대한간호학회지제 39 권제 3 호, 2009 년 6 월 J Korean Acad Nurs Vol.39 No.3, 376-385 DOI: 10.4040/jkan.2009.39.3.376 박선희 경희대학교간호과학대학조교수 경희대학교동서간호학연구소상임연구원 Smoking Behavior and Predictors of Smoking Initiation in Childhood and Early Adolescence Park, Sunhee Assistant Professor, College of Nursing Science, East-West Nursing Research Institute, Kyung Hee University, Seoul, Korea Purpose: The purposes of this study were (a) to identify smoking behavior by following a cohort representative of the population of 4th grade elementary schoolers in South Korea over a four-year period (2004-2007), and (b) to explore predictors of smoking initiation among non-smokers in Wave 1. Methods: Secondary data, the Korea Youth Panel Study, was analyzed in this study. First, frequencies or percentages were calculated to identify smoking behavior (i.e., smoking initiation, smoking intensity, and smoking duration). Second, binary logistic regression analysis was performed to examine significant factors related to smoking initiation. Results: Smoking initiation and daily smoking were more pronounced when the participants entered middle school. In bivariate analysis, statistically significant predictors of smoking initiation were loneliness at school, self-control, delinquent behavior, depressive symptoms, and stress. However, after controlling for other factors, only a high level of risk-taking tendency and a greater number of delinquent behaviors remained statistically significant. Conclusion: Based on greater involvement in smoking among first-year middle schoolers, smoking prevention strategies should be provided to elementary schoolers rather than middle schoolers. A risk-taking tendency and delinquent behaviors should be considered as proxy measures to detect the high-risk group for smoking initiation. Key words: Smoking, Tobacco, Child, Adolescent 서론 1. 연구의필요성흡연은조기사망의주요한원인이며, 흡연관련질환은경제손실과의료비용의증가를초래한다 (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2002). 또한, 청소년기흡연은이들의혈압, 총콜레스트롤, 중성지방, 체질량지수상승과중요한연관성이있다 (Byeon & Shoon, 2007). 이처럼흡연은연령에상관없이건강에부정적인영향을주기때문에시급한중재가필 요한건강문제이다. 최근흡연율감소를위한적극적인중재결과, 우리나라성인흡연율은 2005년부터현재까지꾸준한감소추세를보이고있다. 보건복지가족부와한국금연운동협의회가전국 19세이상성인을대상으로연구를실시한결과, 2005년 3월에는대상자의 27.9% 가흡연자로보고되었으나, 2008년 6월에는 21.9% 가흡연자인것으로보고되었다. 이는약 3년사이에성인흡연율이 6% 감소하였음을의미한다 (Ministry for Health Welfare and Family Affairs [MHWFA] & Korean Association of Smoking and Health [KASH], 2008). 주요어 : 흡연, 담배, 학령기, 청소년기 Address reprint requests to : Park, Sunhee College of Nursing Science, Kyung Hee University, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-071, Korea Tel: 82-2-961-0874 Fax: 82-2-961-9398 E-mail: spark@khu.ac.kr 투고일 : 2008년 12월 4일심사의뢰일 : 2008년 12월 10일게재확정일 : 2009년 5월 18일 376
