http://dx.doi.org/10.5933/jkapd.2012.39.2.192 치근단치주염을가진미성숙제 1 대구치의치수재혈관화 : 증례보고 전혜진 양연미 김재곤 백병주 전북대학교치과대학소아치과학교실및구강생체과학연구소 국문초록치수재혈관화술식은항생제를이용하여근관내감염된조직을무균상태로만들면치근단에존재하는자가재생능력과다분화능력을가진줄기세포가미완성치근을가진미성숙영구치의치수재생을유도한다는개념이적용된것이다. 이술식은치근의길이와두께가증가하며치근단의폐쇄가이루어진다. 비정상적으로근관이얇거나만곡이심해전통적인근관치료시어려움이예상되는경우, 전신질환등으로인해진정요법을시행하기어려운경우, 그리고장애인와같이협조를구하기어려운경우에서치근단치주염을가진미성숙대구치의치수재혈관화술식을고려해볼수있다. 본증례는우식으로인해감염된미성숙제1대구치의근관내에 ciprofloxacin, metronidazole, minocycline의 3종의항생제를적용하여치수재혈관화술식을시도하여양호한결과를보였기에이를보고하고자한다. 주요어 : 치수재혈관화, 미성숙영구치, 항생제 Ⅰ. 서론치수치료의주목적은치아와그지지조직의견고함과건강을유지하는것이며우식이나외상과같은원인으로이환된치아의생활력을유지하는것도치료의목적중하나이다. 특히미성숙치근을가진영구치의치수생활력은치근단유도술 (apexogenesis) 을지속하기위해필수적이다 1). 감염된치수를가지는미성숙영구치에서는전통적으로치수조직을제거하고수산화칼슘과같은생체적합성제재를채워넣음으로써미완성된치근단폐쇄를유도하는치근단형성술 (apexification) 을시행하였다 1-2,6). 치수재혈관화 (pulp revascularization) 는외상치아에서시도되어져왔으며 3), 치근단치주염이있는감염된미성숙치아의치수조직의재혈관화는불가능한것으로여겨져왔다. 그러나최근감염된미성숙영구치의근관내에항생제를적용하여치근의지속적성장과치근단협착이이루어진임상증례들이보고되고있다 4-14). 이러한임상증례의술식은감염된조직내를 무균상태로만들면치근단에존재하는자가재생능력과다분화능력을가지는줄기세포가미완성치근을가진미성숙영구치에서의치수재생을유도하여보존적으로치료한다는개념이적용된것이다 4-6). 치수재혈관화술식은항생제를이용하여감염된근관내를무균상태로만드는술식이다 3-15). 근관계의감염은호기성세균과혐기성세균의다양한세균이원인이되며, 하나의항생제만으로는근관내를효과적으로멸균하는데어려움이있어 Sato 등 7) 은가장효과적인항생제의조합으로 ciprofloxacin, metronidazole, minocycline의 3종의항생제의혼합을추천하였다. 치근단형성술은괴사된치수를가진미성숙치아의근관내에수산화칼슘을적용함으로서치근단벽형성을촉진한다 1). 수산화칼슘은일반적으로 3개월마다근관내약제를교환해주어야하며장기간의내원이필요하다. 또한약제의장기간첩약으로치근파절의위험성은증가하며, 이렇게형성된치근단벽은치밀하지않으며다공성인특성을보인다 1,2,4,6). 반면치수재혈 교신저자 : 양연미전북전주시덕진구금암동 634-18 / 전북대학교치과대학소아치과학교실및구강생체과학연구소 / 063-250-2128 / pedodent@chonbuk.ac.kr 원고접수일 : 2012 년 04 월 03 일 / 원고최종수정일 : 2012 년 05 월 10 일 / 원고채택일 : 2012 년 05 월 16 일 192
대한소아치과학회지 39(2) 2012 관화술식은치료기간이짧으며치근단형성술에서는기대할수없는치근발육의완성을도모할수있어치근단이완성되고치근의길이와두께가증가하게된다 4-13). 본증례는 Sato 등 7) 이추천한 ciprofloxacin, metronidazole, minocycline의 3종의항생제를이용하여우식으로인해치수가감염된미성숙제1대구치의치수재혈관화를시도하여양호한결과를보였기에이를보고하고자한다. Ⅱ. 임상증례 1. 증례 1 9세남아가하악좌측어금니가씹을때통증이있다는것을주소로내원하였다. 임상적검사결과, 구외소견으로는특이사항이없었으며, 구내소견으로는하악좌측제1대구치의심한우식이관찰되었다. 촉진시치아의동통은없었으나타진시동통을보였으며치아의동요도는보이지않았다. 방사선학적검사결과, 하악양측제1대구치의치근은미성숙상태였으며, 치근단부위의방사선투과성병소가관찰되었고치근단부위의치조백선은소실되어있었다 (Fig. 1a). 치근이미성숙하여치근단공은열려있으며, 치근의근관벽이얇아근관치료시치근벽의천공우려가고려되어치수재혈관화를통한치료를시도하기로하였다. 내원당일국소마취를시행하고, 러버댐장착하에하악좌측제1대구치의치료를시작하였다. 치관부치수를제거하였으 며근관입구하방 1-2mm 정도까지부분치수절제술을시행하였다 (Fig. 2). 5.25% 차아염소산나트륨과생리식염수를이용하여충분히근관내를세척하였다. 멸균된면구로건조한후, 근관내약제로 3종의항생제 (ciprofloxacin, metronidazole, minocycline) 를적용하였다 (Fig. 3). 그위에멸균된면구를넣고 3mm 이상의글래스아이오노머시멘트 (Fuji II LC, GC corp., Japan) 로임시가봉하였다. 