내과전공의를위한진료지침
분과 745 아나필락시스 1. 정의 1) 어떤물질에노출되어과민하게된후(sensitization) 다시그물질에노출될때발생하는면역학적인기전에의한급격하고도전신적인신체반응 2) 아나필락시양반응 (anaphylactoid reaction) : 비면역학적기전에의하지만나타나는증세가아나필락시스와비슷한경우 3) 일반적으로는아나필락시양반응까지모두아나필락시스라고함 2. 임상증상 1) 원인이되는물질에노출된후수분에서 20~30 분이내에증상이나타남 2) 일반적으로증상의발생까지의시간이짧을수록더심한반응이일어남가) 초기전신증상 : 소양증, 열감, 사지및배부의저린감각, 불안, 초조감, 어지러움나) 피부증상 : 전신적인발적, 두드러기, 혈관부종다 ) 호흡기증상 : 상부기도폐쇄증상 (stridor), 하부기도수축 (wheezing), 청색증, 질식라) 심혈관계증상 : 저혈압, 쇼크, 심근기능저하, 부정맥, 심근허혈마) 위장관증상 : 오심, 구토, 복통, 설사 3. 원인에따른임상양상 1) 약물에의한아나필락시스가 ) Penicillin (1) 가장흔한원인약물( 보고된모든아나필락시스의약 75%) (2) 다른 beta-lactam 계항생제와교차반응이일어날가능성이있어주의를요함나) Aspirin : 기관지천식과비용종이있는환자에서 aspirin 과민증이흔히동반다) 방사선조영제 : 고장성인조영제를사용할경우위험이증가라) 기타 : Antilymphocyte globulin, chymopapain, 이종항혈청, thiamine, insulin, streptokinase, ACTH, trypsin, vasopressin, 일부근이완제 2) 곤충독아나필락시스
746 내과전공의메뉴얼 가) 벌 (1) 대개말벌과에속하는벌에쏘인후발생 (2) 위험인자 : 남자, 고령, 아토피등 (3) 벌에쏘인후수분내에즉각적인반응이일어나며, 전신적발적, 혈관부종, 후두부종, 저혈압, 의식소실등치명적일수있음나) 개미, 모기 3) 음식물에의한아나필락시스가) 원인 : 땅콩, 유제품, 달걀, 조개, 새우, 게, 생선, 밀가루, 메밀, 각종과일, 야채등나) 일반적으로소아에게서흔함 4) 기타가) 알레르겐면역치료도중: 매우드묾나) Latex 에의한아나필락시스 : 최근증가추세, 노출이흔한의료계종사자들 5) 운동유발성아나필락시스가) 운동후에전신적으로소양증, 담마진, 혈관부종및후두부종, 심혈관허탈등의증상이발생하는것나) Food-associated exercise induced anaphylaxis : 음식물을섭취한후에운동을할때만증상이생기는경우다) 감별질환 : 콜린성두드러기는운동이외에도더운물샤워, 정신적인긴장등체온이상승할수있는상황이면모두발생하며, 특징적인피부병변외에저혈압이나혈관부종등은발생하지않는다는점에서구별된다. 6) 특발성아나필락시스 : 유발요인을찾을수없는아나필락시스가반복되는질환 4. 진단 1) 환자의병력과증상및증후를근거로진단 2) 혈액검사 : 큰유용성이없음 * 혈중 tryptase 치 : 아나필락시스반응이일어난지 45분정도후에최고치에도달하고서서히감소하므로사망한환자에서도진단의근거가될수있음 3) 유발시험 : 꼭필요한경우에한해반드시의사의관찰하에응급치료의준비를갖추고시행
분과 747 5. 치료 1) 응급치료가) 활력증후측정나) 필요하면기도확보, 산소공급및심폐소생술다 ) 후두부종및저혈압이있으면 1:1,000 epineprine 0.3~0.5 ml SC : 필요하면 15~20 분간격으로반복투여라 ) 혈관확보및수액투여 : 혈압저하시 500~1,000mL 를 bolus infusion 후, 적정혈압과소변량이유지되도록투여마) 저혈압지속시 (1) Dopamine : 2~20 μg/kg/min 정맥내점적투여 (2) Norepinephrine : 4~8 μg/min 정맥내점적투여 (3) 1:10,000 epinephrine 2.5 cc IV at 5~10 min interval 2) 항히스타민제가 ) Diphenhydramine 25~50 mg, pheniramine (Avil ) 25~50 mg (2 ml) IV 나) 두드러기, 소양증등의증상호전에도움을줌 3) 전신적스테로이드제가) 과거에심한아나필락시스가있었던경우등에후기반응이나지속적인반응을억제하기위해투여나 ) Methylprednisolone (Solumedrol ) 125 mg IV or hydrocortisone (Solucortef ) 100~500 mg IV 4) 기도수축이현저한경우 (resistant bronchospasm) 가 ) Inhaled beta-2 agonists : salbutamol (Ventolin ) 2.5 mg in 2.5 ml normal saline 나 ) Aminophylline 4~7 mg/kg IV (50~100 cc의 5% 포도당용액에섞어 20~30 분에걸쳐서서히주입) 5) 베타차단제사용중인저항성환자의경우 : Glucagon (Garcon ) 5~15 μg/min 정맥내투여 6) 벌에쏘인경우가) 벌침에쏘인쪽사지의근위부를 tourniquet 으로묶음나) 벌에쏘인부위에 1:1,000 epinephrine 을 0.2 cc 주사 7) 급성증상후최소 4~5 시간관찰 6. 예방 1) 예방에가장중요한것은원인이되는물질에노출되는것을피하는것이다.
