CSE REPORT http://dx.doi.org/10.4047/jkap.2014.52.3.252 양동헌 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 * 전남대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Full mouth implant rehabilitation with double scanning of provisional restoration Dong-Hun Yang, Hong-So Yang, Sang-Won Park, Hyun-Pil Lim, Kwi-Dug Yun, Mong-Sook Vang* Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, Gwangju, Republic of Korea It is important to produce a provisional restoration reflecting the patient's jaw relation, occlusal plane, lip support, shape of teeth, and occlusion type for fully edentulous patients before making a definite prosthesis. The patient introduced in this study showed bad prognosis of remained tooth after severe periodontal diseases. Therefore, remaining teeth were extracted and replaced with dental implants. Provisional restorations were fabricated and the the patient's vertical and horizontal jaw relationship, occlusal plane, amount of overjet and overbite, size of teeth, and length of anterior tooth were recorded. Provisional restorations were scanned and CD/CM techniques were used to fabricate a monolithic zirconia bridge, which contour is identical with the provisional restorations. The patient was satisfied with the treatment results on functional, esthetic aspects and the prosthesis retained stable during the four-month clinical observation period. (J Korean cad Prosthodont 2014;52:252-7) Key words: Fully edentulous patient; Double scanning technique; CD/CM 서론 구강전악재건은치아요소뿐만아니라신경근계및악관절시스템을고려하여이상적인교합, 기능심미를회복시켜주는데그목적이있다. 특히, 완전무치악환자에서전악수복시환자고유의악간관계, 교합평면의위치, 구순지지, 치아형태와교합양상을알수없기때문에그모든것을의사가이상적으로재설정해주어야한다. 위에기술된요소들을최종보철물상에기록하기위해서는먼저임시치아상에환자의고유정보들을기록하여이것을최종보철물상에옮기는것이재제작의오류를줄일수있으며환자가만족할만한결과를얻는데중요하다. 최근스캐닝과 CD/CM (Computer-aided design/computeraided manufacturing) 을이용하여임시치아를그대로복제하는기술들이임상적으로적용가능해지면서이를이용한보철물 제작증례가보고되고있다. 1,2 본증례에서는기능, 심미가완전히무너진완전무치악환자에전악임플란트를식립하여임시치아를제작하고임시치아에환자에게적응된고유한정보를기록하였다. 그후지대주상태에서의인상체모형과임시치아상태에서의인상체모형을중첩하여임시치아와동일한형태의최종보철물을제작하는 double scanning technique 를사용하여제작하였다. 증례 1. 환자정보및진단 전남대학교치과병원에내원한 44 세젊은남자환자가이가대부분흔들리고소실되어씹을수가없어임플란트로재수복하기를원한다는주소로내원하였다. 치과병력으로상악부분 *Corresponding uthor: Mong-Sook Vang Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, 33, Yongbong-ro, uk-gu, Gwangju, 500-757, Republic of Korea +82 62 530 5824: e-mail, msvang@chonnam.ac.kr rticle history: Received 25 June, 2014 / Last Revision 15 July, 2014 / ccepted 18 July, 2014 c cc 2014 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 252 pissn 0301-2875, eissn 2005-3789
