J Oriental Rehab Med 2006;16(3):149-157 추나치료를병행한돌출형요추추간판탈출증환자의 영상의학적변화 1 례 정벌 정석희 * 이종수 * 자생한방병원한방재활의학과교실 경희대학교한의과대학한방재활의학과교실 * Magnetic Resonance Imaging Follow-Up Study on the Case of Protruded Lumbar Intervertebral Disc Herniation through Chuna Therapy Bul Chung, O.M.D., Seok-Hee Chung, O.M.D.*, Jong-Soo Lee, O.M.D.* Dept. of Oriental Rehabilitation Medicine, Jaseng Oriental Hospital Dept. of Oriental Rehabilitation Medicine, College of Oriental Medicine, Kyung-Hee University* Objectives : There are many studies on the resorption of extruded lumbar intervertebral disc herniation by MRI follow-up case study but few are about protrusion. So the purpose of this study is to know the difference of MRI scan on protrusion type after Chuna theraphy. Methods : The first MRI examination was performed at the first visit suffering from LBP and radiculopathy, and the second performed after treatment. The first image was compared with second one. Results & Conclusions : The second scan shows clearly disc resorption of L4-5 level compared with previous scan and clinical symptom assessed by VAS was also reduced after Chuna theraphy. Key words : Magnetic Resonance Image, Intervertebral Disc Herniation, Chuna Therapy 접수 : 2006년 6월 17일, 수정 : 2006년 7월 4일, 채택 : 2006년 7월 11일 교신저자 : 정벌. 서울특별시강남구신사동 635번지자생한방병원한방재활의학과교실 Tel : (02)3218-2000, Fax : (02)545-8396, E-mail : cp470@hanmail.net 149
Ⅰ. 서론 요추추간판탈출증 (herniated lumbar intervertebral disc) 은주로하위요추부추간판의퇴행성변화혹은외력에의해서섬유륜의내측또는외측섬유의파열로수핵의일부또는전부가탈출을일으켜척수의경막이나신경근을압박하여신경증상을유발하는질환으로알려져있다 1). 돌출형추간판 (protruded disc) 은제자리를벗어난수핵이파열된내측섬유륜사이를뚫고외부로탈출하려고하나, 외측섬유륜의일부가파열되지않아수핵이외부로노출되지않은상태이다. 외부섬유륜은수핵의압력에의해국소적으로밀려나있으며, 경막이나신경근을압박할수있다 2). 요추추간판탈출증의치료는수술요법과보존요법으로나눌수있는데가장효과적인치료방침에대해선여전히의견이일치되지않고있다. 보존적방법은효과에한계가있을수있고전통적인수술방법은그침습성때문에합병증이많을수있다 3). 그러나추간판탈출증환자중 5-10% 만이보존적치료에실패하여수술이필요한것으로알려지고있으며수술치료후에도 10-20% 의환자는회복하지못한다고알려지고있다 4). 