폐렴의진단과치료 경희대병원호흡기내과 이승현
정의및서론 폐실질조직에감염으로인해발생한염증 세균, 바이러스, 진균, 기생충.. 지역사회획득폐렴의사망률 : 12 14% ( 감염으로인한사망중 1 위 ) 고령층에서는더높은사망률 면역억제자에서의폐렴증가 (HIV 감염, 항암치료, 장기이식수혜자등 )
병리기전 Mechanism host factor pathogen 1. Microaspiration of oropharyngeal secretion Healthy, physiologic stress (ex. Surgery) S. pneumoniae, H. influenzae 2. Gross aspiration Post-op, stroke Anaerobe, G(-)B 3. Infected aerosol TB, fungus, influenza, legionella 4. Hematogenous IE, IV catheter, UTI MRSA, E.coli 5. Direct Intubation, trauma, liver abscess
임상양상 : 전형 vs 비전형폐렴 Typical Atypical Onset acute gradual Cough productive non-productive Fever high low grade Pleuritic chest pain (+) (-) WBC count high, left shift N~ CXR consolidation, airbronchogram GGO Sputum GS neutrophil + bacteria neutrophil with scanty organism Culture (+) (-) Abscess possible rare Pathogens S. pneumoiae H. influenzae K.pneumoniae M. pneumoniae Chlamydophila Legionella Viruses
진단 폐렴인가? 원인균은?
원인균동정 적절한항생제선택에도움 원인균이나오지않는경우도있다 (1/3) 외래 vs 입원환자
원인균동정 - 외래 필수가아님 검사가필요한경우 - 내성균의심 - 폐결핵이의심 - 레지오넬라, 인플루엔자등이의심
원인균동정 - 입원 모든환자에서혈액배양, 객담그람염색및배양검사 항생제투여전시행 객담이적절히배출 & 수집 기도삽관된환자 : 경기관흡인검체 기관지내시경 : 추가적인진단율향상 Legionella, S. pneumoniae: 소변항원 Chlamydia, Mycoplasma: 급성기및회복기의혈청 흉수 (+): 흉수천자
호흡기검체도말및배양검사 적절한검사를위한기준 : -항생제투여전채취 - 2시간이내배양 (4 C에서 24시간보관가능 ) -구강분비물에오염되지않아야 Murray-Washington grouping Group epithelium WBC 1 >25 <10 2 >25 10-25 3 >25 >25 4 10-25 >25 5 <10 >25 6 <10 <10
항원검사 Sensitivity, % Specificity, % S. pneumoniae 50-80 > 90 Legionella (type 1) 70-90 99 Influenza 50-70 ~100 장점 : 신속 (~15min), 항생제사용후에도가능 단점 : 비용, 감수성검사불가 S. pneumoniae: 위양성 (+): 3개월내폐렴 Legionella (1형): 역학적증거, β-lactam 무반응감염후 1일 ~ 수주간양성 Influenza: 위양성 (+): adenovirus
혈청검사 결과까지시간소요 임상적으로이용이적음 1. IgG Ab titer : 4 fold rise ( 회복기혈청 ) 2. Single Ab titer M. pneumoniae : IgM> 1:16 (IgG >1:128) C. pneumoniae : IgM> 1:20 (IgG > 1:128)
기타검사 Multiplex real time RT-PCR 호흡기바이러스 & 세균
영상소견 Cavity (-) : H. influenzae, M. pneumoniae, S. pneumoniae
결핵가능성에대해고려 우리나라는 TB endemic area -항생제반응이늦음, 당뇨, 만성신질환, 스테로이드장기복용등 쉽지않으나영상의학적으로충분히감별가능
Reticulonodular opacity
Cavity
Tree-in-bud pattern
폐렴의중증도사정및입원여부결정 Pneumonia Severity Index(PSI) CURB-65
PSI PORT cohort study Derivation: n=14,199 Validation: n=38,039 30 d mortality Arch Intern Med. 1997;157(1):36-44.
PSI Arch Intern Med. 1997;157(1):36-44.
CURB-65 BTS Derivation: 718 Validation: 214 30d mortality Thorax 2003;58:377 382
PSI vs CURB-65 N=3181 CAP in 32 centers(ed) 30d mortality AUC 0.81 0.73 0.76 Am J Med 2005 Apr;118(4):384-92.