양동헌 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 C Fig. 1. First visit views. () Intraoral photo, () Panoramic radiograph, (C) Extraoral photo. 틀니를사용하였다. 지체 5 급장애로본원장애인구강진료센터로내원하였으며 30 년전부터강직성척추염으로약물복용중이었다. 구외소견으로좌우대칭, 안면근육상태모두정상이셨으나상악전치치아상실및치조골소실로인해상순구순지지가부족하였다. 구내임상및방사선사진상환자는잔존치아에심한치주질환에의한 2 도의치아동요및치주농양을보이며, 치석및치태침착, 염증소견이존재하였다 (Fig. 1). 경두개방사선사진상으로초진검사시정상과두형태및운동을보였다. 치주적으로예후가불량한모든치아를발거한후상악은 Misch 가제안한위치에임플란트식립하여일체형으로제작, 하악은 3 개구조물로분절하여보철물을제작하기로치료계획을세웠다. 3 환자의경제적인여건으로인해제 1 대구치를최후방치아로하는 shortened dental arch 의보철물을제작하기로결정하였다. 상악완전무치악환자에서 Misch 가제안한임플란트최적위치 (#11, 13, 15, 16, 21, 23, 25, 26) 에임플란트를식립하였다. 상기임플란트식립위치는계란형악궁에서스트레스를최소화시키는최적의생역학적위치라고제안하고있으며, 그위치는중절치, 양쪽견치, 양쪽제 2 소구치및양쪽제 1 대구치후방부이다. 3 왁스림을이용하여환자의수직고경및중심위채득하고안궁이전하여진단왁스업을시행하였다. 진단왁스업을통해환자는치조골흡수에의한악간공간이커서길이가긴치아가제작될가능성이있음을예상할수있었고 (Fig. 2), pink porcelain 의사용을거부하셔서치아의형태가길게제작될수밖에없음을설명드리고환자의동의를하에치료를진행하였다. 임시틀니를제작, 장착하여발치후환자의저작및심미를유지하였다. 임시틀니를복제하여스텐트를제작하였으며 CT (Computed tomography) 및파노라마방사선사진촬영을하였다. 2. 수술 구강악안면외과에상악과하악을 2 회로나누어임플란트를식립하였다 (nyridge, Megagen, Daegu, Korea)(Table 1). 처음계획 Table 1. Diameter and location of installed implant fixture (nyridge, Megagen, Daegu, Korea) Fixture diameter 3.5 4.0 4.5 Maxilla #11, 21 #15 #13, 16, 23, 25, 26 Jaw Mandible #33, 43 #34, 44 #36, 46 과는달리수술의사와의의사소통의문제로 internal type 임플란트를식립하였다. 탈착가능한일체형의스크류시멘트유지보철물은제작하기어렵게되어시멘트유지형보철물로계획을수정했다. 식립 5 개월째 2 차수술을시행하였고임상및방사선상으로성공적인골유착을보였다. 임시틀니는점막조정제 (Coe-Comfort, Coe Laboratories, Chicago, IL, US) 로임플란트식립부위및조직접촉부위재이장하여사용되었다. 3. 보철물제작 Fig. 2. Diagnostic waxup. 2 차수술 4 주후인상용코핑을연결하여실리콘인상재 (Honigum; DMG, Hamburg, Germany) 를이용하여픽업인상으로최종인상채득하여주모형을제작하였다. 임시치아제작을위해교합평면, 교합고경, 안정위및구순지지, 치아길이정보를왁 대한치과보철학회지 52 권 3 호, 2014 년 7 월 253
양동헌 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 스림에기록후교합평면분석이가능한 OP finder (Kuwotech, Gwangju, Korea) 를이용하여안궁이전하였다. 타이타늄맞춤형지대주제작및 1 차임시치아제작하였다 (Fig. 3). 맞춤형지대주는추후안정적인중첩을위해설측과구치부는치은연상변연으로지대주제작하였다. Cheek bite, 전치부치축각도, 치아길이, 교합관계를 1 차임시치아에서수정하였고, 체크바이트로환자고유의과로각과 ennett angle 을교합기에기록하였다. 환자는첫내원시치아가상실되어 molar key 를알수없었지만두부방사선규격사진계측분석에의해골격적 class I 에해당하였다. 그러므로임시치아장착상태에서두부방사선규격사진촬영후임시치아상태에서의골격관계가정상범주에해당하는지계측분석해보았다. McNamara line 이 point 를통과하며 pogonion 이 McNamara line 보다조금후방에위치하였으므로환자의상하악의위치는정상범주에있다고볼수있다. FM (Frankfort line 과 mandibular plane 각도 ) 가 25 도로정상범주에속하며 FH to OP (Frankfort horizontal line 과 occlusal plane 의각도 ) 는 10 도로이또한정상범주에속한다. 