따라서추간판탈출증의치료에는기계적인압박을경감시키고신경근의염증이나자가면역반응을억제하기위하여일정기간의침상안정이필요하며다양한보존적인치료방법과약물요법및운동요법이탈출된추간판의소실과증상의경감에유용한것으로보고되고있다 5). 한의학적인요추추간판탈출증치료방법은보존적방법이주를이루고있는데보존적치료로는침상안정, 온열요법, 약물요법, 도수요법, 침구요법, 이학요법등이있으며 5) 특히현재임상에서널리시술되고있는推拿療法은추간판탈출증으로인한요각통환자의임상증상을개선하는데우수한효과를보였다 6,7). 추간판탈출증에대한보존적치료후탈출된추간판의흡수에관한많은보고 8,9) 가있으며최근이에대한기전을탈출된추간판물질이경막외강에서염증만응과신생혈관생성을야기하여조직의분해와식세포활동을통해추간판을감소시킨다고설명하고있으나 4,10) 이러한기전은엄밀히말하면파열형 (extruded type) 추간판탈출증을설명할수있는가설이며실제로추나치료후 bulging 과 extrusion 된 disc의흡수에대해보고한연구는있었으나돌출형추간판탈출증이흡수된사례를영상의학적으로보고한연구는없었다. 이에저자는자생한방병원한방재활의학과에내원한환자중에서 Lumbar MRI상 protrusion type 의요추추간판탈출증으로진단받은환자에게추나요법을병행한한방치료를통하여임상증상개선및영상의학적으로유의한결과를얻었기에이를보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 환자 : 김OO, 여자, 51세 2. 주소 : 腰痛 (L4-S1 부위의鈍痛 ), 右下肢痺症 3. 발병일 : 2004년 12월이후 4. 가족력 : 母 -HTN 5. 과거력 : 別無 6. 현병력 : 만 51세의보통체형의여환으로 2004년 12월경아이를안다가넘어진이후요통과하지부방사통발하고증상지속되어 2005년 4월 OOO병원서 L-spine MRI상 L4-5 부위의 HIVD와 spondylosis 진단후수술권유받으나거부하고 local 한의원에서한약치 150
추나치료를병행한돌출형요추추간판탈출증환자의영상의학적변화 1 례 료와침구치료받던중 2005년 4월 12일자생한방병원에내원하심. 7. 초진시검사소견 1) 유관상의소견외견상보행장애는없었으나장시간보행시통증악화되는양상보이고앉았다일어나는경우처럼허리를곧바로들기가힘들다고하며경사를오르기힘들다고호소하였다. 2) 이학적검사소견 Range of Motion(ROM) : W.N.L Straight Leg Raising test(slr) : 60 / 80 Laseque`s test : +/- Bragard test : ±/- Patrick test : -/- Valsalva test : - Babinski`s sign : -/- Dorsi flexion : ++/++ (normal:++) Plantar flexion : ++/++ (normal:++) sensory test : ++/++ (normal:++) 8. 치료방법 : 상기환자에대해 2005년 4월 12일부터 2006년 2월 23일까지주 1회추나요법과병행하여침치료, 약물요법, 한방이학요법을실시하였다. 1) 추나요법추나신연의장치로는 Auto flexion-distraction의기능을하는 Lenader Eckard Table MK-90( 웰니스시스템, 한국 ) 을이용하여탈출된추간판바로위의극돌기를접촉하여 20초간 5-6회의굴곡신연기법을적용하였으며요추신전법, 측와위요추회전신전법, 측와위요추교정법, 좌위요추교정법을 1 일 10~15 분간실시하였다. 2) 침치료 침은 0.30 40mm 일회용 stainless 호침 ( 동방침구제작소, 한국 ) 을사용하였으며, 자침의深度는經穴에따라차이는있었으나일반적으로 10-30mm 로시행하였고 1일 1회, 留針시간은 15-20분으로했다. 治療穴은患側上方의側臥位에서腎兪, 氣海兪, 大腸兪, 關元兪, 八髎穴을선택하였고하지부는환측의環跳, 足太陽膀胱經과足少陽膽經중足三里, 陽陵泉, 委中, 承山, 風市, 絶骨, 崑崙, 足臨泣을取穴하였다. 