대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호 2009 증례 09-319 기관지천식을동반하지않은 Churg-Strauss 증후군 1 예 서울대학교의과대학내과학교실 김경묵 An atypical case of Churg-Strauss syndrome without asthma Kyung Mook Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Churg-Strauss syndrome is a rare systemic necrotizing vasculitis that is characterized by asthma, peripheral eosinophilia, non-fixed pulmonary infiltrates, neuropathy and histopathologic features of extravascular eosinophilic infiltration and granuloma formation. Churg-Strauss syndrome is accompanied by asthma in nearly all cases. However, a few atypical cases of Churg-Strauss syndrome without asthma or eosinophilia have been reported. An 18-year-old male was referred for discoloration of right second finger, and right foot drop. He developed peripheral eosinophilia, bilateral pulmonary infiltrates, mononeuritis multiplex, extravascular eosinophilic infiltration on lung biopsy, and vasculitis on medium to small sized arteries of upper and lower extremities without asthma. We report an atypical case of an 18-year-old male patient diagnosed as Churg-Strauss syndrome without preexisting asthma. (Korean J Med 77:659-664, 2009) Key Words: Churg-Strauss syndrome; Asthma; Eosinophilia 서론 1951년에처음보고된 Churg-Strauss 증후군은원인미상의전신성괴사성혈관염으로매우드물게발병하는것으로알려져있다. Churg-Strauss 증후군은임상적으로기관지천식이나알레르기비염, 호산구증다증을동반하며조직병리학적으로혈관외호산구침윤과육아종형성, 괴사성혈관염등을특징으로한다 1). 1990년미국류마티스학회에서제시한 Churg-Strauss 증후군진단기준에따르면 1) 기관지천식 2) 호산구증다증 (>10%) 3) 비고정성폐침윤 4) 부비동의이상소견 5) 단일또는다발성신경병증 6) 혈관외호산구침윤의여섯가지기준에서네가지이상을만족할경우로 진단의민감도는 85%, 특이도는 99.7% 로보고하였다 2). 이러한임상양상들중에서 Churg-Strauss 증후군환자거의대부분에서기관지천식이동반되어있으므로 Churg-Strauss 증후군으로진단하기위해서기관지천식의동반은중요한요소로여겨지고있다. 하지만기관지천식을동반하지않는비전형적인 Churg-Strauss 증후군증례들이매우드물지만보고된바있다 3-6). 저자는기관지천식이동반되어있지않았지만말초혈액의호산구증다증, 폐침윤, 다발성단일신경병증 (mononeuritis multiplex), 혈관외호산구침윤, 다발성혈관염등이관찰되어 Churg-Strauss 증후군으로진단한 1예를경험하였기에보고하는바이다. Received: 2009. 10. 15 Accepted: 2009. 10. 27 Correspondence to Kyung Mook Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 28 Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul 100-744, Korea E-mail: kimkm76@naver.com - 659 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 5, 2009 - 증 례 18세남자가점차진행하는우측손가락의변색과우측족하수를주소로내원하였다. 이전에건강하게지내던환자는내원 3개월전약물이나음식등의특별한유발요인없이전신에발진이발생하였다. 이에인근병원방문하여항히스타민제등을처방받고나서전신의발진은다소호전되었으나약물을중단하면악화되는증상이반복되었다. 내원 2개월전환자는오한을동반한열감과함께양하지의부종이발생하였다. 이에인근병원에서쯔쯔가무시병진단하에입원하여보존적인치료를받았다. 이후증상은다소호전되었으나입원 7일경과후호흡곤란및우측하지에압통을동반한결절이발생하였다. 당시시행한말초혈액검사에서백혈구 20.0 10 3 /µl ( 호중구 38.2%, 림프구 12.8%, 호산구 42.9%), 혈색소 13.1 g/dl, 혈소판 149 10 3 /µl으로호산구증다증을보였고, 혈청총 IgE는 416 U/mL 로증가되어있었다. 