성인간호학 마스터제목스타일편집 4 장. 통증, 쇼크 동아인재대학교 DONGA INJAE COLLEGE
1.5 통증간호 1. 통증의이해 1) 통증의정의 (1) Margo McCaferry 통증은그것을경험하는사람이통증이라고말하는바로그것이며그사람이통증이있다고말할때마다존재하는것이다 (2) 국제통증학협회 (IASP) 실제적혹은잠재적조직손상에동반되는불유쾌한감각및정서적경험 2) 통증전달이론 (1) 영향이론통증은일종의정서이며강도는침범된부분의의미에의존함, 생리적측면의고려가부족함 (2) 특이성이론 1 자극이특정통증수용기로들어와통증신경경로를따라뇌의통증중추로전해짐 2 통증인지의정신적측면과반응의다양성을설명하지못함 (3) 형태이론통증은척추후각에있는충격의합과자극강도의복합된효과로부터발생함, 정신적측면의고려부족 (4) 관문통제이론 1 통증충격들은전달을제한혹은허용하기위하여척추의후각에있는통제기전에의해조절될수있음 2 척수에있는교양질에서통증이허용되거나억제 3 국소물리요법, 불안완화, 교육등으로통증이완화됨을설명
2. 통증의종류 1) 기간에따른분류 2) 발생부위에따른분류 (1) 표재성통증 : 주로피부나피하조직과관련되며예리한통증을수반하며국소화됨 (2) 심부통증 : 표재성통증보다오래지속되며건, 인대, 혈관, 신경등에서시작됨. 강한압력이나조직손상은심부통증을일으킴. 오심, 발한, 혈압상승 (3) 내장통 : 복강, 두개강, 흉강과같은곳에서시작되고국소적인통증은없으며종종조직의신전, 허헐, 근육경련에의해유발됨 (4) 연관통증 : 통증의원발부위에서떨어진다른부위에통증을느끼는것
3. 통증사정 1) 원칙 (1) 치료시작일부터규칙적인간격으로사정 (2) 중재수행후반드시사정 1 비경구적약물투여시 : 15 30 분후 2 경구적약물투여시 : 1 시간후 (3) 새로운통증발생했을때사정 2) 사정 (1) 대상자가자신의통증에대해잘알고있음을알고의견존중 (2) PQRST 1P(position) : 통증의부위 2Q(quality) : 통증의특성 - 무딘, 예리한, 으스러지는 3 R(relief or aggravating factor) : 통증에영향을미치는요인 4S(severity or intensity) : 통증강도 5T(time) : 통증의시작및지속시간
3. 통증사정 2) 사정
4. 약물에의한통증관리 1) 비마약성진통제 (1) 비스테로이드성소염진통제 (NSAIDs) 염증을감소시키고프로스타글란딘합성을막아통증을완화시킴심한통증환자에게마약성진통제와함께사용하면마약의요구량을줄여부작용이감소부작용은위장관계손상과출혈. 장기간복용시소화성궤양예방을위해 H2 차단제와함께복용 1 살리실산염 (Salicylatesalts) : 아스피린 (Aspirin) 정제, 캡슐, 직장좌약, 외용크림 경한통증에효과적 부작용은위장장애, 항혈소판효과와응고시간지연으로인한출혈, 레이증후군 (Reye s syndrome) 2Ibuprofen, Naproxen 아스피린보다위장장애적음 응고능력이정상인사람은혈소판응집기능이정상을유지 (2) 아세트아미노펜 (Acetaminophen) 1 진통능력은아스피린과유사하나위장점막에영향주지않음 2 혈소판응집억제작용이없어출혈시간에영향주지않음
4. 약물에의한통증관리 2) 마약계약물 (Opioids) 척수의신경전달물질의방출을차단하여통증의전달을방지 (1) 종류 1 완전효능제 : 천장효과없이용량증가 효과증가 -Morphine, Demerol, Codeine 2 부분효능제 : 천장효과를갖고있어덜효과적 -Buprenorpine 3 혼합형효능 - 길항제 : 마약수용기차단하거나중립적인효과, 천장효과있음 -Talwin, Nubine 4 길항제 (2) 투여경로 1 경구투여 - 편리하고비용이저렴 2 피부접착형예 (, Fentanyl) 부작용적음 입원기간단축, 시간비용절감 천장효과없어여러장부착가능 가슴, 등, 팔등지방적고털없는편평한부위에부착 강한마약성진통제로 3 일마다피부에부착 경구용몰핀에비해부작용이적음 가격이비쌈