3) 약물요법한약으로는活血祛瘀, 通絡止痛의효과가있어亞急性期와急性期의요통및요각통을主治하는자생한방병원원내처방인청파전 ( 白屈菜 9g, 牛膝 9g, 木瓜 9g, 五加皮 8g, 玄胡索 8g, 羌活 8g, 蒼朮 3g, 當歸 3g, 乾地黃 3g, 赤芍藥 3g, 威靈仙 3g, 獨活 3g, 陳皮 3g, 沒藥 3g, 乳香 3g, 紅花 2g, 砂仁 2g, 甘草 2g, 生薑 6g, 大棗 6g) 을응용하였다. 처방은 3첩을 1일 3회, 水煎食後服하였다. 4) 이학요법이학요법은부항요법, hot pack, 경근저주파요법을 1일 1회시행하였다. 9. 경과 1) 환자상태의변화 (1) 2005년 4월 12일 ( 치료 1일째 ) : LBP & Rt sciatica 로내원 (2) 2005년 5월 3일 ( 치료 22일째 ) : 우하지방사통대부분소실 (3) 2005년 6월 21일 ( 치료 71일째 ) : 많이호전되고보행시통증소실됨 (4) 2005년 8월 30일 ( 치료 141일째 ) : 중국여행다녀옴. 여행중불편감느끼지못함 151
(5) 2005 년 11월 15일 ( 치료 217일째 ) : 개인적으로운동치료시작 (6) 2006 년 2월 23일 ( 치료 318일째 ) : 치료종결 2) 통증의변화주관적인통증의정도를객관화하고계량화하기위한방법으로시각적상사척도 (Visual Analog Scale, VAS) 를이용하였다. 처음내원시의통증정도를 10으로기준하여 1개월마다측정하였다. 내원당시 10이었던 VAS값은치료약한달후에 VAS 6으로약반정도통증이감소되었고 2005년 7월경에는 VAS 3정도로일상생활에거의지장이없었으며 2005년 10월경부터는 VAS 2로여러가지운동을할수있을정도까지정상생활에가깝게진행되었으며 2006년 2월 23일치료를마치는시점에서는 VAS 1에서 0정도로통증이완치되어치료를종료할수있었다 (Fig. 1). 3) 영상의학적인변화 (1) 내원당시의 MRI 영상 <Impression> Disc protrusion and degeneration, L4-5 with paracentral extension. Disc bulging, L3-4 and L5-S1. underlying disc degeneration. Schmorl`s nodes, L1 and L2 bodies. 내원당시의 MRI 영상소견상 L4-5에 protrusion type의 Disc 돌출이보였으며 L3-4, L5-S1에도경미한 bulging 소견이보였으며전반적인요추의퇴행성변화가나타났으나척추의불안정배열과협착증소견은보이지않았다 (Fig. 2, 3). (2) 치료종결시의 MRI 영상 <Impression> Disc bulging, L3-4 and L5-S1. Disc bulging and degeneration, L4-5. Schmorl`s nodes, L1, L2 and L3 bodies. 치료종결시점에서의 MRI 영상소견은 L4에서 S1 level까지 Disc bulging 소견이보였으며 05년 4월 12일영상과비교해볼때 L4-5의디스크간격은변하지않았으나돌출되었던디스크가확연히줄어든것을확인할수있었다 (Fig. 4, 5). 10 10 8 VAS(0-10) 6 4 6 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 0 05 년 4 월 05 년 5 월 05 년 6 월 05 년 7 월 05 년 8 월 05 년 9 월 05 년 10 월 05 년 11 월 05 년 12 월 06 년 1 월 06 년 2 월 D A T E Fig. 1. The changes of VAS after treatment. 152