폐기능검사에서 FEV 1 2.88 L (78%), FVC 3.27 L (81%), FEV 1/ FVC ratio는 88% 였다. 단순흉부방사선촬영에서양측성의폐침윤이보였다. 흉부전산화단층촬영에서전폐야에걸쳐간유리음영 (ground-glass opacity) 과불분명한소엽중심성결절들 (ill-defined centrilobular nodules) 이있었으나흉수나림프절비대는없었다. 기관지내시경검사에서기관지내에특이소견은없었다. 기관지폐포세척액검사에서호산구가전체세포의 50% 이상으로증가되어있었고, 경기관지폐생검에서혈관외호산구의침윤이저명하였다 ( 그림 1). 당시우측하지에발생한피부결절에대해서조직검사는시행하지않았다. 이에호산구성폐렴진단하에경구 prednisolone 20 mg qd로 2주간복용하였고, 우측하지의결절및폐침윤, 말초혈액호산구증다증등임상양상은호전되었다. 내원 2주전환자는갑자기좌측의늑막성흉통이발생하였고, 내원 3일전부터갑자기우측검지의변색과우측족하수및우측하지의감각저하를호소하여인근병원에서하지의혈관조영술을시행후헤파린정주및프로스타글란딘제제등을투여하였으나증상이더욱악화되어본원으로전원되었다. 본원에서시행한말초혈액검사에서백혈구 33.33 10 3 /µl ( 호중구 24.3%, 림프구 9.2%, 호산구 65.2%), 혈색소 13.1 g/dl, 혈소판 164 10 3 /µl으로호산구증다증을보였고, 혈청총 IgE는 317 U/mL 로증가되어있었다. 생화학검사에서총빌리루빈 0.5 mg/dl, AST/ALT 13/14 IU/L, 총단백 6.9 g/dl, 알부민 3.6 g/dl, 혈중요소질소 9.0 mg/dl, 크레아티닌 1.0 mg/dl이었다. B형간염표면항원, C형간염 Figure 1. Heavy eosinophilic infiltration in lung parenchymal tissue (H&E stain, 200). 항체, HIV 항체검사를비롯한항핵항체 (anti-nuclear antibody), 항호중구세포질항체 (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) 는음성이었다. 소변검사에서혈뇨나단백뇨는없었고, 이외특이소견없었다. 단순흉부방사선촬영및흉부전산화단층촬영에서좌측흉수가보였고, 이외에다른폐실질의병변은없었다 ( 그림 2). 흉수천자검사결과총단백 5.3 g/dl, LDH 663 IU/L 였다. 흉수에서시행한그람염색, 미생물배양검사, 결핵균도말검사, Tb-PCR, 세포병리검사등검사결과는모두특이소견없었고, Adenosine deaminase는 27 IU/L 였다. 상지에대한혈관조영전산화단층촬영에서양측척골동맥, 특히우측검지와중지를공급하는측류의다발성분절성폐색이보였고, 하지에대한혈관조영전산화단층촬영에서우측전, 후경골동맥및양측비골동맥의완전폐색이보였다 ( 그림 3). 양측상지및하지에서시행한신경전도검사에서우측하지의경골신경, 비골신경및비복신경의이상소견이보였다. 우측하지에서시행한근전도검사에서우측하지의경골신경, 비골신경및비복신경의신경병증을시사하는이상소견보여다발성단일신경병증에부합하였다. 골수검사에서호산구가증가된소견이외에특이소견은없었다. 우측검지의변색은심한통증과함께급격히진행하는양상이어서 methylprednisolone 및 prostaglandin 제제를정맥투여하면서 aspirin과 clopidogrel를경구로투여하였다. 이후우측검지의변색은점차호전되었으며우측하지의감각저하및족하수는수주에걸쳐서서히호전되었다. 증상호전된후경구 warfarin, aspirin, clopidogrel 및 prednisolone 60 mg를처방한후퇴원하였다. 이후외래에 - 660 -
- Kyung Mook Kim. An atypical case of Churg-Strauss syndrome without asthma - A B C Figure 2. (A) Chest radiograph at admission shows left side pleural effusion, and suspicious atelectasis in left lower lung field. (B) Chest CT scan shows left pleural effusion with passive atelectasis with no evidence of focal leision in lung parenchyma. (C) Chest radiograph after treatment with steroid shows decreased left pleural effusion. 서 warfarin은중지하였고, 현재 aspirin, clopidogrel과함께 prednidolone 5 mg을격일로투여하면서특별한문제없이 3 년동안외래에서추적관찰중이다. 고찰전신성혈관염은혈관의염증과괴사를특징으로하며전신의장기를침범할수있는매우드문질환이다. 이러한혈관염은침범된혈관의크기에따라분류하기도하는데이 중에서 Churg-Strauss 증후군은중소형의혈관을침범하는전신성괴사성혈관염의일종으로 1951년 Churg과 Strauss 등에의해처음보고되었다 1). 국내에서는 1986년에양등이알레르기성육아종증으로진단한증례를처음으로보고하였다 7). Churg-Strauss 증후군은매우드물게발생하는것으로알려져있는데매년백만명당 1~3명정도로발생한다고추정되고있다 8). 