인턴수련교육및진료지침서 125 1-5. 내분비-대사내과 1. 수련목표 (1) 당뇨병의분류및진단과합병증관리의기본적인원칙을이해하여야한다. (2) 갑상선질환의진단및치료원칙을이해하여야한다. (3) 저혈당증의증상및치료원칙을알아야한다. (4) 당뇨병성케톤산혈증과고삼투압성비케톤성혼수의감별진단및치료방법을알아야한다. (5) 갑상선중독위기 (Thyrotoxicosis) 의증상과치료방법을알아야한다. (6) 급성부신피질기능저하증의임상양상및치료방법을알아야한다. (7) 고칼슘혈증의감별진단및치료원칙을알아야한다. 2. 기본술기 (1) 혈당기사용방법 1) 자가혈당측정을위한준비물 1 자가혈당측정기, 스트립 2 란셋 ( 채혈침 ), 란셋디바이스 ( 채혈기 ) 3 일회용알코올솜, 혈당검사기록지 내분비대사내과 2) 자가혈당검사방법 1회용알코올솜으로손가락끝을닦고말린후란셋으로찌른다음스트립에혈액을묻힌후스트립을혈당측정기에넣고혈당을측정한다. (2) 인슐린투여방법 1) 인슐린주사부위선택 1 인슐린주사부위는신경이나혈관의분포가적고, 관절부위를피한곳으로피하조직이충분한상완부바깥쪽, 둔부등을이용할수있으나가능하면인슐린주사부위는복부를선택하도록한다.
126 인턴수련교육및진료지침서 2 인슐린흡수율은복부 > 상완부 > 대퇴상반부 > 둔부순이다. 3 복부내에 32곳의주사부위를정하여날짜와번호를일치시키면서약 1~2 cm 정도간격으로주사부위를매회옮겨가면서순환시키도록한다. 상완부바깥쪽또는대퇴부바깥쪽을주사하는경우도여덟군데를한세트로묶어먼저오른쪽을다쓰고왼쪽으로옮겨가면서순환하도록한다. 2) 인슐린주사놓기 1 상온의인슐린을주사한다. 주사액이너무차면통증이심할때가있으므로냉장고에넣어놓았을경우에는 15분전에꺼내놓아찬기운을덜어준후에주사하도록한다. 2 주사기내의공기방울을제거한다. 3 알코올솜으로주사부위를소독한후알코올이마르도록몇초간기다린다. 4 주사부위의피부를엄지와검지로 5 cm 정도거리를두고잡은후집어오려서주사할부위의근육을이완시킨다. 5 피부를 90도각도로빨리찌른다. 6 주사할때, 그리고뺄때는바늘의방향을바꾸지않도록한다. (3) 갑상선기능검사 Free T 4 와 TSH를기준으로한갑상선기능검사의판정 High TSH Low Normal High Hyperthyroidism Thyroid H. resistance or TSH-producing pituitary adenoma Thyroid H. resistance or TSH-producing pituitary adenoma FT 4 Normal Subclinical hyperthyroidism or T 3 toxicosis Euthyroidism Subclinical hypothyroidism Low NTI or 2' 3' Hypothyroidism NTI or 2' or 3' Hypothyroidism Primary Hypothyroidism
인턴수련교육및진료지침서 127 3. 중요응급질환의이해및처치 (1) 저혈당증 (hypoglycemia) 1) 증상 1 아드레날린성증상 : 발한, 진전 (tremor), 빈맥, 불안, 공복감 2 신경포도당결핍증상 : 현기증, 두통, 시야가흐려짐, 혼미, 행동이상, 경련, 의식소실 2) 치료 1 glucose, insulin, c-peptide 측정을위한채혈을한후 50% dextrose 50cc Ⅳ 2 환자가식사를할수있고혈당이안정될때까지지속적 Ⅳ glucose infusion (2) 당뇨병환자에게금식이나수술시의혈당조절 1) 식사만으로조절되는당뇨병환자 1 Minor op. 혹은짧은기간의금식시는특별한조치를요하지않으며규칙적인혈당측정을한다. 2 Major op. 시는인슐린을사용하는환자와동일 2) 경구혈당강하제를투여하는환자 1 수술전날약을끊는다. 2) Minor op. 는식사만으로조절되는환자와같이, Major op. 는인슐린을사용하는환자와같이한다. 3) 인슐린을사용하는환자 1 Minor op. 또는짧은기간의금식 : 평소인슐린투여량의 1/2을주고 5% DW를 20gtt로정주한다. 2 Major op. 가. 수술당일혈당검사 q2hr, electrolyte q12hr 나. 수술당일아침 10% DW를 20gtt 정주한다. 다. 생리식염수 ( 또는 Half saline) 500 cc + (RI or ultra short acting insulin) 50 U -> 5gtt 라. 혈당검사결과에따라 다. 의정주량을조절한다. 마. 혈청 K + 농도에따라 KCL을투여한다.