In real world.. 임상적판단이중요. 저위험군이나입원이필요한경우 - 경구복용이어려움 - 외래간호를받기어려운상황 - 기저질환의악화 - 폐렴의합병증
폐렴의치료
주요폐렴원인균 ( 국내 )
주요폐렴원인균 - 위험인자별 Influenza COPD, smoking bronchiectasis Mechanical ventilation Stoke, unconsciousness, poor oral hygiene Alcoholics, DM S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis P. aerusinosa, anaerobes P. aerusinosa, S. aureus aspiration : anaerobes S. pneumoniae, G(-)B (K. pneumoniae), anaerobes
S.pneumoniae 내성이문제 Amoxi/clavulanic acid 9.7 내성률, % Macrolide 62-87 Fluoroquinolone Cipro: 12, levo:2-3, moxi: 0-0.17 Typical Pneumonia S. Pneumoiae H. Influenzae K.pneumoniae Atypical Pneumonia M. pneumoniae Chlamydophila Legionella 따라서경험적항생제치료는
경험적항생제 - 외래
경험적항생제 일반병실
경험적항생제 중환자실 (pseudomonas 감염이의심되지않는경우 )
경험적항생제 중환자실 (pseudomonas 감염이의심되는경우 )
경구치료로전환 기침및호흡곤란의호전 8시간동안체온 < 37.8 C유지 백혈구수정상화 충분한경구섭취및정상적인위장관흡수 동일제제혹은같은계열의약으로전환
적절한치료기간 통상적 7 ~ 10일, 적어도 5일이상 종료전 48 ~ 72시간발열이없음 임상징후가 1개이상남아있으면안됨 장기치료가필요한경우 - 균혈증동반 (S.aureus) - 폐외장기감염동반 - 농양또는괴사성폐렴 - Legionella 폐렴 (14일이상 )
LEV 750mg 5d vs 500mg 10d N=219, PSI 3-4, hospitalized, RCT Clinical/microbiological success rate, Sx resolution Respir Med 2006;100:2129 36
증례 1 M/70, 1 주간의화농성객담및호흡곤란 Current smoker: 1ppd x 40yrs DM (+) P/Ex : alert mentality, v/s 120/80-111/min-28/min-38.6 C crackle on BLL Lab : CBC 12,600 (N: 93%), BUN/Cr 25/1.0 ABGA(R/A) 7.45-33- 57-22.9-89%
CXR
미생물검사 Urinary Ag: S. pneumoniae(+) Sputum G/S : group 4, G(+) cocci in chains CURB-65: 3 ICU ceftriaxone + levofloxacin
증례 2 F/24, 7일간의기침, 열감 never smoker, 회사원 ROS : C/S(+/-) F/C(+/-), headache(+) sore throat (+), myalgia(+), arthralgia(+) P/Ex : alert mentality, v/s 120/80-86/min-20/min-38.4 C clear lung sound without crakle/wheezing erythema multiforme at chest & abdomen Lab : BUN/Cr 10/0.7, CBC 6,900 12.8 260K
CXR
미생물검사 Sputum G/S, culture - Group 5, many WBC only - culture : no growth cold agglutinin - 1: 128 Mycoplasma IgM (+) CURB-65: 0 Macrolide (erythromycin, azithromycin, clarithromycin) or quinolone
증례 3 F/56, 4 일전부터발생한기침, 객담, 호흡곤란 never smoker, 주부 10 년전폐결핵 (+) P/Ex : v/s120/80-96/min-28/min-36.8 C coarse breathing sound c crackle & wheezing Lab : BUN/Cr 15/0.9, WBC 11,370 (N: 79.8%) ABGA(R/A): 7.45-36-74-25-95%
CXR & chest CT
미생물검사 Sputum G/S: group 5, G(-) bacilli Pseudomonas anti-pseudomonal β-lactam: piperacillin/tazobactam
Summary (1) 전형적폐렴과비전형폐렴감별이중요 적절히채취된경우배양검사전그람염색결과로원인균예측가능 폐렴구균및레지오넬라 : 소변항원으로진단가능 Multiplex RT-PCR : 중증환자들의신속한진단이가능, 바이러스성폐렴진단가능 임상적, 영상의학적으로결핵을감별하기위해노력해야
Summary (2) 결핵이완전히배제되지않은경우 quinolone계항생제는자제해야 중증환자, 치료에반응이없을경우기관지내시경및침습적검사를적극적으로고려 항생제에반응하지않을경우, 진단오류 ( 심부전, 폐종양, 간질성폐질환등 ), 기도폐쇄, 진균또는바이러스감염등을반드시고려!