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영실 종
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1 증례 Korean Circulation J 2003;33(1):63-67 급성폐부종에동반된거대 T 파및 QT 간격연장 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실 최민석 이만영 김장균 강인중 서유미 문건웅 전두수 A Case of Giant T wave and QT Prolongation Associated with Acute Pulmonary Edema Min Seok Choi, MD, Man Young Lee, MD, Jang Kyun Kim, MD, In Jung Kang, MD, Yu Mi Seo, MD, Keon Woong Moon, MD and Doo Soo Jeon, MD Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT A variety of clinical conditions are known to result in a giant T wave and a marked QT prolongation. We report a case of a giant T wave and a QT prolongation after the resolution of an acute cardiogenic but nonischemic pulmonary edema. (Korean Circulation J 2003;33(1):63-67) KEY WORDS:Heart failure, congestive;pulmonary edema. 서 론 예를경험하였기에문헌고찰과더불어보고하는바이다. 심전도상 ST분절, T파, QT간격은심실의재분극을반영하는것으로자율신경계및여러가지요인에의해형태적변화를보일수있다. 1) 대표적으로급성관동맥증후군과같은허혈성심질환의경우다양한 T파의형태적변화를보일수있으나허혈성심질환이외의질환에서도 T파의크기변화, 역위및 QT간격의연장등이나타날수있다. 2) 저자들은급성관동맥증후군이아닌고혈압에동반된심인성급성폐부종으로내원한환자에서폐부종이호전된직후이차적원인없이심전도상거대 T파및 QT 간격의연장소견이나타났다가점차적으로정상화된 1 논문접수일 :2002 년 07 월 27 일심사완료일 :2002 년 10 월 14 일교신저자 : 이만영, 인천광역시부평구부평 6 동 665 가톨릭대학교의과대학내과학교실전화 :(032) 전송 :(032) LEE @netsgo.com 증례 65세여자가내원이틀전부터진행되어내원당일 1시간전부터악화된호흡곤란을주소로응급실에내원하였다. 흉통이나오심, 구토는동반되지않았다. 과거력상환자는 3년전고혈압진단받고항고혈압제를복용하고있었으며기관지염에대한간헐적약물치료의기왕력이있었다. 가족력상특이사항은없었으며내원당시생체징후상혈압 210/120 mmhg, 맥박수분당 114 회, 호흡수분당 28회, 급성병색을보였으며경정맥의경한확장소견이관찰되었다. 흉부청진상양측폐야에서수포음을들을수있었고신경학적검사에서는이상소견을보이지않았다. 심전도상간헐적인심방조기박동을동반한 109 회의동성빈맥소견을보였고 ST분절의하강이나 QT간격의연장또는 T파의역위소견은관찰되지않았다 (Fig. 1A). 흉부 X-선소 63

견상 양측 폐야에 폐부종 소견을 보였고 경도의 심비대 소 동맥혈 가스분석에서는 ph 7.072, PaCO2 70.4 mmhg, 견을 보였다. 혈액학 검사에서 헤모글로빈 10.9 g/dl, 헤 PaO2 39.5 mmhg, HCO3 20.2 mmol/l, 산소포화도 3 마토크릿 32.

2 견상 양측 폐야에 폐부종 소견을 보였고 경도의 심비대 소 동맥혈 가스분석에서는 ph 7.072, PaCO mmhg, 견을 보였다. 혈액학 검사에서 헤모글로빈 10.9 g/dl, 헤 PaO mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도 3 마토크릿 32.6%, 백혈구 15,000/mm, 혈소판 314,000 3 /mm 였으며 응급혈액화학검사에서 BUN 28.7 mg/dl, %로 저산소증과 과탄산혈증으로 인한 호흡성 산증 소견이 있었다. Cr 1.1 mg/dl, Na 138 meq/l, K 4.4 meq/l, CPK 응급실에서 시행한 심장초음파 검사에서 좌심실 구혈 80 IU/L, AST/ALT 111/94 U/L, LDH 669 IU/L, 률은 46%로 경한 감소소견이 보였으나 국소적 운동장 CK-MB 3.5 ng/ml, Troponin-I 0.50 ng/ml였으며 애는 관찰할 수 없었다. 이뇨제를 사용하고 보존적 치 Fig. 1. Electrocardiogram (ECG) on admission (A), for acute pulmonary edema demonstrating sinus tachycardia with minimal nonspecific ST-T changes and normal QT intervals. One day later (B), the ECG shows large T waves in multiple leads and marked prolongation of the QT intervals. On the third hospital day (C), the ECG still shows large T waves and marked prolongation of the QT intervals. At one month follow-up (D), the ECG shows normal T waves and normal QT intervals. Leads V1-6 of the last ECG are half-standardized (D) 64 Korean Circulation J 2003; 33(1): 63-67

