http://dx.doi.org/10.5933/jkapd.2011.38.4.421 대한소아치과학회지 38(4) 2011 소아에서발생한치성기원구개농양의치험례 류재량 김영진 김현정 남순현 경북대학교치의학전문대학원소아치과학교실 국문초록구강내대부분의감염은치성기원으로치성감염은초기감염부위로부터저항이제일적은경로를따라확산된다. 상악에서치근단과피질골사이의두께가구개측보다협측에서더얇기때문에감염이구개측보다는협측으로더쉽게확산되며, 구개치근보다협측치근이좁아서근관치료의실패가협측치근에서많이발생한다. 따라서구개농양의발생은협측농양에비해흔치않다. 구개농양은구개부에발생하는비치성기원의양성또는악성타액선신생물, 양성신경종양, 낭종등과감별진단이어렵다. 따라서소아에서구개종창이관찰될경우치성기원의구개농양을조기에진단해감염이전신적으로확산되는것을방지해야한다. 본증례에서는유치의통증과구개부종창을주소로내원한환아에서치성기원의구개농양이라고진단하여해당치아를발치하고항생제를처방하였다. 치료후구개종창이해소되어보고하는바이다. 주요어 : 구개농양, 치성기원, 감별진단 Ⅰ. 서론안면부와경부의해부학적구조는복잡하며, 근육과근막에의해형성된공간들은서로연결되어감염의확산에다양한경로를제공한다 1). 악안면부위의감염은대부분치성기원으로 2-4) 치성감염은초기감염부위로부터저항이제일적은경로를따라확산된다 1,5). 치성감염이일단치근단을통과하게되면그이후염증의경로는미생물의수와독성, 숙주의저항성및관련부위의해부학적구조에따라다양하게전개된다 1). 구개농양은일반적으로경구개의일부분을차지하는상당히큰종창으로나타난다. 염증성삼출물이치조백선을뚫고구개골막하방에모여질기고각화된구개점막을구개골로부터분리시킨다 6). 구개농양은어떤치아에서도발생할수있지만, 주로치근이구개피질골과근접해있는상악측절치나구치부의구개측치근과관련되어발생하고, 협측전정농양과비교해보면매우드물게발생하는편이다 7-9). 구개부에는견고한근육구조가부족해골막하방에서감염이확산되고쉽게점막을뚫고나오므로주위조직으로의감염확산은드물다 10). 치성기원의구개농양은보통구개정중부의측면에발생한다. 구개농양은갑자기발생되며, 홍반성종창으로촉진시파동성이있으며압통을나타내고과도한침분비, 열, 오한등의전신증상을동반한다 11). 구개농양은구개부에발생하는비치성기원의양성또는악성타액선신생물, 양성신경종양, 낭종등과감별진단이어렵다 12). 따라서치성기원의구개농양을진단하기위해서시진과촉진은감염의기원을확인하는데필수적이며, 방사선사진과치수생활력검사는원인치아와세균침입의근원을확인하는데도움이된다 13). 치성기원의구개농양치료원칙은다른농양의치료와동일하다. 우선환자관리로환자의의과적상태에대해파악하고감염으로악화된전신상태를회복시켜야한다. 근관치료를통한농양의배농이적절하지않을때는절개를통하여배농시켜야한다. 절개를시행하면농이나박테리아를배출할수있는통로를확보할수있고조직의긴장도를감소시켜염증부위의혈행상태가좋아진다. 또한급성감염이나봉와직염상태이거나환자의신체저항성이떨어지면적절한항생제를선택하고처방 교신저자 : 남순현대구광역시중구삼덕 2 가 50 번지 / 경북대학교치의학전문대학원소아치과학교실 / 053-600-7201 / dent-ksy@hanmail.net 원고접수일 : 2011 년 05 월 07 일 / 원고최종수정일 : 2011 년 10 월 19 일 / 원고채택일 : 2011 년 11 월 05 일 421
J Korean Acad Pediatr Dent 38(4) 2011 해야한다. 마지막으로소파술, 근관치료, 발치등을통해감염의근본적원인을제거해야한다 14,15). 구강악안면감염이경증인경우치조골내로국한되어단순근관치료로치료가이루어지지만, 좀더진행된경우안면부종과함께심한통증및전신적인증상을동반한다. 특히성인과는달리소아에서는짧은시간내에전신적으로악화될수있어조기진단과치료가요구된다 16-19). 본증례에서는유치의통증과구개부종창을주소로내원한환아에서방사선학적, 임상학적검사결과치성기원의구개농양이라고진단하여해당치아를발치하고항생제를처방하였다. 치료후구개종창이해소되어보고하는바이다. Ⅱ. 증례보고 1. 증례 1 후종창이감소되었다가다시증가되었다고하였다. 내원당시발열은없었고, 임상소견상상악좌측제2유구치는치수강이노출되어있었으며타진에민감하였다. 구개정중부에가로 1.5 세로 3.5 cm 크기의종창이관찰되었고촉진시부드럽고파동성이있었다 (Fig. 1). 환아의전신병력상특이사항은없었다. 파노라마와치근단사진에서상악제1, 2 유구치의우식이관찰되며제2유구치는우식이이미치근분지부까지침범한것을알수있다 (Fig. 2). 