377 하지만, 청소년기흡연율조사에서는성인기흡연율감소추세와는달리흡연율감소경향이명확히나타나지않는다. 오히려남자중 고등학생집단에서의흡연율은증가되는경향을보인다. 이러한양상은특히남자중학생집단에서보다특징적으로나타난다. 우리나라남자중학생집단의흡연율은 1988년도 1.8% 에서 2008년도 5.7% 로조사되었다 (Yonsei University & KASH, 2008). 청소년기흡연의다른한가지특징은흡연을처음시작하는연령이점차낮아지고있다는점이다. 2008년도에흡연을경험한고3 청소년을대상으로흡연을처음시작한시기를조사한결과, 1.5% 가초등학교 3학년, 8.7% 가초등학교 6학년, 6.6% 가중학교 1학년, 20.4% 가중학교 2학년, 27% 가중학교 3학년이라고응답을하였다 (Yonsei University & KASH, 2008). 이러한결과는고3 흡연자의 64.2% 가중 3시기또는그이전에흡연을시작함을의미한다. 또한이는 2007년도백분율보다 3.4% 가증가된것으로조사되었다 (Yonsei University & KASH, 2007). 흡연시작연령의저하는학령기흡연경험자들의학령기이후흡연시도위험성이학령기비흡연자들에비하여 5배이상높다는점, 청소년초기에흡연을시작한성인흡연자들이매일흡연자 (Daily smoker) 가될가능성이높은점, 조기흡연은폐암발생위험성증가와유의한관계가있다는점때문에심각한문제로여겨진다 (Chen & Millar, 1998; Wiencke, 1999; Wilson, Battistich, Syme, & Boyce, 2002). 조기흡연경험관련문제점들과흡연을시작하는연령이초등학생으로까지낮아지고있다는것은흡연예방을위한중재적접근이중 고등학교학생집단뿐만아니라초등학생집단으로까지확대되어야함을시사한다. 초등학생집단을위한효과적인중재전략개발을위해서는대상집단의흡연행위에대한이해가선행되어야한다. 하지만, 대다수선행연구들이중 고등학 생집단의흡연행위및중재전략개발에치중하는경향을보이고있다 (Shin, 2006). 따라서, 초등학생집단의흡연행위에대한이해증진이절실히요구된다. 본연구에서는보다효과적인중재프로그램의개발을위하여, 종단모형을이용하여초등학생흡연을유발하는요인간인과관계를조사하고자한다. 이를위하여, 2004년도초등학교 4학년코호트의흡연행위를 4년간추적조사한한국청소년패널조사자료를이용하고자한다. 현재흡연행위를설명하는다양한이론들이있으나하나의이론만으로흡연행위를완벽히설명하기는어려움이있기때문에 (Park, Weaver, & Romer, in press), 본연구는청소년흡연행위에관한다양한연구들을비교분석한조사연구 (Tyas & Pederson, 1998) 에서흡연과유의한연관성이있는것으로보고된요인들을독립변수로이용하였다. 본연구에사용된흡연시작예측요인들은인구사회학적특성, 가족특성, 학교특성, 개인적특성의 4개그룹으로나뉜다 (Figure 1). 인구사회학적특성들중성별에따른흡연수준은문화적특성과연관이있는것으로여겨진다. 우리나라에서는남자청소년들의흡연수준이여자청소년들의흡연수준보다확연히높다 (MHWFA, & Korea Centers for Disease Control and Prevention [KCDCP], 2007). 반면, 미국에서는일반적으로남자청소년집단의흡연수준이높으나, 성별이흡연에미치는영향은크지않다 (Substance Abuse and Mental Health Services Administration [SAMHSA], 2008). 두나라간흡연에대한성별특성은성인인구에서도나타난다 (Organization for Economic Co-Operation and Development [OECD], 2007). 또한, 일반적으로가구수입이많은경우, 청소년의용돈이적은경우, 양쪽부모가모두있는가족형태인경우, 부모의교육수준이높은경우는대상자들의흡연위험성이낮아지는것으로나타났다 (Tyas & Pederson, 1998). W1* Demographics Gender Monthly income Pocket money Intact family Parental education Family factors Parenting style Relationships with parents Relationships with siblings School factors Grade point average Loneliness at school Friends smoking Individual factors Risk-taking tendency Self-control Delinquent behaviors Self-esteem Alcohol use Depressive symptoms Stress Life satisfaction W2* W3* W4* Smoking initiation after Wave 1 Figure 1. Conceptual framework. *Wave (timing when data were collected).
