대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 일차의료에서 고혈압 치료의 최신 지견 선 우 성 울산의대 서울아산병원 가정의학과 권고사항 1 Hypertension is the Number One Risk Factor for Global Mortality 일차의료에서 고혈압은 매우 흔한 건강문제이 므로, 일차의료의사는 이에 대한 선별검사, 진 단, 치료 및 상담에 대한 능력을 갖춰야 한다. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Attributable mortality in millions (total: 55,861,000) BMI = body mass index; BP = blood pressure Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347 60 최근의 고혈압 관리 현황 남성 여성 인지율 58.5% 76.1% 치료율 51.7% 71.3% 조절률 36.9% 49.4% 2008~2011년 국민건강영양조사 특히, 남자 30~40대의 관리현황이 다른 연령대에 비해 낮은 수준 74
일차의료에서고혈압치료의최신지견 _ 선우성 고혈압관리현황의변화 권고사항 2 1998 년 2008~2011 년 인지율 27.0% 66.9% 치료율 19.1% 61.1% 18세이상모든성인은최소 1-2년마다혈압을측정해야한다. - 의사방문시마다측정 조절률 22.9% 69.3% * 2005 년추계인구로표준화 권고사항 3 일차의료의사는고혈압을진단할때 1주이상에서걸쳐서 2회이상측정한혈압과환자에게서얻은평소혈압정보를근거로신중하게결정해야한다. 혈압의측정 백의고혈압 (white coat hypertension): 진료실혈압이 140/90mmHg 이상이면서가정혈압이 135/85mmHg 미만인경우 가면고혈압 (masked hypertension): 진료실혈압이 140/90mmHg 미만이지만가정혈압이 135/85mmHg 이상인경우 24 시간활동혈압측정 (24h ambulatory BP monitoring) 을적절하게활용! 노인 ( 60 세일반성인 ) 치료시작 : SBP 150 or DBP 90 치료목표 : <150/90 치료시작 : SBP 160 치료목표 : SBP 140-150 (80 세미만의건강한노인 : SBP >140 이면치료고려치료목표 : SBP<140) 60 세미만치료시작 : SBP 140 or DBP 90 치료목표 : <140/90 치료시작 : Risk factor 에따라달라짐치료목표 : <140/90 75
대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 치료시작 : SBP 140 or DBP 90 치료목표 : <140/90 SBP 160 치료필수, SBP 140 치료강력권고치료목표 :<140/85 치료시작 : SBP 140 or DBP 90 치료목표 : <140/90 치료시작 : SBP 140 or DBP 90 치료목표 : SBP <140 Overt proteinuria 동반시 SBP <130 (GFR monitoring 가능하면 ) 권고사항 4 일차의료의사는고혈압을진단한후, 병력, 진찰, 검사실검사를통해서다음사항을평가한다. 위험요인및교정이필요한생활습관 동반질환 표적장기질환손상여부 2 차고혈압유무 U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. JNC7(7th Joint National Committee) 2004 ESH/ESC Practice Guideline for the Management of Arterial Hypertension 2007 고혈압평가에서항상포함시킬병력 과거혈압의수준과기간 2 차고혈압증상혹은병력 수면중무호흡 / 낮시간졸음정도 스테로이드등약물복용 위험요인 흡연, 음주, 운동부족 표적장기질환손상증상 주, 야간호흡곤란, 흉통, 부종 과거항고혈압제의효과와부작용 개인, 가족, 환경요인 고혈압평가에서항상포함시킬진찰 2차고혈압을시사하는징후 외관상쿠싱증후군의소견 신혈관질환을확인하기위해배꼽부의바로우측혹은바로직상부에서쉿소리잡음 (bruit) 청진 복부촉진을통해다낭 (polycystic) 신장유무판단 대동맥축착 (Coarctation of aorta) 때보이는상지와하지의발달장애 표적장기질환의징후 심장과폐를진찰하여심실기능의이상유무를확인 안저검사는 2단계고혈압에서실시한다. 복부비만의증거 키, 체중, BMI, 복부둘레측정 고혈압평가에서항상포함시킬정례적검사 CBC 혈청칼륨 (potassium), 요산, clacium 갑상선자극호르몬 (TSH) 지질검사 (Total cholesterol, high-density and lowdensity lipoprotein cholesterol, triglycerides) 크레아티닌, 또는추정사구체투과률 (estimated GFR) 공복시혈당 요분석 ( 단백뇨, 혈뇨, 현미경적검사 ) 심전도 ESH/ESC Practice Guideline for the Management of Arterial Hypertension 2007 76