상악의교합방사선사진에서구개골의병적인골변화는관찰되지않아서 (Fig. 3), 상악제2유구치의우식에의한치성기원의구개농양이라고진단되었다. 상악제2유구치는근관치료를통한보존이불가능할것으로판단하고발치하기로결정하였다. 급성증상이관찰되지않아내원당일발치를시행하였고, 항생제와진통제를처방하였다. 발치후구개종창이해소되지않으면절개및배농술을시행하려고하였으나, 2주후구개종창이완전히사라졌다 (Fig. 4). 8세된남아로상악좌측제2유구치의통증과구개부종창을주소로내원하였다. 내원 4일전부터발열을동반한상기증상이시작되었고, 2일전개인의원에서배농을위한절개술시행 Fig. 1. Initial intraoral photograph showing the palatal abscess adjacent to the midline. Fig. 3. Occlusal radiograph showing no pathologic bony change. Fig. 2. Initial panoramic and periapical radiographs showing caries in the maxillary left first and second primary molars. 422
대한소아치과학회지 38(4) 2011 Fig. 4. 2 weeks after extraction of the maxillary left 2nd primary molar. Rapid resolution of palatal swelling occurred after extraction. 2. 증례 2 7세된남아로상악좌측구치부의통증과동요도를주소로내원하였다. 내원하루전부터상기증상이시작되었으며, 내원당일아침부터구개부종창이시작되었다고하였다. 임상소견상상악좌측중절치와측절치, 유견치, 제1소구치가타진에민 감하고 1도의동요도를보였다. 상악좌측구치부협측치은의부종과좌측구개부위에가로 1.5 세로 2.5 cm 크기의종창이관찰되었다 (Fig. 5). 촉진시부드럽고파동성이있었다. 환아의전신병력상특이사항은없었다. 파노라마와치근단방사선사진에서상악좌측유견치치주인대공간의확장과상악좌측견치의이소맹출이관찰되었고 (Fig. 6), 전기치수검사결과상악측절치와제1소구치는생활력이있었다. 상악유견치는우식에의해치료한병력이있었다. 임상검사와방사선검사결과에의해상악좌측유견치로부터유래된치성기원의구개농양으로진단되었다. 방사선사진상상악좌측견치의이소맹출이관찰되어, 이소맹출해소를위해상악좌측유견치의근관치료를하기보다는발치하기로결정하였다. 당일해당치아를발치하고항생제와진통제를처방하였다. 발치후 3일뒤종창이감소하지않아구개종창의절개및배농술을시행하였다 (Fig. 7). 일주일뒤협측종창은사라졌고, 구개종창의크기도처음보다감소되었다 (Fig. 8). 2주후구개종창이완전히사라져, 보호자에게상악좌측견치의매복가능성과공간유지장치의필요성을설명했으나비용상문제로장착하지않았다. 2년만에다시내원해촬영한파노라마에서좌측상악견치의매복과맹출공간소실이관찰되어교정적견인이계획중이다 (Fig. 9). Fig. 5. Initial intraoral photograph showing the swelling of buccal gingiva and left hard palate. Fig. 7. The maxillary left primary canine was extracted, however, there was no recession in the swelling after 3 days. Fig. 6. Initial panoramic and periapical radiographs showing widening of periodontal ligament space of the maxillary left primary canine and the ectopic eruption of the maxillary left canine. 423