추나치료를병행한돌출형요추추간판탈출증환자의영상의학적변화 1 례 Fig 2. L-spine MRI, SAG(05-4-12). Fig 3. L-spine MRI, AXL(05-4-12). Fig 4. L-spine MRI, SAG(06-2-23). Fig 5. L-spine MRI, AXL(06-2-23). Ⅲ. 고찰 인간은직립보행을하므로일생동안 60-90% 가요통을경험하며 40% 가하지방사통을호소한다. 요추는다른척추와비교하여체중을지지하는데수반되는긴장과압박을가장많이받으며, 운동범위가넓고근육발달도타부위보다월등하므로손상과변성의기회도그만큼많으며, 특히요통은통증질환중가장많은질병의하나로현재이순간에도 20-30% 의사람이고통을받고있다고보고되 고있다 7). 요추추간판탈출증은요추부의추간판이섬유륜을뚫고나가요통및하지방사통을일으키는질환으로한의학의腰脚痛에해당되며이로인해신체의기능장애를초래할뿐만아니라경제적손실도크다 11). 현재요추추간판탈출증의수술적치료에대한절대적적응증으로는마미증후군, 진행되는심한부전마비, 보존적치료에반응하지않는견딜수없을정도의심한통증등이해당되나요추추간판탈출증환자중 10% 정도가해당될뿐이며, 또한많 153
은사례에서수술에의하지않고장기간의보존적치료로호전될수있음이보고되고있다 5). 따라서수술적치료가더빠르고완전한증상의완화를가져올수도있지만그침습성때문에최근들어비수술적치료에의한증상완화에관심이높아지고있어 3) Saal 등 12) 은추간판탈출증의보존적치료결과에대한논문에서 90% 에서우수한결과를보였고, extruded disc에서도 87% 의우수한결과를통해보존적치료법의우수성을주장하였다. 신등 13) 도일반적으로수술적요법이우선시되고있는파열형요추추간판탈출증에대해한방적보존치료로 75% 에서 Good이상의치료효과를보았음을보고하였다. 보존적치료만으로도탈출된추간판의형태적변화가있음을여러연구를통해서보고되고있는데 Saal 등 12) 은추간판탈출증환자중 82% 에서 50% 이상의추간판소실을확인하였다고보고하였다. 특히탈출의정도가심한경우에서결과가좋아탈출된추간판이거의소실되었으며이는탈출된추간판이초기에는수분함유량이증가하나이후추간판내의영양공급이차단되면서탈수화되고대식세포의탐식작용이촉진되어추간판이소실된다고하였다. 실제로추간판이탈출되어일부가분리되어나온경우 (sequestrated type) 에분리되지않고크게탈출된경우보다탈출된추간판의감소하는정도가더큰데이는탈출된수핵물질이클수록경막외강의혈류공급에더많이노출되어염증반응과신생혈관생성이더잘발생하여대식세포의식세포활동과수핵물질의흡수가더잘일어나기때문이다. Maigne 등 14) 은 81% 에서 50% 이상의추간판소실을보고하였고, 역시탈출정도가심한환자에서예후가양호하였다고보고하였는데이는탈출된추간판을경막강에서이종단백질로인식하여육아조직과모세혈관의침습과수화및탈수과정을통하여소실되지만 contained 상태의추간판은수화와탈 수과정을겪지않고혈관신생의과정이일어나지않기때문에쉽게크기가줄어들지않는것으로보았다. 한방적인보존치료에서도김등 15) 은임상증상은소실하나치료전후 CT상디스크크기의변화는뚜렷하지않으며이는한의학적치료가염증을소실시키기때문이라고설명하였으나송등 7) 은요추추간판탈출증으로진단받은환자에게추나요법을실시하여 37.5% 에서탈출된추간판의형태학적변화를관찰하였고, 문등 16) 은한방과양방치료를병행한보존치료를통해디스크의탈출비율의변화를관찰하였는데 16명의환자중 14명에서디스크의감소를확인하였다. 이상의보고를통해요추추간판탈출증에있어한방적보존치료가탈출된추간판의형태적변화에유효하며추간판의탈출정도가심할수록예후가양호하다는사실을알수있으나이러한사실로인해파열형이상의추간판탈출증에대한임상연구는많은반면돌출형추간판탈출증에대한임상보고는부족한관계로이에본저자는임상에서돌출형추간판탈출증을가진환자를대상으로추나치료전후의영상의학적변화를관찰하여보고하고자하였다. 본증례의환자는요통및우하지방사통을주소로자생한방병원재활의학과에내원한환자로 2005 년 4월 12일부터 2006년 2월 23일까지외래를통한치료를받았다. 치료에대한임상증상의개선여부에대한평가는통증의호전양상을평가하기위해시각적상사척도 (VAS) 를사용하였으며영상학적변화를관찰하기위해치료전후의 MRI를비교하였다. 상기환자에대한치료는추나요법과병행하여침치료, 약물치료, 이학요법을실시하였다. 초기에는수핵에미치는압력을감소시켜신경자극을경감시키고혈류를개선시켜신경의염증반응을치유하며아울러추간판탈출이다시진행되는것을방지하기위해침상안정을유지하였다. 154
