대한내과학회지 : 제 80 권제 5 호 2011 아급성갑상선염후발병된그레이브스병 1 예 원광대학교의과대학내과학교실 정형철 노혜정 박병현 조정구 A Case of Graves Disease Following Subacute Thyroiditis Hyeong Cheol Cheong, Hye Jung Noh, Byoung Hyun Park, and Chung Gu Cho Department of Internal Medicine, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea Subacute thyroiditis is a spontaneously resolving inflammatory disease of the thyroid gland, which is usually associated with a viral infection and genetic factors. In some cases of this disorder, thyroid autoantibodies can appear, probably due to the inflammatory release of thyroid antigens, althoughtheir pathophysiological role in the course of this disease is not yet fully understood. The occurrence of Graves disease after subacute thyroiditis is extremely rare, and only a few cases have been reported. Here, we report a case of a middle-aged woman who developed Graves disease after subacute thyroiditis. (Korean J Med 2011;80:595-599) Keywords: Thyroiditis, subacute; Graves disease 서론아급성갑상선염은바이러스가원인인일과성염증성질환으로갑상선부위통증을동반한갑상선종이특징으로, 적혈구침강속도가상승하며, 갑상선스캔에서방사성요오드섭취율이감소되어있다. 전형적임상경과는갑상선중독기, 회복기의아급성경과를보이며, 대부분수주에서수개월내에보존적치료로호전되나, 영구적인갑상선저하증, 재발등이드물게나타날수있다 [1]. 한편, 아급성갑상선염후발병한그레이브스병은매우드문질환으로외국에서는몇 차례증례보고들이있으나, 국내에서는아직문헌보고가없다 [2,3]. 저자들은아급성갑상선염이발병한후보존적치료로호전되었다가 2년후그레이브스병으로발병한환자를경험하여, 아급성갑상선염과그레이브스병의가능성있는병인에대해문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 40세, 여자 Received: 2010. 2. 17 Revised: 2010. 4. 27 Accepted: 2010. 6. 1 Correspondence to Byoung Hyun Park, M.D. Department of Internal Medicine, Wonkwang University Hospital, 344-2 Sinyong-dong, Iksan 570-172, Korea Tel: +82-63-859-2670, Fax: +82-63-855-2025, E-mail: parkbhmd@wonkwang.ac.kr * This study was supported by Wonkwang University in 2010. - 595 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 5, 2011 - 주소 : 피곤, 인후통현병력 : 환자는 3주전상기도감염증상이있은후피곤과인후통이발생하여방문한개인의원검사에서갑상선기능의이상소견을보여내원하였다. 과거력및사회력 : 특이사항없음. 가족력 : 어머니와여동생이갑상선질환으로치료중. 신체검사소견 : 내원당시급성병색은없었으며, 혈압은 100/60 mmhg, 맥박수 85회 / 분, 체온은 36.4 였고, 경부에촉지되는종괴는없었으나갑상선부위에경도의압통을보였다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서혈색소 13.3 g/dl, 백혈구 7110/mm 3 ( 호중구 68.6%, 림프구 20.8%, 단핵구 7.9%), 혈소판은 234,000/mm 3, 적혈구침강속도 55 mm/hr 였다. 혈청생화학검사에서공복혈당은 71 mg/dl, 혈액요소질소 12.5 mg/dl, Creatinine 0.69 mg/dl, AST/ALT 20/19 IU/L, CPK 38 IU/L이 었으며, 총콜레스테롤 177 mg/dl, 중성지방 36 mg/dl, 고밀도지단백 49 mg/dl, 저밀도지단백 114 mg/dl였다. 혈청갑상선기능검사에서갑상선자극호르몬 0.01 μiu/ml 미만 ( 정상 0.2-5.0 μiu/ml), Free T4 5.07 ng/dl ( 정상 0.7-2.0 ng/dl) 로갑상선중독증소견을보였고, 갑상선글로불린 83.1 ng/ml ( 정상 0-50 ng/ml), 항갑상선글로불린항체 4.4 U/mL ( 정상 0-0.3 U/mL), 갑상선자극호르몬수용체항체는 19.9% ( 정상 0-15%), 항미세소체항체는 0.1 U/mL 미만 ( 정상 0-30 U/mL) 이었다 (Table 1). 방사선학적검사 : 흉부 X-선검사는정상이었고, 경부초음파검사에서갑상선크기는정상범주였으며내부에종괴나결절소견은없었으나, 음영이약간감소되어보였으며, 혈류증가는없었다. 