J Korean Acad Pediatr Dent 38(4) 2011 Fig. 8. 1 week after incision and drainage. The size of palatal swelling had decreased. Fig. 9. Panoramic radiograph showing the ectopic eruption of maxillary left canine 2 years later. Orthodontic forced eruption is under a plan for the maxillary left canine. Ⅲ. 총괄및고찰구강내대부분의감염은주로치수또는치주조직에서유래된치성기원이다. 치성감염이일단치근단을통과하게되면그이후의감염경로는유기체의저항성과침입세균의독성, 수반된해부학적인특성에따라다양하게전개된다 1). 치성감염은치주인대와치조백선을통과해망상골을뚫고나가치밀골에이르게되며치밀골이얇으면감염은치밀골을침식시키고연조직에이르게된다. 이러한구조물들은물리적장애물로작용해감염의확산을제한하며, 저항이작은곳을통해감염이확산되게된다. 치성감염은농양을형성해국소화될수도있고, 구내나구외로농루나누공을통해배농되거나근막간극으로감염이더확산될수있다 6). 구개농양은치수또는치주기원의감염이구개부를통해배농하므로나타난다. 구개농양은생활력을상실한상악측절치나상악제1대구치의구개치근에서부터주로발생한다 20). 치성기원의구개농양은보통구개정중부의측면에발생한다 12). 하지만드물게구개농양이정중부에근접하게발생한경우감별진단이어렵다 20). 구개농양은갑자기발생되며, 홍반성종창으로촉진시파동성이있으며압통을나타내고과도한침분비, 열, 오한등의전신증상을동반한다 11). 상악에서치근단과치조-피질골사이의두께가구개측보다협측에서더얇기때문에감염이협측으로더쉽게확산되며, Obayashi 등 9) 에의하면구개치근보다협측치근이좁아서근관치료의실패가협측치근에서많이발생한다고하였다 7-8). 구개점막은구강내다른부위의점막과달리각화점막과점막고유층으로구성되어있으며, 구개점막과치아치조궁은구개감염의확산을억제한다. 따라서농양의크기가크더라도, 감염의확산은드물다 10). 하지만질긴각화상피때문에구개부위의자발적인배농은어렵다 6). 구개농양은구개부에발생하는비치성기원의양성또는악성타액선신생물, 양성신경종양, 낭종등과감별진단이어렵다. 구개농양이갑자기발생하고파동성이있으며전신증상을 동반하는것과는달리구개에발생한신생물이나낭종등은매우서서히성장하며, 초기에는표면이단단하고무증상인경우가많다 12). 따라서치성기원의구개농양을진단하기위해서시진, 촉진, 타진을통하여부종, 손상, 압통, 발적, 누공형성의유무, 발열, 우식이나동통의여부를정확히파악하여야하며, 방사선사진과치수생활력검사는원인치아와세균침입의근원을확인하는데도움이된다 13). 특히소아환자의감염은조기진단과치료가요구된다. 소아는악골이성인보다치밀하지못하여감염이확산될가능성이크고탈수되기쉬우며미성숙된면역체계를가지고있기때문에전신적침습이일어나기쉽다. 성인에비해신체내의체온조절기관이충분한기능을발휘하지못하므로감염시체온이급격히상승하며이를방치하면발열성경련이나타날수있다 13). 구개농양의치료는다른농양의치료방법과동일하다. 원인치가구별되면감염원을없애기위해근관치료를시행하거나치주질환의처치, 발치등이시행되어야한다. 치근단농양에이환된유치는발거하는것이원칙이지만치아보존의가능성과필요성을평가한후결정해야한다 13). 치근분지부병소의크기와진행정도, 해당유치의치근흡수도, 계승치배의성숙도와피개골조직의건강도등적응증에대한심층적검토가필요하다 21). 원인치의발거는급성증상이소실된이후에시행하는것이좋다. 치성감염의치료는궁극적으로세균의수를감소시키거나제거하는것이다. 외과적절개와배농, 원인치의근관치료나발치를통해세균의수를양적으로감소시켜, 면역계를통해항상성을회복할기회를준다. 하지만세균의조성은변화시키지못해치성병원균의잔존에의해재발되거나만성상태가될수있다. 항생제요법은양적, 질적효과를모두나타내며근관치료나발치로도달할수없는장소까지작용한다. 하지만잘못된항생제사용은상주균의조성변화를초래하고세균에내성이발현될기회를제공하므로치과적처치와함께필요시부가적으로사용해야한다 14). 국소적이며쉽게배농되는치조농양의치료에있어서항생제사용은외과적배농및치과치료로해결되므로불필요하다. 그러나면역이저하되어있는환자, 전신적 424
대한소아치과학회지 38(4) 2011 증상을지닌환자및불분명하고확장된농양이나봉와직염등의농양에서는항생제치료가필요하다 1). 구개농양이오랜시간지속되어구개조직이늘어나있으면구개농양이해소된후에도중력의영향으로조직이늘어지고, 내부에육아종성물질의축적으로연조직이바로재적합되는것이어렵다. 따라서구개농양이오래지속된경우구개부조직의처짐이나타나치유가지연될수있으므로, 구개스플린트나스텐트를이용하거나내부의육아조직을소파해주면치유를촉진할수있다 6). 이처럼, 소아에서구강악안면부위의감염은짧은시간내에전신적으로진행될수있어조기진단과치료가요구되지만, 본증례와같이구개종창을주소로내원할경우치성기원의구개농양이라고쉽게진단하기어렵다. 따라서소아에서구개종창이관찰될경우치성기원의구개농양과구개에발생할수있는다른병소들의임상적차이를알고철저한방사선검사와임상검사를통해조기에감별진단하고치료해야한다. Ⅳ. 