추나치료를병행한돌출형요추추간판탈출증환자의영상의학적변화 1 례 推拿療法은시술자의손과肢體의다른부분을사용하거나보조기구등을이용하여인체의특정부위를조작하여인체의生理, 病理적상황을조절함으로써치료효과를거두는것으로 < 素問, 血氣形志論 > 17) 에 形數驚恐하여經絡이不通하면病生於不仁으로이의치료는按摩醪藥으로한다 고하여최초로手技療法에대해기록하였다. 推拿란명칭이처음등장한것은중국명나라때小兒推拿方脈活嬰秘旨全書, 小兒推拿秘訣등의서적에서按摩를推拿로개칭하여오늘날에이르고있다. 특히청대의醫宗金鑑에서는正骨八法을기록하여체계적인발전을이룩하였고骨과연조직創傷의手技治療法도비교적상세히기록하고있다 18). 이러한추나요법의일반적인효과는첫째추간판의간극을넓혀통증을느끼는변연부의섬유륜섬유의왜곡을제거하며, 둘째수핵이섬유륜내에서중심부로자리를잡도록하여통증을느끼는섬유륜섬유에의자극을제거하며, 셋째척추관절의생리적운동을회복시키며, 넷째통증을제거하고신체기능을향상시켜건강상태를만들어자세와보행을개선시킨다고하였다 8). 치료결과입원당시 10이었던 VAS score는 20 일가량치료후 6정도로눈에띄게감소하였으며 1개월정도후에는 VAS 4 정도로감소였다. 이후치료를지속하면서 2005년 7월경에는일상생활에큰지장이없을정도로호전되었으며 2005년 10월경에는 VAS score 2로거의정상에가까워운동을시작할수있을정도의회복을보였고 2006년 2월 23일치료를마치는시점에통증이완치되어치료를종료할수있었다. 영상의학적평가에서도내원당시의 MRI는 L4-5에서 Disc protrusion 과 degeneration 이보였으며 L3-4과 L5-S1의경미한 Disc bulging 소견이있었으나추나치료를완료한 2006 년 2월 23일 MRI는 L3-4과 L5-S1의 Disc bulging 소견과 L4-5의퇴행성디스크변성과 Disc space narrowing 은변함없었으나 L4-5의디스크가확연히감소해있는것을확인할수있었다. 이러한 disc resorption 기전에대해최근소개되고있는연구에서는염증매개물질에대한생화학적연구가계속되고있다. McLain 등 19) 은추간판탈출증증상유발에염증반응이중요한역할을한다고하며수핵은염증반응과신경흥분을일으킬수있는물질들을포함하고있어서수핵이후근신경절에닿으면지속적인신경의이소성방전 (etopic discharge) 을일으키며스테로이드는이러한염증전구물질들의활성을억제하고내피세포로의백혈구응집을방해하며내피세포손상을줄여준다고하였다. 그러나이러한기전은수핵이노출된파열형추간판탈출증에보다적합한설명이라생각되며돌출형추간판탈출증의 disc 흡수기전은추나요법의굴곡신연기법을통해척추굴곡시후방은벌어지고전방은좁아지면서 disc 위치에변화가오고, 요추신전법을통해후방종인대가팽팽해져 annulus fibrosus 를앞으로밀게되며, 또한추간판내압력이감소되어빨아들이는힘이생겨, 나왔던수액이흡수되는것으로설명되어야할것이다. 이러한굴곡신연기법과요추신전법은현재 Cox 20) 에의해서가장활발히연구되고있으며특히특정부의골단관절을집중적으로운동시킴으로써전종인대및후종인대를신전시켜추간판이스스로재배열되도록하고고착되었던후관절이열림으로써요추자체도재배열될수있도록해준다. 이상의내용으로볼때 bulging 과 protrusion type의추간판탈출증의치료에있어서약물요법와침치료등의보존적치료와더불어추나요법이중요한역할을할수있을것으로생각된다. 그러나본연구는임상례가 1례에불과하여향후더많은임상례및치료경과의관찰이요구되며추간판탈출증을치료하는데효과적으로알려진기타다른치료와의비교연구도활발히이루어져야할것으 155