748 내과전공의메뉴얼 2) 만약원인물질을완전히피하는것이쉽지않거나아나필락시스의재발을예측하기힘든환자들에게는 epinephrine 을스스로피하주사할수있도록교육하고 epinephrine 주사기를늘휴대하도록한다. 3) 아나필락시스의발생빈도가 1년에 6회이상이면고용량의전신적인스테로이드요법이필요가) Prednisolone 60 mg을매일투여하고수개월에걸쳐서서히감량나) 항히스타민제도동시에투여 기관지천식 1. 정의 여러세포와다양한매체들이관여하는기도의만성염증성질환. 만성염증은기도반응성의증가를초래하고이는반복적인천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 밤이나이른아침의기침을일으킨다. 이러한증상은대개다양한정도의광범위한기류장애와관련되어있으며보통자연적으로혹은적절한치료에의해회복된다. 2. 진단 1. Detailed history taking - a history of recurrent exacerbation - nocturnal asthma 2. Physical examination 3. Documentation of reversible airway obstruction and/or bronchial hyperresponsiveness - Methacholine Bronchial Provocation Test (MBPT) - Bronchodilator test 4. Evaluation of causative allergen and triggers - Skin test - RAST (Radioallergosorbent Test) - Allergen BPT 1) 병력과증상가) 반복적인호흡곤란, 천명, 기침등이특징적인증상
분과 749 나) 야간에악화되는경향다) 계절에따른증상의변화, 아토피의가족력등이있으면천식일가능성이높다. 표 1. 천식의진단에유용한질문 1. 천명의발작이있었거나반복되는가? 2. 쉴때에도숨이찬경우가있는가? 3. 밤에기침이나천명으로잠을깨는일이있는가? 4. 특정자극에의해숨이차거나천명이생기는가? 5. 감기에걸리면증상이악화되고오래가는가? 6. 운동후에숨이차거나천명이발생하는가? 7. 천식치료제로호전을경험하였는가? 2) 진찰소견가) 천명(wheezing) : 여러개의관악기가울리는듯한(polyphonic) 천명이청진( 천식에의한기도폐쇄가아주심한경우에는오히려천명이들리지않을수도있다.) 나) 천명청진시감별 : 기관지결핵이나종양등다) 심한경우 : 빈맥, 흉곽의과팽창, 부호흡근의사용, 늑간함몰, 청색증, 의식저하등 3) 가역적인기도폐색혹은기관지과민성을증명가) 기관지확장제반응검사 (1) 현재호흡곤란, 천명등의증상을보이는환자, 진찰시증상이뚜렷하지않더라도 FEV 1 (1 초간강제호기량 ) 이정상예측치의 80% 이하인환자에서시행 (2) FEV 1 이속효성베타2 항진제투여후에 15% 이상혹은절대수치가 200 ml 이상호전을보이면가역성을진단가능하다. 나) 최고호기유속 (peak flow meter rate) 의가변성측정 : 최고호기유속의일중변동률이 20% 이상이면천식의진단이가능하며, 천식의중증도와비례한다. 환자가스스로질환의평가를위해가정에서측정할수있다. 최고치 - 최저치일중변동률 = 100 (%) 최고측정치또는 1/2( 최고측정치 + 최저측정치 )
750 내과전공의메뉴얼 다) 비특이적기관지유발시험 (1) 천식에합당한증상이있으나폐기능이정상인환자에서시행 (2) 히스타민이나메타콜린을연무형태로점차농도를증가시켜투여하면서폐기능의변화를관찰 : FEV 1 이 20% 이상감소하는최저농도, 즉 PC 20 가 8 mg/ml ( 혹은 25 mg/ml) 이하인경우양성으로판정한다. (3) 민감도가높은반면특이도가낮다. 4) 원인물질판정가) 피부단자시험이나혈청특이 IgE의측정나) 천식자체의진단에는도움이되지않으나천식의위험인자나방아쇠인자를찾아낼수있으므로적합한환경조절방법을권유하기위해필요하다. 5) 감별진단 : 기관지결핵또는기관지종양, 울혈성심부전, 폐색전증, COPD, vocal cord dysfunction 등. 6) 직업성천식가) 작업환경에서노출되는다양한물질에의해발생되는천식나) 조기진단을해서빨리회피를시켜주면완치가가능하므로중요하다. 다) 가구, 악기, 자동차도장공에서발생하는 TDI에의한직업성천식이가장흔하며반응성염료, 한약제, 동물털, 금속( 니켈, 크롬, 아연), 밀가루, 조개껍질, 약제(amoxicillin) 등도원인이될수있다. 3. 천식중증도의분류 환자의증상과폐기능에따라 4 단계로분류한다. 표 2. 천식환자의중증도분류중증도증상및폐기능간헐성천식천식증상 <1 회/ 주, 단기간의악화, 야간증상 2 회/ 월 FEV 1 혹은 PEF(% 정상예측치 ) 80% PEF 혹은 FEV 1 변동률 <20% 경증지속성천식천식증상 1 회/ 주, 1 회/ 일, 야간증상 >2 회/ 월악화시일상활동과수면장애 FEV 1 혹은 FEF 80% PEF 혹은 FEV 1 변동률 20~30%
분과 751 표 2. 천식환자의중증도분류 중증도 증상및폐기능 중등증지속성천식매일천식증상, 야간증상 >1 회/ 주 악화시일상활동과수면장애종류속효성 β2항진제매일흡입 특징 1) 흡입용 FEV 1 스테로이드혹은 FEF 60~80% 2) 전신용 PEF 혹은스테로이드 FEV 1 변동률 >30% 중증지속성천식3) 크로몰린제제매일천식증상, 잦은급성악화, 작은야간증상, 활동제한 4) 메틸잔틴제제 FEV 1 혹은 FEF 60% 5) 지속성 PEF 혹은흡입용 FEV β2-1 변동률항진제 >30% 질병조절제 6) 지속성경구용 β2-항진제지속성천식의증상을 (Controller 7) 류코트리엔조절제조절하고유지하기 Medications) 8) 2세대항히스타민제제위하여사용되는약물 4. 천식의약물9) 치료전신용스테로이드사용감소를위한 Anti-inflammatory agents 와 long-acting 천식치료약제는 10) 항원크게특이질병조절제면역치료 (controller) 와증상완화제 (reliever) 로구 bronchodilators 가분한다. 대표적 1) 흡입용스테로이드천식발작을예방하는효과 2) 전신용스테로이드 3) 크로몰린제제 4) 메틸잔틴제제 5) 지속성흡입용 β2-항진제 6) 지속성경구용 β2-항진제 7) 류코트리엔조절제 8) 2세대항히스타민제제 9) 전신용스테로이드사용감소를위한약제들 10) 항원특이면역치료 증상완화제 ( 생명구원제, Reliever 1) 속효성흡입용 β2-항진제 2) 전신용스테로이드제제 3) 항콜린성약물 4) 메틸잔틴제제 5) 속효성경구용 β2-항진제 천식발작시단시간내에기도폐쇄와동반된증상을완화시켜주는약제 Medications) 1) 속효성흡입용 β2-항진제 2) 전신용스테로이트제제 3) 항콜린성약뮬 1) 질병조절제 4) 속효성경구용 β2-항진제 가) 흡입스테로이드 (1) 만성( 지속성 ) 천식치료의 1차약제로권장되는약물 (2) 기도염증을억제하여폐기능을향상, 증상호전, 천식발작을 예방