요약소아의구강악안면부위의감염은확산될가능성이크고전신적침습이일어나기쉽기때문에조기에진단하고적극적인치료가요구된다. 하지만치성기원의구개농양은구개부에발생하는다른병소들과감별진단하기어렵고, 특히종창이편측이아닌구개의중심선에발생하는경우진단이더어렵다. 따라서구개부종창을보이는소아환자를진단함에있어철저한병력조사를통하여많은정보를얻어야하고시진, 촉진, 타진과방사선학적평가를통해구개농양을조기에감별진단하고치료해야한다. 본증례에서는구개부종창을주소로내원한환아에서방사선및임상검사통해조기에치성기원의구개농양이라고진단하여원인치를발치하고항생제치료를병행해증상을빠른시일내에완화하고감염의확산을막을수있었다. 참고문헌 1. 이왕재, 권경환, 한양금 : 구강악안면외과학. 대한나래출판사, 서울, 121-122, 125, 2005. 2. 남일우 : 구강감염증에관한임상적연구 (I). 대한치과의사협회지, 26:329-334, 1988. 3. 남일우 : 구강감염증에관한임상적연구 (II). 대한치과의사협회지, 27:309-314, 1989. 4. 윤형중, 이의웅 : 구강악안면부위의화농성감염환자에대한임상적연구. 연세치대논문집, 6:72-83, 1991. 5. 대한구강악안면외과학회 : 구강악안면외과학. 의치학사, 서울, 202-258, 1998. 6. Burg HA, Woollard GW : Management of a hard palate abscess of endodontic origin. Gen Dent, 35: 512-513, 1987. 7. Morse DR : Oral pathway of dental infection with special reference endodontics. J Br Endod Soc, 6:13-16, 1972. 8. Eberhardt JA, Torabinejad M, Christiansen EL : A computed tomographic study of the distances between the maxillary sinus floor and the apexes of the maxillary posterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 73:345-346, 1992. 9. Obayashi N, Ariji Y, Goto M, et al. : Spread of odontogenic infection originating in the maxillary teeth: Computerized tomographic assessment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 98:223-231, 2004. 10. Pynn BR, Sands T, Katsikeris N : Odontogenic infections: Part two. Mircobiology, antibiotics and management. Oral health, 85:11-14, 17-21, 23, 1995. 11. Catherine M, Flaitz : Mucoepidermoid carcinoma of the palate in a child. Pediatr Dent, 22:292-293, 2000. 12. Houston GD, Brown FH : Differential diagnosis of the palatal mass. Compendium, 14:1222-1224, 1993. 13. 박재호, 양규호 : 두경부악안면근막극농양환아에있어서근관내배농을통한치료. 대한소아치과학회지, 26:623-629, 1999. 14. Lo pez-pl riz R, Aguilar L, Gime nez MJ : Management of odontogenic infection of pulpal and periodontal origin. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 12:154-159, 2007. 15. Maestre-Vera JR : Treatment options in odontogenic infection. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 9:25-31, 2004. 