378 박선희 가족특성이흡연에미치는영향은다음과같다. 부모와애착관계가형성되어있는경우, 부모의양육태도가영향력이있고긍정적인경우, 가족관계가친밀한경우는흡연시작위험성을낮추는역할을한다 (Kim, 2001; Tyas & Pederson, 1998). 학교특성중, 학교에서의긍정적분위기와경험등은대상자들의흡연과같은약물사용을감소시키는반면, 학교에서느끼는소외감은약물사용위험성을증가시킨다 (Fletcher, Bonell, & Hargreaves, 2008). Leatherdale과 Manske (2005) 의연구에서는학교주변에서다른학생들의흡연하는모습을자주보는경우, 금지된장소에서학생들흡연이자주일어나는경우, 상급학년학생들의흡연율이높은학교에재학하는경우에는비흡연자인초등학생들의흡연시작위험성이유의하게높아진다고보고한다. 또한, 흡연을하는친구숫자의증가는흡연시작에영향을미치는중요한영향요인이다 (Tyas & Pederson, 1998). 개인적특성또한흡연행위에중요한영향을미친다. 위험한활동을즐기는성향이있는경우, 비행행위를경험한경우, 자존감이낮은경우, 음주를해본경험이있는경우, 우울성향이높은경우, 스트레스수준이높은경우, 삶에대한만족감이낮은경우에흡연의위험성이증가되는것으로나타났다 (Tyas & Pederson, 1998). 이외에도자기통제력은청소년흡연시도여부에영향을주며, 자기통제수준이낮은경우에는흡연위험성이증가된다 (Audrain-McGovern, Rodriguez, Tercyak, Neuner, & Moss, 2006). 2. 연구목적구체적인연구목적은다음과같다. 첫째, 2004년부터 2007년까지의 4년간 ( 초등학교 4학년-중학교 1학년 ) 대상자들의흡연행태를조사한다. 흡연을경험한청소년들의백분율, 흡연강도 ( 흡연자들중매일흡연자들의백분율 ), 흡연기간의세가지측면에서흡연행태를분석한다. 둘째, 2004년도비흡연자들을대상으로하여, 2004년이후이들의흡연시작을유발하는요인을조사한다. 이때, 2004년도에측정된요인들을독립변수로이용한다. 즉, 종단분석 (Longitudinal analysis) 을실시하여흡연시작과원인요인들간인과관계를분석한다. 연구방법 1. 분석자료본연구는한국청소년정책연구원이주관하여실시하는한국 청소년패널조사 (Korea Youth Panel Study, KYPS) 자료를분석하였다. 한국청소년정책연구원은홈페이지를통하여일반연구자들이 KYPS를구입하여연구에활용하도록하고있다. KYPS는 2003년도전국중학교 2학년집단과 2004년도전국초등학교 4학년집단을모집단으로하여, 각각중학교 2학년코호트와초등학교 4학년코호트를선택한후매년 1회씩추적조사하여자료를수집하고있다. 한국청소년정책연구원에서는개인에게할당된고유한번호를이용하여매년수집된자료들을각대상자별로짝짓기하여 (matching) 연구자에게배포한다. KYPS는우리나라청소년들의잠재적직업선택, 향후진로설정, 일탈행위등에대한이해증진을목적으로한다. 또한, 청소년들에게적성에맞는진로선택과청소년기에겪기쉬운시행착오감소를위한지원및대책마련의근거자료를제공함을목적으로한다 (National Youth Policy Institute [NYPI], 2008). 자료수집전, 학생과해당학부모에게연구목적과내용을설명한후연구참여에동의한대상자들을최종코호트로선택하였다. 그후, 선택된코호트를개별접촉하여면접조사를실시하였다. 학생대상조사내용은직업선택, 향후진로설정, 여가활동, 일탈, 생활영역별시간배분및중요도, 자아관등이고, 부모대상조사내용은가족구성형태, 부모의직업, 학력, 근로형태, 월평균가구소득등이었다 (NYPI, 2008). 1-4차년도자료수집에모두참여한대상자들의비율은 84.8% 이었다 (NYPI, 2008). 본연구에사용된변수들대부분에서무응답은없었으며, 무응답이가장많았던변수는 형제또는자매와의관계 변수이며, 이변수의무응답률은 4% 이었다. 2. 연구대상본연구는 2004년도초등학교 4학년코호트를대상으로 2004-2007년동안매년수집된자료를분석하였다. 2004년도초등학교 4학년코호트는층화단계집락표집 (Stratified Multi-Stage Cluster Sampling) 방법을이용하여추출되었다. 코호트선택을위하여 층 으로는지역을이용하였고, 집락으로는 학교 를이용하였다. 2004년도에선택된코호트구성원의숫자는 2,949 명이었다. 흡연시작을유발하는원인요인조사를위해서는 2004년 (1 차년도 ) 에흡연을경험하지않은대상자들을연구대상자로선택한후, 2005-2007년도조사에서흡연경험여부에응답을하지않은대상자들은무응답으로처리하여분석에서제외하였다. 최종적으로분석에사용된표본수는 2,820명이었으며, 이는전체코호트의 95.6% 를차지한다. 2004년도시점에서비흡연자들 (N=2,820) 중 2005-2007년도사이에흡연을
379 경험했다고응답한대상자숫자는 127명이었다. 대상자의인구사회학적특성은다음과같다. 대다수대상자들 ( 약 86%) 의출생년도는 94년이었고, 약 14% 의대상자들은 95년도생이었다. 대상자들의약 53% 가남학생이었으며, 이들가구의약 60% 가월평균가구소득이 100만원에서 300만원까지인것으로나타났다. 또한, 약 95% 의응답자가친부모가있었으며, 대부분대상자의부모의학력수준은고등학교 ( 약 43%) 또는 4 년제대학교 ( 약 36%) 졸업이었다. 3. 연구변수 1) 종속변수 1차년도 (2004년) 자료수집이후 흡연시작 을종속변수로이용하였다. 즉, 2-4 차년도자료수집시담배를피운경험이없는대상자들은 0의값을, 그기간동안흡연을경험한대상자들은 1의값을갖는다. 2) 독립변수모든독립변수는 1차년도에수집된자료를이용하여측정되었다. 본연구에사용된흡연시작예측요인들은인구-사회, 가족, 학교, 개인의 4개범주로구분된다 (Figure 1). (1) 인구사회학적특성 성별 : 가능한값은 남 또는 여 이다. 월평균수입 : 가능한값은 100만원이하 (1), 101-200만원 (2), 201-300만원 (3), 301-400만원 (4), 401-500만원 (5) 501만원이상 (6) 까지의 6가지이다. 개인용돈 : 용돈은 1,000원단위로조사되었으며, 가능한응답은 없음 (0) 부터 7,000원초과 (8) 까지이다. 가족구성 : 가능한값은 친부모가있는경우 (1) 와 나머지경우 (0) 의 2가지이다. 부모교육수준 : 부모간교육수준을비교하여높은교육수준을선택하였다. 가능한값은 중학교이하 (1), 고등학교 (2), 전문대 (3), 4년제대학 (4), 석사이상 (5) 의 5가지이다. (2) 가족특성 부모의양육태도 : 부모님이자주때리거나욕설을하는정도를조사한두문항을이용하였다. 