치관의원심면우식이치은연하방까지연장되어있어임시수복물의유지를위해교정용밴드 (Tomy incoporated, Japan) 를적용하였다. 2주, 1개월, 2개월간격으로주기적인관찰을하였다. 치아의변색이보이며환아는더이상동통을호소하지않았다. 3개월후러버댐장착하에치아의임시수복물을제거하였을때근관내출혈이나삼출물은관찰되지않았다. 5.25% 차아염소산나트륨과생리식염수로충분히세척한후, 근관입구를 ProRoot MTA(Mineral trioxide aggregate, Dentsply Tulsa Dental, USA) 로충전하고, 젖은면구를넣은후글래스아이오노머시멘트로임시수복하였다 (Fig. 1b). 환아의연령을고려하여기성금관 (3M ESPE, USA) 으로수복하였으며, 성장완료후해당치아의보철적수복을시행해야함을설명하였다. 주기적인임상적, 방사선학적검사를통해환아는동통을호소하지않았으며치근단의투과성병소가줄어들고치조백선이보였다 (Fig. lc, 1d). 초진 15개월후의방사선학적사진에서하악좌측제1대구치는치근단방사선투과성병소가사라졌으며치조백선이관찰되며치근의길이가길어지고있었다 (Fig. 1e). 향후주기적인추적관찰을할예정이다. (a) (b) (c) (d) (e) Fig. 1. Periapical radiographs of case 1. (a) Initial visit, triple antibiotics applied. Intraoral periapical radiograph showed an open apex and radiolucent lesion. (b) 3 month later, MTA filling on the canal, (c) 3 month after MTA filling, (d) 5 month after MTA filling, (e) 12 month after MTA filling. Follow-up radiograph showed disappearance of the periapical lesion and apical closure. 193
a b Fig. 4. Initial panoramic view of case 2. Fig. 2. The schema of triple-antibiotics application for infected permanent first molars. (a) Glass-ionomer cement filling, (b) triple antibiotics in the prepared medication cavity. (a) M 2. 증례 2 S F (b) Fig. 3. (a) Triple antibiotics consist of minocycline(m), ciprofloxacin(s) and metronidazole(f). (b) Triple antibiotics was put into the syringe. Prescriptions are Minocin, K-Sacin and Flasinyl. 9세남아가상악좌측어금니가음식먹을때아픈것을주소로내원하였다. 환아의임상적검사결과, 구외소견으로는특 이사항이없었으나, 구내소견으로는상악좌측제1대구치의심한우식이관찰되었다. 촉진시치아의동통은없었으나타진시동통을보였으며치아의동요도는보이지않았다. 방사선학적검사결과, 해당치아는미성숙상태로치근단공이열려있었으며치근단병소는뚜렷하게관찰되지않았다 (Fig. 4, Fig 5a). 아직치근이미성숙하여치수재혈관화를통한치료를시도하기로하였다. 증례1과동일한술식으로근관내약제로 3종의항생제를적용하였다. 주기적인관찰을하였으며치아의변색이보였다 (Fig. 5b). 환아는더이상동통을호소하지않았으며, 3개월후치아의임시수복물을제거하고세척하였을때근관내출혈이나삼출물은관찰되지않았다. 근관입구를 ProRoot MTA로충전하고, 젖은면구를넣은후글래스아이오노머시멘트로임시수복하였다 (Fig. 5c). 환아의연령을고려하여기성금관으로수복하였으며, 성장완료후해당치아의보철적수복을시행해야함 (a) (b) (c) (d) (e) Fig. 5. Periapical radiographs of case 2. (a) Initial visit, Intraoral periapical radiograph showed open apex and extensive caries. (b) 2 weeks later, (c) 3 month later, MTA filling on the canal. (d) 2 month after MTA filling, (e) 6 month after MTA filling. Follow-up radiograph showed apical closure and normal periradicular architecture. 194
