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1 Korean Journal of Adult Nursing (Korean J Adult Nurs) Vol. 29 No. 6, , December 2017 ISSN (Print) / ISSN X (Online) 동정맥루를가진혈액투석환자의자가관리측정도구개발및평가 이경미 1 임세미 1 강윤희 2 이화여자대학교일반대학원간호과학과 1, 이화여자대학교간호대학 2 Psychometric Evaluation of Self-management Scale for Hemodialysis Patients with Arteriovenous Fistula Lee, Kyungmi Ph.D. Candidate, APN 1 Lim, Semi Ph.D. Candidate 1 Kang, Younhee Ph.D., APRN-ANP 2 1 Graduate School of Nursing Science, Ewha Womans University, Seoul 2 College of Nursing, Ewha Womans University, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this study was to develop a Self-Management Scale for Hemodialysis Patients on Arteriovenous Fistula (SMHDP) and to verify its validity and reliability. Methods: Items for the preliminary instrument of the SMHDP-scale were created through a literature review and in-depth interviews with hemodialysis patients and hemodialysis unit nurses. A convenient sample was utilized for this study. The questionnaire was distributed to 200 hemodialysis patients with arteriovenous fistula. Content validity, construct validity, criterion validity, convergent validity, and discriminative validity were evaluated respectively. Cronbach s was used to evaluate the reliability of the SMHDP-scale. Results: Five factors were identified through factor analysis. The factors included dietary knowledge of hemodialysis (8 items), compliance with hemodialysis (7 items), knowledge of hemodialysis (6 items), dietary compliance of hemodialysis (6 items), and compliance with hemodialysis order (3 items).these five factors explained 58.9% of the total variance. The correlation coefficient between criterion instrument and SMHDP-scale was.66 Reliability analysis showed Cronbach s coefficient was.90. Conclusion: Results show that the SMHDP-scale had good reliability and validity and thus SMHDP-scale may be a useful scale for clinical practices and for research as a measure of self-management of hemodialysis patient on arteriovenous fistula. Key Words: Arteriovenous fistula, Hemodialysis, Self-management, Reliability and validity 서론 1. 연구의필요성 만성신부전이란콩팥기능의감소와이에따른합병증을동반하는질환으로, 신기능의저하로말기신부전에이르게되면 더이상보존적인치료만으로는생명유지가어렵게되어신대체요법이필요해진다 [1]. 신대체요법에는혈액투석, 복막투석, 신장이식이있으며이중혈액투석을받는환자수는 2016년기준 68,853명으로전체신대체요법환자의 73% 를차지하고있다. 혈액투석은대부분주 3회, 하루 4시간투석치료로생명을연장하는방법이며 [2], 환자는혈액투석치료를통해합병 주요어 : 동정맥루, 혈액투석, 자가관리, 신뢰도와타당도 Corresponding author: Kang, Younhee College of Nursing, Ewha Womans University, 52 Ewhayeodae-gil, Seodaemun-gu, Seoul 03760, Korea. Tel: , Fax: , yxk12@ewha.ac.kr Received: Sep 3, 2017 / Revised: Nov 14, 2017 / Accepted: Dec 17, 2017 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2017 Korean Society of Adult Nursing

