영남의대학술지제28권제2호 Yeungnam UnivJ Med Vol.28No.2p173-179,Dec.2011 증례 다발성근염환자에서발생한스테로이드근병증 1 예 이지훈 현신영 김충기 이수환 최아라 김성우 1 박성혜 2 이찬희 3 연세대학교의과대학내과학교실, 국민건강보험공단일산병원재활의학과 1, 서울대학교의과대학병리학교실 2, 국민건강보험공단일산병원류마티스내과 3 1) DevelopmentofSteroidMyopathyduringPolymyositisTreatment JiHoonLee,ShinYoungHyun,ChoongKiKim,SuHwanLee,A RaChoi, SeongWooKim 1,Sung-HyePark 2,ChanHeeLee 3 DepartmentofInternalMedicine,YonseiUniversityColegeofMedicine,Seoul,Korea 1 DepartmentofPhysicalMedicineandRehabilitation, NationalHealthInsuranceCorporationIlsanHospital,Goyang,Korea 2 DepartmentofPathology,ColegeofMedicine,SeoulNationalUniversity,Seoul,Korea -Abstract- 3 DepartmentofInternalMedicine,DivisionofRheumatology, NationalHealthInsuranceCorporationIlsanHospital,Goyang,Korea Polymyositis is difuse,inflammatory myopathy with proximal-muscle weakness due to lymphocyte infiltration to the muscle layer.the exactcause ofthe muscle weakness is unclearbutmayberelatedwithanimmunologicmechanism.usinghigh-dosesteroidisthe treatmentofchoiceforpolymyositis.itisdificulttodistinguishsteroid-resistantpolymyositis from steroidmyopathy,however,in thecourseofhigh-dosesteroid therapy.theseauthors encounteredasteroidmyopathypatientduringpolymyositistreatmentwithhigh-dosesteroid. A 57-year-old woman was diagnosed with polymyositis and was treated with high-dose steroid.herconditionwasinitialyimproved,butinthecourseofthetreatment,hersymptom wasaggravatedwithoutincreasingthemuscleenzymes.hermuscleweaknesswasimproved byreducingthesteroiddosage. KeyWords:Polymyositis,Steroid,Myopathy 교신저자 : 이찬희, 경기도고양시일산동구백석 1 동 1232, 국민건강보험공단일산병원류마티스내과 Tel:(031)900-0114, Fax:(031)900-0049,E-mail:chanheel@paran.com 173
이지훈등 서론다발성근염 (polymyositis) 은근층에림프구가침윤되어근위근의근력이저하되는미만성, 염증성질환이다. 아직까지원인이명확히밝혀지진않았지만면역학적기전에의해발생하는것으로알려져있으며초치료제로고용량스테로이드가추천된다. 다발성근염환자에게스테로이드를투여하면 60-80% 의환자가호전되며추가적인면역억제제가필요한경우도있다. 1,2 치료제로고용량의스테로이드를사용하기에스테로이드사용에따른부작용도주위깊게관찰하여야한다. 다발성근염환자가스테로이드로치료를받아증상이호전되던중다시증상이악화되는경우사용중이던기존의스테로이드제제에반응을하지않는것인지, 아니면스테로이드근병증이발생한것인지를감별하기에많은어려움이있다. 