국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액 입원료 (1-6)+3+4+5 식대 마취료 행위료 약품비 행위료 약품비 처치및수술료 검사료 영상진단료 11 납부한금액 9 이미납부한금액 10 납부할금액 (8-9) 카드 현금영수증 현금 합계 납부하지않은금액 (10-11) 방사선치료료현금영수증 ( ) 치료재료대 재활및물리치료료 정신요법료 전혈및혈액성분제제료 CT 진단료 MRI 진단료 PET 진단료 초음파진단료 보철ㆍ교정료 신분확인번호 현금승인번호 * 요양기관임의활용공간 65 세이상등정액 정액수가 ( 요양병원 ) 포괄수가진료비 합계 1 2 3 4 5 상한액초과금 6 - 선택진료신청 유 무 요양기관종류 의원급ㆍ보건기관 병원급 종합병원 상급종합병원 사업자등록번호상호전화번호 사업장소재지대표자 [ 인 ] 1. : 일반적으로다음과같이본인부담률을적용하나, 요양기관지역, 요양기관의종별, 환자자격등에따라달라질수있습니다. - 외래본인부담률 : 요양기관종별에따라 30% ~ 60%( 의료급여는수급권자종별및의료급여기관유형등에따라 0 원 ~ 2500 원, 0% ~ 15%) 등 - 입원본인부담률 : 20%( 의료급여는수급권자종별및의료급여기관유형등에따라 0% ~ 10%) 등 식대 : 50%( 의료급여는 20%) CT ㆍ MRI ㆍ PET: 외래본인부담률 ( 의료급여는입원본인부담률과동일 ) 2. : 국민건강보험법시행규칙 별표 5 또는 의료급여법시행규칙 별표 1 의 2 에따라적용되는항목으로건강보험 ( 의료급여 ) 에서금액을정하고있으나진료비전액을환자본인이부담합니다. 3. 상한액초과금 : 본인부담액상한제에따라같은의료기관에서연간 400 만원 ( 환자자격등에따라다를수있음 ) 이상이발생한경우공단이부담하는초과분중사전정산하는금액을말합니다. 주 ( 註 ): 진료항목중선택항목은요양기관의특성에따라추가또는생략할수있습니다. 2. 국민건강보험법 제 43 조의 2 또는 의료급여법 제 11 조의 3 에따라환자가전액부담한비용과비급여로부담한비용의타당성여부를건강보험심사평가원 ( 1644-2000, 홈페이지 : www.hira.or.kr) 에확인요청하실수있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 소득세법 에따른의료비공제신청또는 조세특례제한법 에따른현금영수증공제신청 ( 현금영수증승인번호가적힌경우만해당합니다 ) 에사용할수있습니다. 다만, 지출증빙용으로발급된 현금영수증 ( 지출증빙 ) 은공제신청에사용할수없습니다. ( 현금영수증문의 126 인터넷홈페이지 : http:// 현금영수증.kr) 210 mm 297 mm [ 보존용지 (2 종 ) 70g/ m2 ]
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 7 호서식 ] 환자등록번호 진료기간... 부터... 까지 환자성명 야간 ( 공휴일 ) 진료 야간 공휴일 진료과목 병실 질병군 (DRG) 번호 환자구분 영수증번호 ( 연월 - 일련번호 ) 항목 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) [ 기본사항 ] 8 환자부담총액 진찰료 (1-6)+3+4+5 투약및조제료 입원료 식대 행위료 10 납부할금액 약품비 (8-9) 9 이미납부한금액 행위료 카드 주사료약품비 11 현금영수증 납부한마취료 금액현금 처치및수술료 합계 검사료 납부하지않은금액 (10-11) 영상진단료 현금영수증 ( ) 방사선치료료 신분확인번호 치료재료대 현금승인번호 재활및물리치료료 * 요양기관임의활용공간 정신요법료 전혈및혈액성분제제료 [ 선택사항 ] CT 진단료 