혈소판수혈의실제 박용 고려대학교의과대학안암병원혈액종양내과
목적 혈액종양내과전문의로서혈소판관련문제에대한컨설트해결능력배양 혈액은행소속의료진과혈소판수혈관련문제에대한토의능력배양 혈액종양환자의혈소판감소증에대한적절한치료전략습득
Lim YA, et al. Vox Sanguinis, 2004;86:54 61
구성 1. 역사적고찰 2. 혈소판제제생산및특징 3. 혈소판수혈의부작용및예방전략 4. 혈소판수혈의실제
역사적고찰 1910 : W.W. Duke, 전혈수혈로출혈을치료할수있음을보고
역사적고찰 1910 : W.W. Duke, 전혈수혈로출혈을치료할수있음을보고 혈소판분리및저장기술의미비로인해 1950 년대까지는치료적혈소판수혈이거의사용되지못함
역사적고찰 1910 : W.W. Duke, 전혈수혈로출혈을치료할수있음을보고 혈소판분리및저장기술의미비로인해 1950 년대까지는치료적혈소판수혈이거의사용되지못함 혈소판분리및저장기술개선 플라스틱백, 실리콘코팅바늘, 성분채집술 상온보관, 기체투과성보관함, 교반보관, 항응고제사용
역사적고찰 1910 : W.W. Duke, 전혈수혈로출혈을치료할수있음을보고 혈소판분리및저장기술의미비로인해 1950 년대까지는치료적혈소판수혈이거의사용되지못함 혈소판분리및저장기술개선 플라스틱백, 실리콘코팅바늘, 성분채집술 상온보관, 기체투과성보관함, 교반보관, 항응고제사용 1962 : E.J. Freierich, 예방적혈소판수혈로항암치료시출혈부작용을방지할수있음을보고
NEJM 1962; 266:905-909
역사적고찰 1910 : W.W. Duke, 전혈수혈로출혈을치료할수있음을보고 혈소판분리및저장기술의미비로인해 1950 년대까지는치료적혈소판수혈이거의사용되지못함 혈소판분리및저장기술개선 플라스틱백, 실리콘코팅바늘, 성분채집술 상온보관, 기체투과성보관함, 교반보관, 항응고제사용 1962 : E.J. Freierich, 예방적혈소판수혈로항암치료시출혈부작용을방지할수있음을보고 이후혈소판수혈이출혈의예방과치료의표준치료법으로확립
구성 1. 역사적고찰 2. 혈소판제제생산및특징 3. 혈소판수혈의부작용및예방전략 4. 혈소판수혈의실제
농축혈소판 (PLT concentrate) 생산방법 v Scherrill J et al, Hematol Oncol Clin N Am, 2007;21:697-729
성분채집혈소판 (Apheresis PLTs) Apheresis PLT Blood, minus PLTs, is returned to donor
농축혈소판 vs 성분채집혈소판 농축혈소판 (PC) 성분채집혈소판 (AP) 부피 40-60 ml 200-500 ml 혈소판함유량 약1 x 10 11 약6 x 10 11 성인투여용량 6-8 단위 1단위 저장기간 5일 5일 생산비용 낮음 높음 백혈구수 9 x 10 7 < 5 x 10 6 백혈구필터 필요 필요없음
성분채집혈소판장점 여러단위의농축혈소판을수혈하는것에비해한단위의성분채집혈소판수혈은공여자노출의빈도가낮다. 따라서 수혈관련감염의위험이상대적으로낮다 동종면역발생위험이상대적으로낮다 발열, 알레르기반응의발생위험이상대적으로낮다 수혈후혈소판상승정도가일반적으로더높다
구성 1. 역사적고찰 2. 혈소판제제생산및특징 3. 혈소판수혈의부작용및예방전략 4. 혈소판수혈의실제
급성용혈반응 ABO 부적합혈소판수혈시발생 주로혈소판제제의혈장내항 A, 항 B 항체가수여자적혈구와반응하여발생 위험 : Plasma rich platelets > buffy coat platelets 의심시바로수혈중단후혈액은행보고 예방 ABO 적합 ( 혈소판제제내에수여자 A, B 항원과반응하는 anti-a, anti-b 가없는 ) 혈소판제제사용
열성비용혈성반응 (Febrile Nonhemolytic Transfusion Reaction, FNHTR) Fever, shaking chill, nausea, vomiting 원인 혈소판제제내포함된 neutrophil 에서분비되는 cytokine ( 대부분 ) 드물게수여자의항백혈구항체가혈소판제제내 neutrophil 과반응하여발생 처치 수혈중단, hydration, 다른혈소판제제로변경 심한오한에는 meperidine 발열이지속될경우 blood culture ( 혈소판제제, 수여자혈액모두 ) 예방 보관기간 2 일이내의신선한혈소판제제사용 백혈구제거필터 ( 제한적효과 )
