대한임상병리학회지 : 제 21 권제 5 호 2001 Korean J Clin Pathol 2001; 21: 371-6 임상미생물학 Mycobacterium abscessus 에의한슬관절감염 1 예 류숙원 이창규 허진 신규성 김장수 배숙영 장은아 서인범 김영기 이갑노 고려대학교의과대학임상병리과학교실 A Case of Knee Joint Infection by Mycobacterium abscessus Sook Won Ryu, M.D., Chang Kyu Lee, M.D., Jin Heo, Kyu Sung Shin, M.D., Jang Su Kim, M.D., Sook Young Bae, M.D., Eun Ah Chang, M.D., In Bum Suh, M.D., Young Kee Kim, M.D., and Kap No Lee, M.D. Department of Clinical Pathology, Korea University, College of Medicine, Seoul, Korea Rapid growing mycobacterium grows in less than 7 days on most types of solid media including the Ogawa media. Ninety percent of human diseases caused by rapid growing mycobacterium are due to Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae and Mycobacterium fortuitum. We report an isolated case of wound infection due to M. abscessus following total knee replacement arthroplasty surgery. The patient has presented arthralgia and fever for 3 weeks. From the joint fluid aspirates, pale gram-positive beaded rods were found but cultures were negative after 24 hours. After 48 hours, microorganisms grew on blood agar plates as tiny pinpoint colonies and they had odor of freshly-turned soil. They gave a positive reaction in a partial acid fast, an acid-fast stain and a heat-stable catalase but gave a negative reaction to PCR for IS6110. They were identified as the M. chelonae group biochemically and confirmed as M. abscessus through PCR-restriction fragment length polymorphism using restriction endonuclease, BstE II. Because rapid-growing mycobacterium can grow on a blood agar plate, an acid-fast stain should be selectively conducted in addition to a Gram stain in a microbiology laboratory. (Korean J Clin Pathol 2001; 21: 371-6) Key words : Mycobacterium abscessus, Knee joint, Infection 서 비결핵성 mycobacteria (Non-tuberculous mycobacteria; NTM) 는대부분토양, 물등의자연계에널리퍼져있으나결핵균보다병원성이약해서정상적인면역능력을가진사람에서감염은드물다고알려져왔고, 국내에서의빈도도매우낮은것으로보고되어왔다 [1]. 그러나장기이식의활성화및항암치료를 접수 : 2001 년 8 월 9 일접수번호 : KJCP1522 수정본접수 : 2001 년 10 월 4 일교신저자 : 이창규우 152-705 서울특별시구로구구로동 80 고려대학교구로병원임상병리과전화 : 02-818-6797, Fax: 02-818-6228 E-mail:lckyuk@kumc.or.kr 론 받는환자들의증가로면역기능이저하된환자들이늘어나면서임상검체에서비결핵성 mycobacteria의분리율도높아지고있다 [2]. 비결핵성 mycobacteria 중신속발육항산균은고체배지에서배양할때대개 5일에서 7일이내에증식하는균들로인체감염균으로는 M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus 등이알려져있다. 이중M. abscessus는주로수돗물에서관찰되며, 면역기능이정상인환자에서는주로외상이나수술후에피부또는조직등의국소감염을일으키는반면, 면역능력이저하된환자에서는대부분파종성감염을일으킨다. 현재까지국내에서는 M. abscessus에의한피부감염 1예와항암치료를받는환자에서발생한파종성감염의 1예의보고가있다 [3, 4]. 저자들은슬관절치환술을받은환자의슬관절액에서분리된 M. abscessus 1예를 371