선택진료신청 유 무 MRI 진단료 PET 진단료 초음파진단료 요양기관종류 의원급ㆍ보건기관 병원급 종합병원 상급종합병원 보철ㆍ교정료 사업자등록번호 [65 세이상등정액 ] 상호 [ 정액수가 ( 요양병원 )] 전화번호 [ 포괄수가진료비 ] 사업장소재지 [ 합계 ] 1 2 3 4 5 대표자 [ 인 ] [ 상한액초과금 ] 6 1. : 일반적으로다음과같이본인부담률을적용하나, 요양기관지역, 요양기관의종별, 환자자격등에따라달라질수있습니다. - 외래본인부담률 : 요양기관종별에따라 30% ~ 60%( 의료급여는수급권자종별및의료급여기관유형등에따라 0 원 ~ 2500 원, 0% ~ 15%) 등 - 입원본인부담률 : 20%( 의료급여는수급권자종별및의료급여기관유형등에따라 0% ~ 10%) 등 식대 : 50%( 의료급여는 20%) CT ㆍ MRI ㆍ PET: 외래본인부담률 ( 의료급여는입원본인부담률과동일 ) 2. : 국민건강보험법시행규칙 별표 5 또는 의료급여법시행규칙 별표 1 의 2 에따라적용되는항목으로건강보험 ( 의료급여 ) 에서금액을정하고있으나진료비전액을환자본인이부담합니다. 3. 상한액초과금 : 본인부담액상한제에따라같은의료기관에서연간 400 만원 ( 환자자격등에따라다를수있음 ) 이상이발생한경우공단이부담하는초과분중사전정산하는금액을말합니다. 주 ( 註 ): 진료항목중선택항목은요양기관의특성에따라추가또는생략할수있습니다. 2. 국민건강보험법 제 43 조의 2 또는 의료급여법 제 11 조의 3 에따라환자가전액부담한비용과비급여로부담한비용의타당성여부를건강보험심사평가원 ( 1644-2000, 홈페이지 : www.hira.or.kr) 에확인요청하실수있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 소득세법 에따른의료비공제신청또는 조세특례제한법 에따른현금영수증공제신청 ( 현금영수증승인번호가적힌경우만해당합니다 ) 에사용할수있습니다. 다만, 지출증빙용으로발급된 현금영수증 ( 지출증빙 ) 은공제신청에사용할수없습니다. ( 현금영수증문의 126 인터넷홈페이지 : http:// 현금영수증.kr) 210 mm 207 mm [ 보존용지 (2 종 ) 70g/ m2 ]
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 8 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일 진료과목병실환자구분영수증번호 ( 연월 - 일련번호 ) 급여비급여금액산정내역 항 목 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액 입원료 (1-6)+3+4+5 기본항목 투약및조제료 식대 행위료 약품비 시술및처치료 검사료 치료재료대 9 이미납부한금액 11 납부한금액 10 납부할금액 (8-9) 카드 현금영수증 현금 합계 납부하지않은금액 (10-11) 선택항목 한방물리요법료 현금영수증 ( ) 한약 ( 첩약 ) 신분확인번호현금승인번호 * 요양기관임의활용공간 65 세이상등정액합계 1 2 3 4 5 상한액초과금 6 선택진료신청 유 무 요양기관종류 의원급ㆍ보건기관 병원급 종합병원 상급종합병원 사업자등록번호 상 호 전화번호 사업장소재지 대표자 [ 인 ] 1. : 일반적으로다음과같이본인부담률을적용하나, 요양기관지역, 요양기관의종별, 환자자격등에따라달라질수있습니다. - 외래본인부담률 : 요양기관종별에따라 30% ~ 60%( 의료급여는수급권자종별및의료급여기관유형등에따라 0 원 ~ 2500 원, 0% ~ 15%) 등 - 입원본인부담률 : 20%( 의료급여는수급권자종별및의료급여기관유형등에따라 0% ~ 10%) 등 식대 : 50%( 의료급여는 20%) CT ㆍ MRI ㆍ PET: 외래본인부담률 ( 의료급여는입원본인부담률과동일 ) 2. : 국민건강보험법시행규칙 별표 5 또는 의료급여법시행규칙 별표 1 의 2 에따라적용되는항목으로건강보험 ( 의료급여 ) 에서금액을정하고있으나진료비전액을환자본인이부담합니다. 