3 료를하면서호흡곤란은개선되었으며동맥혈가스분석에서는 ph 7.474, PaCO mmhg, PaO mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도 96.8% 로저산소증이개선되었다. 내원당일섭취량 / 배설량은 1250/ 2800 ml였으며호흡곤란증상의개선과더불어흉부청진상수포음은소실되었다. 입원 2병일째에실시한흉부단순촬영에서폐부종은개선되었으며호흡곤란은호소하지않았으나다소간의손저림증상을호소하였다. 심전도상 50회의동성서맥과좌심실비대소견을보이면서 V1-2 유도에서 3 mm의깊이를갖는비대칭적인 T파의역위와 QT간격은 640 msec, Bazzet 공식 3) 상 QTc 간격은 638 msec 로연장되었다. 동시에사지유도와 V4 유도에서양극을보이는 T파가관찰되었다 (Fig. 1B). 혈액화학검사에서 Na 144 meq/l, K 3.4 meq/l, Ca 8.8 mg/dl, P 3.3 mg/dl, Mg 2.0 mg/dl, Cl 100 meq/l, CPK 118 IU/L, LDH 398 IU/L, AST/ALT 52/68 U/L, Troponin-I 0.91 ng/ ml의소견을보였다. 입원 3병일째추적검사한혈액화학검사에서는 Na 139 meq/l, K 4.0 meq/l, Ca 9.3 mg/dl, P 3.3 mg/dl, Mg 2.0 mg/dl, CPK 124 IU/L, LDH 360 IU/L, AST/ALT 37/52 U/L 였다. 추적심전도상비대칭적인 T파의역위소견은 V1유도에서 5 mm, V2유도에서 8 mm 깊이로 2병일에비해심화되었으나 QT 간격은 600 msec, QTc 간격은 600 msec로 2병일째와비교하여다소단축되었다 (Fig. 1C). 허혈성심질환의가능성을배제하기위해실시한아데노신 MIBI 심근관류스캔에서는정상소견을보였으며당시재시행한심장초음파검사에서도좌심실의국소적운동장애소견은없었고좌심실구혈률은 68% 로회복되었으나이완기승모판을통한초기충만기최고속도가 60 cm/sec, 후기충만기최고속도가 92 cm/sec, 이완기감속시간이 245 msec로좌심실의이완기기능장애소견을보였다. 입원 7병일째심전도상 V1-2 유도에서역위되었던 T파가이상성으로변화하였고 QT간격은 520 msec, QTc 간격은 518 msec 로연장정도가점진적으로개선되는경과를보였다. 갈색세포종을배제하기위해시행한 24시간뇨중 Vanylmandelic acid(vma) 는 3.54 mg/ml 로정상범위였다. 퇴원후외래추적중한달후시행한심전도에서 T파와 QT간격은 428 msec, QTc 간격은 412 msec로정상화되었다 (Fig. 1D). 고찰 ST절과 T파의역동적인변화와 QT간격의연장은급성관동맥증후군과같은허혈성심질환뿐아니라그외에지주막하출혈, 출혈성뇌경색과같은급성중추신경계질환 4) 및경련, 5) 대량폐색전, 6) 갈색세포종, 7) 코카인과같은약물중독 8) 의경우에서도발생할수있다. 본증례의환자는내원 2일전부터호흡곤란이발생하였고, 응급실내원 1시간전부터는호흡곤란이더욱심해져응급실에내원한경우로점진적으로심해지는양상을보였으며내원시관동맥증후군을의심할만한흉통의호소는없었으며환자의호흡곤란이가장심했을때기록한심전도상관상동맥연축이나급성심근경색을의심할만한 ST분절및 T파의변화는관찰할수없었다. 응급실에서시행한심장초음파에서도심근의국소적운동장애를발견할수없었으며, 내원당시 Troponin I가 0.5 ng/ml 였고이후재조사한 Troponin I 및심장효소치역시정상소견을보였다. 또한아데노신 MIBI 심근스캔에서도정상소견을보여서관상동맥조영술과관상동맥연축유발검사를시행하지는않았으나급성페부종의원인으로관상동맥연축이나급성심근경색의가능성보다는고혈압에의한이완기기능장애로판단된다. 동시에이학적신경학적검사상급성중추신경계질환을의심할만한소견은없었다. Gandhi 등 9) 은고혈압을동반한급성폐부종으로내원한환자에서응급실내원시와회복기 3일이내에심장초음파검사를시행하여급성관동맥증후군이나일시적승모판폐쇄부전의악화없이고혈압에의한이완기기능의장애만으로도심각한급성폐부종이발생할수있음을보고하였다. 본증례역시내원시수축기혈압이 210 mmhg 로증가되었고심장초음파검사상좌심실의국소적운동장애나좌심실의수축기기능의심한장애없이좌심실이완기능장애소견만이관찰되어 Gandhi 등의증례들과매우유사한경우로생각된다. 급성폐부종과연관된거대 T파및 QT간격연장은 1999년 Littmann 등 10) 에의해처음으로보고되었으며저자들이조사한바로는국내에는아직보고된바가없다. Littmann 등은호흡곤란증상이호전된이후거대 T파의역위와 QT간격의연장을보인 9명의급성폐부종환자를정리하여보고하였다. 이들환자들의임상적인특징은내원시대부분혈압이높았고빈맥이있 65