2 이경미 임세미 강윤희 증을예방하고, 신체기능을유지하며, 최적의삶의질을유지하기위하여식이조절, 약물복용, 운동과휴식, 동정맥루관리를통한원활한혈류유지, 투석일정지키기, 처방된투석시간유지하기등의자가관리가필수적이다 [3]. 자가관리 (self-management) 란치료에있어서환자가능동적인참여자로서자신의건강문제를스스로관리하는책임감을가지고건강관리에필요한지식과기술을배우며건강행위를스스로실천하는것을의미한다 [4]. 자가관리라는용어는 1960년대중반소아천식프로그램에서처음사용된이후만성질환을가진환자들을위한교육프로그램에서널리사용되고있다 [5]. 특히일생동안매일의삶속에서스스로를돌봐야하는만성질환자에게자가관리는중요한데, 이는적절한자가관리와건강행위를통하여만성질환으로인한합병증발생을 80% 정도지연시키거나예방할수있으며, 의료비절감에기여하기때문이다 [6]. 기존의국내자가관리측정도구를살펴보면, Song [7] 이개발한도구는총 24문항으로, 동정맥루관리, 혈압과체중측정, 식이요법, 약물복용, 운동과휴식, 신체관리, 사회생활등으로자가관리의행위적측면으로만구성되어있다. 국내연구의대부분은 Song [7] 의도구를수정 보완하여사용하고있다. 측정도구는양적연구의기초이자출발점으로측정수준이연구의수준을가늠할수있는중요한부분이다 [8]. 따라서신뢰도와타당도가검증된도구사용이중요하며, 이러한도구의검증은 DeVellis [9] 의측정도구개발프로토콜을통해보다용이해졌다. 하지만 Song [7] 의도구는개발과정이명확하게서술되어있지않으며, 타당도가검증되지않았다는제한점이있다. 문항내용을살펴보면, 동정맥루에맥박이뛰는지매일확인한다 라고되어있으나, 동정맥루의맥박은그부분이나주변혈관이막혀저항이높아짐을의미하여 [10], 실제환자가확인해야하는사항은맥박이아닌혈액이빠른속도로혈관을지나갈때느껴지는진동 (thrill) 이라는표현이더적절하다. 또한, 투석간체중증가량 1.5kg 이내 라는기준이제시되어있으나, 환자마다다른체중에동일한체중증가량을적용하는것은적절하지않으며, 선행연구 [11] 에서는체중증가량을환자체중의 5% 이내로설정하도록하고있다. 그외에도 적당한, 여러가지문제 라는모호한문항이여러개포함되어있어대상자에따라답변이명확하지않게측정되는제한점이있다. 국외의자가관리측정도구를살펴보면 Oren과 Enc [12] 는혈액투석환자와복막투석환자에게적용할수있는자가관리도구를개발하였는데, 이들에게각각다르게요구되는식이나수분제한내용이간과되었다. Curtin 등 [13] 의도구는지식측 정이포함되었으나, 자가관리지식이아닌질병에대한지식에초점을둔문항으로이루어져있다. 또한 Kim 등 [14] 이개발한도구는말기신부전환자의치료이행질문지로투석에대한중요성과치료를받으면서어려움과그이유에대한내용을포함하고있으나자가관리행위보다는인식에중점을두고있어혈액투석환자의자가관리정도를측정하기에부합하지않다. Song과 Lin [15] 의도구는 동정맥루관리를하고있다 라고명시되어있어명확히어떤관리를하는지확인이어려우며, 칼륨이낮은채소와과일을선택한다, 수분을제한하려고노력한다 의문항은대상자가칼륨이낮은채소와과일을알고있는지, 수분제한은얼마나하고있는지확인할수없는제한점이있다. 혈액투석환자는혈액투석을위한혈관통로로동정맥루 (arteriovenous fistula) 또는중심정맥관을사용한다. 중심정맥관을사용하는경우, 감염합병증으로인하여가능한빠른시간내동정맥루수술을시행하여중심정맥관을제거하도록권고하고있다 [16]. 대부분이중심정맥관삽입시기에동정맥루수술을받아 4~6주후동정맥루를사용하면서중심정맥관을제거하므로, 혈액투석환자의자가관리는동정맥루보유자에초점을맞추는것이합당하며혈액투석환자의자가관리하위영역을총제적으로포함하는측정도구가필요하다. 2. 연구목적본연구의목적은혈액투석환자를대상으로자가관리측정도구를개발하고, 개발된도구의타당도와신뢰도를검증하는것이다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는 DeVellis [9] 가제시한도구개발절차에근거하여혈액투석환자의자가관리를측정하기위한도구를개발하고타당도와신뢰도를검증하는방법론적연구이다. 2. 개발단계 1) 예비문항작성도구개발의첫단계로관련국내외문헌고찰을통하여혈액투석환자의자가관리에대한정의와측정대상을명확히구체 638 Korean Journal of Adult Nursing

3 동정맥루를가진혈액투석환자의자가관리측정도구개발및평가 화하였다. 본연구에서측정하고자하는개념은혈액투석환자의자가관리에해당하는것으로식이조절, 약물복용, 운동과휴식, 원활한혈류유지, 투석일정지키기, 투석시간유지하기등의내용을포함한다. 기존의국내혈액투석환자를대상으로자가관리를측정한도구 [7] 와국외의도구 [12-14] 를분석하였고, 혈액투석환자를돌보는혈액투석실간호사 2명과혈액투석환자 2명에게 1:1 심층면담을시행하였다. 혈액투석실간호사에게 혈액투석환자에게필요한자가관리는무엇이라고생각하십니까? 라는질문을시작으로심층면담을시행하였고, 혈액투석환자에게 혈액투석을받으면서어떤증상을경험하나요?, 혈액투석을받으면서일상생활 ( 식이요법, 약물요법, 운동, 휴식, 여가활동, 생활습관등 ) 에서달라진점은무엇인가요?, 가정이나직장생활에서의문제점을해결하기위해서어떤방법을사용하셨나요? 등 12개의문항으로구성된반구조화된질문지를통해면담을실시하였다. 면담시녹음하였으며면담후녹음한내용을필사하였다. 문헌고찰과심층면담을통해도출한항목을나열하여중복된문항을제거하고유사한내용으로묶어분류한결과, 자가관리를자가관리행위와자가관리지식으로나누었으며, 자가관리행위에는식이및수분관리, 투석도관관리, 동정맥루관리, 치료이행, 생활습관등 5개영역의 36개문항과자가관리지식 20개문항으로총 6개영역의 56개문항으로정리하였다. 2) 측정범주결정본도구는 Likert의 4점척도로자가관리이행문항은 전혀그렇지않다 ( 주0일 ) 1점, 가끔그렇다 ( 주1~3일 ) 2점, 자주그렇다 ( 주4~6일 ) 3점, 항상그렇다 ( 주7일 ) 4점으로하였다. 