3. 상한액초과금 : 본인부담액상한제에따라같은의료기관에서연간 400 만원 ( 환자자격등에따라다를수있음 ) 이상이발생한경우공단이부담하는초과분중사전정산하는금액을말합니다. 주 ( 註 ): 진료항목중선택항목은요양기관의특성에따라추가또는생략할수있습니다. 2. 국민건강보험법 제 43 조의 2 또는 의료급여법 제 11 조의 3 에따라환자가전액부담한비용과비급여로부담한비용의타당성여부를건강보험심사평가원 ( 1644-2000, 홈페이지 : www.hira.o r.kr) 에확인요청하실수있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 소득세법 에따른의료비공제신청또는 조세특례제한법 에따른현금영수증공제신청 ( 현금영수증승인번호가적힌경우만해당합니다 ) 에사용할수있습니다. 다만, 지출증빙용으로발급된 현금영수증 ( 지출증빙 ) 은공제신청에사용할수없습니다. ( 현금영수증문의 126 인터넷홈페이지 : http:// 현금영수증.kr) 210 mm 297 mm [ 보존용지 (2 종 ) 70g/ m2 ]
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 9 호서식 ] 환자등록번호 진료기간... 부터... 까지 환자성명 야간 ( 공휴일진료 ) 야간 공휴일 진료과목 병실 환자구분 영수증번호 ( 연월 - 일련번호 ) 급여비급여금액산정내역 항 목 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) [ 기본항목 ] 진찰료 8 환자부담총액 (1-6)+3+4+5 입원료 식대 9 이미납부한금액 투약및조제료 행위료 약품비 10 납부할금액 (8-9) 시술및처치료 카드 검사료 11 현금영수증 치료재료대 납부한금액 현금 [ 선택항목 ] 합계 한방물리요법료 납부하지않은금액 (10-11) 한약 ( 첩약 ) 현금영수증 ( ) [65세이상등정액 ] 신분확인번호 [ 합계 ] 1 2 3 4 5 현금승인번호 [ 상한액초과금 ] 6 * 요양기관임의활용공간 선택진료신청 유 무요양기관종류 의원급ㆍ보건기관 병원급 종합병원 상급종합병원사업자등록번호 상호 전화번호 사업장소재지 대표자 [ 인 ] 1. : 일반적으로다음과같이본인부담률을적용하나, 요양기관지역, 요양기관의종별, 환자자격등에따라달라질수있습니다. - 외래본인부담률 : 요양기관종별에따라 30% ~ 60%( 의료급여는수급권자종별및의료급여기관유형등에따라 0원 ~ 2500 원, 0% ~ 15%) 등 - 입원본인부담률 : 20%( 의료급여는수급권자종별및의료급여기관유형에따라 0% ~ 10%) 등 식대 : 50%( 의료급여는 20%) CTㆍ MRI ㆍPET: 외래본인부담률 ( 의료급여는입원본인부담률과동일 ) 2. : 국민건강보험법시행규칙 별표 5 또는 의료급여법시행규칙 별표 1의2 에따라적용되는항목으로건강보험 ( 의료급여 ) 에서금액을정하고있으나진료비전액을환자본인이부담합니다. 3. 상한액초과금 : 본인부담액상한제에따라같은의료기관에서연간 400 만원 ( 환자자격등에따라다를수있음 ) 이상이발생한경우공단이부담하는초과분중사전정산하는금액을말합니다. 주 ( 註 ): 진료항목중선택항목은요양기관의특성에따라추가또는생략할수있습니다. 2. 