752 내과전공의메뉴얼 (3) 중용량의흡입스테로이드로도천식조절이잘안되는경우흡입스테로이드의용량을늘리는것보다는다른종류의질병조절제를병용하는것이더효과적이다. (4) 국소부작용 : 구강및인후칸디다증, 발성장애, 기침 표 3. 흡입스테로이드제용량표 ( 단위 : μ g) 약물저용량중용량고용량 Triamcinolone Beclomethasone(Becotide ) Budesonide (Pulmicort ) Fluticasone (Flixotide ) 400~1,000 200~500 200~400 100~250 1,000~2,000 500~1,000 400~800 250~500 >1,200 >1,000 >800 >500 나) 지속성 β2 항진제 (1) 기관지확장효과가 12시간이상지속되므로야간천식과운동유발성천식의예방에유용하다. (2) 단독으로보다는항염증제와병용하는것이좋다. 고용량흡입스테로이드를단독으로사용하는것보다저용량혹은중용량흡입스테로이드에이약제를병용하는것이천식치료에더효과적이다. 따라서지속성 β2 항진제와스테로이드가혼합되어있는흡입제가개발되었다. 표 4. 지속성 β2 항진제 약제제형용량비고 Salmeterol xinafoate (Serevent ) Formoterol fumarate (Oxis ) MDI/Diskus : 25 μg/puff Turbuhaler : 4.5 μg/puff 표 5. 국내에서시판중인복합제제 2~4 puffs/day 2~4 puffs/day (1~2 puff bid) 스테로이드와복합제제도있다. 스테로이드와복합제제도있다. 약제제형용량비고 Fluticasone+salmeterol (Seretide ) Budesonide+formoterol (Symbicort ) Diskus/ MDI Turbuhaler Fliticasone 100~200 μg +salmeterol 25 μg Budesonide 160 μg +formoterol 4.5 μg 1 puff 당함유량 1 puff 당함유량
분과 753 다) 메틸잔틴제 (1) 테오필린은기관지확장효과외에도항염증효과를가지며, 야간증상조절효과가있어유지요법제로서의장점이있다. (2) 테오필린의부작용은아래표와같으며간질발작이나사망에이르기전에오심, 구토등의경한부작용이없는경우가많으므로반복적인혈청 theophylline level 측정이필요하다. Level 측정시투약기록과함께채혈시간을명확히기록하고약품정보실에 pharmacokinetic study 를의뢰한다. 적정혈중농도는 5~15 μg/ml 이다. 표 6. 테오필린대사를변화시키는요인이있는경우 대사증가 ( 혈중농도감소) 대사감소 ( 혈중농도증가) Liver enzyme induction (phenytoin, rifampicin, carbamazepine, phenobarbital) 흡연 마리화나 소아 고단백저탄수화물식이 Liver enzyme inhibition (cimetidine, erythromycin, troleandomycin, clinda - mycin, oral pill, allopurinol, propranolol, quinolone 계) 간질환 울혈성심부전 표 7. 테오필린농도에따른독성반응 혈중데오필린농도 (μg/ml) 독성반응 15~25 Abdominal cramp Agitation Diarrhea Headache Nausea Tremors Vomiting 25~35 Sinus tachycardia (>120/min) Occasional premature ventricular contractions Over 35 Frequent premature ventricular contractions Ventricular tachycardia GI bleeding Grandmal seizure
754 내과전공의메뉴얼 라) 항류코트리엔제 (1) 류코트리엔합성억제제 : Zileuton (2) 류코트리엔수용체길항제 : Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast (3) 경증과중등증천식의일차치료제로사용되기도하지만흡입스테로이드보다효과가떨어져서보조적치료제로쓰인다. 스테로이드요구량을줄일수있으며경구용이므로사용이편하다. 2) 증상완화제가) 속효성흡입용 β2 항진제 (1) β2 수용체에선택적으로작용하여수분내에기도평활근을이완시킴으로써기도확장효과가나타난다. (2) 기도확장효과는 4~5 시간지속. (3) 종류 : salbutamol (albuterol), terbutaline, fenoterol 등이있고 formoterol 은속효성이면서지속성약제이다. (4) 급성천식발작의완화를위한일차선택약제, 운동유발성천식의예방제로서도유용하다. 표 8. 흡입 β 2 항진제의분류 ( 약효발현시간과지속시간 ) 발효시간 속효성 지효성 단시간 fenoterol pirbuterol procaterol salbutamol terbutaline 지속시간 장시간 ( 지속성 ) formoterol salmleterol 표 9. 속효성 β 2 항진제 약제제형용량비고 Salbutamol (Ventolin ) MDI : 100 μg/puff Nebuliser solution : 20 ml/bottle 2~4puffs q 20min X 3, then q 1~2hrs 0.5~1diluted in 2~3mL saline X 3, then q 1~2hrs Terbutaline (Bricanyl ) 200 μg/puff 2~4 puffs q 20 min X 3, then q 1~2hrs Fenoterol (Berotec ) 400 μg/puff? Not FDA approved
분과 755 나) 전신적스테로이드제 : 약효발현이 4~6시간으로비교적늦지만중증천식발작의경우경구또는주사용스테로이드제를조기에투여하여악화된기도염증반응을조절함으로써증상완화효과를기대할수있다. 다) 기타 (1) 항콜린제 : ipratropium bromide (Atrovent ) 2puff q 6hr, oxitropium bromide (2) 메틸잔틴제 ( 속효성테오필린 ) 등도증상완화제에속한다. 3) 천식의장기적치료지침 : 천식의중증도에맞추어단계별로치료하는것이권장된다. 예를들어천식증상이매우뜸해서 1주일에 1~2번정도발생하는환자라면 β2 항진제만필요시사용하면된다. 그러나천식증상이그보다잦거나야간천식증상이자주발생하는환자들은질병조절제를규칙적으로투여하여야한다. 개개인의전반적천식중증도는치료경과에따라변할수있다. 따라서증상이조절이잘안되면치료단계를올리고, 3개월이상증상이충분히조절되는경우에는단계를낮추어기존의약제종류를줄이거나투여량을줄일필요가있다. 표 10. 중증도에따른조절제의선택 중증도 1 단계 ( 간헐성 ) 2단계 ( 경증지속성 ) 1차선택다른선택 필요없음 저용량흡입스테로이드제 ( 500 μg BDP 상당: Budesonide 400~800 μg/d, Fluticasone 200~500 μg/d) 3단계 ( 중등증지속성 ) 중용량흡입스테로이드제 4단계 ( 중증지속성 ) (200~1,000 μg BDP 상당: Budesonide 800~1600 μg/d, Fluticasone 500~1,000 μg/d) + 지속성흡입베타항진제 고용량흡입스테로이드제 (> 1,000 μg BDP 상당) + 지속성흡입베타항진제 필요없음 서방형테오필린또는 크로몰린또는 항류코트리엔제 고용량흡입스테로이드제 (>1,000 μg BDP 상당) 또는 흡입스테로이드제 (500~1,000 μg BDP 상당) + 서방형테오필린또는 항류코트리엔제또는지속성경구베타자극제