4 었으며심전도상비특이적 ST분절및 T파의변화및정상 QT간격을보였으나폐부종증상이호전된후에는거대 T파의역위와 QT간격연장이발생하여수일간지속되는특징을보였으며예후는양호하였다고보고하였다. 이들환자들의심부전의원인은고혈압, 판막질환, 심근병등다양하였으나급성심근경색이나심각한관상동맥질환은없었으며심장초음파검사에서경도의심비대가동반되어있었다. 본증례역시 65세여성으로내원시혈압은 210/120 mmhg 로높았으며맥박은분당 114 회로증가되어있었고경도의좌심실수축기능장애및경도의심비대가있는상태에서급성폐부종이발생하였고증상이호전된후거대 T파및 QT간격의연장이발견되었다가수일후회복되어 Littmann 등이보고한증례들과매우유사한임상적특징을보였다. Tsuchihashi 등 11) 과이등 12) 은정신적혹은신체적스트레스와관련되어발생하는스트레스성심근병증을보고한바있다. 이들환자들은흉통 (67%) 을주소로내원하고심전도상 ST절의상승 (90%) 과비정상적 Q 파 (27%), T파의역전 (44%) 과같은이상소견을보이고심장초음파검사에서일시적인심첨부의확장을동반하며심근효소치의상승을보인다고하였으나본증례에서는흉통의호소가없었으며심전도에서도 ST절의상승이나비정상적인 Q파는관찰되지않았으며응급실및입원중에실시한심장초음파검사에서도심근의국소적운동장애나심첨부의확장소견은없었으며혈액화학검사상심근효소수치도정상범위를보였으므로본증례는스트레스성심근병증은아닌것으로판단된다. 심근허혈이외에도여러가지경우에서 T파가역위되고 QT간격이연장될수있어하나의설명만으로그기전을정확히설명할수는없을것으로생각된다. 과량의카테콜아민혹은아세틸콜린의투여로이러한심전도의변화를일으킬수있어자율신경계의변화가관여할것이라는보고가있다 ) 그러나이러한자율신경계의활동은일시적이므로수일간에걸친 T파와 QT간격의변화를자율신경계의이상만으로설명하기는어렵다. 또한갈색세포종환자에서갈색세포종의발작시에동일환자에서정상심전도로부터심한 T파의역위와 QT간격의연장까지다양한변화를관찰할수있고 7) 지주막하출혈이나뇌졸증발생후에도본증례와같이지속되는심전도변화를관찰할수있다는보 66 고 16) 도있어이역시 T파역전과 QT간격의연장의발생이단순한교감신경계혹은미주신경계자극의결과만은아닐가능성이있다. Bauer 등 17) 은양측경동맥내피절제술후일시적으로발생한 T파역위를보고하였는데환자들은시술후빈맥과혈압상승이있었고시술후 2병일에 T파의역위가가장심하였고 3개월내에소실이되어이들증례역시저자들의증례와유사한경과를보였다. 양측경동맥내피절제술에의한경정맥동신경의제거가압력수용체로부터의신호의감소로인해교감신경계의항진을유발시켜혈압상승과빈맥, T파역위의원인으로작용했을가능성이있다. 이외에도 T파및 QT간격변화는심실벽의전기적인불균질성과도연관이있다. 10) 심실은심외막세포, 심내막세포, 퍼킨세포, M 세포등최소한 4가지이상의전기생리학적인특징과기능이서로다른세포로구성되어있으며심외막세포와특히 M 세포는심내막세포에비해포타슘의변화, 자극속도, 허혈, 약제에대한민감도가다르다. 10)18) 심외막세포는허혈과아드레날린에대한심장활동전위의변화가크므로폐부종으로인한심외막세포의허혈과교감신경계의활성증가로인한아드레날린분비증가, 고혈압으로인한심비대가심내막과의재분극의분산을일으켜 T파와 QT간격의변화를일으켰을가능성도있다. 본증례에서내원시동맥혈가스검사에서저산소증및 2병일에관찰된일시적인저칼륨혈증이 T파와 QT간격의변화에대하여영향을주었을가능성을완전배제할수는없으나폐부종호전과함께저산소증이개선되고저칼륨혈증이교정된후에도산염기, 기타전해질의불균형없이심전도이상소견이일주일이상지속되었다는사실은전해질의불균형만으로는설명할수없는흥미로운현상이라생각된다. 이러한거대 T파와 QT간격연장에대한과학적인설명을위해서는보다많은급성폐부종환자를대상으로하는전향적인연구가필요할것으로생각된다. 요약 거대 T파및 QT간격의연장은여러가지질환에서나타날수있다. 저자들은호흡곤란을주소로내원한심인성급성폐부종환자에서급성폐부종이호전된이후거대 T파및 QT간격의연장이발생하였다가점차적으 Korean Circulation J 2003;33(1):63-67

5 로정상화되는 1예를경험하였기에문헌고찰과더불어국내에서최초로보고하는바이다. 중심단어 : 울혈성심부전 ; 폐부종. REFERENCES 1) Schwartz PJ, Peritin M, Malliani A. The long QT syndrome. Am Heart J 1975;89: ) Walder LA, Spodick DH. Global T wave inversion. J Am Coll Cardiol 1991;17: ) Bazzet HC. An analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart 1920;7: ) Burch GE, Meyers R, Abildskov JA. A new electrocardiographic pattern observed in cerebrovascular accidents. Circulation 1954;9: ) Spencer RG, Cox TS, Kaplan PW. Global T wave inversion associated with nonconvulsive status epilepticus. Ann Intern Med 1998;129: ) Lui CY. Acute pulmonary embolism as the cause of global