갑상선스캔검사에서갑상선양엽에방사성동위원소섭취가감소되어있었고, technetium 섭취율이 2.2% 로감소되어있어갑상선염에합당한소견을보였다 (Fig. 1). Table 1. Changes in thyroid function and the titers of thyroid auto-antibodies according to clinical course of the illness Subacute thyroiditis episode Onset of Graves disease Three months after treating the Graves disease Reference range TSH <0.01 0.05 0.0025 0.2-5.0 μiu/ml FT4 5.07 4.81 1.48 0.7-2.0 ng/dl Anti-thyroglobulin Ab 4.4 3.2 0-0.3 U/mL TBII 19.9 40.4 0-15% Anti-microsomal Ab <0.1 0.1 0-30 U/mL Thyroid stimulating Ab 357.8 <130% Ab, antibody; TBII, thyrotrophin binding inhibitory immunoglobulin; TSH, thyroid stimulating hormone. A B Figure 1. (A) The sonogram of the thyroid gland shows a mildly enlarged hypoechoic thyroid gland without increased vascularity. (B) The thyroid scan shows decreased isotope of with low radioactive technetium uptake (2.2%). - 596 -
- Hyeong Cheol Cheong, et al. Graves' disease and subacute thyroiditis - 임상경과 : 혈액검사에서갑상선중독증소견을보였으나임상적으로인후통및경부압통이있었고, 적혈구침강속도의증가, 갑상선스캔검사에서방사성동위원소섭취율이감소되어있는소견들을종합해볼때임상적으로아급성갑상선염을생각할수있었으며, 아스피린을이용한보존적치료로증상은호전되었다. 한달후시행한검사에서갑상선자극호르몬 0.03 μiu/ml, Free T4 1.26 ng/dl로호전된상태에서외래방문을자의로중지하였다. 환자는이후별다른증상없이지내다가 2년뒤심계항진과전신쇠약을주소로다시내원하였다. 인후통이나갑상선통증은호소하지않았고, 경도의갑상선종대가관찰되었다. 혈액검사에서갑상선자극호르몬은 0.05 μiu/ml로감소되어있었으며, Free T4 4.81 ng/dl로증가되어있었고, 적혈구침강속도는 15 mm/hr였다. 갑상선글로불린 159.8 ng/ml, 항갑상선글로불린항체 3.2 U/mL, 항미세소체항체는 0.1 U/mL, 갑상선수용체항체는 40.4% 로매우증가되어있었으며, 갑상선자극항체또한 357.8% ( 정상 < 130%) 로매우증가된소견을보였다. 갑상선초음파검사에서크기는경도로증가되어있었고, 전반적으로불균질한음영을보였으며혈류량은상당히증가되어있었다. 갑상선스캔은갑상선이전반적으로커져있으면서방사성동위원소가균질하게섭취되었고, 섭취율이 5.4% 로증가되어있었다 (Fig. 2). 임상적증상과검사실소견및방사선학적소견으로그레이브스병으로진단하였으며, 이후 propylthiouracil 300 mg, propranolol 120 mg을처방하였고, 2개월후실시한추적검사에서갑상선자극호르몬 0.001 μiu/ml, Free T4 2.07 ng/dl로호전되어약물용량을반으로감량하였으며, 약물복용 3개월째실시한추적검사에서갑상선자극호르몬 0.0025 μiu/ml, Free T4 1.48 ng/dl로호전되어유지용량으로감량하였다. 이후개인사정으로개인의원에서약물복용을지속하기로하고외래방문을중단하였다. 고찰아급성갑상선염은갑상선을침범하는일과성염증성질환으로대개통증을동반한갑상선종을호소하며질환의초기에는갑상선여포로부터방출되는갑상선호르몬에의해갑상선중독증을보인다 [1]. 이는바이러스감염에의해발생되는것으로추정되는데관련된바이러스로는볼거리바이러스와인플루엔자바이러스, 아데노바이러스, 콕사키바이 A B Figure 2. (A) Sonogram of the thyroid gland taken at the onset of Graves disease shows a mildly enlarged hypoechoic thyroid gland with markedly increased vascularity. (B) The thyroid scan shows increased isotope uptake (5.4%) with an enlarged thyroid gland. 러스, 전염성단핵구증등이있다. 전형적임상경과는갑상선중독기, 회복기의아급성경과를보이며, 대부분수주에서수개월내에보존적치료로호전되나, 영구적인갑상선저하증, 재발등이드물게나타날수있다 [4]. 아급성갑상선염에서종종갑상선자가항체가양성일수있는데외국의경우 25.3% 로보고되고있고 [5], 국내의경우갑상선중독기에각각항미소체항체 7.8%, 항갑상선글로불린항체 22.1%, 갑상선자극호르몬수용체항체 7% 양성률을보인다고보고하면서, 이러한항체양성률은한두달후더증가되었다가 3-4개월후에는감소됨을관찰하였다 [1]. 이러한항체는아급성갑상선염의발병에관여한다기보다는중독기의염증에의한항원방출에대한 T 림프구의감작에의한것으로받아들여지고있다 [6]. 본환자의경우에도초기내원시갑상선중독상태로그항체가가높지는않았으나항갑상선글로불린항체와갑상선자극호르몬수용체항체가양성을보이고있었다. 그러나아급성갑상선염이후그레이브스병발병과관련한한연구에따르면아급성갑상선염 1,697명의환자중 38명 (2.2%) 에서갑상선자극호르몬수용체 - 597 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권제 5 호통권제 609 호 2011 - 항체가양성이었다. 이중 11명은갑상선항진증이발생하였는데 5명은 3개월이내발생하였고, 6명은 3개월이후에발생하였다. 6명은갑상선저하증이발생하였으며, 따라서아급성갑상선염후갑상선자극호르몬수용체자극항체, 갑상선자극호르몬억제항체를측정하여아급성갑상선염이발병했을때갑상선자가면역항체가양성을보이면추후에갑상선기능이상이올수있으므로추적관찰이필요함을권고하였다 [7]. 