756 내과전공의메뉴얼 중증도 4단계 ( 중증지속성 ) 1차선택다른선택 + 필요하면다음약물중하나이상: 서방형테오필린 항류코트리엔제 지속성경구베타항진제 경구스테로이드제 4) 응급실에서의천식발작치료 : 신속한병력청취및진찰과동시에치료가시작되어야하며검사를위해치료가지체되어서는안된다. 증상과진찰및검사소견을바탕으로발작의중증도를파악한다. 표 11. 급성발작의중증도분류 증상 경증발작중등증발작중증발작치명적발작 보행시호흡곤란누으면호흡곤란한앉아서도호흡곤란한말하는데지장없음구절말하기힘듬단어말하기힘듬의식장애 호흡수증가증가 > 30 회/ 분서맥 맥박수 100/ 분 100~120/ 분 120/ 분흉복부운동 보조호흡근사용없음일부대개사용부조화 천명약간심함대개심함없음 PEFR (% 개인최고치또는정상예측치 ) 80% 60~80% 60% PaO2 정상 60 mmhg <60 mmhg PaCO2 <45 mmhg <45 mmhg 45 mmhg SaO2 95 % 90~95% 90% 가) 산소투여 : 동맥혈산소포화도가 90% 이상유지되도록적절한방법으로 nasal cannula 나마스크로산소를투여한다. 나 ) 속효성 β2 항진제 : 속효성 β2 항진제는통상네뷸라이저로 salbutamol 용액 1 cc와생리식염수 3 cc를혼합하여 4~6 시간마다흡입시킨다. 투여하지만 spacer 를사용하면정량분사흡입기 (MDI) 로도비슷한치료효과를얻을수있다. 초기에는규칙적으로흡입하도록하다가상태가호전되면필요할때만흡입하게한다. 흡입치료를최대한하여도반응이없다면 terbutaline 이나 salbutamol 의정맥주사를고려할수있다. 다) 에피네프린 : β2 항진제가없는경우에피하혹은근육투여할수
분과 757 있다. 전신부작용의위험성이있으며, 부작용은특히저산소증이있는환자에서빈번하다. 라) 기타기관지확장제 : β2 항진제만으로충분한기관지확장효과를얻을수없는경우에 aminophylline 의정맥투여에앞서항콜린제의투여를고려할수있다. 메틸잔틴계약물은 β2 항진제와비슷한기관지확장효과를나타내지만부작용이많으므로흡입치료가어려우며기존에아미노필린을사용중인환자에서사용을고려한다. - Aminophylline : theophylline 에 ethylenedia mine 기를붙여수용성으로만든것으로 aminophylline 의 80% 가 theophyl line 이다. (1) 부하요법 : 만약 24시간이내에 theophylline 을복용하지않았으면 5~6 mg/kg 의 ami nophylline 을 50~100 cc의 5% D/W 에섞어 20~30 분에걸쳐천천히주입한다. 만약 24시간이내 theophylline 제제를복용하였으면감량하여부하하거나부하하지않는다. (2) 유지요법 : 부하후 0.3~0.9 mg/hr/kg 로투여하는데각환자의 theophylline 청소율은여러요인에의해변하므로이를고려하여용량을결정하여야한다. 이때체중은 IBWt를이용한다. (3) Aminophylline 을 infusion pump 를통해지속적인정맥주사를하고 aminophyl line 의반감기 ( 보통 4 시간) 의 5배가지난후에혈청 theophylline level 을측정하여용량을조절한다. 마) 전신적스테로이드제 : 중등증이상의발작에는투여하는것이좋다. (1) 기관지확장제를흡입해도효과가불충분한경우 (2) 평소경구스테로이드를사용하던환자 (3) 지난번발작때전신적으로스테로이드를사용했던환자에서는가급적조기에사용 (4) 용법 : 효과가나타나는데는최소한 4시간이필요 (5) 치료용량 : methylprednisolone succinate 0.5~1 mg/kg IV q 6hr 혹은 hydrocortisone 2~5 mg/kg IV q 6hr 정도이다. 정맥투여와경구투여에큰차이는없어 prednisolone 을 6시간마다 60 mg 씩투여해도된다. 호전되면 prednisolone 20~30 mg 매일경구투여로전환하여점차감량하여유지용량으로조절한다. 스테로이드를유지용량으로장기간투여해야하는경우에는격일투여가원칙이다.
758 내과전공의메뉴얼 표 12. 급성천식발작의병원치료지침 초기평가 - 병력, 진찰소견( 활력증후, 보조호흡근사용여부, 천명) -FEV1 또는 PEFR ( 정상기대치또는개인최고치 %) - 산소포화도, 동맥혈가스분석 FEV1 이 50% 이상 -속효성 β2 항진제를 1시간동 안 3번흡입 -산소흡입 - 아미노필린정주 - 상기치료에방응이없거나과거경구용스케로이드를사용했던경우전신스테로 FEV1 이 50% 이하 -속효성 β2 항진제와항콜린제 를 1시간동안 3번흡입 - 아미노필린정주 - 산소흡입 호흡마비 -β2 항진제주사 -기도삽관과인공호홉 -아미노필린정주중환자실입원치료 내과상의 1 시간후증상과진찰소견, PEV1의재평가 중등도발작 -PEF 60~80% ( 정상예측치/ 개인최고치) - 진찰소견 : 중등도증상, 호흡보조근사용 -매 1시간마다 β2항진제와항콜린제흡입 -스테로이드사용고려 중증발작 -PEF<60% ( 정상예측치/ 개인최고치) - 진찰소견 : 안정시심한증상, 흉벽함몰 - 병력 : 고위험군 -β2 항진제와항콜린제흡입 - 산소요법 반응있음 -마지막치료후반응이 1시간지속 - 진찰소견 : 정상 -PEFR>70% - 산소포화도>90% 불완전반응 (1 ~ 2 시간내 ) - 병력 : 고위험군 -진찰소견 : 경증내지중등증증 상 -PEFR<70% 반응없음 (1 시간내 ) - 병력 : 고위험군 - 진찰소견 : 심한증상, 졸리움, 의식혼돈 -PEFR<30% -PaCO2>45 mmhg 귀가 -내과와상의하여약물치료및외래통원을결정하여퇴원조치한다. -PEF>60% ( 정상예측치 / 개인최고 치), 경구와흡입요법으로유지 입원치료 -β2 항진제흡입 ± 항콜린제흡입 -전신적스테로이드 -산소요법 -PEFR, 산소포화도, 맥박 호전 (+) 호전 (-) 중환자실입원치료 -β2 항진제흡입+ 항콜린제흡입 - 전신적스테로이드 -피하, 혹은정맥 β 항진제고려 -6~12시간내에호전이없을경우
분과 759 만성기침 1. 정의 단순흉부 X 선에서정상, 또는정상에가까운소견을보이면서 3주이상지속되는기침 2. 성인만성기침의주요원인 1) 후비루증후군 2) 기침형천식 3) 위식도역류 4) 호산구성기관지염 5) 안지오텐신전환효소억제제의부작용 6) 기타만성기관지염등 3. 임상양상및소견 1) 후비루증후군가) 원인질환 : 비염, 비비염, 혈관운동성비염, 부비동염나) 증상 : 비강분비물이목뒤로넘어가는느낌, 콧물, 목에가래가붙어있는느낌다) 진찰소견 : 인후에점액이붙어있거나점막에자갈모양의변화를보임라) 검사소견 : 부비동 X 선촬영상점막비후, 부비동혼탁, 혹은부비동내의기수위 (air-fluid level) 2) 기침형천식가) 증상 : 가래가동반되지않고반복적이며계속지속되는기침. 운동, 찬궁기혹은상기도바이러스감염에의해악화되며밤에심하고많은경우유발요인이있음. 나) 진찰소견 : 정상다) 검사소견 : 비특이적기관지유발검사 ( 메타콜린혹은 capsaicin) 상기도과민반응 3) 위식도역류가) 증상 : 역류감, 속쓰림, 신맛, 기침, 쉰목소리, 흉통, 인후부불쾌감.