4. 약물에의한통증관리 2) 마약계약물 (Opioids) 3 주사형 정맥내주입, 피하주사효과적 정맥주사 : 효과빠르고일정수준유지가능하나비용높음 통증정도의변화가심할때효과적으로사용 근육주사는흡수가불확실하고통증유발하므로피하는것이좋음 정맥주사가불가능할경우피하주사 4 척수강내 조절이불가능한통증 다른경로에부작용심한환자
4. 약물에의한통증관리 2) 마약계약물 (Opioids) 5 자가조절형 (Patient controlled analgesia; PCA) 정맥, 피하에도관을통해투여 과다용량투여를제한하기위한장치 약물용량환자스스로조절 환자의독립성, 통제감유지 주기적인근육주사보다좀더지속적인진통유지가능 ( 혈청내마약수준이거의일정 ) 수술후통증과같은급성통증에좋음 단점 펌프필요, 최대의효과를위해대상자교육필요
4. 약물에의한통증관리 2) 마약계약물 (Opioids) (3) 마약성진통제의부작용과간호중재 1 변비 : 마약성진통제투여의가장흔한부작용 2 오심, 구토 : 진통제투여 3 진정작용, 혼미 4 급성호흡억제 3) 약물요법시주의사항 (1) 진통제투여하기전환자를정확히사정 (2) 환자의체중, 통증경험, 연령, 건강상태, 정신상태, 통증의지속기간사정 (3) 잔존생명기간에대한사정과심맥관계, 호흡기, 신장및신경계통의상태평가 (4) 약물투여는통증에대한가장적절한방법이기는하지만최상의유일한방법은아님 (5) 통증경감위해심리간호나지지간호를적용해보지도않고투약하거나약물치료와병행해야할안전간호를무시한채약물에만의존해서는안됨 (6) 주의깊은관찰과사려가있어야하고정확한판단이기본적으로필요함
5. 약물이외의방법을이용한통증관리 1) 물리요법 (1) 물리치료 - 통증이있는대상자의기능향상, 통증완화및악화예방 (2) 경피적신경자극 (Transcutaneouselectrical nerve stimulator; TENS) 1 피부아래에소량의전류전달 2 급성통증과만성통증관리, 수술후통증이나요통과같이국소적만성통증에적용 (3) 기타 2) 인지 - 행동요법 (1) 관심전환 : 급성통증을완화하는데효과적 (2) 심상법 : 대상자가즐겁거나바람직한감정, 감각혹은일에관하여시각화 (3) 이완요법 : 신체마사지, 등마사지, 이완요법테이프, 음악듣기등 3) 침습적중재 (1) 방사선조사 (2) 말초신경차단 1 다른통증치료효과없는경우 2 환자가견디지못하는경우
5. 약물이외의방법을이용한통증관리 4) 사회심리적간호 (1) 불안은동통을악화시키는요소이므로불안을제거 1 얼마동안환자와같이있어줌 2 환자로하여금불안을말로표현하도록유도함 3 환자와공감하며대화할의사를보임 4 환자스스로통증을조절하는방법을취하도록해봄 5 육체적긴장을풀게하고편안하게하며등마사지를하고느슨하게옷을입혀충분히이완되도록함 6 치료나검사절차가불편하고아픈내용이라면환자에게납득이가도록설명함 (2) 기분전환및오락요법을이용
5 Shock 간호 정의 1 조직관류의전반적인감소로인한세포내저산소증 2 장기가필요로하는만큼의혈액전달불가능 3 대사노폐물축적되어세포파괴 4 조직과신체파괴
1. 병태생리 1) 세포손상모세혈관혈류감소 세포손상 2) 신경호르몬성반응 (1) 극도의스트레스로신경내분비계반응 (2) 교감신경계활성화 (3) 부신피질자극호르몬, 항이뇨호르몬분비 3) 대사성반응탄수화물, 지방대사비정상적 ( 카테콜라민, 에피네프린, 당질코르티코이드, 코티졸분비증가 )
2. 유형
2. 유형