128 인턴수련교육및진료지침서 (3) 당뇨병성케톤산혈증 (Diabetic ketoacidosis; DKA) 1) 정의인슐린의심한결핍으로인한고혈당, 고케톤혈증및대사성산증 2) 진단 1 병력 : 약물복용, 감염, 순환기질환등을반드시확인한다. 2 증상및증후가. 다음, 다뇨, 과식, 전신쇠약감나. 식욕부진, 오심, 구토및복통다. Kussmaul 호흡라. 과일혹은아세톤냄새마. 감염이있는환자는발열 (10% 미만 ) 혹은저체온증 3) 치료반드시 flow sheet를작성한다. 1 수액가. 생리식염수 1L 정맥주사 ( 최대속도로빨리 ) 나. 다음 1시간에 1L, 그다음 2시간에 1L, 그후 500mL/4 hours 혹은환자상태에따라다. 최초 sodium > 150 meq/l 혹은치료도중 155 meq/l 이상으로상승시, 심부전증시에는 half-saline을사용 2 인슐린가. 혈당이 250 mg/dl 이하가될때까지 RI in saline 6 u/hr 로 IV 나. 혈당이 250 mg/dl 이하가되면 10% D/W를 100 cc/hr의속도로다른 line을통해공급하면서 RI infusion 을 modified Alberti's method 로계속한다 ( 환자가식사가능할때까지 ). 3 포타슘가. K + 이 6 meq/l 미만이면처음인슐린주입시 20 meq/hr KCL 로주입나. 혈청포타슘은 4~5 meq/l 를유지하도록한다. 다. ECG 모니터로포타슘농도의급격한변화에따른 ECG 변화에주의한다.
인턴수련교육및진료지침서 129 라. 혈청포타슘농도에따른주입속도 < 3 meq/l -> 39 meq/hr 3~4 meq/l -> 26 meq/hr 4~6 meq/l -> 13 meq/hr >6 meq/l -> 주입중지 4 Sodium bicarbonate 가. 동맥혈 ph가 7.0 미만일경우 NaHCO 3 100 meq를 45분간에걸쳐정맥주사한다 (KCL 20 meq를다른루트를통하여동시에투여해야한다.) 나. 30분후동맥혈 ph를다시측정한다. 다. 동맥혈 ph가 7.0을넘을때까지 NaHCO 3 를반복투여한다. 라. 동맥혈 ph가 7.2 이상이면 NaHCO 3 투여를중지해야한다. 5 기타가. Gastric decompression: aspiration 흡인 (aspiration) 위험시나. 항생제 : 감염이의심될경우가검물을채취한후투여한다. 다. CVP monitoring: 고령의환자, 쇽, 순환기또는만성신질환환자라. 의식이없거나 4시간내소변이안나오면방광내삽관마. PaO 2 < 80 mmhg 시산소공급바. 수축기혈압이지속적으로 80 mmhg 이하면전혈혹은혈장등의 volume expander를주입사. 심한산증시 phosphate 투여 (7 to 10 meq/hr) 아. 고령이나무의식, 심한고삼투압 (> 380 mosm/l) 시 heparinization (5,000 IU every 8 hours S.C.) 을고려 4) 관찰 (Monitoring) 1 혈장포도당을안정될때까지 2시간마다그리고필요시측정 2 Na + /K +, BUN/Cr 과혈장삼투압은 6시간간격으로그리고필요시측정한다. 3 맥박, 혈압을안정될때까지 30분마다, 체온을 2시간마다측정 4 ABGA 5 케톤혈증이나케톤뇨증의소실보다는 bicarbonate농도의정상화, ph 의상승및 anion gap이줄어드는것이치료효과판정에더욱정확
130 인턴수련교육및진료지침서 (4) 고삼투성고혈당증후군 (Hyperosmolar hyperglycemic syndrome; HHS, 과거 hyperosmolar non-ketotic coma) 1) 특징 1 심한고혈당 : 600~2,000 mg/dl 2 고삼투압가. Osmolality = 2 X (sodium + potassium) + glucose/18 + BUN/2.8 나. 고혈당이있을경우혈당이 100 mg/dl 상승함에따라혈청 Na + 은 1.6 meq/l 씩감소한다. 3 심한탈수, 경도의산증 4 당뇨병의기왕력이없는중년및노령의인슐린비의존형당뇨병환자 5 경도의신장기능이상 6 의식장애 : 경련및국소적신경학적이상을보이는경우도있음 7 DKA에잘나타나는과호흡이나복통등은드물다. 2) 치료 1 당뇨병성케톤산혈증과같음 2 수액부족은 DKA보다많다 ( 평균 8~10 L 정도 ) 처음 1~2시간동안생리식염수 2~3 L 주입 -> 이후환자상태에따라 1/2 생리식염수주입 3 Potassium 보충이필요하나부족량은 DKA보다작은편임 4 사망률은 30~50% (5) 갑상선중독위기 (Thyrotoxic Crisis) 1) 임상증상발열, 심한발한 (profuse sweating), 빈맥, 심부전, 폐울혈, 오심, 구토, 저혈압, 의식소실 2) 치료 1 Propranolol: 20~80 mg을 6시간마다 PO, 혹은 2~10 mg을 1mg/min 속도로 ECG 모니터하면서정맥투여 2 Antithyroid drug: PTU 200 mg을 4시간마다 PO로투여 3 5% Lugol용액 5방울을물에충분히희석하여 6시간마다경구투여한다 (PTU를먼저투여하고적어도 1시간이상지나서투여한다 ).