발병의평균연령은 48세로남자와여자에서비슷하게발병한다. Churg-Strauss 증후군은기관지천식, 말초 - 661 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호통권제 591 호 2009 - A Figure 3. (A) CT angiography of lower extremities shows total occlusion of right anterior tibial artery (mid to distal segment), both proximal peroneal artery and distal posterior tibial artery. (B) CT angiography of upper extremities shows multiple segmental occlusion on both ulnar artery and especially ular side branch of right second and third digit. B 혈액의호산구증다증, 조직의혈관외호산구침윤및육아종형성, 다발성혈관염등을특징으로하는독특한질환이다 1). 이러한임상양상중에서다른혈관염과는달리기관지천식이거의대부분의환자에서동반되어있으므로기관지천식의유무는호산구증다증과함께 Churg-Strauss 증후군의진단에중요한요소로여겨지고있다. 전형적인경우임상양상은다음과같은세단계를거치게되는데기관지천식이나알레르기비염이미리선행하며이후말초혈액의호산구증다증이발생하고궁극적으로는전신성혈관염으로발현하여전신의장기를침범할수있게된다 9). 이러한임상양상들이전형적으로나타나는경우나또는동시에모두발현하는경우진단에큰어려움은없다. 하지만이러한임상양상이모든환자에서전부나타나는것은아니며또한이러한전형적인양상을따르지않을수도있어임상양상이비전형적일경우진단에어려움이있을수있다. 한편, 처음기관지천식을진단받고나서 Churg-Strauss 증후군으로진단이되기까지평균 4년정도의기간이걸린다 10). 1990년개정된미국류마티스학회의진단기준에따르면 1) 기관지천 식 2) 말초혈액의호산구증다증 (>10%) 3) 비고정성폐침윤 4) 부비동의이상소견 5) 단일또는다발성신경병증 6) 혈관외호산구침윤의여섯가지소견중네가지이상이해당될경우로진단할수있다 2). 본증례의경우비록기관지천식은동반되어있지않았지만말초혈액의호산구증다증, 폐침윤, 다발성단일신경병증, 폐조직에서의혈관외호산구침윤, 다발성혈관염등의임상양상을근거로상기진단기준에서네가지를만족하여 Churg-Strauss 증후군으로진단하였다. 항호중구세포질항체검사결과는음성으로나왔지만 Churg-Strauss 증후군환자의 40~75% 정도에서만양성반응을보이므로진단에있어필수적인요소는아니라하겠다 10). 매우드물기는하나본증례와같이천식이동반하지않은비전형적인 Churg-Strauss 증후군이보고된바있다 3-6). 국내에서정등이천식이없는환자에서급성신부전이동반된 Churg-Strauss 증후군 1예를보고한바있다 11). 하지만이증례에서는 Teicoplanin을지속적으로투여하던도중발열, 전신의발진, 말초혈액의호산구증다증, 폐침윤등이발생하여약제와의관련성을완전히배제할수없었다. 한편, - 662 -
- 김경묵. 기관지천식을동반하지않은 Churg-Strauss 증후군 1 예 - 미국류마티스학회의진단기준으로보면말초혈액의호산구증다증, 폐침윤, 신장조직검사에서혈관외호산구침윤및육아종형성이관찰되어여섯가지진단기준중세가지만해당되었고, 네가지이상을만족해야하는기준에맞지않았다. 한편, Churg-Strauss 증후군에서는주로폐, 피부, 말초신경등이흔하게침범되는데폐실질을침범하는경우가 38~77%, 피부병변의경우 40~75%, 말초신경병증의경우 50~78% 로보고된바있고, 이중다발성단일신경병증이가장흔히발생하며이는또한가장흔한폐외증상으로알려져있다. 반면, 신장침범은 16~49% 로연구자에따라다양하게보고하고있는데일반적으로 Wegener 육아종증이나현미경적다발성혈관염등의다른혈관염과는달리신장을침범하더라도임상양상이경미하고대부분현미경적혈뇨나경미한단백뇨가있는경우가대부분으로이러한점은다른혈관염과의차이점이라할수있다 12). 본증례의경우 18세남자로호산구증다증을일으킬만한다른원인이선행하지않았고, 복용한약물이전혀없었으며기관지천식이없었지만이를제외하면피부결절, 호산구증다증, 폐침윤, 다발성단일신경병증을비롯한혈관외호산구침윤, 다발성혈관염등 Churg-Strauss 증후군에서매우흔히볼수있는임상양상들이관찰되었고, 미국류마티스학회에서제시한진단기준의네가지를만족하였다. 따라서비록환자에게기관지천식이동반되어있지않았지만이러한임상양상들을종합하여 Churg-Strauss 증후군으로진단하였다. 호산구성폐렴은말초호산구의증가와상관없이기도및폐실질내호산구의침윤을특징으로하는질환으로폐외침범을하는경우는매우드물다 13). 본증례에서는입원도중호흡곤란과우측하지의압통을동반한피부결절이발생하여시행한검사결과흉부전산화단층촬영에서전폐야에걸쳐간유리음영과불분명한소엽중심성결절들이관찰된점, 기관지폐포세척액검사에서호산구가전체세포의 50% 이상으로증가된점, 폐생검에서호산구의침윤이관찰된점을근거로급성호산구성폐렴으로진단하고스테로이드를 2주간투여후중지하였다. 하지만호산구성폐렴은앞서언급하였듯이폐이외의기관을침범하는경우는매우드물고, Churg-Strauss 증후군은진단이늦어져스테로이드투여가늦어질경우치명적일수있으므로우측하지에발생한피부결절에대해서는적극적인조직검사가요구된다. 