각문항은 전혀그렇지않다 (1) 부터 매우그렇다 (5) 까지의 5점척도로측정되었으며, 부모의양육태도는두문항의평균값을이용하였다 (Cronbach s α=.67). 부모와의관계 : 부모님과대상자가함께시간을보내려는노력, 부모님의대상자에대한사랑과애정, 서로를이해하는정도, 서로허물없이이야기하는정도, 대화를자주나누는정도등을묻는 6개문항을이용하였다. 각문항은 전혀그렇지않다 (1) 부터 매우그렇다 (5) 까지의 5점척도로측정되었으며, 6개문항의평균값을이용하였다 (Cronbach s α=.77). 형제또는자매와의관계 : 형제또는자매와사이좋게지내는수준을묻는 1개의문항을이용하였다. 전혀그렇지않다 (1) 부터 매우그렇다 (5) 까지의 5점척도로측정되었다. (3) 학교특성 학교성적 : 초등학교 4학년 (2004년도) 1학기국어, 영어, 수학, 사회영역, 과학영역, 음악, 미술, 체육, 도덕과목의성적의평균을이용하였으며, 가능한값의범주는 매우못하는수준 (1) 부터 매우잘하는수준 (5) 까지이다 (Cronbach s α=.76). 학교에서느끼는외로움 : 학교에서느끼는외로움수준을조사한 1개의문항을이용하였으며, 가능한값은 전혀그렇지않다 (1) 부터 매우그렇다 (5) 까지이다. 흡연하는친구 : 흡연을경험한친구가있는경우는 1의값을, 없는경우는 0의값을갖는다. (4) 개인특성 위험한행위를즐기는경향성 : 대상자가위험한활동을즐기는경향을조사한 1개의문항을이용하였다. 전혀그렇지않다 (1) 부터 매우그렇다 (5) 까지의 5점척도로측정되었다. 자기통제력 : 내일시험이있어도재미있는일을우선적으로함, 일이힘들고복잡해지면곧포기함, 다른사람을놀리거나괴롭히는일을즐김, 화가나면물불을가리지않음, 학교숙제를잘해가지않음을조사하는 5개의문항의평균값을이용하였다. 가능한응답범위는 전혀그렇지않다 (1) 부터 매우그렇다 (5) 까지이다 (Cronbach s α=.60). 비행행위 : 무단횡단, 무임승차, 컨닝, 돈이나물건훔치기등의 14개비행행위들중대상자가지난 1년간경험한행위들의합을계산하였다. 가능한값은 0-4까지이며, 4는비행행위가 4가지또는그이상 임을의미한다. 자존감 : 자신에대한성품, 가치, 능력에대한평가와실패한사람, 나쁜사람, 쓸모없는사람이라고느끼는수준을조사한 6개의문항의평균값을이용하였다. 가능한값은 전혀그렇지않다 (1) 부터 매우그렇다 (5) 까지이다 (Cronbach s α=.74). 음주행위 : 지난 1년간음주경험이있는경우는 1의값을, 경험이없는경우는 0의값을가진다.
380 박선희 우울증상 : 일에대한관심과흥미, 걱정, 불안, 외로움, 슬픔, 자살충동을조사한 6가지문항의평균값을이용하였다. 6가지우울증상은 The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th. Edition) (DSM IV) 에제시된증상들이다 (Evans, 2005). 가능한응답은 전혀그렇지않다 (1) 부터 매우그렇다 (5) 까지이다 (Cronbach s α=.79). 스트레스 : 성적, 부모님과의의견충돌, 시험, 친구의놀림, 외모, 용돈부족등과같은 16개스트레스원에대한스트레스수준을조사하였다. 가능한응답은 그런적없다 (1) 부터 항상그렇다 (5) 까지의 5점척도로측정되었다. 스트레스 변수는스트레스수준이보통이넘는다고응답한항목의합을이용하였다. 가능한값은 0-16까지이나, 스트레스원이 8개이상이라고응답한대상자의빈도가낮아스트레스원이 8개또는그이상인경우 는 8의값을가진다. 그결과, 응답범위는 0-8까지이다. 삶에대한만족도 : 생활에대한전반적인만족수준을조사한 1개문항을이용하였다. 가능한응답은 전혀만족하지못한다 (1) 부터 매우만족한다 (5) 까지이다. 종단적분석모형을이용하여흡연시작을성공적으로예측하는원인요인들을조사하였다. 종속변수인 흡연시작 경험은 1 차년도비흡연자들중 1차년도이후흡연을경험한대상자들을의미하며, 독립변수인예측요인들은 1차년도에수집된자료를이용하여측정하였다. 분석실시전, 독립변수들간다중공선성 (Multicollinearity) 존재여부를조사하였으며 (Allison, 1999b), 변수들간높은상관성은존재하지않았다. 흡연시작에중요한영향을미치는원인분석을위하여로지스틱회귀분석 (Logistic regression analysis) 을이용하였다 (Allison, 1999a). 먼저각각의독립변수와종속변수간관계를조사하는이변량분석을실시한후, 모든예측요인들을하나의독립변수집단으로포함하는다변량분석을실시하였다. 독립변수들의영향수준결정을위하여, 통계적유의수준은 0.05를이용하였다. 연구결과 1. 학령기및청소년초기흡연행태 4. 자료분석방법 SAS Version 9.1을이용하여분석하였다. 분석전, 변수들의신뢰도를 Cronbach s α값을이용하여분석하였다. 해당변수들중 자기통제력 변수는신뢰도가.6이었다. 기대했던것보다낮은값이었으나, 신뢰도.7이란값은만족수준을나타내는대략적인기준값이고사회과학에서는심지어.6 이하까지의신뢰도값을가지는변수들을사용하기도한다는설명에근거할때 (Hatcher, 1994), 크게문제가될것으로여겨지지않는다. 또한, 탐색적요인분석 (Exploratory factor analysis) 을이용하여자기통제력변수의타당도를조사하였다. 1 이상인아이겐값과 Scree test 결과에근거하여하나의요인이추출되었으며, 5개문항모두에서 0.4 이상의 factor loading을보였다. 이는모든문항이추출된요인과중요한상관관계가있음과자기통제력변수측정에이용된모든문항들의선택이타당함을의미한다. 4년간수집된자료를이용하여연구코호트의흡연행태는백분율또는빈도수를이용하여분석하였다. 