372 류숙원 이창규 허진 외 7인 환자 : 정OO, 58세 여성 주소 : 왼쪽 슬관절의 동통과 열 현병력 : 왼쪽 슬관절 치환수술을 받고 퇴원 후 3주일만에 내원 과거병력 및 가족력 : 특이 사항 없음 신체검사 소견 : 내원 당시 체온은 38.6, 맥박수 72회/분, 호흡 20회/분, 혈압 100/60 mmhg였다. 환자는 급성 병색을 보 였고, 좌측 슬관절에 열감과 압통이 있었다. 검사소견 : 내원 당일 시행한 일반혈액검사상 혈색소 10.8 g/dl, 백혈구수 14,000/ L, 혈소판수 277,000/ L였고, 백혈구 감별 계산상 호중구가 74%로 증가되었고, ESR 127 mm/hr, CRP 17.8 mg/dl로 증가되어 있었다. 관절경하에 채취한 슬관 절액은 혼탁하였고, 슬관절액의 백혈구수는 50,000/mL 이상이었 고, 이중 세포백분율은 호중구 95%, 림프구 5%를 보였다. 미생물학적 소견 : 슬관절액을 그람염색 하였을 때 그람 약양 성 단간균이 관찰되었으나(Fig. 1), 면양혈액한천배지에 접종하 여 35 에서 24시간 배양하였을 때 집락이 관찰되지 않았다. 이 에 24시간을 더 배양한 결과, 흙냄새가 나는 pinpoint크기의 크림 색 집락이 관찰되었다(Fig. 2). 추가로 시행한 부분 항산성 염색 과 항산성 염색에서 양성을 보여(Fig. 3) 오가와배지에 접종을 하여 35 에서 배양을 하였을 때 3일째 색소를 생성하지 않는 pinpoint 크기의 크림색 균집락을 관찰할 수 있었으며, IS6110을 이용한 결핵균 중합효소연쇄반응 검사에서 음성이었고, 68 catalase 검사 양성, 질산염 환원시험 음성, 철분 이용시험 음성, arylsulfatase 양성소견을 보여 생화학적으로 M. chelonae group 으로 동정되었다. 추가로 시행한 5%-NaCl 내성 검사에 양성을 보였으며, 439-bp의 hsp gene을 중합효소연쇄반응으로 증폭한 후 BstE II 제한효소로 절단하여 restriction fragment length polymorphism (RFLP)양상을 분석한 결과 M. abscessus로 최 종 동정되었다(Fig. 4). 5% 혈액이 포함된 Muller-Hinton 배지 에서 디스크 확산법으로 시행한 항균제 감수성 검사에서 amikacin, erythromycin, gentamicin에 감수성 이었고, Fig. 1. Gram stain of joint fluid show pale stained, short gram-positive beaded bacilli (Gram stain, 1,000). Fig. 2. Colonies of M. abscessus isolate showing pinpoint colonies on sheep blood agar plate after 48 hours incubation at 35 C. 보고하는 바이다. 증 례 M 1 2 3 4 5 6 300 bp 200 bp 100 bp Fig. 3. Acid fast stain of joint fluid show short acid fast bacilli (acid fast stain, 1,000). Fig. 4. Digestion of 439 bp heat shock protein gene with Bst EII restriction enzyme. Lane M, 100 bp size marker; 1, patient isolate; 2, M. tuberculosis; 3, M. avium; 4, M. intracellulare; 5, M. fortuitum; 6, M. chelonae subsp. chelonae ATCC 35749.
Mycobacterium abscessus 에의한슬관절감염 1 예 373 trimethoprim/sulfamethoxazole, cefotaxime, cefoxitin, ampicillin, ciprofloxacin, tobramycin에는내성이었다. Etest로시행한 amikacin의 MIC는 4 g/ml이어서 NCCLS기준에의하면감수성이었다. 치료및경과 : 환자는 amikacin, isoniazid, ethambutol, rifampicin으로 3주간치료를하였으나호전을보이지않아인공슬관절을제거하였으며 clarithromycin과 kanamycin, pyrazinamide의병합요법으로현재치료중이다. 고찰비결핵성 mycobacteria 중신속발육항산균은 1938년에 Cruz[5] 가처음기술한 M. fortuitum과 1903년에 Friedman[6] 이바다거북에서분리한 M. chelonei가 M. fortuitum complex 라불리우는대표적인균종들이었다. 그후 M. fortiutum subspecies peregrenum, M. fortuitum third biovariant complex sorbitol positive, M. fortuitum third biovariant complex sorbitol negative들이계속발견됨에따라이들은 M. fortuitum을포함하여 M. fortuitum group으로 M. chelonae subspecies abscessus와 M. chelonae subspecies chelonae는 M. chelonae group으로크게분류되었다 [7]. 