T wave inversion and QT prolongation: a case report. J Electrocardiol 1993;26: ) Cheng TO, Bashour TT. Striking electrocardiographic changes associated with pheochromocytoma: masquerading as ischemic heart disease. Chest 1976;70: ) Beckman KJ, Parker RB, Hariman RJ, Gallastegui JL, Javaid JI, Bauman JL. Hemodynamic and electrophysiological actions of cocaine: effects of sodium bicarbonate as an antidote in dogs. Circulation 1991;83: ) Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM, Fowle K, Kitzman DW, Rankin KM, Little WC. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension. N Engl J Med 2001;344: ) Littmann L. Large T wave inversion and QT prolongation associated with pulmonary edema. J Am Coll Cardiol 1999; 34: ) Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa M, Yoshiyama M, Miyazaki S, Haze K, Ogawa H, Honda T, Hase M, Kai R, Morii I. Transient left ventricular apical balloning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38: ) Lee HH, Gwon HC, Kim BJ, Lee KJ, Im ES, Won KH, Sung JD, Lee SC, Park SW, Kim DK, Lee SH, Seo JD. Clinical manifestation of novel stress-induced cardiomyopathy mimicking acute myocardial infarction: single center prospective registry. Korean Circ J 2002;32: ) Toivonen L, Helenius K, Viitasalo M. Electrocardiographic repolarization during stress from awakening on alarm call. J Am Coll Cardiol 1997;30: ) Abildskov JA. Adrenergic effects on the QT interval of the electrocardiogram. Am Heart J 1976;92: ) Taggart P, Sutton PM, Spear DW, Drake HF, Swanton RH, Emanuel RW. Simultaneous endocardial and epicardial monophasic action potential recordings during brief periods of coronary artery ligation in the dog: influence of adrenaline, beta blockade and alpha blockade. Cardiovasc Res 1988; 22: ) Bedell SE, Aronson MD. Late development of electrocardiographic abnormalities after stroke. South Med J 1985;78: ) Baur HR, Pierach CA. Electrocardiographic changes after bilateral carotid endarterectomy. N Engl J Med 1974;291: ) Drouin E, Charpentier F, Gauthier C, Laurent K, le Marec H. Electrophysiologic characteristics of cells spanning the left ventricular wall of human heart: evidence for presence of M cells. J Am Coll Cardiol 1995;26:

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<313520C1F5B7CA B0ADB9CEB1D42DB9DAC1A4B6FB D E687770> 대한내과학회지 : 제 82 권제 5 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.5.609 영구형인공심박동기삽입술후발생한스트레스성심장근육병증 1예 경상대학교의학전문대학원내과학교실 강민규 김나영 박정랑 황석재 박용휘 곽충환 황진용 Stress-Induced Cardiomyopathy as a Complication of Permanent