첫째, 전체대상자들중흡연을경험한대상자의백분율을연도별로조사하였다. 둘째, 흡연강도에따른흡연행태를분석하였다. 즉, 흡연자들중매일흡연하는대상자들의백분율을연도별로조사하였다. 셋째, 총흡연기간에따른흡연행태를조사하였다. 4년동안수집된자료들을이용하여, 흡연자들을총흡연기간별로분류하여빈도수를조사하였다. 1) 학년별흡연자의백분율초등학교 4학년시기흡연자수는 24명 (0.84%) 이었고, 초등학교 5학년시기에는 24명 (0.89%) 이었다. 초등학교 6학년시기에는 45명 (1.68%) 이었고, 중학교 1학년시기에는 85명 (3.39%) 이었다 (Figure 2). 2) 흡연경험자들중매일흡연자의백분율초등학교 4학년들중매일흡연자 (Daily smoker) 는없었다. 18명의흡연자가 1년에몇번피는수준이라고응답했으며, 나머지 6명은매일흡연자는아니지만한달에한번이상은담배를피운다고응답하였다. 초등학교 5학년시기에는 1명 (4.3%) 이매일흡연자라고응답했으며, 19명은 1년에몇번피우는수준이고 3명은한달에한번이상흡연을한다고보고하였다. 초등학교 6학년시기에는흡연자들중 2명 (4.4%) 이매일흡연자라고응 Percentage (%) 4 3.5 3.39 3 2.5 1.68 2 1.5 0.84 0.89 1 0.5 0 4th elementary 5th elementary 6th elementary 1st middle schoolers schoolers schoolers schoolers Figure 2. Percentages of lifetime smokers*. *Those who used cigarettes during the past year.
381 답하였으며, 31명이 1년에몇번피는수준이고 12명이한달에한번이상흡연한다고응답하였다. 중학교 1학년시기에는흡연자들중 14 명 (16.5%) 이매일흡연자로, 50명은 1년에몇번피우는수준으로, 21명이한달에한번이상피우는수준이라고보고하였다 (Figure 3). 인으로보다중요함을의미한다. 다른요소들이흡연시작에미치는영향을제외한후, 위험한활동을즐기는경향성 1점이증가될수록흡연을시작할위험성이 29% 증가하였으며, 경험한비행의숫자가 1개씩증가할수록흡연을시작할위험성또한 30% 증가하였다 (Table 1). 3) 총흡연기간에따른흡연행위자료를수집한 4년동안흡연행위조사에응답을하지않은두명의대상자를제외한 138명을대상으로총흡연기간에따라 3개의집단으로분류하였다. 총흡연기간이 3년인대상자와 4 년인대상자의수는각각 2명이었다. 총흡연기간이 2년인흡연자의숫자는 30명이었고, 총흡연기간이 1년이하인흡연자의숫자는 104명이었다 (Figure 4). 2. 흡연시작에영향을미치는예측요인 각각의독립변수와 흡연시작 과의연관성을조사한이변량분석에서는학교에서의외로움이높을수록 (OR=1.22, p=.008), 위험한활동을즐기는경향성이높을수록 (OR=1.35, p<.001), 자기통제력이낮을수록 (OR=1.41, p=.006), 경험한비행행위숫자가증가할수록 (OR=1.39, p<.001), 우울수준이높을수록 (OR=1.33, p=.007), 스트레스를받는스트레스원의숫자가증가할수록 (OR=1.10, p=.007) 흡연을시작할위험성이유의하게높아지는것으로나타났다. 다변량분석에서통계적유의성을보인원인요소들은위험한활동을즐기는경향성 (OR=1.29, p=.002) 과경험한비행의숫자 (OR=1.30, p=.002) 이었다. 이는이변량분석에서통계적유의성을보였던변수들중에서 위험한활동을즐기는경향성 과 비행행위 가아동및청소년초기흡연시작의성공적인예측요 Percentage (%) 20.0 15.0 10.0 5.0 4.3 4.4 16.5 0.0 0.0 4th elementary 5th elementary 6th elementary 1st middle schoolers schoolers schoolers schoolers Figure 3. Percentages of daily smokers*. *Those who used at least one cigarette everyday during the past year. 논의 1. 학령기및청소년초기흡연행태초등학교 4학년코호트를대상으로중학교 1학년시기까지흡연행태를추적조사한결과, 초등학교 4-5학년시기에는 1% 미만의흡연율을보였으나, 이들이중학교 1학년이되었을때는흡연율이약 3배이상증가하는것으로나타났다. 건강에영향을미치는흡연의특성은흡연강도 ( 흡연량 ) 과흡연기간의두가지측면으로나뉜다 (Pandeya et al., 2008). 흡연자들중매일흡연자들의백분율또한학년이증가함에따라증가하였다. 특징적인현상은초등학교 5-6학년시기에는약 4% 로비슷한양상을보이다가, 중학교 1학년시기에약 4배가량급증하는양상을보였다. 총 138명의흡연경험자들을흡연기간에따라분석한결과, 이들중 3-4년간흡연을한대상자는 4명으로전체흡연자의약 3% 를차지하였고, 2년간흡연을한대상자는 30명으로약 22% 를차지하였다. 1년간흡연을지속한흡연자는전체의 75% 로흡연자들의대부분을차지하는것으로나타났다. 이러한결과에근거할때, 초등학교 4-6학년시기의흡연은계속적인흡연행태이기보다는흡연을실험적으로시도하는양상을보이는것으로여겨진다. 다른한가지특징은새로운흡연시도자와매일흡연자가초등학교에비하여중학교 1학년시기에갑자기증가한다는점이다. 흡연기간에따른흡연자분류에서 1년간흡연자가 75% 라는 Number of smokers 120 104 100 80 60 40 30 20 4 0 Smoking for 3-4 yr Smoking for 2 yr Smoking for 1 yr Figure 4. The number of smokers depending by smoking duration.