16. Ogundiya DA, Keith DA, Mirowski J : Cavernous sinus thrombosis and blindness as complications of an odontogenic infection. J Oral Maxillafac Surg, 47:317-1321, 1989. 17. Ashhurst APC : Lugwig s angina. Arch Surg, 18:2047-2078, 1929. 18. Egber GW, Simmons AK, Graham LL : Toxic shock syndrome: Odontogenic origin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 63:167-171, 1987. 19. Schroeder DC, Sarha ED, Hendrickson DA. Healey KM: Severe head and neck infection resulting from gas-forming organisms. J Am Dent Assoc, 114:65-68, 1987. 20. Odell EW : Clinical problem solving in dentistry. Elsevier Science, 2nd ed:223-226, 2004. 21. 이승현, 우연선, 김재문등 : 유구치치근분지부병소의치수절제술과소파술에의한골재생. 대한소아치과학회지, 32:628-633, 2005. 425
J Korean Acad Pediatr Dent 38(4) 2011 Abstract TREATMENT OF PALATAL ABSCESS OF ODONTOGENIC ORIGIN IN CHILDREN: CASE REPORTS Jae-Ryang Ryu, Young-Jin Kim, Hyun-Jung Kim, Soon-Hyeun Nam Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Kyungpook National University Most of the intraoral infections origin in odontogenic infection. Odontogenic infection spreads out along the least resistant path. In maxilla, the thickness between periapical area and cortical bone is narrower on the buccal side than the palatal side. So infection usually spreads out along the buccal side rather than the palatal side. The failure of root canal treatment more frequently occurs on the buccal root compared to the palatal root. So the palatal abscess is rarer than the buccal abscess. It is difficult to differential diagnosis palatal abscess from salivary gland tumors, benign neural tumors and cysts on the palate. Therefore, when the palatal swelling is observed in children, you need to prevent the systemic spread of infection by early diagnosis of the odontogenic palatal abscess. In these cases, the patient who complained of the pain in deciduous teeth and the palatal swelling was diagnosed with odontogenic palatal abscess. The patient was treated with extraction and antibiotic medication. The palatal abscess was resolved, and we report after treatments. Key words : Palatal abscess, Odontogenic origin, Differential diagnosis 426