J Korean Orthop Assoc 2006; 41: 941-946 상완골두치환술을이용한회전근개파열관절증의치료 신성룡 김도영 박용욱 이상수 정운섭 구현민 Treatment of Rotator Cuff Tear Arthropathy with Prosthetic Replacement of Humeral Head Purpose: To assess the effectiveness of a prosthetic replacement of the humeral head in rotator cuff tear arthropathy patients. Materials and Methods: 11 patients underwent a prosthetic replacement of the humeral head for rotator cuff tear arthropathy between 1997 and 2003. The average age was 69 years and 9 out of the 11 patients were women. The average follow-up was 44 months. The level of pain, daily activities, range of motion and patient's satisfaction were assessed both preoperatively and postoperatively. Results: The mean pain score decreased from 9.0 preoperatively to 2.2 postoperatively. The mean active forward elevation increased from 40 o to 82 o and the mean external rotation increased from 8.2 o to 30 o. The mean ASES score improved from 22 to 72. Nine patients were satisfied with the surgical outcome, particularly in terms of pain relief and the improvement in their daily activities. Conclusion: A prosthetic replacement of the humeral head is an effective treatment option for pain relief as well as for improving the functional activity in rotator cuff tear arthropathy. Key W ords: Shoulder, Rotator cuff tear arthropathy, Prosthetic replacement 서론회전근개파열관절증은 1983년 Neer 등 8) 이처음으로명명하였으며광범위회전근개파열과함께상완골두및관절와의퇴행성변화가동반된경우로견관절의심한동통및운동제한을일으킨다. 방사선소견상상완골두의상방전위및대퇴골두화 (femoralization), 관절와침식, 오구견봉궁의비구화 (acetabularization) 등을특징적으로나타낸다 (Fig. 1). 2004년 Visotsky 등 12) 은대퇴골두화및비구화가있으면서, 회전중심 (center of rotation) 으로부터상완골두의상방전위정도와불안정성정도에따른 Seebauer 분류를보고하였다. 제 I 형은경도의상방전위및관절의동적안정성이충분한경우로회전중심이유지되어있으면 I-A 형, 관절와의골침식에의해회전중심이내측으로이동되어있으면 I-B 형으로세분하였다. 또한상완골두의상방전위가심하고관절의동적안정성이불충분하거나없는경우를제 II 형으로분류하였다. 회전근개파열관절증의치료는일반적인견관절퇴행성골관절염의치료와는다르며, 수술치료가요하는경우변연절제술, 절제관절성형술, 관절유합술, 관절전치환술등이전부터여러가지수술방법이시행되어왔으나결과가만족스럽지않았으며, 최근에는반치환성형술 통신저자 : 김도영강원도춘천시교동 153 한림대학교의과대학춘천성심병원정형외과 TEL: 033-252-9970 FAX: 033-251-1905 E-mail: coco4093@yahoo.co.kr Address reprint requests to 941