760 내과전공의메뉴얼 ( 기침이유일한증상인경우가 50~75%). 나) 검사소견 : 24시간식도 ph측정상기침과연관되는위산역류 4) 호산구성기관지염가) 증상 : 기침나) 검사소견 : 비특이적기관지유발검사상기도과민반응없음. 유도객담에서호산구의증가( 비편평상피세포의 3% 이상). 4. 진단 * 단일질환에의해발생하는경우외에도두가지또는세가지원인질환이함께있을수있다. 체계적인진단적접근방법 만성기침 기침중단 병력진찰 소견 안지오텐신전환효소억제제중단 단순흉부방사선 기침지속 정상 관계없음 비정상 자극 ( 흡연 ) 회피 객담세포검사, 고해상컴퓨터단층촬영, 기관지내시경, 심장검사 기침중단 기침지속 원인에따른치료 기침지속 기침중단 흔한만성기침원인검사 1. 후비루증후군 2. 천식 3. 위식도역류 기침중단기침지속감염후기침 흔하지않는질환검사 객담세포검사, 고해상컴퓨터단층촬영, 기관지내시경, 심장검사 기침중단 기침지속 1. 치료의적절성평가 2. 심인성혹은습관성기침고려
분과 761 5. 치료 1) 후비루증후군 비비염 비염 혈관운동성비염 만성세균성부비동염 Dexbrompheniramine 6 mg (chlorpheniramine 3 mg) pluspseudoephedrine 60 mg twice daily for 2~3 wk Avoidance of offending allergens Antihistamine Dexbrompheniramine 6 mg (chlorpheniramine 3 mg) plus pseudoephedrine 60 mg twice daily for 2~3 wk or 0.06% ipratropium bromide nasal spray Dexbrompheniramine 6 mg (chlorpheniramine 3 mg) plus pseudoephedrine 60 mg twice daily for 2~3 wk, Oxymethazoline for 5 days, Antibiotics directed against Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae 2) 기관지천식 : steroid inhaler (budenoside turbuhaler 400~800 μg/day or fluticasone diskus 200~500μg/day)±β 2 agonist inhaler 3) 위식도역류 : Modification of diet and lifestyle H 2 antagonist and antiacid Proton pump inhibitor 4) 호산구성기관지염 : steroid inhaler (budenoside turbuhaler 400~800μg/day or fluticasone diskus 200~500μg/day) for 2 wk 음식물 1. 정의 음식물과민성 (food hypersensitivity) 와동의어. 음식물이나첨가물의섭취후에일어나는면역학적반응. * 음식물유해반응 (adverse reactions to food); 음식물을섭취한뒤나타날수있는모든종류의원하지않는반응을총칭( 음식물, 음식물특이체질 (idiosyncracy), 음식물불내성 (intolerance), 식중독 (poisoning), 음식
762 내과전공의메뉴얼 물독성(toxicity), 약물학적음식물반응(pharmacologic food reaction) 2. 분류및임상양상 1) IgE 매개성가) 피부 : 두드러기, 혈관부종, 홍역모양발진(morbiliform rashes), 홍조나) 위장관 : 구강증후군 (oral allergy syndrome), 위장관아나필락시스다) 호흡기 : 급성비결막염, 기관지수축 ( 쌕쌕거림 ) 라) 전신반응 : 아나필락시스, 쇼크 2) IgE 및세포매개성가) 피부 : 아토피피부염나) 위장관 : 호산구성식도염, 호산구성위장염다) 호흡기 : 천식 3) 세포매개성 1) 피부 : 접촉성피부염, 포진피부염(dermatitis herpetiformis) 2) 위장관 : 음식단백유발성소장결장염, 음식단백유발성직장결장염, 음식단백유발성장병증증후군, 만성소화장애증 (celiac disease) 3) 호흡기 : 음식물유발성폐헤모시데린증 (food-induced pulmonary hemosiderosis, Heiner's syndrome) 4) 미분류반응관절염, 편두통, 빈혈 3. 검사 1) 병력및음식물일기 2) 피부시험및특이 IgE 항체검사 : 흡입항원에비하여진단적가치는낮다. 3) 음식물유발시험 : 이중맹검유발시험으로확진한다 ( 표준진단법 ). 4. 치료 1) 원인음식물의제거( 회피요법 ) 2) 대체음식물처방 3) 환자교육 : 원인식품인지법, 원인식품회피방법과상담, 생명이위독할수있는징후에대한설명, 우발적섭취시대증치료 4) 대증치료 : 두드러기와혈관부종참조
분과 763 음식물접근방법 Obtain history-identify potential foods and type of reaction Suspect cell-mediated reaction Suspect lge-mediated reaction Perform endoscopy, biopsy, And/or lab studies Skin prick test Positive Negative Food-specific lge Egg, milk. peanut, and Fish-specific lge Open feeding Convincing history of anaphylaxis Diagnostic value Eliminate food Diagnostic value Elimination diet (2~8 wk) NO YES Eliminate food Symptoms persist Look for other causes Symptoms improve Open challenge under physician supervision Non-lgE-mediated Observe for 4hr lge-mediated Positive Equivocal Negative Positive Negative Eliminate food Add to diet Eliminate food Continue feeding up to 5 days Double-blind placebo-controlled food challenge Symptoms recur No Symptoms Negative Positive Eliminate food Add to diet Eliminate food