382 박선희 Table 1. Factors Related to Smoking Initiation Predictor (N=2,236) Bivariate analysis Multivariate analysis OR 95% CI OR 95% CI Demographic factors Gender (reference: male) 1.08 0.76, 1.55 0.91 0.61, 1.36 Monthly income 0.88 0.76, 1.03 0.90 0.75, 1.08 Pocket money per month 1.05 0.97, 1.15 1.02 0.93, 1.11 Intact family (reference: non-intact family) 1.76 0.87, 3.58 1.34 0.60, 3.00 Parent education (reference: master s degree or above) Middle school or below 1.83 0.45, 7.50 1.70 0.31, 9.20 High school 2.30 0.83, 6.41 2.51 0.75, 8.43 Diploma 2.39 0.78, 7.35 2.89 0.81, 10.39 Bachelor s degree 1.89 0.67, 5.37 2.51 0.76, 8.31 Family factors Parenting style 1.15 0.93, 1.41 0.94 0.73, 1.20 Relationship with parents 1.13 0.88, 1.45 1.28 0.93, 1.76 Relationship with siblings 0.94 0.80, 1.09 0.98 0.83, 1.16 School factors Grade point average 0.92 0.67, 1.26 1.14 0.76, 1.70 Loneliness at school 1.22** 1.06, 1.41 1.12 0.94, 1.33 The number of friends who smoke 1.61 0.57, 4.54 0.68 0.19, 2.40 Individual factors Risk-taking tendency 1.35*** 1.17, 1.55 1.29** 1.10, 1.52 Self-control 1.41** 1.10, 1.81 1.08 0.78, 1.49 Delinquent behaviors 1.39*** 1.21, 1.59 1.30** 1.10, 1.53 Self-esteem 1.12 0.86, 1.45 0.94 0.67, 1.34 Alcohol use 1.07 0.53, 2.15 0.64 0.29, 1.39 Depressive symptoms 1.33** 1.08, 1.64 1.13 0.86, 1.50 Stress 1.10** 1.03, 1.18 1.05 0.96, 1.15 Life satisfaction 0.97 0.80, 1.17 1.05 0.83, 1.32 *p<.05; **p<.01; ***p<.001. OR=odds ratio; CI=confidence interval. 특성의해석시, 한가지주의할점이있다. 2004년도초등학교코호트를중학교 1학년까지추적하여조사함으로인하여중1 시기에대다수의흡연자들이새로이발생했음에도이들의흡연행위를 1년밖에관찰할수없었던점을고려해야한다. 즉, 중1 시기매일흡연자의백분율이전년도에비하여상당히높았다는점을고려하면, 이들중 1년이상흡연을지속하는대상자의백분율도상승할가능성이있다. 위와같은연구결과에따르면, 흡연문제는초등학교시기보다는중학교 1학년시기가더문제가되는것으로여겨진다. 대부분선행연구들은중 고등학교시기청소년들의흡연행태에초점을맞추어단면연구를주로시행함으로인하여, 본연구와같이초등학교 4-6학년과중학교 1학년시기대상자들의흡연행태변화에대한이해가부족하다. 그결과, 본연구결과를우리나라에서실시된다른연구들과직접적으로비교 분석하기에는어려움이있다. 1996년중국의초등학교 10-12세인구를대표하는표본 16,996명을대상으로실시된횡단연구에 서대상자의 8.3% 가흡연을경험했다고응답하였다 (Zhu, Liu, Shelton, Liu, & Giovino, 1996). 초등학생의흡연율이미국에서는 15.7% 이었으며 (Wilson et al., 2002), 캐나다에서는 7.8% 이었다 (Leatherdale & Manske, 2005). 본연구대상자들의초등학교 4-6학년시기의흡연경험률이 2% 미만인것을고려하면, 중국, 미국, 캐나다보다우리나라초등학생들의흡연율이더낮음을알수있다. 반면, 2005-2006년도우리나라중 고등학교청소년들을대상으로지난한달간흡연여부를측정한 현재흡연율 의조사결과, 현재흡연율은약 12-13% 이었다 (MHWFA & KCDCP, 2007). 이러한결과는미국청소년의흡연율인약 10-11% 보다높음을의미한다 (SAMHSA, 2008). 이러한결과는다른나라에비하여우리나라학생들의흡연시작시기가늦음을의미하며, 초등학교시기보다는중학교로진학하면서흡연율이급속히증가함을의미한다. 연구자들은흡연을이미시작한청소년들의금연은일상생활의스트레스와생활습관의변화필요성때문에쉽지않다고설명한다 (Dono-
383 van, 2000; Fryer, 2008). 따라서, 흡연중재를위한적절한시기는흡연을시작한후보다는시작전시점인것으로여겨진다. 본연구에서조사된학령기및청소년초기의흡연행태를고려하면, 흡연예방의적절한중재시기는대다수의청소년들이흡연을시작하기전인초등학교시기에보다집중적으로이루어질필요가있다. 2. 흡연시작에영향을미치는예측요인본연구의이변량분석에서흡연시작위험성증가를성공적으로예측한요인들은학교에서의외로움, 위험한활동을즐기는경향성, 자기통제력, 비행행위, 우울성향, 스트레스이다. 다변량분석결과, 흡연시작의예측에통계적으로유의한변수들은위험한행위를즐기는경향성과비행이었다. 본연구에서는초등학교 4학년시기에측정된 위험한행위를즐기는경향성 이초등학교 4학년이후흡연시작을성공적으로예측하였다. 미국청소년집단을대표하는표본을 (N=3,318) 대상으로 5년뒤 25 개영향요인이매일흡연행위를예측하는가여부를조사한결과에서도, 본연구와비슷한양상을보였다. 거의모든예측요인들이 5년뒤의매일흡연행위를예측하는데실패하였으나, 위험한행위를즐기는경향성 은통계적으로유의성을보였던중요한변수들중하나였다 (Park, 2006). 성격특성들중위험한행위를즐기는경향은흡연을포함하는다양한건강위험행위의시도와중요한연관성이있다 (Horvath & Zuckerman, 1993). 