최근에 M. chelonae group 중 M. chelonae subspecies abscessus는 M. chelonae subspecies chelonae와는서로 65% 정도의 DNA 차이를보여 M. abscessus, M. chelonae로각각명명되었다 [8]. 여러신속발육항산균중에서 M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus가인체에감염을일으키는주요균종으로알려져있으며, 신속발육항산균에의한인체감염의 90% 정도를차지한다 [9]. 이들에의한감염은점점증가하는추세로미국에서 Center for Disease Control and Prevention의보고에의하면 1980년과 1990년사이에는원내감염발생중 4% 정도가신속발육항산균에의한것이라보고하였고, 1990년대이후로는이들에의한집단감염도종종보고되고있다 [10-12]. M. abscessus에의한인체감염은 1953년에처음보고되었는데 [13], M. abscessus는면역능력이정상인사람과저하된사람모두에게감염을일으킬수있고, 숙주의면역상태에따라임상양상과경과, 예후에영향을끼친다. 면역이정상인사람에게는주로국소감염을일으키지만, 면역이저하된환자에서는파종성감염을일으키는데, 대부분면역억제제투여자, 만성신부전환자, 악성종양환자등면역이저하된환자에서피부농양, 내부장기의감염, 혈액또는골수감염등의다양한임상양상을보인다 [14]. 하지만드물게면역기능이정상인사람에게전신파종성감염을일으키는경우도있다 [15, 16]. M. abscessus는흙이나물등의자연계에널리퍼져있으며상수원, 우물물뿐만아니라병원에서사용하는시약이나세척액에도널리분포되어있다. 주감염양상인피부, 연조직등의국소감염은외상이나수술후이 런환경으로부터획득되어발생한다 [3, 17]. 원내감염으로는피하주사부위의농양 [12], 인공판막염 [18], 수술후창상감염 [19], 혈액투석환자의균혈증 [20], 복막투석환자의복막염 [21], 혈관내도관 [22] 의감염등이보고되었으며, 미국에서고막천공술및 tube치환후발생하는만성중이염의 90% 이상이 M. abscessus에의한감염이라고하였다 [23]. 집단감염으로는 1993 년에미국콜롬비아에서대체의학으로 xylocaine을주사한후와 1995-1996년미국의콜로라도에서부신피질추출물을주사한후피부농양이발생한경우등이보고되었는데. 이때의잠복기는 7 일에서 121일이었으며, 평균잠복기는오염된주사기를사용한 30일정도후에피부병변이나타났다 [11, 12]. 때로는눈 [24], 경부림프절 [25], 폐등에도국소감염을일으킬수있는데 Griffith 등 [26] 은신속발육항산균이일으키는만성폐감염중 90% 이상이 M. abscessus에의한감염이었다고보고하였다. 본증례의경우슬관절치환술을받은 3주후에관절염의증상이나타났으며, 무균조직인슬관절액에서배양된것이므로 M. abscessus에의한관절감염을확진할수있었고, 면역기능이정상인환자에서인공관절치환에의하여환경내에존재하던 M. abscessus가전파된것으로추정할수있다. 진단은배양으로균주를동정하는것이가장바람직한데, M. abscessus는성장양상, 생화학적특성, mycolic acid의 thinlayer chromatography, PCR 등으로다른신속발육항산균과구별할수있다 [27]. M. abscessus의 Middlebrook 7H10 agar에서의집락모양은둥글고변연부가비교적깨끗하고, 가끔거칠거나주름져있는무색의집락으로, branching filament가없는점이 M. fortuitum과구별이되고 M. chelonae와는집락모양이동일하다 [28]. 신속발육항산균중일부는결핵용배지외에혈액한천배지에서 48시간정도배양후에 pinpoint 집락을보이므로, 검사실에서는신속발육항산균이의심이되면반드시그람염색과함께추가로항산성염색을시행하여해야한다 [29]. 본증례의경우에도슬관절액의그람염색상그람약양성단간균이관찰되었으나면양혈액한천배지에서 24시간배양후에는균이관찰되지않아추가로 24시간을더배양하였고, 특징적인밭을갈고난후의흙냄새가나는 pinpoint 집락을 48시간배양후에보여처음에는 Nocardia spp. 를의심하였다. 그러나부분항산성염색에서강양성을, 추가로시행한항산성염색에서도양성소견을보여신속발육항산균을의심하게되었다. M. fortuitum-m. chelonae complex는항산성염색에양성이고, 색소를생성하지않으며대개접종후 7일이내에배양되며, arylsulfatase검사에서양성이고 28 에서 crystal violet이없는 MacConkey agar에배양했을때양성이다. 이중 M. chelonae group은질산염을환원하지못하고철분을이용하지못하는점으로 M. fortuitum group과감별된다 [30]. 또한 M. chelonae group중 M. abscessus는 5%-NaCl이함유된배지에서자라고 citrate를 carbon source로이용하지못하며 cefoxitin에감수성을보이고 tobramycin에내성을보이는점들이 M. chelonae와구