대한소아치과학회지 39(2) 2012 을설명하였다. 이후주기적인임상적, 방사선학적검사를통해환아는동통을호소하지않았으며치근단의투과성병소또한보이지않았다 (Fig. 5d, 5e). 향후주기적인추적관찰을할예정이다. Ⅲ. 총괄및고찰치수재혈관화술식은자가재생능력과다분화능력을가지는줄기세포가치근단에존재하여미완성치근을가진미성숙영구치에서의치수재생을유도하여보존적으로치료한다는개념이적용된것이다 5,6). 치유두의줄기세포 (stem cell from apical papilla, SCAP) 는다른줄기세포에비해분화능력이뛰어난것으로밝혀져있으며, 성장중인치근의치근단쪽에느슨하게붙어있는조직으로줄기세포를풍부하게가지고있어치근의발달에중요한역할을하며, 치근단측이라는위치와측부순환으로치수괴사가일어나는동안에도생활력을유지할수있는능력이큰것으로알려져있다 4,5,11). 미성숙영구치의치수재혈관화술식은근관이넓은전치부와소구치부에서주로보고되고있으며 9-25), 최근에야 Nostrat 등 26) 에의해미성숙제1대구치에서치수재혈관화술식이이루어진 2개의증례가보고되었다. 유치의치수재혈관화술식또한보고되는데 Takushige 등 15) 은감염된유치 87개의치아에서 3종의항생제 (metronidazole, ciprofloxacin, minocycline) 를이용하여치료하였을때효과적으로치료가이루어졌다고보고하였으며, 김 16) 은행동조절이곤란한환아에서 3종의항생제를이용한유치의치수치료를보고하였다. Nostrat 등 26) 은다근치의경우해부학적복잡성으로전통적인치료방법이어려울때치수재혈관화술식을시도할수있다고하였다. 본증례 1에서와같이비정상적으로근관이얇은경우또는만곡이심해전통적인근관치료시어려움이예상되는경우치수재혈관화술식을시도해볼수있으리라생각된다. 또한김 16) 은행동조절이어려운환아의경우나적절한진정요법을시행할수없는전신적요인을가지는경우혹은보호자가진정용약물사용에부정적인경우, 그리고개구장애가있는환자에세선택적으로항생제요법을고려할수있다고하였다. 이외에도장애인와같이협조를구하기어려운경우치수재혈관화술식을우선적으로고려해볼수있을것으로생각된다. 술식의성공을위해서는치근단공의크기를고려해볼필요가있다. Kling 등 3) 은탈구된영구치에서 1.1mm보다더큰치근단공을가진치아의재혈관화는더성공적이었다고보고하였으며, 이는치근단공의지름이더넓을수록근관내로의혈류공급이더원활하게이루어질수있기때문이다. 대구치의구강내출은시기는평균적으로치근 1/4과 1/2이완성되는시기로보고되고있으며 27,28), 권 28) 은하악제1대구치는 nolla stage 5( 치근 1/4 완성 ) 에서 stage 8( 치근완성 ) 까지가장맹출이활발히진행되었으며, 치근이발육하는시기동안에만교합면을향한이동이있어났다고보고하였다. 따라서미성숙대구치에서치수재혈관화술식의성공적인결과를이끌어내기위해서는치 근형성을고려하여구강내맹출직후부터교합이완성되기전에광범위우식이발생하였을때효과적일수있을것으로생각된다. 본증례는치근단공이작은대구치에해당하며, 환아는만 9 세경으로제1대구치의맹출시기와치근완성시기를고려할때치근형성이거의완료시기에근접해있다는단점이있으나시술후양호한결과를보였다. 술식의성공은증상의소실, 치근길이성장의방사선학적증거, 치근벽두께증가의방사선학적증거로서평가하였다 17). 두증례모두증상이소실되었으며, 치근길이의성장및치근벽두께의증가로서임상적으로양호한결과를보이고있으며, 앞으로도주기적인관찰이필요하다. 감염된근관내에항생제의적용에대해 Hoshino 등 9) 은근관내단독적용보다복합적용시모든샘플에서멸균을시킬수있었다고하였으며, Sato 등 7) 은 3종의항생제가치근관상아질의깊은층의세균을사멸시키는데효과적이라고보고하였다. 감염된근관을멸균하기위한항생제로서 Hoshino 등 9) 은 ciprofloxacin, metronidazole, minocycline을 1:1:1의비율을적용였으며, Tackshige 등은감염된유치에서 1:3:3의비율을적용하였으며 15), Trope 25) 는 2:5:1의비율을적용하였다. 본증례에서는 ciprofloxacin, metronidazole, minocycline을 Hoshino 등 9) 이제시하여주로적용되고있는비율인 1:1:1의비율로적용하였다. 이러한 3종의항생제의근관내적용의단점역시보고되고있는데, 치관의변색, 세균의저항성의증가, 근관내적용항생제에대한알러지반응등이보고되고있다 19). 두증례모두치관의변색이나타났으며, 이러한치관의변색은 3종의항생제중 minocycline에의한것으로알려져있다 20,21). Minocycline 은 tetracycline 계열로서, tetracycline은치아의결정구조와결합하여변색을일으키는것으로알려져있다. 임신후반기의여성또는 8세이하의어린이에게투여된경우색소침착뿐아니라골성장의억제, 법랑질저형성증등을일으킬수있으므로 tetracycline을사용해서는안되는것으로알려져있다 29). Reynold 등 19) 은변색을예방하기위해서 3종의항생제적용전에치관부상아질벽을유동성레진으로봉쇄하는방법과 20G needle을이용하여역충전하여치관부에항생제가닿는것을최소화하는방법을보고하였다. 변색을일으키는 minocycline의대체약물을적용한증례도보고되는데, cefaclor 22), amoxicillin 23) 이보고되고있으며소아의경우 fosfomycin 7) 이추천되었다. 그러나 amoxicillin의경우 penicillin 알러지가있는경우사용할수없는제한이있다 23). 본증례는모두대구치증례로서기성금관및성장완료후보철수복의필요성으로변색이크게고려되지않았지만, 전치부와같이심미적으로중요한치아의치수재혈관화술식시에는변색을예방하기위한노력이필요할것으로생각된다. 최종적인근관내충전은 MTA를이용하여충전하였으며이는현재재혈관화술식의최종근관내충전재로널리쓰여지고있다 10,11,14). MTA은세포독성이없고생체적합성이우수하여세포부착과성장및증식을허용하여치유를촉진시키며수산 195
