2012.5.21 제 183 호 비급여진료비용고지제도의한계와개선방안 포커스 프랑스정권교체와유로존재정위기해법기조변화 금융보험해설 금융상품의이해 4: 신탁 (Trust) 국내금융뉴스 강화되는금융소비자보호 양호한국내은행의대외신용도 해외금융뉴스북미 _ JP모건체이스파생상품투자손실과은행산업규제강화논란유럽 _ 유로존 1/4분기제로성장, 2/4분기경기침체진입예상일본 _ 자동차수요변화로영세자동차정비업계파산급증중국 _ 은행지급준비율인하로경기부양시사 금융시장주요지표 와포커스는연구자개인의의견이며, 보험연구원의공식견해가아님을밝힙니다. 서울시영등포구여의도동 35-4 8 층보험연구원 ( 문의 : 김세환부장 / 02-3775-9051)
KiRi Weekly 2012.5.21 비급여진료비용고지제도의한계와개선방안 김대환연구위원, 김동겸선임연구원 요약 그동안우리나라보건의료체계는비용대비편익이우수한것으로평가되어왔음. 그러나최근 10년동안한국의 GDP 대비국민의료비증가율은 4.9% 로 OECD 평균 2.3% 를크게상회하고있으며, 지속적인보장성강화노력에도불구하고비급여의료비의증가로국민건강보험의보장률은 2009년 64.0% 에서 2010년 62.7% 로감소함. 보건복지부는비급여의료비를관리하고국민들의합리적인의료소비를유도하기위해의료기관별로비급여진료비에대한가격을책자및인터넷상에고지하도록하는비급여진료비용고지제도를도입하였으나실효성은높지않음. 의료소비자중비급여진료비용고지제도에대해인지하고있는비율은 15.8% 이며동제도를활용한경험이있는소비자는 5.4% 에불과한실정임. 비급여진료비가의료기관별로상이하지만비급여진료비를의료기관별로고지하기때문에진료비를서로비교 평가하기어려움. 무엇보다소비자가의료행위에대한이해도가높지않고본인에게필요한진료행위가무엇인지사전에알기어렵기때문에고지제도로만비급여의료비를관리하기에는현실적인한계가있음. 단기적으로는의료기관간경쟁을강화하고소비자의알권리를제고하기위해정부차원에서의료기관들의진료비를비교할수있는정보시스템을구축하고, 모든의료행위를코드화하여명칭을통일해야하며이해하기어려운명칭에대해서는추가정보를제공할필요가있음. 기준가격이될수있는참조가격제도입을검토하고진료기록부사본 진단서등제증명수수료의비용은의료기관간차이가발생할이유가없기때문에가격을표준화할필요가있음. 장기적으로는건강보험심사평가원에서급여의료를심사하고있는만큼심사대상을비급여의료까지확대할필요가있음. 또는비급여의료는국민건강보험이아닌개인의료보험이보장하고있기때문에보험회사가심사를하든지아니면보험회사와의료기관이비급여진료비를협의하여결정할수있는방안을고려해야함. 1
1. 검토배경 비급여의료비증가는전체의료비를증가시켜건강보험의보장률을축소시키는결과를초래함. 그동안우리나라보건의료체계는비용대비편익이우수한것으로평가되어왔으나최근의료비가빠르게증가하고있는상황임. - GDP 대비국민의료비비중은 6.7% 로 OECD 평균 9.7% 를훨씬하회하는반면기대수명은높고영아사망률은낮음 (2009년기준 ). - 과거 10년동안 (2000~2009) 한국의 GDP 대비국민의료비증가율은 4.9% 로 OECD 평균 2.3% 를크게상회하고있음. 1) 지속적인보장성강화노력을통해국민건강보험의급여율은높아졌지만비급여의료비의증가로국민건강보험의보장률은 2009년 64.0% 에서 2010년 62.7% 로하락함. 비급여의료비를관리하고국민들의합리적인의료소비를유도하기위해보건복지부는비급여진료비용고지제도 ( 이하 비급여고지제도 라함 ) 를도입하였으나실효성은높지않은상황임. 의료기관별로비급여의료서비스에대한가격을책자및인터넷상에고지하도록하여의료기관간경쟁을통해의료비를감소시키고국민의알권리를강화하고자하였으나동제도의활용도가미흡함. 