. /. / 2. . 293.33 (54.32%), 65.54(12.13%), / 53.80(9.96%), 25.60(4.74%), 5.22(0.97%). / 3 S (1997)14.59% (1971) 10%, (1977).5%~11.5%, (1986)