알레르기반응 73 세남자, AML, Decitabine 치료중 수혈요구량 : 성분채집혈소판 1 unit/2-3 weeks 수혈시마다반복적인 ulticaria, rash antihistamine 투여후소실 3 회의 allergic reaction (*) 발생후 anaphylactic shock 발생 * * * shock
알레르기반응 Itching, ulticaria, rash, anaphylactic shock 원인 : 혈소판제제내수여자 IgE 와반응하는 soluble proteins 처치 Antihistamine 안정화되면동일제제재투여 다시발생하면다른제제투여 예방 반복적으로발생하는경우 or anaphylactic shock 발생시다음수혈시세척혈소판제제사용
급성폐손상 (Transfusion Associated Lung Injury, TRALI) 수혈개시 1-2 시간후 non-cardiogenic pulmonary edema 원인 : 혈소판제제내 neutrophil ab, HLA ab, lysophosphatidylcholine, soluble CD40 ligand 등 처치 수혈중단후 supportive care 예방 발생한경우다음수혈부터세척혈소판제제사용 남성공여자
이식편대숙주반응 (GVHD) Skin/GI tract/liver injury 원인 면역억제된수여자 혈소판제제내살아있는 T 림프구 효과적인치료없음, mortality > 90% 예방 수혈전방사선조사 (gamma irradiation)
동종면역 동종항원에감작된상태 혈소판불응성을유발 면역원성동종항원 (immunogenic alloantigen) alloantigen AB, Rh RBC WBC HLA PLT HLA, AB PLT-specific antigen
동종면역 : ABO 적합성 ABO 적합성 혈소판제제내의혈소판에수여자의 anti-a, anti-b 와반응하는 AB 항원이없을것 Aster RH, Blood 1965;26:732-743
동종면역 : ABO 적합성 Scherrill J et al, Hematol Oncol Clin N Am, 2007;21:697-729
동종면역 : HLA 적합성 원인 혈소판제제내백혈구에표현된 HLA (major) 혈소판에표현된 HLA class I : HLA-A, HLA-B (minor) ABO mismatch 가있을경우 HLA alloimmunization 의빈도도증가함
TRAP trial (To Reduce Alloimmunization to Platelets) AML 로유도항암치료를받는 530 명환자에게 4 종류의혈소판제제를투여 Unmodified, pooled PC : control Filtered, pooled PC (F-PC) UVB-irradiated, pooled PC (UVB-PC) Apheresis PLT (F-AP) Primary end point 동종면역에의한혈소판수혈불응증 TRAP study group, N Engl J Med 1997;337:1861-1869
TRAP trial (To Reduce Alloimmunization to Platelets) 필터에의한백혈구제거 (F-PC, F-AP) 와 UVB 조사 (UVB-PC) 는동종면역에의한혈소판불응증감소에동등하게효과적임 TRAP study group, N Engl J Med 1997;337:1861-1869
동종면역 : 혈소판특이항원 동종면역원인이되는경우는상대적으로드물다 Nomenclature Human platelet antigen (HPA)-1,2,3 표현형빈도가높으면 a, 낮으면 b 를붙임 빈도 HPA-1 (Zw) : 한국인 2% 에서 HPA-1b 가발현 HPA-2 (Ko) : 한국인 15% 에서 HPA-2b 가발현 HPA-3 (Bak) : 한국인 83% 에서 HPA-3a 가발현 HPA-4 (Yuk) : 한국인 99% 에서 HPA-4a 가발현 HLA- 일치혈소판제제를투여함에도불구하고혈소판불응성이지속될경우의심 혈소판교차반응으로확인가능