비급여고지제도이외에는비급여의료관리를통해국민의의료비부담을경감시키려는노력이부족한상황임. 이에본고에서는국민건강보험의보장률을확대하고국민의의료비부담경감을유도하기위해도입된현행비급여고지제도의한계점을살펴보고동제도의개선방안을제시하고자함. 단기적으로비급여고지제도의개선을통해의료기관간경쟁을강화하고국민의선택권을확대할수있는방안을제시함. 중 장기적으로비급여의료비를관리하기위한궁극적인개선방안을모색하여제시하고자함. 1) OECD 의 Health Data(2011) 를활용함. 2
2. 비급여의료비의관리필요성 가. 의료및건강보험체계 우리나라는다른 OECD 국가들처럼복지의핵심인의료보장의주요기능을국민건강보험이담당하고있으며, 개인의료보험은국민건강보험을보완하는방식을취하고있음. 개인의료보험은국민건강보험의보험적용의료중환자가부담하는의료비와법정비급여의료, 임의비급여의료로인한의료비를보장함. - 법정본인부담의료비는보험적용의료의전체비용중국민건강보험이보장하는의료비를제외한일부를본인이부담하는의료비 - 전액본인부담의료비는보험적용의료이지만급여가제한되거나정지되는경우등의경우환자가전액부담 - 법정비급여 ( 이하 비급여 라함 ) 의료비는요양급여대상에서제외되는선택진료료, 병실차액, 식대등환자가부담하는의료비 - 임의비급여의료비는관련법령이존재하지않고요양급여항목과관련되어있으나지침초과및산정불가항목등으로본인이부담하는의료비 < 그림 1> 의료서비스분류 3
나. 국민건강보험의보장률 국민건강보험의보장성강화노력으로인해 2010년급여율 2) 은상승하였지만보장률 3) 은오히려하락함. 국민건강보험의급여율은 2009년대비 2010년 73.5% 에서 74.5% 로상승하였으나, 보장률은 64.0% 에서 62.7% 로오히려하락함. - 의료소비자가전액부담하는비급여의료비가급격하게늘어남에따라국민건강보험의보장률이하락 < 그림 2> 국민건강보험보장률추이 ( 단위 : %) 자료 : 보건복지부보도자료 (2012. 2. 8). 주요질병에대해서는정책적으로국민건강보험의급여율을인상해왔으나, 국민의의료비부담은오히려증가하는아이러니한상황임. 암은세계적으로심장질환및뇌혈관질환과함께주요사망원인인데, 정부도이를인지하여암검진사업을확대해나가는한편법정본인부담률을지속적으로축소시켜왔음. 건강보험급여비 2) 건강보험급여율 건강보험급여비 법정본인부담건강보험급여비 3) 건강보험보장률 건강보험급여비 법정본인부담 비급여본인부담 4
- 법정본인부담률을지속적으로축소하고, 저소득층을위한본인부담상한액을차등적용하는제 도를마련 4) 함. < 그림 3> 암을포함한주요질병에대한정부의정책변화추이 국민건강보험의급여율확대에도불구하고암치료를위한비급여의료비가빠르게증가하여보장 률은지속적으로감소함. - 이에따라, 총암의료비중국가부담률은감소하는반면환자의부담률은증가하는상황임. < 그림 4> 암의료비보장률추이 ( 단위 : %) 자료 : 최영순외 4 인 (2010. 5), 2009 년도건강보험환자진료비실태조사, 국민건강보험및건강보험정책연구원, 연구보고서. 4) 보험료하위 50% 는 400 만원이었던본인부담상한액을 200 만원으로, 중위 50~80% 의경우 400 만원을 2,300 만원으로축소함. 5