이것은임시치아의교합평면전후방기울기가정상범주안에있음을의미한다. Y axis to FH (Y axis 와 Frankfort horizontal line 의각도 ), 상악중절치보철물의치축각도도정상범주에서크게벗어나지않았음을알수 있었다 (Table 2). 4 두부방사선규격사진분석을통해임시치아의전후방교합평면기울기변화가필요하지않으므로전후방경사각도를 1 차임시치아제작시와동일하게설정후마운팅하였다. 수집된환자의고유정보들을교합기와임시치아에적용하였다. 상하악 1 차임시치아인상채득하여모형제작후 OP finder (Kuwotech, Gwangju, Korea) 의교합평면분석판을사용해교합평면이동공간선에대해기울어져있음을알수있었다 (Fig. 4). 5 1 차임시치아수정으로손상된교합면의해부학적형태와교합평면재형성하며좌우경사된교합평면을수정하기위하여임시치아모형을삭제한후다시왁스업하였다. 좌우경사진교합평면을수정하였고교합평면의만곡도, 견치유도교합을재형성하였다 (Fig. 5). Table 2. Cephalometric analysis with 1 st provisional restoration. 4,6 Normal range Patient FM 16-35 25 FH to OP 3-11 10 Y axis to FH 53-66 61 Mx #1 to SN 102 101 Fig. 3. 1 st provisional restoration fabrication. Fig. 4. Occlusal plane analysis with OP finder. Fig. 5. 2 nd wax-up after cutback of the 1 st provisional restoration. 254 대한치과보철학회지 52 권 3 호, 2014 년 7 월
양동헌 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 다시 왁스업한 모형을 double scaninng하여 최종보철물에 더 가 까운 2차 임시치아를 제작하였고(Fig. 6) 2개월 동안 경과관찰 하였다. 이렇게 4개월간 1, 2차 임시치아로 환자의 적응을 평가 하였다. 최종 보철물 제작을 위해 지대치 상태, 그리고 치경부 부위 가 삭제된 임시치아 상태에서 인상 채득 후 모델을 스캔하였 다. 치은연상으로 제작된 지대주의 변연부위를 기준으로 중첩 후 전치부 porcelain veneering을 위해 프로그램(Zirkonzahn Modellier, Zirkonzahn, Italy) 상에서 cutback 시행하였다(Fig. 7). 견치와 구치 부는 단일구조 지르코니아관(Zirkonzahn prettau; runeck, Italy), 전 임시치아 double scanning을 이용한 전악 임플란트 수복 증례 치부는 단일구조 지르코니아 구조물에 porcelain veneering (Cerabien ZR Noritake, Nagoya, Japan) 하였다. 환자 구내에 최종 보철물 장착하였다(Fig. 8). T-scan III (T-Scan system, Sentek Corp, oston, M, US)로 좌우측 균일한 교합이 이 루어지며, 견치유도가 됨을 확인하였다. 환자의 초진 내원 시 부족했던 상순 지지가 회복되었으며, 오목했던 형태의 환자 측모도 개선되었다(Fig. 9). 보철물 장착 후 4개월의 임상 관찰기간 동안 병적 골변화가 존재하지 않았고, 환자는 기능 및 심미에 만족하였다. Fig. 6. 2nd provisional restoration. Fig. 8. Definitive restoration. () Frontal view, () Lateral view. C Fig. 7. Double scanning technique. () Maxillary superimposition, () Mandibular superimposition, (C) Cutback after maxillary superimposition. 대한치과보철학회지 52권 3호, 2014년 7월 Fig. 9. Facial profile. () efore treatment, () fter treatment. 255
양동헌 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 고찰 기능과심미가완전히붕괴된환자의전악수복시예전환자고유의기능및심미정보를알수없으며의사가이를재설정해주어야합니다. 본증례에서는환자가적응한환자고유의정보들을임시치아에기록하여 double scanning 을통해최종보철물을제작하였고이에만족할만한결과를얻었다. Misch 가제안한위치에임플란트식립후단일구조지르코니아브릿지를제작하기로계획하였으나 internal type 식립체가식립되어스크류시멘트유지보철물로제작이불가능하게되었다. 그러므로분절하여시멘트유지형보철물을제작하는것으로치료계획변경하였다. 추후유지관리를위해 external type 식립체를사용해야하는경우 internal 을 external 로변환시켜주는중간구조물을연결하여사용하는것이유리하다. 