본증례를통하여기관지천식이동반되지않은비전형적 인 Churg-Strauss 증후군을경험하였고, Churg-Strauss 증후군의경우진단이늦어질경우치명적일수있으므로기관지천식이동반되어있지않아도원인을알수없는말초혈액의호산구증다증, 폐침윤, 신경학적증상등이동반되어있을경우초기감별진단으로 Churg-Strauss 증후군을반드시고려하고필요할경우조직검사를조기에적극적으로시행해야할것이다. 요 본증례에서는 18세남자환자가우측손가락의변색과우측족하수를주소로내원하여기관지천식의동반없이말초혈액의호산구증다증, 폐침윤, 다발성단일신경병증, 혈관외호산구침윤, 다발성혈관염등의임상양상을근거로 Churg-Strauss 증후군으로진단하였다. Churg-Strauss 증후군의경우진단이늦어질경우치명적일수있으므로원인을알수없는호산구증다증, 폐침윤, 신경학적증상등을주소로내원한환자에서천식이동반되지않을지라도초기감별진단으로 Churg-Strauss 증후군을반드시고려하고필요할경우조직검사를조기에적극적으로시행해야할것이다. 중심단어 : Churg-Strauss 증후군 ; 천식 ; 호산구증다증 약 REFERENCES 1) Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa. Am J Pathol 27:277-301, 1951 2) Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, Edworthy SM, Fauci AS, Leavitt RY. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg- Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 33:1094-1100, 1990 3) Jessurun J, Azevedo M, Saldana M. Allergic angiitis and granulomatosis (Churg-Strauss syndrome): report of a case with massive thymic involvement in a nonasthmatic patients. Hum Pathol 17:637-639, 1986 4) Chen KR, Ohata Y, Sakurai M, Nakayama H. Churg-Strauss sydnrome: report of a case without preexisting asthma. J Dermatol 19:40-47, 1992 5) Malik TQ, Youmbissi TJ, Gacha R, Abdelrahman M, Al-Khursany AI, Karkar A. Atypical presentation of Churg-Strausss syndrome: another forme fruste of the disease? Am J Med Sci 324:276-278, 2002 6) Sevinc A, Hasanoglu HC, Gokirmak M, Yildirim Z, Baysal T, Mizrak B. Allergic granulomatosis and angiitis in the absence of - 663 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 5, 2009 - asthma and blood eosinophila: a rare presentation of limited Churg-Strauss syndrome. Rheumatol Int 24:301-304, 2004 7) Yang KJ, Moon HS, Lee WK, Song JS, Ro JC, Park SH, Pyun HW, Kim YW, Seo EJ. A case of allergic granulomatosis. Tuberc Respir Dis 33:247-251, 1986 8) Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, Gross WL. Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results from the German vasculitis register. Arthritis Rheum 53:93-99, 2005 9) Abril A, Calamia KT, Cohen MD. The Churg Strauss syndrome (allergic granulomatous angiitis): review and update. Semin Arthritis Rheum 33:106-114, 2003 10) Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndrome: clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine 78:26-37, 1999 11) 정윤철, 한주용, 김동완, 임춘수, 진호준, 안규리, 한진석, 김성권, 이정상, 이현순. 천식이없는환자에서발생한급성신부전이동반된 Churg-Strauss 증후군. 대한신장학회지 17:340-347, 1998 12) Pagnoux C, Guilpain P, Guillevin L. Churg-strauss syndrome. Curr Opin Rheumatol 19:25-32, 2007 13) Cottin V, Cordier JF. Eosinophilic pneumonias. Allergy 60:841-857, 2005-664 -