764 내과전공의메뉴얼 두드러기와맥관부종 1. 정의 1) 두드러기 : 피부의혈관이완으로일시적인발적(erythema) 과진피의부종으로인한팽진(wheal) 이나타나는현상 2) 맥관부종 : 부종이심부진피, 피하조직혹은점막하조직까지확대되어커다란종창(swelling) 으로나타나는현상 2. 분류 1) 두드러기가) 급성 : 발병기간이 6 주미만으로, 완전소실되는경우. 아이들과청년층에호발, 대개반응이나감염에기인나) 만성: 6 주이상매일또는간헐적으로지속되는경우. 중년여성에호발, 80% 에서원인불명 2) 맥관부종가) C1 esterase inhibitor 결핍성 : 유전성, 후천성나) 정상 C1 esterase inhibitor : 특발성, 물리적, 약물유발성 3. 원인 만성두드러기의약 90% 정도, 급성두드러기의약 50% 정도는원인불명 1) IgE-dependent : 약제( 항생제, 국소마취제 ), 식품, 곤충독, 기생충, 접촉성( 금속, latex) 2) Direct mast cell release : opiates, 근육이완제 (succinylcholine, curare), 조영제, vancomycin, morphine 3) 보체매개성 : 혈청병 (serum sickness), 감염(viral, bacterial), 두드러기성혈관염 4) 물리적 : 피부묘기증, 압박, 한랭, 일광, 콜린성, 국소온열, 수인성 (aquagenic) 5) Arachidonic acid metabolism : aspirin, NSAIDs, azo dye 나안식향산, 음식물첨가물 4. 증상 1) 두드러기
분과 765 가) 신체어느부위에나발생가능나) 대개소양감과따끔거림호소( 병변의초기증상) 2) 맥관부종가) 얼굴과사지에호발, 특히눈주위나입술이꽈리처럼부풀어오르는특징나) 홍반이없으며, 소양감보다화끈거리고따끔거림이주증상 3) 두드러기성혈관염가) 팽진이 24 시간이상지속되는특징, 통증이소양감보다심한편나) 두드러기소실된후자반이나색소침착을남김 5. 진단 1) 임상증상만으로도비교적쉽게진단가능 2) 가장중요한것은원인을밝히는것가) 급성 : 최근병력, 약물복용력, 특정음식섭취나) 만성 : 계절적요인, 환경적요인, 음식물, 약물, 물리적인자와의관계 3) 일차선별검사가 ) CBC, Differential count, ESR, Urinalysis 나) Examination of stool for ova and parasite ( 호산구증가소견시) 다 ) SGOT/SGPT, HBsAg/anti-HBsAb 라 ) C4 ( 선천성맥관부종의선별검사), ANA ( 면역학적질환의선별검사 ) 마) TSH ( 자가면역성갑상선염의선별검사 ) 4) 피부묘기증, 한랭두드러기, 콜린성두드러기, 일광두드러기, 식품혹은약물반응등 - 유발검사가결정적 6. 치료 1) 유발원인의규명과제거및악화요인의회피( 제일중요) 2) H1 항히스타민제가) 투여방법 (1) 초기에소량사용하고, 효과가있을때까지증량 (2) 필요에따라사용하지말고, 규칙적으로사용 (3) 첫선택약물로치료가안될경우, 다른부류의약물을사용 그래도안될경우, 혼합투여 ( 예: H1 항히스타민제간의혼합투여 )
766 내과전공의메뉴얼 나 ) 1세대 - 부작용 : 졸리움증, 구갈/ 2 세대 ; 1세대의진정작용을감소시킴 표 1. 국내에서시판되는대표적 H1 항히스타민 약품명상품명용량사용량 1 세대 Chloropheniramine Peniramine 2 mg 정, 5 mg 주사 1회 2~6 mg, 1일 2~4회 주사 1회 2 ml, 1일 1~2회 Hydroxyzine Pheniramine Ucerax Avil 10 mg 정, 25 mg 주사 1회 10~25 mg, 1일 1~3회 45.5 mg 정, 5 mg 주사 5 mg/2 ml 주사 Mequitazine Piprinhydrinate Primalan Plokon 5 mg 정 3 mg 정, 주사 성인: 1회 1 정, 1일 2~3회성인: 1회 1 정, 1일 3회 2 세대 Ebastine Ketotifen Loratadine Cetirizine Azelastine Fexofenadine Epinastine Ebastel Zaditen Clarityne Zyrtec Azeptin Allegra Alesion 10 mg 정 12 세이상 : 1회 1 정, 1일 1회 1 mg 정, 2 mg 서방정정제 : 3 세이상 ~ 1회 1 정, 1일 2회서방정 : 3 세이상 ~1회 1 정, 1일1 회 10 mg 정 6 세이상 : 1회 1 정, 1일 1회 5, 10 mg 정 12 세이상 : 1회 1 정, 1일 1회 1 mg 정 6 세이상 : 1회 1~2 정, 1일 2회 120 mg 정 12 세이상 : 1회 1 정, 1일 1회 10 mg 정성인 : 1회 1~2 정, 1일 1회 3) Oral corticosteroid : 심한경우에한시적으로투여, prednisolone 1 mg/kg/day 약물 1. 정의 약물이나그대사물질에대한부작용중면역학적약물반응 (immunologic drug reaction) 으로인하여나타나는경우 2. 특징 1) 환자의소수에서만나타난다. 2) 의심되는약물에노출된(sensitizing dose) 병력이있다. 3) 감작후약물은소량만투여하여도과민반응이야기되며, 재현성이있다. 4) 약물의독성이나약리작용과는다른반응으로나타난다.