로생각된다. Ⅳ. 결론 본증례는 54세의여자환자로 MRI 상돌출형 (protrusion type) 요추추간판탈출증으로진단받고자생한방병원재활의학과에내원하여내원기간동안침치료, 약물치료, 이학요법등의한방적보존치료에추나치료를병행하여치료한후에임상증상이개선되고영상의학적으로돌출된디스크가감소한결과를얻을수있었다. 참고문헌 1. 한방재활의학과학회. 한방재활의학. 서울 : 군자출판사. 2005:60-1. 2. 이환모. 요추부추간판탈출증의분류및영상진단. 대한척추외과학회지. 2000;7(2):276-82. 3. 김영훈, 문동언, 박종민, 윤재원. 요추추간판탈출증의자연적흡수. 대한통증학회지. 2005;18(1):56-59. 4. Hurme M, Alaranta H. Factors predicting the results of surgery for lumbar intervertebral disc herniation. Spine. 1987;12(9):933-8. 5. 송봉근. 요추추간판탈출증의보존적치료에관한연구. 대한한의학회지. 1995;16(2):62-78. 6. 신준식. 추나치료로완치된 HIVD 및만성요통환자의통계학적고찰. 대한한의학회지. 1997;19 (1):105-14. 7. 송병재, 정석희, 이종수, 김성수, 신현대. 추나요법이 HNP에의한요각통에미치는영향. 한방재활의학과학회지. 1997;7(1):228-41. 8. 이승훈, 이건목, 이길승, 이대용, 장현호, 김양중. Extrusion type 요추추간판탈출증환자에서봉약침 을병행한한의학적치료로탈출된추간판이소멸된임상 1례보고. 대한침구학회임상논문집. 2003: 100-8. 9. 이건목외. 봉약침을위주로한요추추간판탈출증의돌출형환자에대한임상적고찰. 대한침구학회지. 2004;21(5);13-25. 10. Burke JG, Watson RW, McCormack D, Dowling FE, Walsh MG, Fitzpatrick JM. Spontaneous production of monocyte chemoattractant protein-1 and interleukin-8 by the human lumbar intervertebral disc. Spine. 2002;27(13):1402-7. 11. 홍서영, 박성호, 안광현, 송윤경, 임형호. 요추추간판탈출비율의감소를나타낸임상증례보고. 한방재활의학과학회지. 2003;13(1):161-70. 12. Saal JA., et al. The natural history of lumbar intervertebral disc herniations treated nonoperatively. Spine. 1989;15:683-6. 13. 신민섭, 노정두, 최석우. 파열형요추간판탈출증에대한임상적연구. 대한침구학회지. 2001;18(6):84-92. 14. Maigne JY, Rime B, Deligne B. Computed tomographic follow-up study of forty-eight cases of nonoperatively treated lumbar intervertebral disc herniation. Spine. 1992;17(2):1071-4. 15. 김형균, 이종덕. 한방요법에의한요추수핵탈출증치료전후의 CT소견비교. 대한한의학회지. 1997;18(2):33-42. 16. 문형철, 황우준, 이건목. 조기한방치료를시행한요추수핵탈출증환자의 CT상 5-7년후의추간판의변화. 대한침구학회지. 2001;18(4):1-12. 17. 왕기외편. 黃帝內經素問今釋. 서울 : 성문사. 1983:2, 87. 18. 신병철, 신준식, 이종수, 임형호. 정형추나의학. 서울 : 척추신경추나의학회. 2006:6-14. 19. McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epidural steroid therapy for back and leg pain; mecha- 156
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