자가관리지식문항은 모르겠다 (0~25%) 1점, 약간알고있다 (26~50%) 2점, 잘알고있다 (51~75%) 3점, 매우잘알고있다 (76~100%) 4점으로점수를합하여총점을산출하며, 점수가높을수록자가관리정도가양호한것을의미한다. 3) 내용타당도검증내용타당도검증을위해경력 5년이상의혈액투석실간호사 3인, 신장내과임상강사 2인을전문가그룹으로구성하였다. 56개각문항의내용타당도계수 (Item-Content Validity Index, I-CVI) 를산출하여분석하였다. I-CVI는 적절하지않음 1점, 관련성적어많은수정이필요함 2점, 관련성있으나약간의수정이필요함 3점, 매우적절함 4점으로내용타당도계수 3점또는 4점을선택한전문가의수를평가에참여한전문가의총수로나누어계산하였다. I-CVI.80 이상을선정기준으 로하였는데모든문항이 I-CVI.80 이상이었고, 전문가그룹의의견을수렴하여 3문항을추가하여여섯요인, 59문항을선정하였다. 대한투석접근학회의혈액투석접근로관리지침 [17] 과가이드라인 [16] 은투석개시 3개월전에동정맥루수술의뢰를추천하기에, 도관을통해투석을시작해도대부분곧동정맥루를통한투석을하게되므로투석도관관련 7문항, 한요인을삭제하여다섯요인, 52문항을선정하였다. 4) 예비조사예비조사전, 선별된문항에대한어휘의정확성과표현의적절성을판정하기위해국문학전공자 1인의자문을통해문법및어휘의적절성, 단어의띄어쓰기등을검토하였다. 예비조사는혈액투석환자 5명을대상으로예비문항에대한이해정도를평가하였고, 설문에소요되는시간, 문항의배치및구성, 글씨크기등이적절한지확인하였다. 설문응답에소요된시간은최소 7분에서최대 19분으로평균 12분이었다. 설문문항에대하여전반적인이해정도는 5점척도로확인하였으며, 매우이해하기쉬웠다, 이해하기쉬웠다, 보통이다, 이해하기어렵다, 매우이해하기어렵다 중이해하기어렵다고응답한사람은없었다. 좀더명확한의미전달을위하여단어의수정과추가가필요하다는의견에따라 칼륨 ( 야채, 과일, 고구마, 콩 ) 제한식이를한다 를 칼륨 ( 야채, 과일, 고구마, 콩 ) 이제한된식사를한다 로수정하였고, 처치 라는용어대신 치료 로수정하였다. 3. 평가단계내용타당도와예비조사를통해선별한후수정된문항으로설문지를구성하였다. 설문은 2016년 4월 20일부터 9월 5일까지시행되었다. 설문지는대상자의일반적특성 10문항과혈액투석관련특성 8문항, 본연구에서개발한 52개의예비문항과준거타당도검정을위해 Song [7] 의도구 24문항을포함하여총 94개의문항으로구성하였다. 연구대상자는서울과경기지역의신장내과전문의가운영하는투석병원의투석환자로, 동정맥루를이용하여투석을받는환자이다. A대학병원과 B병원외, 지역병원인 C병원, D병원, E병원을임의표집하여자료를수집하였다. 212명의조사대상자에게설문을시행하였고이중 12명의설문지에서일부문항에대한응답누락이있어, 200부의자료를최종분석에사용하였다. 요인분석을위해서일반적으로최소 200에서 400명정도의사례수가적절하다 [18] 는기준을충족하였다. Vol. 29 No. 6,

4 이경미 임세미 강윤희 4. 윤리적고려본연구는예비문항작성을위한심층면담과예비조사및본조사의 3단계로이루어졌다. 연구자가속한삼성서울병원기관생명윤리심의위원회의심의승인 (IRB NO. SMC ) 을받은후심층면담과예비조사를위한자료를수집하였다. 연구참여자에게연구목적과방법을설명하고연구과정동안언제든지참여철회가가능함을알렸으며, 연구참여에동의한대상자로부터서면동의를받았다. 본조사는자료수집전삼성서울병원외, 분당차병원 (IRB NO. CHAMC ) 과이화여자대학교기관생명윤리심의위원회의심의승인 (IRB NO.115-3) 을받아진행하였다. 5. 자료분석개발된측정도구의신뢰도와타당도검증을위해 IBM SPSS/WIN 23.0 프로그램 (SPSS, Chicago, Illinois, USA) 을이용하여분석하였다. 대상자의일반적특성과혈액투석관련특성은기술통계와빈도분석을사용하였고, 구성타당도검정은탐색적요인분석을실시하였다. 요인분석은다양한문항들중가능한많은부분을설명하는소수의요인을추출하기위해주성분분석을사용하였고, 요인회전방식은 Varimax 회전을실시하였다. 초기자가관리영역을 5개로구성하여문항을구성하였기때문에요인수를 5개로지정하여산출하였다. 문항의수렴타당도와판별타당도검정은다특성 -다방법행렬을, 준거타당도검정은 Pearson 상관계수를이용하였고, 신뢰도는 Cronbach s 값을이용하여분석하였다. 연구결과 르렀다. 투석횟수는주 3 회투석이 176 명 (88.0%), 주 2 회가 17 명 (8.5%) 이었다. 15명 (7.5%) 이신장이식을받은경험이있었고 100명 (50.0%) 이이식등록하여대기중이었다 (Table 1). Table 1. General Characteristics of Participants (N=200) Characteristics Categories n(%) or M±SD Gender Male 130 (65.0) Female 70 (35.0) Age (year) Level of education completed 20~39 40~49 50~59 60~69 70 Spouse Present None Underlying disease Comorbidity Present None Elementary school Junior high school High school College Diabetes mellitus Hypertension Glomerulonephritis Others Unknown 56.01± (13.5) 33 (16.5) 60 (30.0) 41 (20.5) 39 (19.5) 25 (12.5) 31 (15.5) 62 (31.0) 82 (41.0) 139 (69.5) 61 (30.5) 73 (36.5) 33 (16.5) 31 (15.5) 30 (15.0) 33 (16.5) 165 (82.5) 35 (17.5) Period of hemodialysis (month) 72.98±75.24 Frequency of hemodialysis Four times a week Three times a week Twice a week Once a week 5 (2.5) 176 (88.0) 17 (8.5) 2 (1.0) History of kidney transplantation 15 (7.5) Registered for kidney transplantation 100 (50.0) 1. 