374 류숙원 이창규 허진외 7 인 별된다 [31]. 본증례의경우질산염환원시험음성, 철분이용시험음성, 5%-NaCl 내성검사양성소견을보였다. 5%-NaCl 내성검사만으로 M. abscessus와 M. chelonae를감별하는것은신뢰할수없다는보고들이많았으나 [32], Conville 등 [33] 의보고에의하면이는접종균의농도, 배양온도와공기, 판독시양성소견의기준등이표준화가되지않았기때문이며, 균주의농도를분광광도계로 1.0 McFarland standard에맞추고, 35 에서 4주간배양하며대조 tube와 NaCl이함유된 tube에서 50개이상의집락을보일때만양성이라고판독하면매우신뢰할수있는결과를얻을수있다고하였다. 본증례에서도 35 에서 1.0 McFarland standard에맞추어 5%-NaCl 내성검사를시행한결과양성이었다. 그러나결핵균동정에통상적으로사용되고있는생화학적방법으로는신속발육항산균을동정할경우배지와시약, 접종균의농도, 집락의경과시간, 생리적상태에따라결과에영향을받을수있고검사자에따라결과를다르게해석할수있으며, 시간이많이걸리고검사과정이복잡하여유전적으로근접한관계에있는균종들을잘구분할수없다는한계가있다 [34]. 이에반해유전형검사는방법적또는결과해석의오류가덜하며, 빠르고간편하게할수있는장점이있다 [35]. hsp65 gene을이용한 RFLP 분석에서 BstE II 제한효소로절단하였을때 M. chelonae는 325/140 bp의절편을보이는반면 M. abscessus는 245/220 bp의절편을보이는데 [35], 본증례의경우는 5%- NaCL 내성검사에양성소견과함께 RFLP에서 245/220 bp의절편을보여 M. abscessus로최종동정하였다. 신속발육항산균중 M. chelonae와 M. abscessus는통상의미생물검사실에서감별을하지않는경우도많고, 이두균종의감별이임상적으로중요하지않다고생각되어왔으나 [8], M. abscessus는 M. chelonae보다더병원성이강하여면역이정상인사람에게도감염을잘일으키며원내감염의보고가많고, 항균제감수성양상이 M. chelonae와는다르기때문에정확한균동정이필요하다 [36]. 두균종은모두 clarithromycin, amikacin에는주로감수성이고, sulfamethoxazole에는내성이나 cefoxitin에대해 M. abscessus 는감수성인반면 M. chelonae내성인경우가많고, tobramycin 의경우는 M. chelonae은감수성을 M. abscessus는내성을보인다 [31, 36, 38, 39]. M. abscessus 감염의치료는면역이정상인환자에서감염경로가알려진경우외과적절제또는항균제투여로대부분치료가가능하다 [7]. 두가지치료법을병행할때치료율이높은데, 1996년에 350명에게발생한부신피질주사후발생한 M. abscessus에의한피부농양의예에서국소적감염의경우항균제단독또는외과적절제만으로는 23-32% 의치료율을보인반면두가지치료를병용하는경우 95% 의높은치료율을보였다 [11]. 또한수술부위나인조기구의감염이있는경우에는인조기구의제거와함께괴사된부위에대한변연절제술이권장된다 [30]. 본증례의경우도관절염초기에 3주간항균제병합요법만 을시행하였는데감염의조절이잘되지않아인공슬관절을제거하였으며이후호전을보였다. 국소감염의경우 10-20% 정도는저절로좋아질수도있는데이경우약 8개월이소요된다 [30]. 항균제투여기간은 3-6개월정도가적당한데 [37], 면역이저하된환자의경우는균의항균제에대한획득내성을피하기위해여러항균제를충분한기간동안투여해야한다 [18]. M. abscessus는 clarithromycin, clofazimine, amikacin, cefoxitin에주로감수성을보인다고알려져있다 [36, 38]. 하지만대부분의신속발육항산균은항결핵제에내성이며항균제에제한된감수성을보이고, 종간뿐만아니라, 같은종에서도항균제감수성이다르므로반드시항균제감수성검사가필요하다 [38]. 신속발육항산균에대한항균제감수성검사의표준화가확실히정립되어있지는않지만최근 NCCLS의신속발육항산균에대한항균제감수성검사에관한잠정적인지침은 [39] 양이온이첨가된 Mueller-Hinton broth를이용한표준액체배지미량희석법으로 amikacin, cefoxitin, ciprofloxacin, erythromycin, clarithromycin, doxycyclin, imipenem, sulfamethoxazole, tobramycin (M. chelonae인경우만추가 ) 의항균제를 2단계배수희석법으로검사할것을권장하였다. Etest로감수성검사를할경우간편하다는장점은있으나, 검사방법의표준화가확립되지않았고, 최소억제농도의 trailing endpoint와, 액체배지희석법에비해최소억제농도가높게측정되는등의단점이있다 [40]. 본증례의경우 NCCLS에서권장한대부분의항균제에대해디스크확산법으로검사를시행하였으나 clarithromycin은시행하지못했으며, 감수성검사결과 cefoxitin에내성을보인것이보통과다른양상이었다. 임상미생물검사실에서는일부신속발육항산균이면양혈액한천에서도자랄수있기때문에직접염색에서균이보이지만배양이안되거나, 통상적인균집락이외의집락이배양되면, 균주동정시그람염색과함께항산성염색을시행하여확인하는것이효율적이라생각되며, 이들은전통적인항결핵제치료에내성을보이며균종마다항균제감수성양상이다르기때문에정확한동정이매우중요하다고사료된다. 요약신속발육항산균은오가와배지뿐아니라대부분의고체배지에서 7일이내에자라며, 이들에의한인체감염의 90% 이상이 M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae에의한것이다. 저자들은슬관절치환술을받은환자에서 M. abscessus에의한슬관절감염을경험하였기에보고하는바이다. 환자는 58세여자로슬관절치환수술을받고 3주후에왼쪽슬관절의동통과열을주소로내원하였다. 슬관절액을그람염색하였을때그람약양성단간균이관찰되었으나면양혈액한천배지에접종하여 35 에서 24시간배양하였을때집락이관찰되지않아 24시간을더배양한결과, 흙냄새가