3. 쇼크단계 (1) 초기단계 1 주요기관기능손상이없기때문에증상과징후없음, 기지선보다약간높은호흡, 맥박증가, 이완기혈압증가가객관적증상의유일한증상이다. 2 중재없이보상기전에의해항상성되찾을수있다. (2) 보상단계 1 지남력있음, 의식수준변화시작, 맥박증가, 맥압감소, 폐혈류감소, 위장관혈액공급감소, 신혈류감소 2 쇼크발생 1 2 시간내에원인교정하면환자의상태안정 (3) 진행단계 1 기운이없거나흥분, 저혈압, 빈맥 맥박감소, 호흡곤란, 수포음, 배뇨량감소, 대사성산증, 저체온증 2 생명을위협하는응급상태, 1 시간이내에원인교정필요 (4) 불응단계혼수, 반사소실, 심각한저혈압, 불규칙한서맥, 중증의비가역적저산소증, 호흡부전, 무뇨증, DIC, 저체온증, 청색증, 대사성산증
4. 임상증상 (1) 호흡기계 : 과다환기로호흡성알칼리증 호흡부전, 대사성산독증 (2) 심혈관계 혈압 : 수축기압저하, 이완기압의점진적하강 맥박 : 초기빈맥, 결손맥 ( 요골맥박수와심첨맥박수의불일치 ) (3) 신경내분비계 정서 : 불안, 공포, 혼돈, 어지러움, 실신, 현기증 혼수 ( 뇌의혈류량부족 ) 뇌세포의산소결핍 뇌조직괴사 (4) 비뇨기계 : 핍뇨 : 농축된소변 ( 최소 30cc/ 시간 ) (5) 근골격계 : 조직저산소증과혐기성대사로젖산성산증으로허약과통증으로불편감, 운동장애 (6) 피부 : 창백, 차갑고축축함, 발한 (7) 체온하강 : 뇌의체온조절중추기능저하 (8) 수분전해질불균형
5. 간호중재 1) 원인과유형규명 2) 기도확보, 호흡유지 (1) 기관내삽관, 호흡보조기구사용 (2) 산소분압 80 100mmHg 유지 (3) 동맥혈가스분석이용하여산소화사정 3) 순환혈액량복구 : 조직관류의회복유지 (1) 수액주입 ( 등장성 ; Crystalloid, 교질성 ; Colloid 용액 ) (2) 전혈공급 4) 산 - 염기불균형교정 (1) 중탄산나트륨투여 (2) 기계환기를이용하여과호흡으로교정
5. 간호중재 5) 다리 30 상승시킨체위 (1) 저혈량성쇼크의심되는상황에서중요 (2) 심장으로정맥환류증가 (3) 저혈압이있을때환자의머리를낮추면폐가적절히기능하지못하고뇌압이상승할수있기때문에 Trendelenburg s P. 을취할때는신중해야함
(1) 항생제 약물치료 감염으로인한패혈성쇼크치료사용한다. 패혈성쇼크가의심 : blood culture S/T (-) 광범위항생제투여 결과가나올때까지 cephalosporins, gentamycin, aminoglycosides (2) 단클론성항생제 Monoclonal antibiotics 단클론성항생제는그람음성균패혈성쇼크의치료제 병원체, 면역반응자체에서의외독소또는독성을중화 (3) Heparin 항응고효과는산재성혈관내응고증 (DIC) 의예방 쇼크시부동으로정맥혈전과폐색전증을위해서투여 (4) Steroid 척추손상신경성쇼크 : 척수의부종을감소, 회복증진 패혈성쇼크에사용되나치사율감소에는도움을주지못함
약물치료 (5) Naloxone 아편길항제마약의중독및과용을치료하기위하여사용 쇼크상태에서모세혈관을확장시켜혈압을저하, 정상적인상태에서심혈관효과가확실하지않지만, 쇼크시는 enkephalin 과 endorphine 의효과를차단시켜혈압을상승시키고심장수축력을감소 (6) Epinephrine Epinephrine 은아나필락틱쇼크에서응급으로사용하는 histamine 의방출을억제하고말초기관에작용하는 histamine 의효과를차단 저용량은혈관을이완시키고모세혈관투과성을증진시키며, 기관지를이완 호흡상태와심혈관의안정성을증진효과 (7) Diphenhydramine Hydrochloride 아나필락틱쇼크에서 Diphenhydramine Hydrochlo-ride(Benadryl) 와같은 antihistamine 를사용 이약제는 histamine 의방출을차단하는데있어 epinephrine 보다는효과가적다.