연구대상자의일반적, 질병관련특성대상자는총 200명으로남자가 130명 (65.0%) 이었고, 평균연령은 56.01±13.95세로 20~30대 27명 (13.5%), 40대 33명 (16.5%), 50대 60명 (30%), 60대 41명 (20.5%), 70대이상이 39 명 (19.5 %) 이었다. 교육정도는대졸이상이 82명 (41.0%), 고졸이 62명 (31.0%) 이었다. 결혼상태는배우자가있는경우가 139 명 (69.5%) 이었다. 신질환의원인으로당뇨병이 73명 (36.5%) 으로가장많았고고혈압이 33명 (16.5%), 사구체신염이 31명 (15.5%) 이었다. 동반질환이있는대상자는 165명 (82.5%) 이었고투석기간은평균 72.98개월로 6개월에서 36년 5개월에이 2. 타당도분석 1) 구성타당도 (1) 탐색적요인분석 52개문항들이요인분석을하기에적합한지파악하기위해 Kaiser-Meyer-Oklin (KMO) 의표본적합성값을확인하고 Bartlett의구형성검정을실시하였다. 그결과, KMO=.83으로.50보다높아요인분석이가능한자료이며, Bartlett의구형성검정결과, x 2 = (p<.001) 로요인분석에적합한자료임을확인하였다. 구성타당도를검정하기위해 Varimax 회전에 640 Korean Journal of Adult Nursing

5 동정맥루를가진혈액투석환자의자가관리측정도구개발및평가 의한주성분분석방법을사용하여탐색적요인분석을실시하였다. Kaiser의규칙에따라표본상관행렬의고유값 1 이상으로하였고, Hair 등 [18] 의권고대로전체분산의누적백분율을 50% 이상이되도록하였다. 각요인의항목은요인적재량.50 이상, 공통성.40 이상을기준으로그이상인항목들을이용하여문항을선정하였다. 요인분석결과, 52개문항에서 5개요인이추출되었으며전 체분산의 58.9% 를설명하는것으로나타났다. 52개문항적재량은.30~.81이었다. 공통성은각문항에서.40 이상으로선정하였고, 적재량이기준치.50보다낮은문항들은제거하였다. 세차례의요인분석과정을거쳐제거된문항은 20문항이었으며, 문항제거후재분석결과, KMO=.83, Bartlett의구형성검정결과, x 2 = (p<.001) 이었으며최종 5개요인 30문항으로도출되었다 (Table 2). Table 2. Exploratory Factor Analysis (N=200) Items 39. I know foods that contain lots of potassium. 40. I know foods that contain lots of phosphate. 41. I know that banana and tomato contain a lot of potassium, and grapes and apples contain less potassium. 42. I know that spinach and leek contain a lot of potassium, and napa cabbage and cucumber contain less potassium. 50. I know blood test results to be checked monthly. 37. I know that soup, ice cream, watery kimchi, coffee and porridge also include the water. 43. I know that phosphate binder should be taken during meals or just after meals. 38. I know that edema or dyspnea occurs when fluid are accumulated. 12. Do not wear jewelries (rings, bracelets, watches) on your arm with arteriovenous fistula (AVF). 20. Do not take folk remedies (acupuncture, herbal medicines, medicinal water) 14. On your arm with AVF, do nothing such as blood sampling, taking blood pressuret, except for hemodialysis (HD). 26. Do not drink. 25. Do not smoke. 16. Do not take medication not prescribed by your doctor. 10. When you sleep, do not lay on your arm with AVF. 49. I know how to cope with hypotension during HD. 44. I know names of medication I take. 48. I know symptoms of hypotension during HD. 47. I know I should be careful because of anticoagulant used during HD. 45. I know about the kinds and effects of medications I take. 46. I know about use of anticoagulant during HD. 1. I eat a limited amount of potassium (vegetables, fruits, sweet potatoes, beans). 