Mycobacterium abscessus 에의한슬관절감염 1 예 375 나는 pinpoint크기의크림색집락이관찰되었으며부분항산성염색과항산성염색에서양성을보였다. 이들은열내성 catalase 시험에서양성, IS6110을이용한결핵균중합효소연쇄반응에서음성이었고, 생화학적시험으로 M. chelonae group으로동정되었으나, 439-bp의 hsp gene을증폭하여 BstE II의제한효소로절단하여 RFLP양상을분석한결과 M. abscessus로최종동정되었다. 일부신속발육항산균은면양혈액한천에서도자랄수있기때문에균주동정시그람염색과함께선택적으로항산성염색을추가로시행하는것이효율적이라생각되며, 이들은전통적인항결핵제치료에내성을갖고있으므로정확한동정과감수성검사가매우중요하다. 참고문헌 1. 진동일, 우경자, 정윤섭, 이삼열. 임상검체에서분리된 Mycobacterium tuberculosis 이외의 Mycobacterium 균종. 임상병리와정도관리 1990; 12: 267-72. 2. 최윤미및이명희. 결핵균배양기기 BACTEC MGIT 960 System의평가. 대한임상병리학회지 2000; 1: 56-61. 3. 김연숙, 홍일철, 김춘관, 김신우, 김성민, 백경란등. Mycobacterium abscessus에의한피부및연부조직감염 1예. 감염 2000; 32: 64-8. 4. 김태호, 천지성, 장우임, 정호윤, 김상일, 박연준등. Chemoport감염에의한 Mycobacterium abscessus 패혈증 1예. 감염 2000; 32: 462-6. 5. Cruz J da C. Mycobacterium fortuitum um novo bacillo acidoresistance pathogenico para o homen. Acta Med 1938; 1: 297-301. 6. Bergey DH, Harrison FC, Breed RS, Hammer BW, Huntoon FM, eds. Bergey's Manual of Determinative Bacteriology. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1923: 134-5. 7. Metchock BG, Nolte FS, Wallace RJ Jr. Mycobacterium. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH eds. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology 1999: 402. 8. Kusunoki S and Ezaki T. Proposal of Mycobacterium peregrinum sp. nov., nom. rev., and elevation of Mycobacterium chelonae subsp. abscessus (Kubica et al.) to species status: Mycobacterium abscessus comb. nov. Int J Syst Bacteriol 1992; 42: 240-5. 9. Wallace RJ. Recent changes in taxonomy and disease manifestations of the rapidly growing mycobacteria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 953-60. 10. Jarvis WR. Nosocomial outbreaks; the Centers for Disease Control's Hospital Infections Program experience, 1980-1990. Epidemiology Branch, Hospital Infections Program. Am J Med 1991: 91(suppl): S101-6. 11. Villanueva A, Calderon RV, Vargas BA, Ruiz F, Aguero S, Zhang Y, et al. Report on an outbreak of postinjection abscesses due to Mycobacterium abscessus, including management with surgery and clarithromycin therapy and comparison of strains by random amplified polymorphic DNA polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 1997; 24: 1147-53. 12. Galil K, Miller LA, Yakrus MA, Wallace RJ Jr, Mosley DG, England B, et al. Abscesses due to mycobacterium abscessus linked to injection of unapproved alternative medication. Emerg Infect Dis 1999; 5: 681-7. 