(8) Histamine H2recepter antagonist Cimetidine, famotidine, ranitidine 둥 H2- 길항제는위산분비억제 쇼크시발생할수있는스트레스성궤양치료 : 정맥투여, 제산제구강병행투여 (9) Narcotics 통증을완화하기위해마약성진통제를사용할수있으나위험 마약성진통제는혈관수축을방해, 혈압유지를어렵게한다. Morphine: 사지혈액정체, 불안감소, 심인성쇼크시유용 (10) Calcium 약물치료 calcium 은정상적인신경기능, 심혈관계기능, 혈액응고에필요 calcium 은심장기능의손상이명백할경우투여. digitalis 가함께투여되는경우독성을유의해서관찰 ( 예 : 동성서맥, 동성빈맥, ST 분절저하 ).
5. 간호중재 7) 활력징후감시 (1) 혈압유지확인 (2) 체온 : 심부체온측정, 체온과비슷한온도의수액, 혈액주입, 발열기구이용 8) 영양요법 (1) 단백열량대사 : 쇼크에의한대사과잉의주증상 (2) 첫 24 시간내에경장영양 (enteral nutrition) 시도 어려울때비경구영양 (TPN) (3) 탈수확인, 체중측정 : 칼로리요구와균형확인 9) 쇼크의유형별치료 (1) 아나필락틱쇼크 1 기도개방유지, 산소투여 2 정맥선개방유지 3 에피네프린 ( 정맥, 피하주사 ), 항히스타민제, 코르티코스테로이드제제등 (2) 저혈량쇼크 1 지혈, 수혈 / 수액공급 ( 따뜻한수액공급 ) 2 기도개방유지, 산소투여 3 체위 : 다리올림 ( 변형된트렌델렌버그체위 ) 등
영양요법 쇼크초기단백질 - 칼로리영양부족에대하여첫 24 시간내경구영양섭취를하고매일체중측정을해서탈수, 부종을평가 경구영양섭취에실패한다면비경구영양섭취를한다. Serum protein, BUN, serum glucose, serum electrolyte 를측정, 영양상태평가
자가간호증진 조직관류부전시피부손상, 감염 - 개인위생 체액이감소된쇼크환자의구강점막은건조하고상처받기쉬우므로구강간호가필수적이다. 삽관해있는환자는삼키기어려워구강내분비물이고여있으므로수분용해성윤활제를입술에발라주어야한다. 혀, 구강내식염수, 증류된구강세척제사용 lemon glycerin 점막건조유발, 금한다. 수동적관절운동은하루 3 4 회시행 욕창방지 1 2 시간마다체위변경 압력을감소침요또는특수침대사용
8). 정서적지지와안위 불안, 공포, 통증, 호흡곤란악화,catecholamines 분비증가 아편제제 (opioid), 마취제, 신경근육차단제, 약물투여 수행할간호절차설명, 간호계획에관한정보, 근거 7). 건강증진및합병증예방 쇼크예상원인수정, 예방, 합병증조기치료는환자재활필수적 합병증은환자의가동범위, 신체적내구력감소 급성 tubular necrosis 이후신부전, 성인호흡곤란증후군후섬유성폐질환 쇼크이후회복기환자는 transitional care unit, 회복실, 가정간호센터이용등간호서비스필요
건강증진 예방을위해쇼크위험환자파악 ( 나이 질병으로쇠약한사람, 면역력, 출혈, 척수손상등 )- 예방계획 산소운반력저하, 저산소증 전방벽심근경색환자 - 심인성쇼크의위험 심근경색증환자의경색부위크기최소화 혈전용해요법, 경피적관상동맥확장술, 외과적혈관재형성술을통해경색부위감소 휴식, 진통제, 진정제투약산소요구도를최소화, 쇼크예방환경조성 약물, 어패류, 벌레로인해심한 allergy 반응을하는대상자는아나필락틱쇼크의위험 - 조영제투여전 allergy 유무확인 수분섭취량과배설량측정, 매일체중측정등수분균형모니터 감염이진행되면패혈증이나패혈성쇼크위험특히면역억제제복용은기회성감염우려 유치도뇨카테터사용횟수 침습적절차시무균적인조작, 손씻기
6. 전신성염증반응증후군과다발성장기부전증후군 전신성염증반응증후군 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 감염, 허혈, 경색, 손상등여러가지상해에대한전신성염증반응다발성장기부전증후군 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 중재하지않으면항상성이유지될수없는급성중증환자에서발생하는둘이상의장기부전
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