일차의료에서고혈압치료의최신지견 _ 선우성 ( 선별검토 ) 고혈압평가에포함시켜야하지만비용등다른요인에따라달라질수있는검사 Echocardiography Carotid Ultrasound(Carotid intima-media thickness) Arterial stiffness(pulse wave velocity) Ankle-brachial index 노인 : 인지검사 > Brain MRI, 우울증선별 미세단백뇨 안저검사 심뇌혈관질환위험인자 (ESH/ESC 2013) 남성 나이 ( 남 55 세, 여 65 세 ) 흡연 BMI 25 kg/m 2 비만 (BMI 30 kg/m 2 ) 복부비만 ( 복부둘레남 >102cm, 여 >88 cm) 이상지질혈증 남 45 세, 여 55 세 총콜레스테롤 190mg/dL, and/or LDL- 콜레스테롤 115mg/dL, and/or HDL- 콜레스테롤 : 남성 < 40mg/dL, 여성 < 46mg/dL, and/or 중성지방 150mg/dL 공복혈당장애 (102-125 mg/dl) 또는내당능장애 조기심혈관질환발병가족력 ( 남 < 55 세, 여 < 65 세 ) 남 > 90 cm, 여 > 80 cm 총콜레스테롤 220mg/dL, LDL- 콜레스테롤 150mg/dL, HDL- 콜레스테롤 : 남성 < 40mg/dL, 여성 < 46mg/dL, 중성지방 200mg/dL 심뇌혈관질환위험인자 (ESH/ESC 2013) 무증상장기손상및심혈관-신장질환 무증상장기손상 맥압 ( 노인 ) 60mmHg 심에코상 LVH(LVM index: men >115 g/m 2, women > 95 g/m 2 ) 경동맥벽비후 (IMT) > 0.9mm or plaque Carotid-femoral pulse wave velocity > 10 m/s ABI < 0.9 CKD + egfr 30-60 ml/min/1.73 m 2 Microalbuminiuria : 30-300mg/24hr or albumin-cr ratio : 30-300mg/g 권고사항 5 고혈압에대한관리는전고혈압단계부터시작되어야한다. 확진된심혈관 - 신장질환 뇌혈관질환 : 뇌경색, 뇌출혈, 일과성허혈발작 (TIA) 관상동맥질환 (CAD) : 심근경색, 협심증, revascularization with PCI or CABG 심부전 (EF 유지포함 ) CKD + egfr <30 ml/min/1.73 m 2, 단백뇨 >300mg/24hr 증상이있는말초동맥질환 진행된망막질환 : hemorrhage or exudates, papiledema 전고혈압도조절이필요한이유 전고혈압단계도뇌심혈관계질환의위험이있다 혈압이 115/70mmHg 부터시작하여수축기혈압은 20mmHg, 이완기혈압은 10mmHg 증가할때마다심혈관사망률은 2 배씩증가한다. 전고혈압단계에서도위험요인에따라약물요법도고려해야한다. 권고사항 6 고혈압치료에서비약물요법은매우중요하다. 표적장기질환이없는 1 단계고혈압의경우는고혈압진단과동시에약물요법을시작하기보다는수주간비약물요법으로혈압을정상화할수있는시도를한다. U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. JNC7(7th Joint National Committee) 2004 Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D Agostino RB, Levy D. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:1003 1010. OS. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2001;358: 1682 1686. OS. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O Donnell CJ, Kannel WB, Levy D. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291 1297. OS. 77
대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 혈압을낮추는생활요법 Modification Approximate SBP reduction (range) 금연 체중조절 금주혹은절주 신체활동량증가 식염섭취감소 과일, 야채섭취증가, 포화지방산및전체지방섭취량감소 Smoking cessation Weight reduction Adopt DASH eating plan Dietary sodium reduction Physical activity Moderation of alcohol consumption 5 10 mmhg 5 20 mmhg/10 kg weight loss 8 14 mmhg 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg 권고사항 7 목표기간이내에목표혈압에도달하지못하면항고압제에의한약물요법을시작한다. 항고혈압제의선택은표적장기질환의유무및종류, 동반질환에따라선택한다. 각약물의적응증과금기증이고혈압환자의상태에맞는지를점검한다. 