2009 년 12 월법정본인부담률을 5% 로대폭감소시켜암의료비보장률이 2010 년 71.4% 로높아 졌으나비급여의료의적극적인관리보다는일방적인재정투입증가로인한결과임. 다. 의료기관별비급여차이 비급여의료서비스에대한진료비는의료기관이일방적으로결정하여소비자에게부과하고있는상황임. 비급여의료에대한가격결정권이의료기관에게있기때문에비급여진료비가의료기관별로매우 상이함. < 표 1> 의료기관별비급여항목진료비용차이 ( 단위 : 원 ) 구분 최저가격 (A) 최고가격 (B) 가격차 (B/A) 수면내시경관리행위 35,000 196,100 5.6 갑성선초음파검사 30,000 177,000 5.9 유방초음파검사 70,000 275,000 3.9 MRI( 뇌 ) 410,000 1,386,000 3.4 MRI( 척추 ) 410,000 700,000 1.7 PET-CT( 뇌 ) 370,000 940,000 2.5 자료 : 한국소비자원 (2011. 7), 비급여진료비용고지 시행실태및소비자활용도조사 3. 비급여고지제도의한계 가. 비급여고지제도의내용 복지부는비급여의료비를관리하고의료서비스에대한국민들의알권리와진료비용에대한예측가능성을확대하기위해의료기관에게비급여진료비를게시하도록의무화함. 그동안비급여진료비에대해의료기관과의료소비자간정보의비대칭성 (asymmetric information) 이강해합리적인의료소비가이루어지지못함. 6
이에복지부는 2009 년 의료법 개정을통해 2010 년부터의료기관개설자로하여금비급여진료 비에대한가격을고지하도록하여의료소비자의알권리와의료기관선택권을강화함. 개정된 의료법 상의료기관개설자는홈페이지와책자를통해비급여대상의항목및가격을의료소비자에게제공하여야함. 의료기관개설자는비급여대상의항목및그가격을기재한책자를비치하고진료기록부사본 진단서등제증명수수료의비용을접수창구등의료소비자가보기쉬운곳에게시하여야함. 인터넷홈페이지를운영하는병원급의료기관은동일한정보를인터넷홈페이지초기화면에공시하도록함. 의료법 제 45 조 의료법 시행규칙제 42 조의 2 1 의료기관개설자는 국민건강보험법 제 41 조제 3 항에따라요양급여의대상에서제외되는사항또는 의료급여법 제 7 조제 3 항에따라의료급여의대상에서제외되는사항의비용 ( 이하 비급여진료비용 이라함 ) 을환자또는환자의보호자가쉽게알수있도록보건복지부령으로정하는바에따라고지하여야한다. < 개정 2010.1.18, 2011.12.31> 2 의료기관개설자는보건복지부령으로정하는바에따라의료기관이환자로부터징수하는제증명수수료의비용을게시하여야한다. < 개정 2010.1.18> 3 의료기관개설자는제 1 항및제 2 항에서고지 게시한금액을초과하여징수할수없다. [ 전문개정 2009.1.30] < 표 2> 비급여진료비용의고지의무 1 법제 45 조제 1 항에따라의료기관개설자는비급여대상의항목 ( 행위ㆍ약제및치료재료를말함. 이하이조에서같음 ) 과그가격을적은책자등을접수창구등환자또는환자의보호자가쉽게볼수있는장소에갖추어두어야한다. 이경우비급여대상의항목을묶어 1 회비용으로정하여총액을표기할수있다. 2 법제 45 조제 2 항에따라의료기관개설자는진료기록부사본ㆍ진단서등제증명수수료의비용을접수창구등환자및환자의보호자가쉽게볼수있는장소에게시하여야한다. 3 인터넷홈페이지를운영하는병원급의료기관은제 1 항및제 2 항의사항을제 1 항및제 2 항의방법외에이용자가알아보기쉽도록인터넷홈페이지에따로표시하여야한다. [ 본조신설 2010.1.29] 나. 비급여고지제도의문제점과한계 비급여고지제도에대한의료소비자의인지수준이높지않아제도의실효성이낮음. 의료소비자중비급여고지제도를인지하고있는비율은 15.8% 에불과하고, 동제도를활용한경 험이있는소비자는 5.4% 에불과함. 7