942 A B Fig. 2. Fig. 1. 형이 7예, 제 I-B 형이 4예였다. 수술전임상소견으로전예에서심한동통및능동적운동제한에따른기능장애를호소하였으며, 6예는견관의결과가우수한것으로보고되고있다 1,3,5,9,13,15). 절부의반복되는부종이동반되었는데견관절천자에서이에저자들은상완골두치환술시행후최소 1년이출혈성삼출 (hemorrhagic effusion) 을나타냈다. 상추시가능하였던 11예의결과를분석하여회전근개방사선소견상상완골두는전예에서대결절부가마모파열관절증의수술방법으로상완골두치환술의효용성되어대퇴골두화되고골다공증소견을나타냈으며골극을알아보고자하였다. 형성은경미하였다. 9예에서상완골두의상방전위가뚜렷하였으며 2예는하방전위를나타냈는데, 이는반복적대상및방법인심한출혈성삼출로삼각근의일시적인근무력 1997년부터 2003년까지회전근개파열관절증으로상 (atony) 에의한것으로생각되었다 (Fig. 2A). 그러나천완골두치환술을시행한 13예중최소 1년이상추시자후시행한자기공명영상사진에서는상방전위를나가능하였던 11예를대상으로하였다. 남자가 2예, 여자타냈다. 관절와는전예에서침식및퇴행성변화를보였가 9예였으며평균연령은 69세 ( 범위 : 63-74 세 ) 였고, 평으며, 7예는견봉-쇄골관절의퇴행성소견을나타냈다균추시기간은 44개월 ( 범위 : 130-84 개월 ) 이었다. 환자 (Fig. 1). 자기공명영상사진은 5예에서시행하였는데의병력으로상완골두무혈성괴사증, 류마치스성관절대결절부의심한마모및관절와상연의침식, 회전근개염또는다른관절염등은없었으며, 1예는광범위회전의광범위파열및내측으로의퇴축 (retraction) 등을나근개파열로관절경적변연절제술을시행받은병력이있타냈다 (Fig. 2B). 었고다른 1예는 Marfan 증후군으로진단받은바있었상완골두치환술의적응증은임상적및방사선학적으다. 로회전근개파열관절증의소견이뚜렷하며, 3개월이회전근개파열관절증은임상적으로광범위회전근개상의보존적인치료에도견관절의심한동통이호전되지파열에의한견관절의능동적인운동장애가있으며, 평않은경우로삼았다. 수술은통상적인삼각-흉근간도달면방사선사진상특징적인소견으로상완골두의대퇴골법을이용하였으며견갑하건을소결절부착부내측에서두화및상방전위, 오구견봉궁의비구화등이관찰된하방관절낭까지종으로절개하였다. 수술소견으로극상경우에진단하였으며, Seebauer 분류에따르면제 I-A 건및극하건은완전파열되어내측으로심하게퇴축되었
943 고소원근및견갑하근의상방부도부분파열소견을나타냈으며오구견봉궁은모두유지되어있었다. 이두건장두는 7예는완전파열되었고 4예는마모 (fraying) 되었는데, 파열된장두의건고정술은시행하지않았으며마모된장두는그대로유지하였다. 상완골두치환물은모두 Modular prosthesis (Biomet, Warsaw, IN, USA) 를사용하여약 45도후방경사각을주어골시멘트로고정 하였다. 골두의크기는절제한상완골두의크기를측정하여이에유사하며관절와에대해상완골두가후방으로 50% 정도전이 (translation) 가가능하면서절개한견갑하건을원위치에봉합할수있도록결정하였으며, 절제한골두보다더큰크기를사용하여연부조직의긴장이과도하게걸리지않도록주의하였다 (Fig. 3). 파열된회전근개의봉합은시행하지않았으며오구견봉궁은그대로유지하였다. 수술후 3주간팔걸이를사용하였으며, 수동적운동은전방거상및외회전을통증에견딜수있는범위에서자가로시켰고, 능동적보조운동및능동적운동은 3주후부터시행하였다. 수술전및수술후최종추시때의임상적상태를동통은 Visual Analogue Scale (VAS) 을이용하여평가하였고, 운동범위는능동적전방거상, 외회전및내회전을측정하여비교하였다. 견관절의기능평가는 American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) 평가점수 10) 를이용하여비교하였으며, 통계학적검증은 Student paired t-test 방법을사용하였다. 결과수술전전예에서있었던심한동통은 9예는현저히감소하였으며 2예는중등도의동통이잔존하였다. 동통에대한 VAS 점수는수술전평균 9.0 ( 범위 : 8-10) 에서최종추시시 2.2 ( 범위 : 1-4) 로의미있게감소하였다 (p 0.05). Fig. 3. Table 1.
