Section 2 Shoulder Chapter 21 Intraarticular Injection of the Shoulder Joint 적응증 및 임상적 고려 사항 Indications and Clinical Considerations 견관절은 관절 연골이 손상되는 다양한 상황에서 관절염이 유발되기 쉬운 관절이다. 골관절염은 견관절통을 야기하는 관절염의 가장 흔한 형태이다. 그러나 류마티스 관절염, 외 상 후 관절염과 회전 근개 파열 관절병증(rotator cuff tear arthropathy) 또한 관절염에 의한 이차적인 견관절 통증의 흔 한 원인이다. 관절염에 의한 어깨 통증의 덜 흔한 원인으로는 교원성 혈관 질환, 감염, 융모결절성 윤활막염(villonodular synovitis), 라임병이 있다. 급성 감염성 관절염은 보통 발열 이나 병감과 같은 중요한 전신적인 증상을 동반하고 기민한 임상의에게 쉽게 발견되며 주사 치료보다는 배양 검사와 항생 제로 적절히 치료할 수 있다. 교원성 혈관 질환은 일반적으로 견관절에 국한된 단일 관절증보다는 다발성 관절증으로 나타 나며 이차적인 어깨 통증은 이후 언급할 관절 내 주사 요법에 잘 반응한다. 골관절염과 회전 근개 관절증, 외상 후 관절염에 의한 어깨 통증을 가진 환자의 대부분은 어깨와 상완 주위에 국한된 통증 을 호소한다. 활동을 할 때 통증이 악화되고 쉬거나 열을 가하 면 완화된다. 통증은 지속적이고 쑤시는 양상이다. 통증으로 인해 수면장애가 발생할 수 있다. 몇몇 환자는 관절을 사용할 때 으드득거리거나 딸깍거리는 감각을 호소하고 이학적 검사 시 파열음이 나타날 수 있다. 앞서 언급한 통증과 함께 견관절의 관절염을 가진 환자는 어 깨의 운동 범위 감소를 동반한 어깨 기능의 점진적인 감소를 경험하는데 이는 머리를 빗거나 브래지어를 조이거나 머리 위 로 손을 뻗는 것 같은 단순한 일상적인 일을 수행하는 데 어려 움을 겪는다. 계속해서 사용하지 않으면 근육의 소실이 일어나 고 오십견(frozen shoulder)이 발생할 수 있다. 단순 방사선 촬영은 견관절 통증이 있는 모든 환자에서 적응 증이 된다. 환자의 임상 양상에 근거해서 전혈구계산, 침강 속 도, 항핵항체 같은 추가적인 검사가 필요하다. 어깨의 자기 공 명 영상은 회전 근개 파열이 의심될 경우 시행할 수 있다. 임상적으로 고려해야 하는 Anatomy Clinically Relevant Anatomy 둥근 상완골두(humerus head)는 견갑골의 배(pear) 모양의 견갑와(glenoid fossa)와 관절을 이룬다(그림 21-1). 관절면은 유리 연골(hyaline cartilage)로 덮여 있고 이는 관절염에 취약 하다. 견갑와의 경계는 관절순(glenoid labrum)이라 불리는 섬 유연골 층(fibrocartilaginous layer)으로 구성되고 이는 외상 에 취약하여 상완골이 아탈구되거나 탈구되기가 쉽다. 관절은 관절의 안정성이 감소하는 대신 넓은 운동 범위를 갖게 하는 상대적으로 느슨한 막으로 둘러싸여 있다. 관절낭은 관절 연골 T g B N s T l N a A G 그림 21-1 어깨의 정상 해부학. A. Acromion, B. intertubercular groove (bicipital groove), C. coracoid, G. glenoid; N a, anatomic neck, N s. surgical neck, T g. greater tubercle, T l. lesser tubercle. (From Houston JD, Davis M: Fundamentals of fluoroscopy, Philadelphia, 2001, Saunders.) C 59
60 Section 2 Shoulder 닳은 관절염의 연골 관절 오목 그림 21-3 관절와상완관절의 관절 내 주사를 위한 적절한 초음파 transducer 위치 그림 21-2 둥근 상완골두는 견갑골의 배 모양의 견갑와와 관절을 이룬다. 에 붙는 활막(synovial membrane)으로 경계 지어진다. 이 막 은 염증이 생기기 쉬견운 윤활 건초(synovial tendon sheath) 와 활액낭(synovial bursa)이 생기게 한다. 견관절은 액와 신 경(axillary nerve)과 견갑상 신경(suprascapular nerve)에 의 해 신경 지배를 받는다. 견관절의 주요 인대는 관절낭 앞쪽의 관절와상완인대(glenohumeral ligament)와 상완의 결절(tuberosity) 사이의 상 완횡인대(transverse humeral ligament), 그리고 오훼돌기 (coracoid process)에서 상완의 대결절(greater tuberosity) 로 연결되는 오훼상완인대(coracohumeral ligament)이다(그 림 21-2). 어깨의 부가인대(accessory ligament)를 따라 이 주 요 인대들은 견관절을 강화시킨다. 또한 견관절의 강도는 관절 주위 짧은 근육에 달려 있다. 견갑하근(subscapularis), 극상근 (supraspinatus), 극하근(infrasinatus), 소원근(teres minor). 이 근육들과 건들은 외상에 취약하고 과도한 사용이나 잘못 사 용할 경우 닳거나 파열되기 쉽다. 술기 Technique 이 주사 요법의 목적을 환자에게 설명한다. 환자를 앙와위로 눕히고 어깨와 견봉하(subacromial) 부분, 관절강을 덮는 피 부에 소독약을 이용해 적절히 소독한다. 