분과 767 5) 면역학적기전에의한다는검사결과나현상이있다. 6) 약물이투여되는한증상이지속된다. 7) 약물을중지하면수일혹은수주내에증상이소멸된다. 3. 빈도 1) 약물의불리한반응 : 입원환자의 15~30% 2) 치명적인약물반응 : 내과계입원환자의약 0.1%, 입원수술환자의약 0.01% 3) 약물반응 : 약물에대한불리한반응의약 5~10% 4. 약물부작용의분류 1) type A reaction (80%) : predictable - toxicity, side effects, secondary drug effects, drug interactions 2) type B reaction: unpredictable 가 ) idiosyncratic reactions, allergic reactions, pseudoallergic reactions 나) 일반적으로약물라하면, 주로 type B reaction 에속한다. 5. 임상증상 1) 피부에주로발생되는경우가) 발진형(morbiliform or exanthemaous, maculopapular) 약진나) 두드러기 (urticarial) 약진다) 고정(fixed) 약진 : 계속하여유사한병변이동일한부위에발생라) 광과민성 (photosensitive) 약진: 햇빛에노출되는부위에주로발생마 ) 급성전신성발진성농포증 (acute generalized exanthematous pustulosis) 바) 기타 : 여드름이나모낭염과유사한약진, 습진과유사한약진, 수포발생, 다형홍반, 천포창과유사한약진, 전신피부가벗겨지는약진, erythema nodosum, 태선양 (lichenoid) 약진, lupus erythematosus-like reaction, purpura, 색소변화, 탈모 2) 스티븐스 - 존슨증후군및독성표피괴사용해 (toxic epidermal necrolysis) 3) 아나필락시스 : 후두부종, 저혈압, 기관지경련 4) 혈청성분의파괴 : 1 용혈성빈혈 2 호중구감소증 3 혈소판감소증 5) 호흡기반응 : 1 간질성/ 폐포성폐렴 2 부종 3 섬유조직증식 6) 간반응 : 1 담즙정체반응 2 간세포손상 7) 신장반응 : 1 간질성신염 2 사구체신염 3 신증후군
768 내과전공의메뉴얼 8) 혈청병(serum sickness) 9) 약제열(drug fever) 10) 전신성혈관염(drug-induced vasculitis) 11) 과민성증후군(hypersensitivity syndrome) 6. 진단 1) 환자의병력청취( 가장중요) : 환자가약을사용한시기와피부병변과의상관관계를알기위하여필요 2) 의심되는약의사용금지 : 의심되는약을제거하여병변이소실되면의심할수있음 3) 피부시험가) 위양성이나위음성을일으킬수있으므로약의위험순위를결정하는데참고할뿐, 이결과만으로진단해서는안됨나 ) 일반적인순서( 안전성을고려하여 ) : 개방시험 (open test), 첩포시험 (patch test), 단자시험, 피내시험다) 현재피부반응검사에이용되는약물 : penicillin ( 가장많이이용), 근육이완제, barbiturate, streptokinase, insulin 등 4) 전신유발시험 ( 정확한진단을위한유일한방법) 가) 의심되는약을재투여하여동일한병변을유발하는방법나) 가능하면전문가에의하여정밀한관찰및응급처치를위한준비가완비된상태에서시행하는것이바람직하다. 다 ) 금기 : 스티븐스 - 존슨증후군, 독성표피괴사용해, 아나필락시스 ( 상대적금기 ) 5) 실험실시험법 ( 혈청항체검사법) - 약에대한특이 IgE 항체를 radioallergosorbent test(rast) 로측정하는방법: penicillin (major determinant), insulin, ACTH 의경우에한하여사용 6) 피부시험이진단에도움이되지않는약물들가) Aspirin 과 NSAIDs (1) Aspirin 과민증은가아닌비면역반응에의한것 (2) 면역학적시험방법은없으며, 진단이애매한경우에는유발시험시행 : 액상의 lysine-aspirin 을분무, 흡입시켜천식발작유무를확인하는기관지유발시험나) 방사선조영제 : 소량의약물을정맥으로투여해보는유발시험 ( 사전투여; pretesting) 시행다) 국소마취제 : 유발시험을실시해야
분과 769 7. 치료 1) 급성반응에대한처치가 ) 약물가의심되면그약제를끊는것이가장근본적인치료나) 심한임상양상을보이는경우는약물치료가동반되어야 ex) anaphylaxis: epinephrine 투여외에도심폐기능의회복과유지를위한치료다) 피부증상 (1) 약한경우 : 항히스타민제 (2) 증상이심하고점차진행하는경우 : corticosteroid 의전신투여도고려 2) 대체요법 : 면역학적으로교차반응이없는약제로대체하는것이바람직 3) 탈감작요법 (desensitization) 가) 약제가치료에필요한데달리대체할약이없는경우에시행나) 탈감작화시키는방법 : 소량으로시작하여소량씩증가시켜치료용량까지도달하게하고이후지속적으로유지하는것이보편적다 ) 탈감작요법이확립된약물 : Insulin, penicillin, heterologous anti-sera, Tetanoid toxoid, sulfa, furosemide, MMR vaccine 4) 예방가) 분명한적응증이아니면약물을사용하지않음나) 약물처방전에약물사용력을정확히청취해서불리한작용이발생한약물및이와관련되는약물의사용을피함( 가장중요) 다) 약물를예측가능한검사법이있으면시행하여안전성여부를확인라) 가급적약물를일으키지않는약물들을사용 8. 반응을잘일으키는약물들 1) Penicillin 가) 약물반응중가장흔하고다양하게발생나) 빈도 : 페니실린치료환자의 0.7~8% 정도. 전신성아나필락시스쇼크는 0.004~0.015% 에서발생다) 진단 : 병력을상세히청취하는것이제일중요, 피부시험라) semi-synthetic penicillin 이나 cephalosporin 과교차반응이있음 2) Cephalosporin
770 내과전공의메뉴얼 3) Sulfonamide * Beta-lactam 이나 cephalosporin 항생제에대한 allergy 환자의 approach Beta-lactam antibiotic 나 cephalosporin 에대한 allengic reaction 의 histoty Life-threatening 하지않았거나, 과거(>10 년) 에 life-threatening 최근(10 년이내) 에 life-threatening no Altemate antibiotic 가가능한가? yes Penicillin Skin test Skin test positive yes Beta-lactam antibiotic 나 cephalosporin 은피함 no Antibiotics 소량부터서서히투여 Desensitization 시행 * penicillin, cephalosporin, sulfonamide 에 allergy 가있는환자 : erythromycin, tetracycline, chloramphenicol, clindamycin, vancomycin 등을원인균의감수성에따라선택 4) Aspirin * Aspirin 과민증이있는경우비교적안전한약물 : acetaminophen(tylenol ), nimesulide(mesulid ), meloxicam(mobic ), sodium salicylate(monogesic ). choline magnesium trisalicylate(trimax ), codein, meperidine, chloroquine, celecoxib(celebrex ), rofecoxib(vioxx ) 등 5) 국소마취제(local anesthetics) 가) 치과치료를많이받은성인에서흔히볼수있는반응나 ) 한종류에대해과민반응을보일경우다른종류의국소마취제를사용 6) 방사선조영제(radiocontrast media) 가) 빈도 : 방사선조영제투여후 5~8%, 심한증상은 0.1% 표. 방사선조영제에대한위험인자 위험인자 반응의형태 50 세이상의고령, 심장질환자심폐(cardiopulmonary) 반응 신부전, 고령, 신혈관장애와관련된질환 ( 당뇨, 골수종, 고혈압, 탈수, 고요산증 ), 천식의개인력 이전의아나필락시스병력 급성신부전 mild or moderate anaphylactoid reaction (small increased risk) 아나필락시스 (large increased risk)