동종면역 : 예방 ABO 적합, Rh 적합혈소판제제사용 가임기 RhD 음성여성에게부득이 RhD 양성혈소판을투여해야하는경우 RhD 면역글로불린사용 백혈구제거제제사용 : apheresis PLTs or 백혈구제거필터 동종면역에의한혈소판불응성이의심될경우 HLA 일치 apheresis PLTs 사용 (HLA-A,B) HLA 일치 apheresis PLTs 투여에도혈소판불응성이지속될경우혈소판교차시험적합 apheresis PLTs 사용
구성 1. 역사적고찰 2. 혈소판제제생산및특징 3. 혈소판수혈의부작용및예방전략 4. 혈소판수혈의실제
혈소판수여자검사항목 ABO group Rh type Antibody screening : 대량수혈시
치료적혈소판수혈 WHO severity grading system for classification of bleedings Grade 1,2 bleeding 은혈소판감소로직접발생 Grade 3,4 bleeding 의경우다른원인 (uremia, coagulopathy, anticoagulant, drugs, necrotic tumor 등 ) 이병합된경우가많음. 치료적혈소판수혈로 21% 만이 bleeding grade 가감소 (SPRINT trial, blood 2002;100:141b)
예방적혈소판수혈 필요한가? 침습적처치 : 필요 혈소판의지속적감소가예상 ( 예 : 항암치료, 조혈모세포이식등 ): 필요 만성적, 안정적으로저하된경우 ( 예 : 재생불량성빈혈, 보존적치료중인골수이형성증후군 ): 근거빈약 얼마나주어야하는가? 고용량 (Apheresis PLT 1 unit 에해당 ) 이저용량보다수혈빈도, 수혈간격측면에서우월. 출혈예방은확실치않음.
혈소판수혈원칙 출혈없는안정상태 : > 10000/μL 출혈은없으나불안정상태 : 20000 ~ 50000/μL 활동성출혈있거나침습적처치 : 50000 ~ 100000/μL 망막출혈, 다발성외상, 중추신경계손상 : >100000/μL 혈소판기능이상으로인한출혈 제 2 차수혈가이드라인 2013.12
예방적혈소판수혈기준 골수흡인 / 천자 정규수술환자 침습적시술 ( 요추천자, 흉수 / 복수천자, 세침흡인, 발치, 내시경적생검, 경기관지생검, 간생검, 중심정맥관삽입 ) 분만 인공심폐사용수술 경막외마취 중추신경계수술 안과수술 장시간인공심폐 광범위유착박리술 10000 20000 50000 80000 100000 백혈병 ( 안정시 ) 재생불량성빈혈 ( 안정시 ) 고형암항암치료 급성 DIC (M3, 고형종양, 산과적질환, 중증감염증등 ) APL 불안정상태백혈병 불안정상태재생불량성빈혈 출혈위험증가상황 ( 방광암, 괴사종양등 ) 골수이식환자 불안정상태 : 응고계이상, 발열 / 패혈증, 심한점막염 / 방광염, 간기능이상, 혈소판수가급격히감소하는경우 제 2 차수혈가이드라인 2013.12
임상적딜레마 #1 Prothrombotic effect of transfused PLTs? Heparin-induced thrombocytopenia 예방적수혈은불필요, 대부분 PLT > 20000/μL 출혈이있는경우에는시행가능 : 혈전보고없음 (ACCP guideline, Chest 2012;141:e495S) Thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome 혈소판수혈시보고된혈전증위험은대부분 plasmapheresis 이전시대에보고 Plasmapheresis 를시행하는경우혈소판수혈로인한혈전증은보고된바가없음 Thiagarajan P et al, Hematol Oncol Clin N Am, 2013;27:629-643