화칼슘의장기간사용으로나타나는상아질의물성약화를막을수있는등의장점이알려져있다 30,31). 최종적인근관내 MTA 충전및수복치료시까지환자의주기적내원과임시수복물의유지는치료의성공에있어중요하다. 임시수복물의유지를위해와동은 2mm 두께의 cavit과 2mm 두께의글래스아이오노머시멘트등의시멘트를이용한이중가봉이추천되고있으며 11), 본증례에서는 3mm 두께이상의글래스아이오노머시멘트만을이용하여가봉하였으며, 구강내에서탈락되지않고양호하게유지되었다. 치수재혈관화술식은감염된미성숙영구치의치수재생을유도하여보존적으로치료한다는개념이적용된것이지만이의실패시에는전통적인근관치료가시행되어야한다. 따라서치수재혈관화술식이전에환아및보호자에게충분한설명이이루어져야하며동의하에진행되어야한다. 치수재혈관화의실패시특히대구치는근관치료의어려움이따르는데, 항생제로인한근관및와동의변색, 근관의해부학적다양성과석회화에따른접근의어려움, 그리고와동내 MTA 제거의어려움이따르게된다. 따라서신중한증례의선택이가장중요하며, MTA 적용시에는근관입구상방에국소적으로만적용되어야한다. 그리고 MTA 충전후에도주기적인관찰이이루어져야한다. 최근항생제를이용한감염된근관의치수재혈관화에관한증례보고가많이이루어지고있지만, 치수의상태및치근의성장에대한명확한조직학적증거가부족하며, 보존적인치료에의한성공률이어느정도인지장기적인임상적연구결과또한부족한실정이다. 본증례또한양호한결과를보이고있지만 1년전후정도의비교적짧은기간의결과여서앞으로의추적관찰이필요하다. 치수재혈관화술식의성공을위해서는신중한증례선택과장기적인관찰이필요할것으로생각된다. Ⅳ. 요약우식으로인해치수가감염된미성숙대구치를 3종의항생제, ciprofloxacin, metronidazole, minocycline을이용하여치수재혈관화술식을시도하여양호한결과를보였기에이를보고하고자한다. 참고문헌 1. Rafter M : Apexification : a review. Dent Traumatol, 21:1-8, 2005. 2. Ghose LJ, Bagdady VS, Hikmat BYM : Apexification of immature apices of pulpless permanent anterior teeth with calcium hydroxide, J Endod 13:285-290, 1987. 3. King M, Cvek M, Meja`e I : Rate and predictability of pulp revascularization in therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod Dent Traumatol, 2:83-89, 1986. 4. Camp J : Diagnosis dilemmas in vital pulp therapy : Treatment for the toothache is changing, especially in young, immature teeth. J Endod 34:S6-12, 2008. 5. Huang G, Sonoyama W, Liu Y, et al. : The hidden treasure in apical papilla : The potential role in pulp/dentin regeneration and bioroot engineering. J Endod, 34:645-651, 2008. 6. Huang G. : Apexification : The beginging of its end, Int endod J, 42:855-866, 2009. 7. Sato I, Kurihara-Ando N, Kota K, et al. : Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. Int Endod J, 29:118-124, 1996. 8. Friedlander L, Cullinan M, Love R : Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int Endod J, 42:955-962, 2009. 9. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, et al. : In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J, 29:125-130, 1996. 