위험한행위를즐기는경향성 이높은사람은새롭고강렬한기분을느끼기위해서는육체적, 사회적, 법적, 경제적위험도감수하는특성이있다. 이러한경향성은성인이됨에따라약간감소하는양상을보이긴하지만, 일생을통하여크게변하지않는다 (Donohew, Palmgreen, Zimmerman, Harrington, & Lane, 2003). 흡연관련연구의어려움들중하나는대부분의흡연관련변수들이시간의흐름에따라변화하는특성 (Time-dependent characteristics) 이있으므로, 이들변수를이용하여미래의흡연행위를예측하기란쉽지않다는점이다. 하지만 위험한행위를즐기는경향성 은시간의흐름에크게영향을받지않고지속되는특성이있으므로, 이를이용하여흡연시작고위험군을미리예측하는것이가능하다. 본연구대상자들의 4년간흡연행태를보면, 중학교시기에흡연시작이급격히증가하는것을알수있었다. 따라서, 대다수학생이흡연행위를시도하기전인초등학교시기에 위험한행위를즐기는경향성 을이용하여흡연시작고위험군을선별하고이집단에예방적중재를실시한다면, 고위험집단의흡연시작위험성 을낮출수있을것으로여겨진다. 본연구에서흡연시작을성공적으로예측한다른한가지요인은비행행위이다. Jessor, Donovan과 Costa (1991) 는흡연, 비행, 마약사용등의문제행동 (Problem behavior) 이동일한원인에의하여유발되고, 청소년들이여러가지문제행동을동시에시도하는경향이있다고설명한다. 또한, 인간의문제행동관여수준은생애주기별로다르다. 문제행동은아동기에는낮은발생률을보이다가청소년기에이르러발생수준이증가한다. 문제행동에관여하는수준은청소년후기에최고정점에다다르며, 청년기로전환됨에따라점차감소하는양상을보인다. Jessor 등 (1991) 은청소년들이문제행동에관여하는수준이상당히높기때문에, 청소년기문제행동은비정상보다는정상적인발달과정의하나로받아들여야한다고주장한다. Doherty, Green과 Ensminger (2008) 는청소년기비행이중년기약물 ( 마리화나와코케인 ) 사용을성공적으로예측함을증명하였다. 담배가약물의한종류로분류됨을고려하면 (Jessor et al., 1991), 비행은흡연의결과요인보다는원인요인일가능성이높다. 실제다수의청소년대상선행연구들에서비행행위는청소년흡연행위와유의한연관성이있으며, 흡연유발요인으로작용함을증명하였다 (Tyas & Pederson, 1998). 본연구에서이용된비행행위는청소년기가아닌아동기에측정되었음에주목할필요가있다. 아동기의문제행동의발생은보편적이지않으므로 (Jessor et al., 1991), 이러한현상은청소년기발달과정의일환으로여겨지는문제행동의시도수준보다심각한수준의문제를유발할가능성이높아적극적인중재가필요다고여겨진다. 비행행위의중재는이후흡연시도위험성까지도낮출가능성이높으므로 (Tyas & Pederson, 1998), 초등학교시기의비행행위에관한중재또한흡연예방측면에서강화되어야한다. 본연구는기존연구에비하여세가지장점이있다. 첫째, 종단적설계모형을이용하여흡연과그유발요인과의인과관계탐색이가능하였다. 둘째, 제주도를제외한전국의초등학교 4학년생들을모집단으로하여표본을추출함으로써, 연구결과의대표성을확보할수있었다. 셋째, 정보수집대상자로해당학생뿐만아니라이들의부모까지포함하여개별면접조사를실시하였다 (NYPI, 2008). 그결과, 정보수집의정확성을높였다. 본연구는두가지제한점을가진다. 첫째, 이차자료분석으로인하여, 본연구에사용된변수들타당도와신뢰도확보에제한점이있다. 예를들면, 본연구에서의위험한행위를즐기는경향성은 1개문항으로측정되었고, 자기통제력은완전한도구가아닌일부의문항으로구성되었다. 이러한단점을보완하고자,
384 박선희 자기통제력의타당도를탐색적요인분석 (Exploratory factor analysis) 을이용하여검증하였다. 또한두문항이상으로구성된변수들은내적일치도 (Internal consistency) 를이용하여신뢰도수준을조사하였다. 둘째, 종속변수인흡연시작변수는흡연행위의직접측정이아닌자가보고에의한정보에근거하여정의되었다. 따라서, 본연구의흡연행위는직접측정한것만큼정확하지않을가능성이있다. 결 본연구를통하여, 중학교 1학년시기에흡연을시도하는학생들이급격하게증가하는양상과흡연의위험성이 위험행위를즐기는경향성 이높은초등학생들에게서유의하게증가됨을알수있었다. 이러한연구결과는초등학교집단을대상으로한흡연관련중재가보다적극적으로시행되어야함을시사한다. 특히, 흡연예방을위한최적의시기는초등학교시기이므로, 이시기에흡연예방교육이체계적으로이루어져함을의미한다. 흡연중재와관련해서는 위험행위를즐기는경향성 조사를통하여흡연시작의위험성이높은고위험군의선별이가능하고비행행위중재를통하여이후발생가능한흡연시도의위험성까지낮출수있으므로, 흡연중재프로그램개발및적용시에이두가지요소를고려할필요가있다. 론 REFERENCES Allison, P. D. (1999a). Logistic regression using the SAS system: Theory and application. Thousand Oaks, CA: Sage Publishing. Alison, P. D. (1999b). Multiple regression: A primer. Thousand Oaks, CA: Sage Publishing. Audrain-McGovern, J., Rodriguez, D., Tercyak, K. P., Neuner, G., & Moss, H. B. (2006). The impact of self-control indices on peer smoking and adolescent smoking progression. Journal of Pediatric Psychology, 31, 139-151. Byeon, Y. S., & Shoon, L. H. (2007). Relation of the blood pressure, lipids and body mass index by smoking status among adolescents. Journal of Korean Academy of Nursing, 37, 1020-1026. Centers for Disease Control and Prevention. (2002). Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costs-united States, 1995-1999. Morbidity and Mortality Weekly Report, 51, 300-303. Chen, J., & Millar, W. (1998). Age of smoking initiation: Implications for quitting. Health Reports, 9(4), 39-46. Doherty, E. E., Green, K. M., & Ensminger, M. E. (2008). Investigating the long-term influence of adolescent delinquency on drug use initiation. Drug and Alcohol Dependence, 93, 72-84. Donohew, L., Palmgreen, P., Zimmerman, R., Harrington, N., & Lane, D. (2003). Health risk takers and prevention. In D. Romer (Ed.), Reducing adolescent risk: Toward an integrated approach (pp. 171-182). Thousand Oaks, CA: Sage Publishing. Donovan, K. A. (2000). Smoking cessation programs for adolescents. Journal of School Nursing, 16(4), 36-43 Evans, D. L. (2005). Depression and bipolar disorder. In D. L. Evans, E. B. Foa, R. E. Gur, H. Hendin, C. P. O Brien, M. E. P. Seligman & B. T. Walsh (Eds.), Treating and preventing adolescent mental health disorder: What we know and what we don t know (pp. 3-69). New York, NY: Oxford University Press. Fletcher, A., Bonell, C., & Hargreaves, J. (2008). School effects on young people s drug use: A systematic review of intervention and observational studies. Journal of Adolescent Health, 42, 209-220. Fryer, C. S. (2008). Smoking cessation was difficult for adolescents because of daily life stressors and the need for major lifestyle changes. Evidence-Based Nursing, 11, 27. Hatcher, L. (1994). A step-by-step approach to using the SAS system for factor analysis and structural equation modeling. Thousand Oaks, CA: Sage Publishing. Horvath, P., & Zuckerman, M. (1993). Sensation seeking, risk appraisal, and risky behavior. Personality and Individual Difference, 14, 41-52. Jessor, R., Donovan, J. E., & Costa, F. M. (1991). Beyond adolescence: Problem behavior and young adult development. New York, NY: Cambridge University Press. Kim, H. S. (2001). The influence of a family dynamic environment, personality, smoking on delinquent behavior among Korean adolescents. Journal of Korean Academy of Nursing, 31, 641-655. Leatherdale, S. T., & Manske, S. (2005). The relationship between student smoking in the school environment and smoking onset in elementary school students. Cancer, Epidemiology, Biomakeres & Prevention, 14, 1762-1765. Ministry for Health Welfare and Family Affairs, & Korea Centers for Disease Control and Prevention. (2007). Statistics on adolescent risk behaviors. Seoul: Korea Centers for Disease Control and Prevention. Ministry for Health Welfare and Family Affairs, & Korean Association of Smoking and Health. (2008). The reality of smoking. Retrieved November 3, 2008, from http://www.kash.or.kr/user_ new/pds_view.asp National Youth Policy Institute. (2008). Korea Youth Panel Survey: User s guide of the cohort of elementary schoolers. Seoul: Author. Organization for Economic Co-Operation and Development. (2007). Health at a glance 2007: OECD Indicators. Retrieved November 9, 2008, from 781-6http://lysander.sourceoecd.org/vl= 1456912/ cl=11/nw=1/rpsv/health2007/3-1.htm Pandeya, N., Williams, G. M., Sadhegi, S., Green1, A. C., Webb, P. M., & Whiteman, D. C. (2008). Associations of duration, inten-
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