2. When eating vegetables, dip them in water or eat them in order to reduce potassium. 6. Take the amount of water allowed per day (daily urine output+ 500~800mL) 3. I eat a limited amount of phosphate (milk, dairy products, cereals, nuts). 4. I restrict salty foods and eat low salt diet. 7. I try to reduce the amount of water intake. 19. I receive whole HD without reducing HD duration. 18. I receive HD as scheduled without skipping. 23. If treatments that may cause bleeding, such as surgery or tooth extraction, are scheduled, I should inform medical staff before starting HD. Factors Initial eigenvalue Explained variance (%) Accumulative variance (%) Kaiser-Meyer-Olkin (KMO).83 Bartlett's test of sphericity 3, (p<.001) Vol. 29 No. 6,

6 이경미 임세미 강윤희 (2) 요인명명최종 30개문항은 5개요인으로분류되었으며총누적설명분산은 58.9% 였다. 모든항목의요인적재량은.52~.81이었고, 공통성은모든문항이.40 이상으로기준에적합하였다. 제 1요인은 ( 설명력 =15.8%) 은 8개문항으로투석식이에관련된환자의지식을측정하는내용을포함하고있어 혈액투석식이지식 이라고명명하였다. 제2요인 ( 설명력 =14.2%) 은 7개문항으로질병및투석관련환자가이행해야할내용을포함하고있어 혈액투석관련이행 으로명명하였다. 제3요인 ( 설명력 = 11.1%) 은 6개문항으로질병및투석관련지식에대한내용을포함하고있어 혈액투석관련지식 으로명명하였다. 제4요인 ( 설명력 =10.6%) 은 6개문항으로투석식이에대해환자가이행하고있는가에대한내용을포함하고있어 혈액투석식이이행 이라고명명하였다. 제5요인 ( 설명력 =7.1%) 은 3개문항으로정해진투석날짜를지키고, 처방된시간을채워서투석을받아야한다는내용을포함하고있어 혈액투석지시이행 으 로명명하였다. (3) 수렴타당도와판별타당도문항의수렴타당도와판별타당도를알아보기위하여다특성-다방법행렬을이용하였다. 각문항이속한하부요인과문항간상관계수가.40 이상일때수렴타당도가만족되었다고할수있고, 각문항이속한하부요인과의상관계수가각문항이속하지않는하부요인과의상관계수보다유의하게큰차이를나타내면판별타당도가성립된다고할수있다 [19]. 다특성- 다방법행렬결과 30개문항과이에속한요인과의상관계수가.66~.83의값으로모두.40 이상으로측정되어문항수렴타당도의척도성공률은 100% 로나타났다. 또한각문항이자신이속하지않은다른하위요인과의상관계수는.02~.56의값들을가지고있는것으로측정되어모든문항이각문항이속한요인과의상관계수보다작은값을가지므로판별타당도의척도성공률은 100% 로나타났다 (Table 3). Table 3. Convergent and Discriminant Validity (N=200) Factor Items Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor Factor Factor Factor Factor Korean Journal of Adult Nursing

7 동정맥루를가진혈액투석환자의자가관리측정도구개발및평가 Table 4. Correlation between the SMHDP-scale and Song's Scale (N=200) SMHDP-scale Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Variables r(p) r(p) r(p) r(p) r(p) r(p) Song's scale.66 (<.001).52 (<.001).42 (<.001).45 (<.001).47 (<.001).32 (<.001) 2) 준거타당도준거타당도란외적준거로관련분야에서성공적으로사용되고있는표준과의상관관계를이용하여도구의타당도를평가하는것이다 [9]. 준거타당도검정을위해사용된도구는 Song [7] 이개발한총 24문항으로구성된투석환자의자가간호질문지로개발당시신뢰도 Cronbach s 는.89였다. 준거타당도검정을실시한결과, 자가관리측정도구와유사도구는유의한양의상관관계가있는것으로나타났다 (r=.66, p<.001). 동정맥루를가진혈액투석환자의자가관리하위영역과유사도구의상관관계를분석한결과, 제1요인 (r=52, p<.001), 제2요인 (r=.42, p<.001), 제3요인 (r=.45, p<.001), 제4요인 (r=.47, p<.001), 제5요인 (r=.32, p<.001) 모두유의하게양의상관관계가있었다 (Table 4). 4. 신뢰도분석측정도구의신뢰도검정은내적일관성을측정하는 Cronbach s 계수를이용하여분석하였다. 본연구에서개발된동정맥루를가진혈액투석환자의자가관리측정도구는전체 30 개문항의 Cronbach s 값이.90으로나타났고, 5개하위영역의 Cronbach s 값은제 1요인혈액투석식이지식은.88, 제2요인혈액투석관련이행은.89, 제3요인혈액투석관련지식은.86, 제4요인혈액투석식이이행은.81, 제5요인혈액투석지시이행은.66으로나타나본도구에대한내적일관성이존재하는것으로나타났다. 5. 최종도구확정최종개발된도구는총 30개문항, 5개영역으로구성되었다. 