완전무치악환자에서교합제와기초상을이용하여임시치아를제작할때기초상의안정성이불량하여정확한임시보철물제작이어렵다. 그러므로본증례에서는 1 차임시치아를임플란트에시멘트유지형으로사용하면서전반적인수정을거치고평가후이를바탕으로더욱정교한 2 차임시치아를제작하여이를 double scanning 하는방법을채택하였다. 스캔을통해중첩시부분무치악환자에서는자연치를기준으로중첩이가능하지만, 완전무치악인경우중첩시신뢰할만한기준점을찾는것이필요하다. 그래서본증례에서는임시치아의치경부측을모두삭제후인상채득하여모형제작하여중첩할때노출된변연부위를기준으로중첩하였다. 최근투명도가높은지르코니아블럭들이상품화되고있어전치부심미보철에도지르코니아블록이사용되고있다. 전치부보철물제작시전치부임시치아의설면전방유도면을최종보철물로복제하는데유용하게사용될수있을것으로생각된다. 본증례에서보철물에대한안정성을평가하기위해서는장기적인임상관찰이필요하다. 결론 전악무치악환자에서임플란트고정성보철물제작시환자가적응가능한가장이상적인보철물을제작하기위해임시치아로환자고유의기능및심미를평가한후이를 double scanning 하여최종보철물에반영하였다. 이러한방법은최종보철물을제작했을때발생할수있는환자의불만을최소화하며기능적오류에의한재제작의위험을줄일수있는방법이다. References 1. Cho Y, Raigrodski J. The rehabilitation of an edentulous mandible with a CD/CM zirconia framework and heatpressed lithium disilicate ceramic crowns: a clinical report. J Prosthet Dent 2014;111:443-7. 2. Karl M, Graef F, Wichmann M, Krafft T. Passivity of fit of CD/CM and copy-milled frameworks, veneered frameworks, and anatomically contoured, zirconia ceramic, implantsupported fixed prostheses. J Prosthet Dent 2012;107:232-8. 3. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. 3 rd ed. St. Louis; CV Mosby; 2009. p. 367-88. 4. Rakosi T. Cephalometric Radiography: Significance of ngular and Linear Measurements for Dento-skeletal nalysis. Kuk Jae D.M Publishing Co.; 1994. p. 46-77. 5. Kim JC, Jung CW. OP Finder System & Zirconia Prosthesis: Occlusal Plane Finder 2 & Opus 1 rticulator. 2010 DaehanNarae Publishing Inc.; 2010. p. 45-9. 6. The council of the faculty of otrhodontics. Textbook of Orthodontics. 2 nd ed. DaehanNarae Publishing Inc.; 2006. p. 177-87. 256 대한치과보철학회지 52 권 3 호, 2014 년 7 월
CSE REPORT 양동헌 양홍서 박상원 임현필 윤귀덕 방몽숙 * 전남대학교치의학전문대학원치과보철학교실 완전무치악환자에서전악수복시환자고유의악간관계, 교합평면의위치, 구순지지, 치아형태와교합양상을알수없기때문에그모든것을임시의치에기록한후이것을최대한최종보철물에반영하여이상적인보철물을제작해주어야한다. 본증례의환자는치주질환에의한다수치아동요가존재하여예후가불량한잔존치아전악발거후임플란트식립하여임시치아에환자의수직및수평악간관계, 교합평면의위치, 수직및수평피개의양, 치아크기, 전치부길이를기록하였다. 그후임시치아를스캐너와 CD/CM 기술을이용하는 double scanning technique 로복제하여임시치아와동일한형태의단일구조지르코니아브릿지보철물을제작하였다. 치료이후 4 개월간의임상관찰에서환자는심미적, 기능적으로만족하고안정적으로유지되었기에이를보고하고자한다. ( 대한치과보철학회지 2014;52:252-7) 주요단어 : 완전무치악환자 ; Double scanning technique; CD/CM * 교신저자 : 방몽숙 500-757 광주광역시북구용봉로 33 전남대학교치과대학치과보철학교실 062-530-5824: e-mail, msvang@chonnam.ac.kr 원고접수일 : 2014 년 6 월 25 일 / 원고최종수정일 : 2014 년 7 월 15 일 / 원고채택일 : 2014 년 7 월 18 일 c 2014 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 대한치과보철학회지 52 권 3 호, 2014 년 7 월 257