인턴수련교육및진료지침서 131 4 Hydrocortisone 100 mg IV every 8 hrs (6) 부신피질기능저하증환자나스테로이드를사용하던환자의수술시스테로이드요법 1) 수술당일 : 수술실에가기전 hydrocortisone 100 mg IV 또는 IM 2) 회복실에서부터 hydrocortisone 50 mg IV q 6 hrs for 24 hrs 3) 상태가안정되면 hydrocortisone 25 mg IV q 6 hrs로사용하고 2~3일에걸쳐 rapid tapering한다. 4) 수술후 4~5일째부터경구유지용량으로환원하여경구스테로이드로바꾼다. (7) 고칼슘혈증 1) 증상 1 대부분무력감, 피곤등의비특이적증상을호소한다 2 신경근육계 : 근위부근육의무력감, 관절통, 골압통, 병적골절 3 중추신경계 : 사고장애, 기억력감퇴, 정서장애, 우울증, 혼수, 심부전반사저하 4 소화기 : 소화성궤양, 심한췌장염, 식욕부진, 구토, 소화장애, 변비 2) 치료 1 수분공급및이뇨제사용가. Normal saline 6 L/day IV 나. Furosemide 20~40 mg IV q 6~8 hrs 2 Calcitonin 가. 25~50 unit IV, IM, SQ q 6~8 hrs 나. 며칠이상계속사용하면 escape phenomenon이나타나효과가없어진다. 3 Dibisphosphonates 가. 15~30 mg/kg IV q 2~6 hr for 3~6 days 나. 120 mg/day PO for 6 days 4 Glucocorticoid 가. 적응증 : 다발성골수종, 백혈병, 림프종, 유방암, vitamin D intoxication, sarcoidosis
132 인턴수련교육및진료지침서 나. Prednisolone 40~100 mg/day #4 PO 5 Picamycin (Mithramycin) 25 μg /kg IV (slow infusion) 6 Phosphate 가. oral phosphate 250 mg q 6 hr PO Ⅳ phosphate 1,500 mg q 12 hr IV 나. serum P가 5~6 mg/dl를넘지않도록조심하여야한다. (8) SIADH (Syndrome of inappropriate secretion of ADH) 1) 임상양상및검사실소견혈장의삼투압과소디움농도는낮음에도불구하고소변의삼투압은대개 300 mosm 이상이다. 특이한점은 natriuresis는오히려항진되어있는데 (>200 mmol/l), hypervolemia, suppression of renin-angiotensin system, ANP 증가등에기인한다. Hypervolemia가있음에도불구하고부종은없다. Extrcellular hypotonicity로인하여세포내부종 (intracellular edema) 이생기며특히뇌부종이임상증상을야기하고치명적일수있다. 임상적으로는혈장소디움치의변화속도가중요하며 130~135 mmol/l에서는식욕부진, 오심, 구토등이생기고, 125 mmol/l 이하가되거나저하속도가빠르면의식의소실이생긴다. 2) 급성 SIADH 의치료 1 신경학적증상이없는경우는생리식염수로교정한다. 2 신경학적증상이동반되어빠른교정이필요한경우는 3% 고장식염수 (hypertonic saline) 를 IV로정주한다. 이때 required Na + (meq) = [125-measured serum Na + ] 0.6 Bodyweight 으로하루필요한양을 24시간에나누어서교정한다. 3 Na의급속한교정시 central pontine myelinolysis라는치명적인결과를초래할수있으므로교정속도가 0.5~1.0 meq/l/hr, 12 meq/l/day를넘지않도록주의한다.