이는다발성근염을치료하던중발생한스테로이드근병증이다발성근염의증상과매우유사하여근위부근육의근력저하를특징으로하며근전도검사, 근효소수치, 근생검검사에의해서도다발성근염의악화와명확히구별되지않기때문이다. 국내에서다발성근염환자에서스테로이드로치료하던중스테로이드근병증이발생한보고는매우드문상태로, 저자들은고용량스테로이드를투여받아호전되던다발성근염환자에서증세가악화되어스테로이드를감량하였고, 그후증상이호전되어스테로이드근병증으로진단된환자를경험하였기에이를보고하고자한다. 증례 57 세여자가 4개월전부터전신에기운이없고, 팔을위로들어올리기힘들며, 침대에서일어나기어려운증상이있어내원하였다. 환자는위의증상이폐경기와연관된것으로생각하고산부인과병원에서여성호르몬치료 ( 클리마토플란정,klimaktoplan) 를받았으나, 두통과함께혈압이상승되어투약을중지하였고그후혈압이정상화되면서두통은없어졌으나, 근력은회복되지않고, 간효소치가지속적으로상승되어 (AST/ALT 132/139IU/L) 소화기내과에내원하였고이때시행한검사에서항핵항체양성소견이보여류마티스내과로내원하였다. 흡연력과음주력은없었으며, 가족력에서도특이사항은없었다. 입원당시혈압 110/70 mmhg, 맥박 80 회 / 분, 호흡수 20 회 / 분, 체온 36.8 였고, 의식은명료하였으나만성병색을보였다. 피부는따뜻하고건조하였으며반점이나다른피부병변은관찰되지않았다. 결막의창백이나공막의황달은없었으며혀는건조하지않았고경부림프절은촉지되지않았다. 흉부청진상심음은규칙적이었고심잡음은들리지않았으며호흡음은깨끗하였다. 복부는부드럽고편평하였으며압통및반발통은없었다. 장음은정상소견이었고간과비장은촉지되지않았으며만져지는종괴는없었다. 늑골척추각의압통은없었으며사지의함요부종은관찰되지않았다. 상지와하지의근위부근력은모두 medicalresearchcouncil(mrc)4 등급으로근력약화가관찰되었으며,timedstandtest 는근력약화로측정을할수없었다. 일반혈액검사에서백혈구 7,600/mm 3, 혈색소 12.9g/dL, 헤마토크릿 41.0%, 혈소판 174
다발성근염환자에서발생한스테로이드근병증 274,000/mm 3 였으며, 전해질검사상 Na/K/ Cl/total-CO 2 141/4.3/105/28.9mmol/L, 일반화학검사상총단백 6.5g/Dl, 알부민 3.7g/dL, AST 146IU/L,ALT 175IU/L, 총빌리루빈 0.7 mg/dl,alp 42IU/L, 혈중요소질소 9mg/dL, 크레아티닌 0.4mg/dL,Creatininekinase(CK) 7,828IU/L,lactatedehydrogenase(LDH) 650 IU/L, 프로트롬빈시간 121.5%(INR 0.91), 부분트롬보플라스틴시간 25.5 초, 요산 5.5 mg/dl, 적혈구침강속도 23mm/hr,C 반응성단 백질 <0.5mg/dL 였다. 항핵항체는양성 (1:160, cytoplasmicpatern),anti-jo-1 항체,anti-RNP, anti-sm,anti-ro/la,anti-scl70, 류마티스인자모두음성이었다.VDRL 비반응성,B 형간염항원음성,B 형간염항체양성이었으며, C형간염항체는음성이었다. 단순흉부 X- 선검사와심전도검사는정상소견을보였다. 내원당시시행한근전도, 신경전도검사에서양상하지근위부근육에서비정상자발전위 (abnormalspontaneousactivity) 가관찰되었으며 Fig.1.Skeletalmuscle,right,thigh,biopsy (A,B).A few lymphoplasmacyticinfiltration ispresent (H&E stain, 400)(C).Ultrastructuraly,thesubsarcolemmallossofmyofilamentsandaccumulationof degenerated organeles are noted (Uranylacetate and lead citrate, 2,500)(D).Mild endomyseal fibrosisandsomeredundantbasallaminamaterial(whitearow)arepresent.intheendomysium,a lymphocyteisobserved(blackarow)(uranylacetateandleadcitrate, 3,000). 175