13. Moore M and Frierichs JB. An unusual acid-fast infection of the knee with subcutaneous, abscess-like lesions of the gluteal region; a report of a case with a study of the organism Mycobacterium abscessus. J invest Dermatol 1953; 20: 133-68. 14. Ingram CW, Tanner DC, Durack DT, Kernodle GW, Corey GR. Disseminated infection with rapidly growing mycobacteria. Clin Infect Dis 1993; 16: 463-71. 15. Nelson BR, Rapini RP, Wallace RJ, Tschen JA. Disseminated Mycobacterium chelonae ssp. abscessus in an immunocompetent host and with a known portal of entry. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 909-12. 16. Mueller PS and Edson RS. Disseminated Mycobacterium abscessus infection manifesting as fever of unknown origin and intra-abdominal lymphadenitis: case report and literature review. Diagn Microbiol Infect Dis 2001; 39: 33-7. 17. Fitzgerald DA, Smith AG, Lees A, Yee L, Cooper N, Harris SC, et al. Cutaneous infection with Mycobacterium abscessus. Br J Dermatol 1995; 132: 800-4. 18. Viscidi R, Geller A, Caplan W, Natsios GA, Gleckman RA. Prosthetic valve endocarditis caused by Mycobacterium chelonei: case report and literature review. Heart Lung 1982; 11: 555-9. 19. Wallace RJ. The clinical presentation, diagnosis, and therapy of cutaneous and pulmonary infections due to the rapidly growing mycobacteria, M. fortuitum and M. chelonae. Clin Chest Med 1989; 10: 419-29. 20. Lowry PW, Beck-Sague CM, Bland LA, Aguero SM, Arduino MJ, Minuth AN, et al. Mycobacterium chelonae infection among patients receiving high-flux dialysis in a hemodialysis clinic in California. J Infect Dis 1990; 161: 85-90. 21. Band JD, Ward JI, Fraser DW, Peterson NJ, Silcox VA, Good RC, et al. Peritonitis due to a mycobacterium chelonei-like organism associated with intermittent chronic peritoneal dialysis. J Infect Dis 1982; 145: 9-17. 22. Speert DP, Munson D, Mitchell C, Johnson DE, Thompson TR, Ferrieri P, et al. Mycobacterium chelonei septicemia in a premature infant. J Pediatr 1980; 96: 681-3. 23. Franklin DJ, Starke JR, Brady MT, Brown BA, Wallace RJ. Chronic otitis media after tympanostomy tube placement caused by Mycobacterium abscessus: a new clinical entity? Am J Otol 1994; 15: 313-20. 24. Uy HS, Nguyen QD, Durand ML, Paton B, Foster CS. Infectious crystalline keratopathy and endophthalmitis secondary to Mycobacterium abscessus in a monocular patient with Stevens-Johnson syndrome. Am J Ophthalmol 1999; 127: 209-10.
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