10. Banchs F, Trope M : Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis : new treatment protocol?. J Endod, 30:196-200, 2004. 11. Huang G : A paradigm shift in endodontic management of immature teeth : conservation of stem cells for regeneration. J Dent, 36:379-386, 2008. 12. Shin S, Albert J, Mortman R : One step pulp revascularization treatment of an immature permanent tooth with chronic apical abscess : a case report. Int Endod J, 42:1118-1126, 2009. 13. Shah N, Logani A, Bhaskar U : Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogenesis in infected, nonvital, immature teeth : a pilot clinical study. J Endod, 34:919-925, 2008. 14. Ding R, Cheung G, Chen J, et al. : Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis : a clinical study. J Endod, 35:745-749, 2009. 15. Takushige T, Cruz E, Moral A, et al. : Endodontic treatment of primary teeth using a combination of antibiotic drugs. Int Endod J, 37:132-138, 2004. 16. 김대업 : 항생제를사용한유치의치수치료. J Korean Acad Pediatr Dent, 32:126-131, 2005. 196
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Abstract PULP REVASCULARIZATION OF IMMATURE FIRST PERMANENT MOLARS WITH APICAL PERIODONTITIS : CASE REPORT Hye-Jin Jeon, Yeon-Mi Yang, Jae-Gon Kim, Byeong-Ju Baik Department of Pediatric dentistry and Institute of Oral Bioscience, School of Dentistry, Chonbuk National University Revacularization of the pulp in a necrotic, infected immature tooth with apical periodontitis was attempting several years. Revasculization of partially necrotic pulp in an immature tooth is based on the concept that vital dental stem cells can survive pulpal necrosis. Revascularization procedure obtains longer and thicker roots in teeth with necrotic pulp diagnosis. Pulp revascularization for immature permanent molars can be possibly applied on cases having difficulty to use conventional root canal treatment due to abnormally thin root canal wall or severe root curvature. Also, when an uncooperative patient does not agree with sedative treatment the revascularization can be useful. And a patient with disability who is barely cooperative can be another indication of this treatment. In this case report, pulp revascularization using triple-antibiotics, metronidazole, ciprofloxacine and minocycline, was applied on the immature first permanent molar infected by caries. Key words : Revascularization, Immature permanent tooth, Triple-antibiotics 198