국민건강보험법 제43조의2 또는 의료급여법 제11조의 3에따라환자가전액부담한비용과비급여로부담한비용의타당성여부를건강보험심사평가원 ( 1644-2000, 홈페이지 : www.hira.or. kr) 에확인요청하실수있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 소득세법 에따른의료비공제신청또는 조세특례제한법 에따른현금영수증공제신청 ( 현금영수증승인번호가적힌경우만해당합니다 ) 에사용할수있습니다. 다만, 지출증빙용으로발급된 현금영수증 ( 지출증빙 ) 은공제신청에사용할수없습니다. ( 현금영수증문의 126 인터넷홈페이지 : http:// 현금영수증.kr) 210 mm 297 mm [ 보존용지 (2 종 ) 70g/ m2 ]
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 10 호서식 ] 영수증번호 ( 연월 - 일련번호 ) 환자성명조제일투약일수야간 ( 공휴일 ) 조제 항목 약품비 조제기본료 복약지도료 조제료 관리료 65 세이상등정액 급여 합계 1 2 3 4 5 약제비총액 (1+2+3+4) 6 환자부담총액 (5-2) 신분확인번호 현금승인번호 처방한요양기관 사업자등록번호 사업장소재지 납부한금액 카드 현금영수증 현금 합계 야간 공휴일 현금영수증 ( ) * 요양기관임의활용공간 의원급ㆍ보건기관 병원급 종합병원 상급종합병원 상호 비급여 전화번호대표자 [ 인 ] 1. : 일반적으로본인부담률은요양기관의종별에따라 30% ~ 50% ( 의료급여 500 원 ) 이나, 환자자격등에따라달라질수있습니다. 2. : 국민건강보험법시행규칙 별표 5 또는 의료급여법시행규칙 별표 1 의 2 에따라적용되는항목으로건강보험에서금액을정하고있으나진료비전액을환자본인이부담합니다. 2. 국민건강보험법 제 43 조의 2 또는 의료급여법 제 11 조의 3 에따라환자가전액부담한비용과비급여로부담한비용의타당성여부를건강보험심사평가원 ( 1644-2000, 홈페이지 : www.hira.or.kr) 에확인요청하실수있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 소득세법 에따른의료비공제신청또는 조세특례제한법 에따른현금영수증공제신청 ( 현금영수증승인번호가적힌경우만해당합니다 ) 에사용할수있습니다. 다만, 지출증빙용으로발급된 현금영수증 ( 지출증빙 ) 은공제신청에사용할수없습니다. ( 현금영수증문의 126 인터넷홈페이지 : http:// 현금영수증.kr) 148mm 210 mm ( 보존용지 (2 종 ) 70/ m2 )
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 11 호서식 ] 영수증번호 ( 연월 - 일련번호 ) 환자성명 투약일수 조제일 야간 ( 공휴일 ) 조제 야간 공휴일 항목 급여 비급여 약품비 조제기본료 복약지도료 조제료 관리료 65 세이상등정액 합계 1 2 3 4 5 약제비총액 (1+2+3+4) 6 환자부담총액 (5-2) 납부한금액 카드 현금영수증 현금 합계 현금영수증 ( ) * 요양기관임의활용공간 신분확인번호 현금승인번호 처방한요양기관 의원급ㆍ보건기관 병원급 종합병원 상급종합병원 ( 종합전문요양기관 ) 사업자등록번호 상호 사업장소재지 전화번호 대표자 [ 인 ] 1. : 일반적으로본인부담률은 30% ~ 50%( 의료급여 500 원 ) 이나, 환자자격등에따라달라질수있습니다. 2. : 국민건강보험법시행규칙 별표 5 또는 의료급여법시행규칙 별표 1 의 2 에따라적용되는항목으로건강보험에서금액을정하고있으나진료비전액을환자본인이부담합니다. 2. 