제1요인은 혈액투석식이지식, 제2요인은 혈액투석관련이행, 제 3요인은 혈액투석관련지식, 제4요인은 혈액투석식이이행, 제5요인은 혈액투석지시이행 으로명명하였다. 각문항의응답형태는 Likert의 4점척도로자가관리행위문항은 전혀그렇지않다 ( 주0일 ) 1점, 가끔그렇다 ( 주1~3일 ) 2 점, 자주그렇다 ( 주4~6일 ) 3점, 항상그렇다 ( 주7일 ) 4점이 며, 자가관리지식문항은 모르겠다 (0~25%) 1점, 약간알고있다 (26~50%) 2점, 잘알고있다 (51~75%) 3점, 매우잘알고있다 (76~100%) 4점으로, 점수를합하여총점을산출하며점수가높을수록자가관리정도가양호한것을의미한다. 논의 본연구는혈액투석환자의자가관리실태를파악하기위하여이론적고찰과함께혈액투석환자와혈액투석실간호사의인터뷰를통한경험적실무를기반으로초기문항을구성하였다는데의의가있다. 혈액투석환자가신장기능과결함, 혈관접근법, 식이, 약물, 신체적활동과관련하여자가관리방법을요구하는 Feizalahzadeh 등 [20] 의연구결과와혈액투석환자에게식이제한은큰부담을주는것으로나타난 Palmer 등 [21] 의연구결과를참고하였다. 최종선정된문항은혈액투석식이지식 8문항, 혈액투석관련이행 7문항, 혈액투석관련지식 6문항, 혈액투석식이이행 6문항, 혈액투석지시이행 3문항으로구성되었다. Song [7] 이개발한도구는하위척도가나뉘지않은 24문항이었으나, 본연구에서는하위척도를구분하여척도별점수를확인할수있게하였다. 또한행위와지식관련문항을구분하여대상자가지식이없어서불이행하는지, 알고있는데불이행하는것인지구분할수있도록하였다. 제1요인인혈액투석식이지식영역은설명력이 15.8% 로가장높게나타났다. 투석환자는가장중요한본인의건체중 ( 투석후목표체중 ) 에도달하는것이투석의목표이며, 혈액투석환자는본인의건체중을알고투석간체중증가의허용범위를체중의 5% 이내로조절하는것이중요하다 [11]. 이를위하여수분제한이필수적이라고할수있다. 또한신기능부전으로인하여배설되지않아체내축적되는칼륨과인에대해인식하고칼륨과인을많이포함한음식을알아야한다. 인수치를낮추기위한인결합제는식사중이나직후에복용하는것이효과적이며 [22] 이에대해환자가알고있는지측정하는문항이포함되어있다. 제2요인은혈액투석관련이행영역으로설명력이 14.2% 로 Vol. 29 No. 6,

8 이경미 임세미 강윤희 나타났다. 동정맥루와관련된 3개문항은동정맥루를보호하기위한행위로, 동정맥루는혈액투석을시행하는통로로사용되므로무엇보다관리가중요하다 [16]. 또한, 투석환자에게음주는수분섭취증가요인이되며, 흡연은심혈관질환의이환뿐만아니라동정맥루의혈관을손상시킬수있다 [23]. 제3요인은혈액투석관련지식영역으로설명력이 11.1% 로나타났다. 혈액투석환자는대부분말기신질환의가장흔한원인질환인당뇨와고혈압을동반하고있어투약하는약의종류가많고약물복용에대한중요도또한높다 [24]. 투석으로인해소실되는비타민을보충하는제제나대사로인한칼슘을보충하는제제등으로인해복용약물의수가많아, 실제혈액투석환자의 58.9% 가하루 11알이상의약을복용한다고하였다 [25]. 그러므로약물순응도역시자가관리에서매우중요한부분이라고할수있다. 또한, 투석기로순환하는혈액의응고를예방하기위해사용하는항응고제는반감기가 분으로투석이끝난후에도일정시간체내에남아있으므로 [1], 항응고제를사용하는것에대해환자본인이인식하고있어야한다. 투석중가장흔한합병증인혈압저하는개인마다느끼는증상이다르고, 그에따른대처법도다양하므로 [26], 본인의혈압저하발생시나타나는증상을알아야한다. 제4요인은혈액투석식이이행영역으로설명력이 10.6% 로나타났다. 수분섭취량을줄이기위한행위와칼륨과인이제한된식이행위에대한문항이포함되어있다. 수분섭취량을줄이는다양한방법으로국과찌개를가능한줄이고, 특히염분을다량섭취할수있는국물섭취를피하며 [22], 칼륨을줄이는방법을실천하고있는지측정하는문항을포함한다. 제5요인은혈액투석지시이행영역으로설명력이 7.1% 로나타났다. 혈액투석을정해진날에빠지지않고받는다 는문항과 혈액투석시간을줄이지않고, 처방된시간모두받는다 는문항은의사의투석지시에따라주 3회, 4시간의투석시간을정확하게지키는중요한이행이라고할수있다. 하지만많은환자들이정해진투석시간을지키지않고주 3회투석을주 2회로본인이판단하여치료를받거나, 4시간을채우지않고시간을줄이기를요청하는경우가빈번하여, 투석처방을이행하는것도중요한자가관리라고하겠다. 준거타당도는상관계수.40~.80까지로권장되며, 낮은상관계수는새롭게개발된도구가측정하려는외적준거와다른현상을측정하고있을가능성을시사한다 [27]. 본연구에서개발한도구 30문항과 Song [7] 의도구 24문항의 Pearson 상관계수는.66 (p<.001) 으로나타났다. 각요인과준거도구사이에도유의한양의상관관계를나타냈다. 따라서본연구에서개 발된혈액투석환자의자가관리측정도구의타당성이확인되었다. 본도구의신뢰도를검정하기위하여 Cronbach s 계수를이용하여분석한결과, 전체문항의신뢰도는.90으로나타났다. Cronbach s 계수가.70과.80사이면내적일관성신뢰도가괜찮은편이고.80과.90이면매우높은편이라고제시한 DeVellis [9] 의기준을근거로높은신뢰도수준을보였다. 하지만, 하위영역중제5요인혈액투석지시이행영역의 Cronbach s 값이.66으로.70 이하인영역이있었다는점은본연구의제한점이라고할수있다. 이는문항수가 3문항으로적기때문인것으로사료된다. 내적신뢰도가낮은경우, 문항수를추가하거나기존의문항을명료화하거나, 기존의연구대상자와다른집단을대상으로재조사를실시하는방법이있다 [28]. 따라서도구의문항수를추가하여반복연구를통해도구의내적신뢰도를향상시키거나대상자를확대하여연구를실시해볼필요가있다. 본연구는대상자모집시편의추출방법을사용하였으나, 투석환자의자가관리가환자가속한병원규모에따라영향받을것으로생각되어, 3차병원, 2차병원, 1차병원의환자를모두포함하였다. 반면, 병원특성에따른의료서비스질차이는고려해야할것으로사료된다. 