이지훈등 단지속 (shortduration), 저진폭 (low amplitude), 다상성 (polyphasic) 의운동단위 (motorunit) 소견보였고 earlyrecruitmentpatern 으로관찰되었으며신경 / 운동신경전도검사에서정상소견보여염증성근병증에합당한양상이었다. 대퇴근에서시행한근육조직검사결과소량의림프형질세포성의침윤 (lymphoplasmacytic infiltration) 소견보이고전자현미경검사상근육미세섬유의횡문근형질막하손실 (subsarcolemmallossofmyofilaments), 퇴행성소기관의축적 (accumulationofdegeneratedorganeles), 경도의근내막섬유화 (mildendomysealfibrosis), 몇몇의과잉치밀판 (redundantbasallamina material) 소견을보였다 (Fig.1). 환자는특징적인피부병변은없으나근력감소, 근효소치증가, 특징적인근전도소견, 근육생검결과를토대로하여다발성근염으로진단되었다. 다발성근염의치료를위해고용량스테로이드 [ 프레드니솔론 50mg(1 mg/kg/ 일 )] 를투여한후근력이호전되는양상이었고, 투여 6일째근효소치는 CK 2,326 IU/L,LDH 424IU/L,AST/ALT 82/147IU/L 로감소되어외래에서경과관찰을하기로하고퇴원하였다. 프레드니솔론투여 8주째외래에서시행한근효소는 CK 1,047IU/L,LDH 409 IU/L,AST/ALT 62/136IU/L 으로감소추세이나호전되던근력 (MRC 4등급 ) 이더이상호전되지않아, 메소트렉세이트 (7.5mg/ 주 ) 를추가하였으며투여 12 주째추적관찰한근효소치는 CK 490IU/L,LDH 397IU/L,AST/ALT 45/85IU/L 로감소하였으나근력은오히려저하되어 (MRC 3등급 ) 질병경과에대한평가를위해 2차입원을하였다.2 차입원하여시행한근전도검사상이전검사에비하여모든근육 에서비정상자발전위가증가하였으며운동신경전도검사에서 compound muscle action potential(cmap) 의진폭이감소된소견을보여근육위축이의심되었다. 이에환자의다발성근염이고용량스테로이드 [ 프레드니솔론 50mg(1mg/kg/ 일 )] 에반응하지않는것으로판단하고스테로이드충격요법 ( 메칠프레드니솔론 1,000mg 정주 3 일 ) 을시행하였으나 CK 374IU/L,LDH 416IU/L,AST/ALT 48/84IU/L 로큰변화를보이지않았고, 근력도호전되지않아정맥주사용면역글로불린 (intravenous immunoglobulin,400mg/kg/ 일 5 일 ) 을투여하였다. 정맥주사용면역글로불린을투여한이후에도양측상하지의근력이호전되지않았고, 프레드니솔론투여시안면홍조, 두통, 얼굴이달아오는느낌을호소하여스테로이드근병증의감별을위해프레드니솔론을트리암시놀론 (triamcinolone) 으로대치하면서감량 (16 mg/ 일 ) 하였다. 이후환자의근력이호전되는양상 (MRC 3-4/3-4 등급 ) 이었으며, 추적관찰한근효소치는큰변화를보이지않았다. 스테로이드감량 3주 ( 트리암시놀론 16mg/ 일로유지중 ) 후양측상하지의근력은 MRC 4/4 등급으로측정되었고, 근효소수치도 CK 90 IU/L,LDH 310IU/L,AST/ALT 31/39IU/L 로 CK 가정상화되었다. 스테로이드충격요법이나, 면역글로블린에도호전되지않던근력이스테로이드감량으로인해호전되었기에스테로이드에의한근병증으로판단하여스테로이드는지속적으로감량하면서메소트렉세이트를증량하였다. 스테로이드감량 1개월뒤 ( 트리암시놀론 12mg/ 일로유지중 ) 근육효소치는 CK 56 IU/L,LDH 304 IU/L,AST/ALT 25/30 IU/L 로측정되었고, 근력도서서히회복되었다 176