질병에따라선호되는항고혈압제 Condition Drug Asymptomatic organ damage LVH Microalbuminuria Renal dysfunction Clinical CV event Previous stroke Previous myocardial infarction Angina pectoris Heart failure Aortic aneurysm Peripheral artery disease Others ISH(elderly) Diabetes mellitus Pregnancy ACEi/ARB, CCB ACEi/ARB ACEi/ARB Any agent effectively lowering BP BB, ACEi/ARB BB, CCB D, BB, ACEi/ARB, anti-aldosterones BB ACEi, CCB D, CCB ACEi/ARB Methyldopa, CCB, BB 항고혈압제별주의점 Drug Compelling possible 권고사항 8 Diuretics(thiazides) Gout Metabolic syndrome Glucose intolerance Pregnancy Hypercalcemia Hypokalemia 2 단계고혈압에서는항고혈압제복합제투여를초기부터적극고려한다. Beta-blockers Asthma A-V block(grade 2 or 3) Metabolic syndrome Glucose intolerance Athletes and physically active COPD Calcium channel blocker (non- DHP) A-V block (grade 2 or 3, trifascicular block) Severe LV dysfunction Heart failure (DHP) Tachyarrythmia Heart failure ACE inhibitors/ Angiotensin recetpor blockers Pregnancy Angioneurotic edema(acei) Hyperkalemia Bilateral renal a. stenosis Women with child bearing potential 78
일차의료에서고혈압치료의최신지견 _ 선우성 Treatment (ESH/ESC 2013) 고혈압의치료 : JNC-8 에서변화된점 JNC-7 JNC-8 방법합의 (consensus) 에의한권고증거 (evidence) 에의한권고 정의 치료목표 고혈압및고혈압전단계 (prehypretension) 합병증이없는경우 : <140/90 DM & CKD 동반시 : <130/80 고혈압 / 고혈압전단계정의에대한언급없음약물치료의 threshold( 시작점 / 목표 ) 특별한경우제외하고모든고혈압에서비슷 (<140/90) 치료시작나이와관계없이 140/90 <60 세미만, 140/90 60 세이상, 150/90 일차약제 초기치료병용요법 5 종류 (ACEi/ARB/CCB/D/BB) D: 우선권고각질병에따른특별한약제권유 (DM/CKD/HF/MI/stroke/CVD) 160/100 이면병용요법 (D+ ACEi or ARB or BB or CCB ) 4 종류 (ACEi/ARB/CCB/D) 4 종류동등하게권유인종 /CKD/DM 에따른특별한약제권고 BB 를일차약제로권고하지않음 가이드라인제정위원회일부의권고로병용요법제시 ( 160/100 or 목표혈압보다 20/10 : ACEi, ARB, CCB, D 에서두종류선택 ) ACEi 와 ARB 는동시사용금지 범위다양한이슈언급한정된질문에대해서만언급 권고사항 9 일차의료의사는다음과같은경우에는고혈압전문가에게의뢰를고려한다. 2 차성고혈압이의심될때 고혈압의합병증이의심되어추가적인정밀검사가필요할때 항고혈압제로혈압이조절이안되어 4 가지이상의약제를써야할때 2 차성고혈압진단을위한검사 - 의뢰대상 신혈관성고혈압 : Renal Doppler, CT(or MR) angiography 갈색세포종 : 24시간요 metanephrine, normetanephrine 쿠싱증후군 : overnight dexamethasone suppression test 일차성알도스테론증 : 24시간혈중 / 소변 aldosterone 검사 Coarctation of aorta :CT(or MR) angiography 권고사항 10 투약불순응 (non-adherence) 의주요요인 일차의료의사는고혈압환자의복약순응도수준을평가하고이를높이기위한상담을제공해야한다. 약물관련 환자관련 1일복용횟수증가 / 동시에복용하지않는약물종류증가 부작용경험 / 인식, 장기간의치료 정신질환 / 약물남용 / 경제적문제 / 사회적지지부족 / 불안정한생활환경 매우바쁜스케줄 / 신체적기동력이떨어지거나활동불능 보건의료서비스공급자가사용하는언어에서툴거나문맹 / 질병에대한부정 질병이나합병증에대한민감성이낮음 / 질병의위중도가낮음 약물처방을따르는것이중요하지않다고여김 / 약물처방을따를자신감부족 의료서비스제공자관련 의사소통기술부족 환자와건강신념불일치 긍정적강화를제공하지않음 보건의료체계 비싼약값 외래이용또는약품비본인부담율이높음 의료기관이나약국에접근성낮음 79