국민건강보험법 제 43 조의 2 또는 의료급여법 제 11 조의 3 에따라환자가전액부담한비용과비급여로부담한비용의타당성여부를건강보험심사평가원 ( 1644-2000, 홈페이지 : www.hira.or.kr) 에확인요청하실수있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 소득세법 에따른의료비공제신청또는 조세특례제한법 에따른현금영수증공제신청 ( 현금영수증승인번호가적힌경우만해당합니다 ) 에사용할수있습니다. 다만, 지출증빙용으로발급된 현금영수증 ( 지출증빙 ) 은공제신청에사용할수없습니다. ( 현금영수증문의 126 인터넷홈페이지 : http:// 현금영수증.kr) 148mm 210 mm ( 보존용지 (2 종 ) 70/ m2 )
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 12 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료일야간 ( 공휴일 ) 진료 급여 ( ) 야간 ( ) 공휴일 항목 비급여 진찰료 주사료 투약및조제료 검사료 처치및수술료 기타 65 세이상등정액 합계 1 2 3 4 5 진료비총액 (1+2+3+4) 6 환자부담총액 (5-2) * 요양기관임의활용공간 사업자등록번호 사업장소재지 납부한금액 카드현금영수증현금합계상호 전화번호대표자 [ 인 ] 항목설명 일반사항 안내 1. : 일반적으로본인부담율은외래 30%, 입원 20% 이나, 환자자격등에따라달라질수있습니다. 2. : 국민건강보험법시행규칙 별표 5 또는 의료급여법시행규칙 별표 1 의 2 에따라적용되는항목으로건강보험에서금액을정하고있으나진료비전액을환자본인이부담합니다. 2. 국민건강보험법 제 43 조의 2 또는 의료급여법 제 11 조의 3 에따라환자가전액부담한비용과비급여로부담한비용의타당성여부를건강보험심사평가원 ( 1644-2000, 홈페이지 : www.hira.or.kr) 에확인요청하실수있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 소득세법 에따른의료비공제신청에사용할수있습니다. 4. 현금영수증란에는신용카드단말기등을통해 현금영수증 ( 소득공제 ) 이표기된현금영수증을발급한금액만을적습니다. 주 ( 註 ): 이계산서ㆍ영수증은요양기관중종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원및요양병원을제외한 요양기관이외래진료를한경우에만수기용으로사용할수있는간이계산서입니다. 148mm 210 mm ( 보존용지 (2 종 ) 70/ m2 )
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 12 호의 2 서식 ] 환자성명 주민등록번호 진료비 ( 약제비 ) 내역 소득공제대상액 진료ㆍ조제일자 ( 진료기간 ) 구분 ( 입원, 외래 ) 총액 (1+2+3) 1 공단부담액 급여비급여환자 2 환자부담액 3 환자 부담액 부담총 액 (2+3) 카드 현금 영수증 현금 계 소득공제대상액총계 요양기관종류 의원급ㆍ보건기관 병원급 종합병원 상급종합병원 약국ㆍ한국희귀의약품센터 사업자등록번호상호전화번호 사업장소재지대표자 [ 인 ] 국민건강보험법 제43조의 2 또는 의료급여법 제11조의 3에따라환자가전액부담한비용과비급여로부담한비용의타당성여부를건강보험심사평가원 ( 1644-2000, 홈페이지 : www.hira.or.kr) 에확인요청하실수있습니다. 이납입확인서는 소득세법 에따른의료비공제신청에사용할수있습니다. 다만, 소득세법시행령 제110조제 2 항에따라환자부담액중 2009 년 12월 31일까지지출한미용ㆍ성형수술을위한비용및건강증진을위한의약품구입비용은소득공제대상액에포함됩니다. 알림 : 현금영수증문의 126 인터넷홈페이지 : http:// 현금영수증.kr