임상적딜레마 #2 혈소판불응증 수혈된혈소판의1/3은splenic pool, 2/3 만순환됨 Corrected count increament(cci) 정의 1 시간 CCI < 4500 ~ 5000/μL 24 시간 CCI < 2500/μL 임상적으로절대값 10000/μL 이상회복되지않으면의심
비면역기전에의한혈소판불응성의중요도 All study patients Lymphocytotoxic ab (-) patients Scherrill J et al, Blood, 2005;105:4106-4114
혈소판불응성의원인 Marwaha N et al, Tranfus Apher Sci, 2009;41:127-133
혈소판불응성의심시처치 수혈에의한동종면역은가역적 면역혈소판불응성이확인된경우원인항체를주기적으로검사 소실되면 random donor PLTs 제제로복귀가능 Scherrill J et al, Hematol Oncol Clin N Am, 2007;21:697-729
임상적딜레마 #3 ABO 부적합조혈모세포이식 방사선조사, 백혈구제거혈소판제제 ABO 부적합의종류 주부적합 (major incompatibility) 부부적합 (minor incompatibility) 주부부적합 (major & minor incompatibility) 정의 이식환자혈장내에공여자 ABO 항체가존재 공여자혈장내에이식환자 ABO 항체가존재 이식환자, 공여자모두상대방 ABO 항체가존재 예 (DR) A, B, AB O AB A, AB B O A, B, AB A, B AB AB, B A 조혈모세포이식환자혈소판수혈시가장중요한것은혈소판제제내혈장의 isoagglutinin(anti-a, anti-b) 이투여되지않도록하는것 : massive hemolysis, VOD 예방
AABB recommendation 혈액학 2 판
참조문헌 교과서 American Association of Blood Bank, technical manual 17 th edition, 2011 혈액학 2 판, 2011 수혈가이드라인 ( 제 2 차개정판 ), 2013 리뷰논문 Platelet transfusion therapy, HematolOncolClinN Am, 2013;27:629-643 Platelet transfusion therapy, HematolOncolClinN Am, 2007;21:697-729
농축혈소판 (platelet concentrate) 과성분채집혈소판 (apheresis platelet) 에관한설명이다. 맞는것은? 1. 성분채집혈소판에는백혈구가포함되어있지않다. 2. 성분채집혈소판투여시백혈구필터는필요없다. 3. 농축혈소판사용은환자의공여자에대한노출빈도를최소화한다. 4. 성분채집혈소판은농축혈소판에비해장기보관이가능하다. 5. 농축혈소판은동종면역발생위험이상대적으로낮다. 답 2
재생불량성빈혈로정기적으로혈소판수혈을받는환자에서혈소판투여 10 분후발열, 심한오한이발생하였다. 부적절한처치 / 설명은? 1. 수혈을중단하고즉각다른혈소판제제로변경한다 2. 오한조절을위해morphine을정주한다 3. 백혈구제거필터의예방효과는제한적이다 4. 헌혈2일이내의신선혈소판제제로예방할수있다. 5. 발열이지속시blood culture 시행한다. 답2
재생불량성빈혈로정기적으로혈소판수혈을받는환자. 수혈 10 분후 rash, ulticaria 가발생하였다. 부적절한설명은? 1. 혈소판제제내의호중구가원인이다 2. 항히스타민투여후동일제제를재투여하여수혈을완료할수있다 3. 반복적으로발생하는경우세척혈소판제제를사용해야한다 4. IgE 에의해매개되는 allergic reaction 이다. 5. 항히스타민이스테로이드보다증상조절에효과적이다. 답 1
재생불량성빈혈로정기적으로혈소판수혈을받는환자. 동종면역을예방하기위한조치중부적절한것은? 1. ABO, Rh 적합혈소판제제사용 2. 백혈구제거필터사용 3. 성분채집혈소판사용 4. Rh 부적합혈소판제제사용시RhD 면역글로불린사용 5. 방사선조사제제사용답5
예방적혈소판투여시가장높은기준이요구되는것은? 1. 경막외마취 2. 중심정맥관삽입 3. 급성전골수구성백혈병 4. 망막출혈수술 5. 골수이식환자답4