특히조사대상이조사직전의료기관방문경험이있는소비자를대상으로했다는점에서비급여 고지제도를인지하고활용하는의료소비자비율은훨씬낮을것으로판단됨. < 표 3> 비급여진료비용의고지의무 비급여고지제도인지여부 비급여고지제도활용여부 알고있었다 15.8% 있다 5.4% 몰랐다 84.2% 없다 94.6% 자료 : 한국소비자원 (2011. 7), 비급여진료비용고지 시행실태및소비자활용도조사 각의료기관이고지한비급여진료비의비교가용이하지않아의료수요자의알권리가개선되지못해적합한의료기관선택이어려울수있음. 현재는비급여진료가격에대한고지를의료기관별로시행하기때문에의료소비자가각의료기관의비급여진료가격을비교하여합리적인의사결정을하기어려움. 동일한비급여의료에대해의료기관별로고지하는항목명도상이하여소비자가비교 평가하기가어려움. 의료행위에대한소비자의이해도가높지않기때문에고지제도로만비급여의료비를관리하기에는현실적인제약이존재함. 비급여진료비에더많은정보를제공하더라도의료소비자는검사, 수술, 진료등의료서비스에대한전문성이높지않기때문에비급여고지제도의활용도는제한적임. 무엇보다의료소비자가본인에게제공될의료서비스를병원방문이전에알수없기때문에비급여고지제도의유용성에는현실적인제약이큼. 8
4. 비급여고지제도의개선및비급여의료비관리방안 가. 단기적인개선방안 비급여고지제도의실효성과의료기관간경쟁을극대화하기위해정부차원에서의료기관들의비급여진료가격을비교할수있는정보시스템을신속히구축할필요가있음. 의료소비자들이모든의료기관의비급여진료가격을한곳에서비교 평가하여합리적인의료소비가이루어질수있도록정보시스템을구축하고, 활용도를높이기위해적극적인홍보가필요함. 의료기관은특정기간마다 ( 예 : 분기별 ) 정보시스템에접속하여비급여진료가격을변경할수있도록하여의료기관간경쟁을통해비급여의료비가감소될수있도록시장원리를활용함. 비급여진료비에대한정보시스템은진료비심사기능을담당하고있는건강보험심사평가원에마련하는것이바람직할것임. 정보시스템을통해비급여고지제도의활용도를제고하기위해소비자의이해도를증대시킬필요가있음. 각의료기관별비급여의료의명칭이다르기때문에의료행위를코드화하여명칭을통일하고비급여의료중이용빈도가높은순서대로정보를공시함. 이해하기어려운비급여의료에대해서는의료소비자가쉽게이해할수있도록추가정보를제공할수있어야함. 정보시스템의구축이외에비급여의료의특성별로차별화된관리방안이필요함. 추가적인설명을제공하더라도소비자가이해하여적정한가격수준을평가하기어려운비급여의료서비스에대해서는기준가격이될수있는참조가격제를마련하여소비자가참조가격제와각의료기관의공시가격을비교 평가할수있는방안을고려함. 진료기록부사본 진단서등제증명수수료의비용의경우의료기관간큰차이가발생할이유가없기때문에가격을표준화할필요가있음. 9
비급여진료가격뿐만아니라각의료기관에대한정보도소비자가쉽게알수있도록제공될필요가 있음. 각의료기관의위치, 크기, 의사및간호사수, 전문병원의전문진료분야등에대한정보가제공 된다면의료소비자의탐색비용 (search costs) 이현저히감소될것임. 나. 중 장기적개선방안 의료행위에대한환자의전문성이높지않기때문에정보시스템을활용한경쟁원리만으로는비급여의료비관리가충분하지않음. 다른경제행위와달리의료행위는수요자의이해도를증대시키는방법으로의료기관과소비자간정보의비대칭성을축소시키기어려워비급여고지제도자체의개선만으로는비급여의료비가관리되기어려움. - MRI, CT 등에대한국민들의이해도는상대적으로높지만대부분비급여의료행위에대한소비자의이해도는전무하다고할수있음. 또한, 의료소비자가의료기관을방문하기이전에본인에게필요한의료서비스가무엇인지판단할수없기때문에좀더적극적인개입을통해비급여의료비를관리할필요가있음. 비급여의료비를관리하기위해서는다음과같은적극적인방안을고려할수있음. 1안 : 현재정부가의료소비자를위해국민건강보험의급여의료를심사하고있는만큼심사대상을비급여의료까지확대할필요가있음. 2안 : 급여의료는국민건강보험이보장하고건강보험심사평가원이심사하는반면, 비급여의료는개인의료보험이보장하기때문에비급여진료비에대해서는보험회사가심사를하든지아니면보험회사와의료기관이협의할수있는체계를마련함. 1 0