다발성근염환자에서발생한스테로이드근병증 Fig.2.Changeofthemuscleenzymesinthecourseoftherapy.LDH:lactatedehydrogenase, CK:creatininekinase,Tx:treatment,wk:week,Pdl:prednisolone,Tram:triamcinolone,MTX: methotrexate,ivig:intravenousimmunoglobulin. (Fig.2). 스테로이드감량 4개월뒤 ( 트리암시놀론 1mg/ 일로유지중 ) 근효소치는계속정상범위를유지하였고, 환자의근력은지속적으로호전되었으며 (MRC 4-5 등급 )3 차로시행한근전도검사에서 2차검사에서보였던비정상자발전위소견이없어지고, 이전검사에서보였던운동신경전도검사의진폭감소도정상화되는소견보여트리암시놀론 1mg/ 일, 메소트렉세이트 10mg( 주 1회 ) 으로유지하며외래에서추적관찰중이다. 고찰다발성근염은골격근의미만성, 염증성질환으로근위근육조직의쇠약과압통을동반한다.Bohan 과 Peter 가제시한다발성근염의진단기준을살펴보면다음의 4가지항목 대칭 성사지근위부근력의저하, 근생검조직상염증세포침윤, 근효소치의증가, 근전도소견상수의수축운동시저진폭, 다상성, 단지속등의특징적인소견 이모두있는경우다발성근염으로진단내릴수있다. 1 다발성근염의초기치료는고용량의스테로이드를사용하여근력및근원성효소치가정상화될때까지유지하며이기간은평균 3-6 개월이걸린다. 근력이개선되는단계에서부터스테로이드의용량을줄이기시작하며대부분의환자에있어관해유지를위해최소한의프레드니솔론을일정기간유지하는것이필요하다. 3 발병초기에치료를시작할수록치료효과가빠르고효과적이다. 스테로이드치료로 60-80% 의환자에있어다발성근염의호전이관찰되며, 1,2 스테로이드치료에반응이없거나스테로이드감량중재발하거나스테로이드감 177
이지훈등 량의보조로메소트렉세이트, 아자시오프린등의면역억제제를사용할수있으며 4,5 스테로이드치료에반응이없거나재발한환자에서면역글로블린을투여하기도한다. 6 다발성근염환자에서스테로이드로치료를하는도중근력이약화되었을때, 다발성근염과스테로이드근병증의임상증상, 근전도소견, 근효소치의변화가유사하기때문에증상이다발성근염의악화에의한것인지, 치료제로사용중인스테로이드에의한근병증인지를구별하는것은매우힘들다. 스테로이드근병증은오랜기간스테로이드를사용하는경우에발생하나, 단기간동안고용량스테로이드를사용하는경우에도유발될수있다. 스테로이드근병증의명확한기전은불분명하나단백합성감소, 단백분해, 탄수화물대사의변화, 미토콘드리아의변화, 전해질장애, 횡문근형질막의흥분성감소등이관련된다고알려져있다. 7 불소화되지않은프레드니솔론이나하이드로코르티손제재에비해덱사메타손이나트리암시놀론등과같은불소화된스테로이드제재사용시더잘생기는것으로보고되고있으나, 7-9 이증례에서는프레드니솔론사용중발생하였다. 스테로이드근병증은만성스테로이드근병증과급성스테로이드근병증두분류로나뉘며전자는프레드니솔론 40-60mg/ 일사용시작후몇주-몇년이지난후발생할수있으며 7 후자는고용량의스테로이드사용 (1mg/kg/ 일 )5-7 일후에발생할수있다. 10 Kumar 는프레드니솔론 (40mg/ 일 ) 을한차례사용한후급성스테로이드근병증이발생한경우를보고하기도하였다. 7 스테로이드근병증은근위부근육의무력감을호소하며원위부로진행하는양상을보이고통증도동반하기에 다발성근염의증상과유사하다. 만성스테로이드근병증은근전도검사와신경전도검사에서 musclestretch reflex 와 sensory examination 상정상소견을보이지만급성스테로이드근병증의경우에는다발성근염과유사하게양성각파, 섬유자발전위, 저진폭, 다성성등의비정상적인반응을보일수있다. 만성스테로이드근병증의경우 CK 수치는큰변화를보이지않으나급성스테로이드근병증의경우 CK 수치가증가할수있다. 만성스테로이드근병증의경우근육생검에서근위축 (muscle atrophy) 소견을보이며염증소견은관찰되지않으나급성스테로이드근병증에서는염증소견이관찰될수있다. 본환자에서는스테로이드사용기간이나, 근효소치의증가가없고, 근전도에서근위축소견이동반된것으로보아만성스테로이드근병증으로판단된다. 스테로이드근병증의치료로는스테로이드감량또는투여중지가효과적이며칼륨, 페니토인, 비타민 E, 단백동화스테로이드투여등의여러가지연구가있었으나아직까지그효과를입증하지는못하였다. 9 따라서다발성근염과스테로이드근병증의감별을위해서는스테로이드용량을조절하는것이추천되고있다. 고용량의스테로이드사용으로증상이호전된다면기존의스테로이드에반응하지않는다발성근염이기에스테로이드용량을늘리거나, 다른면역억제제를추가하여야한다. 반면, 스테로이드용량을줄임으로써환자가호전되는경우에는스테로이드근병증을의심해야한다. 본증례는다발성근염으로진단된후고용량의프레드니솔론 (1mg/kg/ 일 ) 을사용하면서근무력증상호전되던중치료두달이지나면서부터근효소수치의감소속도가저하되고, 치료후 3개월이 178