분과 771 나) 증상 : 두드러기 ( 가장흔함), 소양감, 결막염, 비염, 홍반, 미열, 구역및구토, 기관지수축, 쇼크, 혈관성부종, 후두부부종, 경련및신부전다 ) 과거에방사선조영제에대한부작용의병력이있는경우의예방법 (1) 조영제투여 12 시간, 6 시간, 1시간전에 3회에걸쳐 prednisolone 50 mg PO 또는 hydrocortisone 200 mg IV (2) Diphenhydramine 50 mg PO/ IM을조영제투여 1시간전에 (3) Lower-osmolar radiocontrast media 사용 7) 인슐린(insulin) 가) 5~10% 에서나타나며, 대부분인슐린주사를맞고있는부위에국소적으로발생- 주사를맞은 1~4 주후에잘나타나며, 계속투여시대개 3~4주후에소실나) 항히스타민제에의해잘치료됨 8) 근이완제(muscle relaxants) 호산구증가증 1. 정의 말초혈액호산구가 500 개/ μl 이상으로증가한상태 2. 원인 질환, 기생충감염, 약물반응등이가장흔한원인이지만이유를알수없는경우도종종있다. 1) 질환 : 기관지천식, 성비염과같은아토피질환환자에서호산구증가증이흔히동반된다. 호산구가 1500 개/μL 이상증가하는경우는비교적드물다. 2) 기생충질환 : 연충(helminth) 감염이가장흔한원인이다. 대개감염초기, 즉유충이동시기에호산구증가증이발생한다. Ascariasis, Hookworm 감염, Trichinosis, Strongyloidiasis, Clonorchiasis, Paragonimiasis, Visceral larva migrans (Toxocariasis) 등에의해말초혈액호산구가 3000 개/μL 이상증가될수있다. Strongyloides 감염환자의경우부신
772 내과전공의메뉴얼 피질호르몬을투여하면치명적인결과가초래되므로주의를요한다. 3) 약물반응 : 약물, 한약, 건강보조식품등에의해호산구증가증이생길수있다. Aspirin 을포함한 NSAID, penicillin 및 cephalosporin 계열의항생제, allopurinol, phenytoin, GM-CSF, IL-2 등이흔한원인약물이다. 아무증상없이단순히호산구증가증만있는경우에는특별한조치를취할필요가없으나열, 피부발진같은증상이동반되면약물투여를중지한다. 4) 특발성호산구증다증후군 (idiopathic hypereosinophilic syndrome) : 특별한원인없이, 6개월이상말초혈액의호산구수가 1500/μ L 이상으로높게지속되고, 이로인하여여러표적장기의손상이초래되는질환이다. 남자에서흔하며피로, 체중감소, 발열, 호흡곤란등의증상이동반된다. 심근괴사, 혈전색전증에의한심장손상( 판막손상, 심내막심장섬유증, 제한심장근육병증 ) 이가장심각한합병증이다. 신경( 뇌혈전색전증, 뇌병증, 말초신경병증 ), 피부( 맥관부종, 두드러기, 발적), 호흡기( 만성기침, 폐혈전색전증, 폐섬유증) 증상이발생할수있다. 1차치료제는고용량의 prednisolone (1 mg/kg/day) 이며, 부신피질호르몬에반응하지않는경우 hydroxyurea, vincristine, etoposide 등을투약할수있다. 최근 IFN-a, imatinib mesylate (Gleevec ) 의좋은효과가보고되었다. 5) 호산구성폐질환 (eosinophilic lung disease) : 말초혈액혹은폐조직에서호산구의증가가관찰되는다양한폐질환을망라한다. 말초혈액호산구증가증과함께흉부 X-ray 상폐침윤이관찰되는소위 PIE (pulmonary infiltration with eosinophilia) 증후군도이범주에포함된다. 표 1. 호산구성폐질환의분류 단순폐호산구증가증 (Simple pulmonary eosinophilia, Löffler 증후군 ) 만성호산구성폐렴 (Chronic eosinophilic pneumonia) 급성호산구성폐렴 (Acute eosinophilic pneumonia) Churg-Strauss 증후군 성기관지폐아스페르길루스증 (Allergic bronchopulmonary aspergillosis) 특발성호산구증다증후군 (Idiopathic hypereosinophilic syndrome) 천식 기관지중심성육아종증 (Bronchocentric granulomatosis) 기생충감염 약물반응 가) 단순폐호산구증가증 : 일시적으로이동하는형태의폐병변이
분과 773 나타나면서말초혈액호산구증가증이동반되는경우이다. 2/3 는기생충이나약제가원인이나 1/3에서는특별한원인을찾을수없다. 대부분증상이없거나경미하고특별한치료없이저절로호전된다. 나 ) 만성호산구성폐렴 : 천식환자에서주로발생하며여자에서흔하다. 심한기침, 호흡곤란, 발열, 체중감소등의증상과폐침윤, 말초혈액호산구증가증이발생한다. 약 1/4에서흉부 X-ray상특징적인말초부위의진한침윤성병변, 즉 photographic negative of pulmonary edema 이관찰된다. 고용량의부신피질호르몬에잘반응하지만재발율이높다. 다) 급성호산구성폐렴 : 기침과호흡곤란을동반한급성고열이 1~5 일간지속되고심한경우저산소성호흡부전으로진행한다. 흉부 X-ray 상급속하고광범위한폐침윤이관찰된다. 남자에서흔하고천식과는연관성이없으며말초혈액의호산구수는대부분정상이다. 기생충감염등이배제된상태에서 BAL 검사상호산구가 25% 이상증가된경우의심해보아야한다. 스테로이드에잘반응하며재발하지않는다. 라) 성기관지폐아스페르길루스증 (ABPA) : 기관지천식, 말초혈액호산구증가증, 기관지확장증에동반된폐침윤, 아스페르길루스곰팡이에대한과민반응이특징이다. 부신피질호르몬에잘반응한다. 표 2. ABPA 의진단기준 임상적혹은검사소견 1. Bronchial asthma 2. Chest X-ray infiltrate 3. Immediate cutaneous reactivity to Aspergillus 4. Elevated total serum IgE 5. Precipiting antibodies to A. fumigatus 6. Peripheral eosinophillia 7. Central bronchiectasis 8. Elevated IgE and IgG for A. fumigatus 필수여부 Yes No Yes Yes No No Yes Yes 마) Churg-Strauss 증후군 (allergic angiitis and granulomatosis) : 기관지천식, 호산구증가증, 혈관염을특징으로하는질환이다. 초기에천식이나성비염이있다가말초혈액호산구가증가
774 내과전공의메뉴얼 하고, 이어서전신적혈관염으로진행한다. 폐, 피부, 심혈관계, 소화기증상들이동반되는데특히신경병증은진단의좋은단서가된다. 치료제로부신피질호르몬, cyclophosphamide, IFN-a 등이있다. 표 3. Churg-Strauss 증후군의진단기준 (6 개중 4 개이상 ) Bronchial asthma Presence of more than 10 percent eosinophils in the blood Mononeuropathy (including multiplex) or polyneuropathy Nonfixed pulmonary infiltrates demonstrable on CXR Paranasal sinus abnormality Biopsy specimens containing vasculitis with extravascular eosinophils 3. 감별진단 가장중요한정보는세밀한병력청취로얻을수있다. 천식, 성비염, 아토피성피부염유무를확인하고, 식이습관( 개구리나뱀, 소나돼지등의생간, 천엽, 육회, 사슴피등의생식) 과여행력을파악한다. 최근의투약상황을구체적으로확인한다. 발열, 체중감소, 임파절종창, 피부발진, 근육통, 관절통, 식욕부진등전신증상의동반유무를물어본다. 기생충감염을배제하기위한대변검사, 항체검사(ELISA), 총 IgE 항체검사등을기본적으로실시한다. 특별한원인이없는경우증상에따른정밀한검사가필요하다.