결론및제언 본연구는혈액투석환자의자가관리지식과행위를포함한자가관리정도를측정하기위한도구를개발하고타당도와신뢰도를검증하였다. 본연구를통해개발된혈액투석환자의자가관리측정도구는 5개영역총 30개문항으로구성되어있으며 4점 Likert 척도이다. 점수범위는 30~120점이며, 점수가높을수록자가관리정도가양호한것을의미한다. 본도구는환자에게는자신의자가관리수준을평가하고관리하는데도움을주고, 의료제공자에게는환자관리의체계적인접근을위한기초자료로제공할것이다. 특히, 본도구는혈액투석환자가알고는있지만실천하지않는부분이나, 모르지만실천하고있는부분에대한구분이가능하도록자가관리영역에서지식과행위를나누어측정함으로써, 대상자에게맞춤형간호를제공하는데기여할것으로생각된다. 본연구결과를토대로다음과같이제언한다. 첫째, 본도구는일부지역에서편의표집된대상자에게서도출된결과이므로, 차후다양한환자에게적용함으로써도구의적용가능성과유용성을지속적으로확대검증할것을제언한다. 둘째, 본도 644 Korean Journal of Adult Nursing

9 동정맥루를가진혈액투석환자의자가관리측정도구개발및평가 구를활용하여혈액투석환자의자가관리를향상시킬수있는중재를개발하고효과를검증하는연구를제언한다. REFERENCES 1. Lee YK, Oh JE. Hemodialysis. The Korean Journal of Medicine. 2014;86(2): The Korean Society of Nephrology. Current renal replacement therapy in Korea [Internet]. Seoul: ESRD Registry Committee; 2016 [cited 2017 June 11]. Available from: 3. Park HM, Lee HS. Effects of empowerment education program for hemodialysis patients on self-efficacy, self-care agency, self-care activities and physiologic parameters. The Korean Journal of Rehabilitation Nursing. 2010;13(2): Park HS, Hong YS, Lee HJ, Ha EH, Sung YA. Individuals with type 2 diabetes and depressive symptoms exhibited lower adherence with self-care. Journal of Clinical Epidemiology. 2004; 57(9): Lorig KR, Holman HR. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Annals of Behavioral Medicine. 2003;26(1): Sabat'e E. Adherence to long-term therapies: evidence for action [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2003 [cited 2017 June 11]. Available from: ce_report/en/ 7. Song MR. Development and effect of self-efficacy promotion program on self-care of hemodialysis patients [dissertation]. Seoul: Seoul National University; p Kim JH. Understanding and development of measurement instrument. The Korean Academic Society of Adult Nursing. 2008;6: DeVellis RF. Scale development: Theory and applications. 4th ed. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; p Yevzlin AS, Asif A, Salman L. Interventional nephrology: principles and practice. New York, NY: Springer Science & Business Media; p Ifudu O, Uribarri J, Rajwani I, Vlacich V, Reydel K, Delosreyes G, et al. Relation between interdialytic weight gain, body weight and nutrition in hemodialysis patients. American Journal of Nephrology. 2002;22(4): Ören B, Enç N. Development and psychometric testing of the self-care agency scale for patients undergoing long-term dialysis in Turkey. Journal of Renal Care. 2014;40(4): Curtin RB, Sitter DC, Schatell D, Chewning BA. Self-management, knowledge, and functioning and well-being of patients on hemodialysis. Nephrology Nursing Journal. 2004;31(4): Kim YM, Evangelista LS, Phillips LR, Pavlish C, Kopple JD. The End-Stage Renal Disease Adherence Questionnaire (ESRDAQ): testing the psychometric properties in patients receiving incenter hemodialysis. Nephrology Nursing Journal. 