기존의증례들을비교한한논문을보면 12명중 11명이여자였으며 10예에서아급성갑상선염 2-8개월후그레이브스병이발병되었고 2예에서는 7-8년후발병되었다 [2]. 이보고에서독성선종에서방사성요오드치료후그레이브스병이발생한보고들 [8,9], 부갑상선절제술시갑상선조작후그레이브스병발생 1예 [10], 외부두경부방사선치료후갑상선자가면역질환이발병된증례 [11] 를언급하면서갑상선파괴과정이자가면역질환의방아쇠역할로작용할것이라고보고하였다. 하지만이러한파괴과정에의한항체형성이향후갑상선기능이상을초래할가능성은남아있다고할수있겠으나, 갑상선여포의손상및갑상선글로불린등의항원유출이아급성갑상선염의일반적인특징인데도불구하고그레이브스병이드물게발생하는이유로는유전적소인을고려해야할것으로생각된다. 보고된대부분의증례에서 HLA 검사를시행하지는않았으나 Bartalena 등 [2] 이보고한증례에서 HLA-D3, -B35 양성, Fukata 등 [3] 의증례에서 HLA-B35, -B46을보이는것으로보아그레이브스병과아급성갑상선염이될수있는유전적소인이있는환자에서아급성갑상선염으로갑상선이파괴된것이자가면역을유도한것으로보인다. 본증례환자에서도갑상선질환의가족력이있어이점에대해고려해보아야할것으로생각되며, 기존에있었던그레이브스병발병소인이아급성갑상선염이발생하면서유발시킨항체형성과함께아급성갑상선염자체에의한스트레스등에의해그레이브스병이유도되었을가능성또한완전히배제할수없을것으로생각된다. 본증례는임상적으로갑상선초음파검사에서갑상선실질의에코발생도가전형적으로감소되지않았지만, 인후통및경부압통이있었고, 적혈구침강속도의증가, 갑상선스캔검사에서방사성동위원소섭취율이감소되어있는소견들을종합해볼때아급성갑상선염을생각할수있었던증례이다. 아급성갑상선염이발생하였던환자에서 2년후그레이 브스병이발생한경우의국내최초보고로서갑상선여포손상과관련하여아급성갑상선염도추후그레이브스병의원인또는촉진인자가될수있음을한번쯤염두에두어야함을제시하는데의미가있다하겠다. 요 저자들은아급성갑상선염을진단받고보존적치료를시행후호전된환자에서 2년후그레이브스병이발병한 1예를경험하여아급성갑상선염환자에서자가면역항체가양성을보일경우추후그레이브스병의발생에대한지속적인추적관찰이필요할수있음을강조하면서보고하는바이다. 약 중심단어 : 아급성갑상선염 ; 그레이브스병 REFERENCES 1. Jeon JS, Kim WB, Park HY, et al. The incidence of thyroid autoantibody in subacute thyroiditis and the clinical characteristics of creeping thyroiditis. J Korean Soc Endocrinol 1996;11: 438-444. 2. Bartalena L, Bogazzi F, Pecori F, et al. Graves' disease occurring after subacute thyroiditis: report of a case and review of the literature. Thyroid 1996;6:345-348. 3. Fukata S, Matsuzuka F, Kobayashi A, et al. Development of Graves' disease after subacute thyroiditis: two unusual cases. Acta Endocrinol (Copenh) 1992;126:495-496. 4. Yoon HJ, Hwang YH, Lee KY, et al. Recurrence of subacute thyroiditis: report of two cases. J Korean Soc Endocrinol 2002; 17:124-129. 5. Volpé R, Row VV, Ezrin C. Circulating viral and thyroid antibodies in subacute thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1967; 27:1275-1284. 6. Wall JR, Fang SL, Ingbar SH, et al. Lymphocyte transformation in response to human thyroid extract in patients with subacute thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1979;43:587-590. 7. Litaka M, Momotani N, Hisaoka T, et al. TSH receptor antibody-associated thyroid dysfunction following subacute thyroiditis. Clin Endoclinol (Oxf) 1998;48:445-453. 8. Smyth PP, Neylan D, McMullan NM, et al. Sequential presentation of a case of hyperthyroidism with autonomously functioning nodules and Graves' disease in the presence of IgG thyroid stimulators. Acta Endocrinol (Copenh) 1988;118:474-478. 9. Chiovato L, Santini F, Vitti P, et al. A. Appearance of thyroid stimulating antibody and Graves' disease after radioiodine therapy for toxic nodular goitre. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;40:803-806. - 598 -
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