944 정하게중심화시키는동적인안정성을제공한다. Neer 등 8) 은이런기능이광범위회전근개파열과함께소실되어상완골두의상방전위가발생하여관절와및오구견봉구의침식등을동반하는견관절염을회전근개파열관절증이라고명명하였으며, 발병기전은회전근개파열에따른기계적인요인과함께관절연골의영양공급이훼손되어발생하는것으로알려져있다 12). 임상적인증상으로여러저자들은 70대이상의여자에호발하며심한동통을동반한견관절의운동및기능장애외에견관절부부종을동반한출혈성삼출이빈번하고약 30% 에서양측성으로발생한다고보고하였다 3,5,7,12,15). 저자들의경우도평균연령이 69세로대부분고령이었고여자가 9예 (82%) 였으며출혈성삼출이 6예 (55%) 를차지하였는데, 이는마모된상완대결절부가견봉하부에반복되는충돌에의한출혈로생각되었다. 그러나양측성으 Fig. 4. 로발생한경우는없었다. 회전근개파열관절증의수술치료는회전근개를보존할수있는다른관절염의치료와다르다. 관절경을이견관절의능동적운동범위는전방거상은수술전평균용한변연절제술은단기적인동통완화를얻을수있으 40도 ( 범위 : 30-50도 ) 에서최종추시시평균 82도 ( 범위 : 나장기적인효과를기대하기는어려운것으로보고되었 70-90도 ) 로증가하였으며, 외회전도평균 8.2도 ( 범위 : 다 4). 견관절전치환술은여러저자들이결과가만족스럽 0-20도 ) 에서 30도 ( 범위 : 20-40도 ) 로의미있게증가하지않은것으로보고하였으며, 특히관절와치환물의조였다 (p 0.05). 내회전은평균제 2요추부 ( 범위 : 제1요기이완이심각한문제점으로지적되었다 2,6). Barrett 등 2) 추-제3요추 ) 였다. 은견관절전치환술 50예를평균 3년이상추시한결과 ASES 점수는수술전평균 22점 ( 범위 :17-27점) 에서 5예에서관절와치환물의이완이관찰되었는데, 4예가최종추시시평균 72점 ( 범위 : 58-78점 ) 으로증가하였수술전광범위회전근개파열이있었던경우였다고보으며, 총 11예중 9예 (82%) 에서동통완화및운동범위고하였다. 이런원인으로 Franklin 등 6) 은상완골두의증가에따른일상생활능력의향상에대해만족하였다상방전위로관절와치환물의상연에편심성부하가증가 (Table 1). 그러나불만족한 2예는중등도의동통이잔존하여이완이자주발생되며이를회전목마현상 (rocking-horse phenomenon) 이라고하였다. 하여일상생활에지장이많았으며, 특히 1예 (case 7) 는운동범위도큰차이가없었는데수술후방사선사진상삼각근의기능이보존되어있는회전근개파열관절증상완골두치환물이오구견봉구에과충전 (overstuffing) 되는소견을나타내어이에의해동통및운동한결과를보고하고있다 1,3,5,9,13,15). Zuckerman 등 15) 은의치료로반치환성형술은최근까지여러저자들이우수제한이일어난것으로생각되었다 (Fig. 4). 15예에대해반치환성형술을시행하여 87% 에서만족한수술후합병증으로 1예의혈종형성이있었으나지혈결과를얻었으며특히동통완화및일상생활능력의향및세척후조절되어결과에영향이없었으며, 이외감염상이뚜렷하였으며전방거상및외회전의운동범위도이나치환물의이완또는해리등의합병증은없었다. 증가하였다고보고하였다. Field 등 5) 은이전에견봉성형술을시행한경우에결과가좋지않았으며따라서삼각근고찰의기능과함께오구견봉궁의유지가좋은결과를얻는회전근개는견관절운동시상완골두를관절와에일데중요하다고하였다. 또한상완골두의크기는관절와
945 의폭에대해전후방및하방으로 50% 정도전이가가능한범위에서결정해야하며, 골두의크기가크면견갑하건의봉합이어려우며연부조직의긴장이증가하여동통및운동제한이일어날수있다고하였다. 광범위파열된회전근개는대부분의저자들 5,7,12,15) 은봉합을시도하지않고단순한변연절제술을시행하였으나, Elkousy 등 3) 은가능하면상방및전후방회전근개의부분봉합을하여치환된상완골두의상방전위를줄이고견관절의전후방균형을유지하는것이좋다고하였다. 저자들의경우 11예중 9예 (82%) 에서동통완화및일상생활능력의향상이뚜렷하여만족한결과를나타냈다. 또한파열된회전근개의봉합을시행하지않았는데도운동범위가전방거상및외회전이의미있게증가하여다른보고와비슷한결과를나타냈는데, 이는삼각근의기능이유지된상태에서수술전에있었던심한동통의완화에따른결과로생각한다. 그러나 2예는중등도의동통이잔존하여결과에불만족하였으며그중 1예는운동범위의호전도크지않았는데방사선소견상나타난상완골두치환물의과충전에의한결과로생각하였다. 최근에는회전근개파열관절증의치료로이극성반치환성형술이좋은결과를보였다는보고들 11,14) 이있으나이에대해서는아직까지논란이있으며저자들은시행하지않았다. 결론회전근개파열관절증의치료로상완골두치환술은견관절의동통을완화시키고기본적인일상생활능력을향상시킬수있는효과적인수술방법으로생각한다. 참고문헌
946 = 국문초록 = 목적 : 대상및방법 : 결과 : 결론 : 색인단어 :