다발성근염환자에서발생한스테로이드근병증 지나면서는오히려근력이이전보다악화되어다발성근염의악화여부를감별하기위해스테로이드충격요법을시행하였으나근력에변화가없었고정맥주사용면역글로불린투여에도큰변화를보이지않았다. 이에스테로이드근병증의감별을위해스테로이드감량하면서근무력증상호전되며 (MRC 5/5 등급 ) 근효소수치도정상화되었다. 그래서스테로이드근병증으로진단하고사용중이던스테로이드는지속적으로감량하였으며, 다발성근염은메소트렉세이트로조절중이다. 이환자의경우와같이다발성근염에서는스테로이드장기치료로인해스테로이드근병증이발병할수있음을유념해야한다. 또한다발성근염환자가고용량의스테로이드로치료를받던중증상이악화되는경우사용중이던기존의스테로이드제제에반응을하지않는것인지, 아니면스테로이드근병증이발생한것인지를감별하기위해현재까지는스테로이드감량이추천되고있으나, 좀더근본적인감별방법에대한연구가필요할것으로사료된다. 저자들은고용량스테로이드를투여받아호전되던다발성근염환자에서증세가악화되어스테로이드를감량하였고, 그후증상이호전되어스테로이드근병증으로진단된환자를경험하였기에이를보고하는바이다. 참고문헌 1.BohanA,PeterJB,BowmanRL,PearsonCM. A computerassisted analysisof153patients withpolymyositisanddermatomyositis.medicine 1977;86:255-86. 2.Henriksson KG,Sandstedt P.Polymyositistreatmentand prognosis.acta NeurolScand 1982;65:280-300. 3.AmatoAA,BarohnRJ.Evaluationandtreatment ofinflammatorymyopathies.jneurolneurosurg Psychiatry2009;80:1060-8. 4.Sokolof MC, Goldberg LS, Pearson CM. Treatmentofcorticosteroid-resistantpolymyositis withmethotrexate.lancet1971;1:14-6. 5.Bunch TW.Prednisone and azathiprine for polymyositis.arthritisrheum 1981;24:45-8. 6.Cherin P,Herson S,WechslerB,Piete JC, Bletry O, Coutelier A, et al. Eficacy of intravenousimmunoglobulintherapyinchronic refractory polymyositis and dermatomyositis: Anopen study with 20adultpatients.Am J Med1991;91:162-8. 7.KumarS.Steroid-inducedmyopathyfolowing a single oraldose of prednisolone.neurol India2003;51:554-6. 8.Inder WJ,Jang C,Obeyesekere VR,Alford FP. Dexamethasone administration inhibits skeletalmuscle expression ofthe androgen receptorandigf-1- implicationsforsteroidinduced myopathy. Clin Endocrinol 2010;73: 126-32. 9.BetersJL,Long JH,HoweKS,Braith RW, Soltow QA, Lira VA, et al. Nitric oxide reverses prednisolone-induced inactivation of muscle satelite cels.muscle Nerve 2008;37: 203-9. 10.Dekhuijzen PN,DecramerM.Steroid-induced myopathy and its significance to respiratory disease:a known disease rediscovered.eur RespirJ1992;5:997-1003. 179