2010;37(4): Song YC, Lin CC. The development and testing of a new hemodialysis self-management instrument (HD-SMI). Journal of Nursing Healthcare & Research. 2009;51(9): National Kidney Foundation Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations: guideline 2. Selection and placement of hemodialysis access [Internet]. New York: National Kidney Foundation; 2006 [cited 2015 May 29]. Available from: uphd_pd_va/va_guide2.htm 17. The Korean Society for Dialysis Access. Clinical practice guideline for dialysis access [Internet]. Seoul: The Korean Society for Dialysis Access; 2014 [cited 2017 June 11]. Available from: php 18. Hair JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; p Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 health survey: manual and interpretation guide. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center; p Feizalahzadeh H, Tafreshi MZ, Moqhaddasi H, Farahani MA, Khosrovshahi HT, Zareg Z, et al. Development and validation of a theory-based multimedia application for educating Persian patients on hemodialysis. CIN: Computers, Informatics, Nursing. 2014;32(5): Palmer SC, Hanson CS, Craiq JC, Strippoli GF, Ruospo M, Campbell K, et al. Dietary and fluid restrictions in CKD: a thematic synthesis of patient views from qualitative studies. American Journal of Kidney Diseases. 2015;65(4): The Korean Society for Dialysis Therapy. About hemodialysis [Internet]. Seoul: The Korean Society for Dialysis Therapy; 2013 [cited 2017 June 11]. Available from: Lee YB, Park HN, Kim SY, Kim JE, Choi SJ, Won YD, et al. A case of severe arterial steal syndrome with skin necrosis developing after percutaneous angioplasty. Korean Journal of Medicine. 2015;88(1): Vol. 29 No. 6,

10 이경미 임세미 강윤희 24. Cha JE. Relationships between compliance and health-related quality of life in patients with hemodialysis. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. 2015;16(10): Seo YH, Lim SO, Hyeon EH, Kim HW, Eom MR. Factors influencing medication adherence in hemodialysis patients: focusing on primary and secondary medical care. Perspectives in Nursing Science. 2015;12(1): Berger D, Takala J. Hypotension and hypovolemia during hemodialysis: is the usual suspect innocent? Critical Care. 2016; 20: Litwin MS. How to measure survey reliability and validity. Thousand Oaks, CA: SAGE Publication; p Park HA. Problems and issues in developing measurement scales in nursing. Journal of Nursing Query. 2005;14(1): Korean Journal of Adult Nursing

서론 34 2

서론 34 2 34 2 Journal of the Korean Society of Health Information and Health Statistics Volume 34, Number 2, 2009, pp. 165 176 165 진은희 A Study on Health related Action Rates of Dietary Guidelines and Pattern of