엄격한 무균 요법으로 0.25% 보존제가 포함되지 않은 부비바카인 2.0 ml와 메틸프 레드니솔론 40 mg을 담은 무균 주사기에 1.5 inch, 25 gauge 바늘을 끼운다. 견봉의 중간 지점을 확인하고 중간 지점에서 대략 1 inch 아래에 견관절강을 확인한다. 바늘을 관절 내로 피 부와 피하 조직, 관절낭을 통해 진입한다(그림 21-2). 뼈에 닿 그림 21-4 어깨(화살표 머리)의 관절 내 주사. 골관절염을 시사하는 골 피질 불규칙성(cortical irregularity)을 가진 상완골두에 주목하라. 는다면 바늘을 피하 조직까지 빼서 상방으로, 그리고 약간 내 측으로 재진입한다. 관절강에 들어간 후 주사기의 내용물을 부 드럽게 주입한다. 주사 시에는 거의 저항이 없어야 한다. 저항 이 있다면 바늘이 아마 인대나 건 안에 있는 것으로 큰 저항이 없을 때까지 관절강 안으로 바늘을 약간 진입한다. 그 후 바늘 을 제거하고 무균 압박 드레싱과 냉찜질을 주사 부위에 시행한 다. 해부학적 구조를 확인하기가 어려운 환자에서는 바늘 거치 를 위해 방사선 투시 하 또는 초음파 유도가 유용할 수 있다(그 림 21-3, 21-4). 부작용 Side Effects and Complications 어깨 관절 내 주사의 주요 합병증은 감염이다. 이 합병증은 엄 격한 무균 기법이 이루어진다면 매우 드물다. 약 25%의 환자 에서 주사 직후 통증이 일시적으로 증가한다고 호소하며 환자 에게 이러한 점을 주지시켜야 한다.
21 Intraarticular Injection of the Shoulder Joint 61 임상적 요점 Clinical Pearls 이 주사 요법은 앞서 언급한 견관절 관절염의 원인에 이차적인 통증의 치료에 매우 효과적이다. 동반된 활액낭염과 건염은 또한 어깨 통증에 영향을 주고 추가적으로 국소 마취제와 데포형 스테 로이드의 국소 주사 치료를 요할 수 있다. 이 시술은 주사 부위와 임상적으로 관련된 해부학에 주목한다면 안전한 시술이다. 감염 을 피하기 위해서 무균 조작을 시행하는 것이 중요하다. 시술자의 안전을 위해 일반적인 주의사항에 주의한다. 반상 출혈과 혈종 형 성의 발병률은 주사 후 즉시 주사 부위에 압박을 가하면 감소시 킬 수 있다. 국소적인 온열요법과 부드러운 관절 가동 범위 운동 을 포함한 물리 치료는 환자들이 어깨 통증으로 이 주사 요법을 받은 며칠 후부터 시행한다. 심한 운동은 환자의 증상을 악화시킬 수 있으므로 피해야 한다. 간단한 진통제와 비스테로이드 소염제 를 주사 요법과 동시에 사용할 수 있다. Suggested Reading Andrews J.R.: Diagnosis and treatment of chronic painful shoulder: Review of nonsurgical interventions, Arthroscopy 21:333-347, 2005. Cheng P.H., Modir J.G., Kim H.J., Narouze S.: Ultrasound-guided shoulder joint injections, Tech Reg Anesth Pain Manag 13:184-190, 2009. Dalton S.E.: Clinical examination of the painful shoulder, Baillieres Clin Rheumatol 3:453-474, 1989. Davies A.M.: Imaging the painful shoulder, Curr Orthop 6:32-38, 1992. Monach P.A.: Shoulder pain. In Mushlin S.B., Greene H.L., editors: Decision making in medicine: an algorithmic approach, ed 3, Philadelphia, 2010, Mosby, pp 522-523. Reutter T.R.C.: Shoulder pain. In Ramamurthy S., Rogers J.N., Alanmanou E., editors: Decision making in pain management, ed 2, Philadelphia, 2006, Mosby, pp 160-162.
Chapter 30 Bicipital Tendon Injection 적응증 및 임상적 고려 사항 Indications and Clinical Considerations 어깨 관절 주위의 근육-건 단위들은 몇 가지 이유로 손상되기 쉽다. 첫째, 어깨 관절은 반복적이고 넓은 범위의 가동운동이 주로 일어난다. 둘째, 근육-건 단위들은 오훼견봉궁으로 인해 제한된 공간에서 움직임으로써 충돌이 잘 일어난다. 셋째, 근 건 단위들은 혈액 공급이 좋지 않아 미세손상을 받을 시 신속 한 치료가 이뤄지지 않는다. 이러한 모든 요소들이 어깨 건염 발생에 기여를 하며, 만성적일 경우에는 건에 칼슘이 침착되어 (석회화되어) 치료하기가 더 어려워진다. 또 건염은 점액낭염 과 동반되는 경우가 통증과 기능적 장애가 더 심해진다. 이두박근의 장두 및 단두는 건염에 잘 이환된다. 종종 오구 돌기-견봉 아치에 이두근건이 부딪쳐 부분적으로 파열이 발 생하게 된다. 어깨관절의 과다한 사용이 반복되는 경우 급성 으로 발병하며, 흔한 악화요인은 잔디 깎는 기계의 작동 동작, 머리 위로의 테니스 서브 동작, 과격한 골프 드라이브샷 동작 등이다. 이두박근 건염 통증의 양상은 지속적이고 이두근구의 어깨 앞쪽에서 국한되어 나타나며, 심하고, 뭔가 잡아끄는 듯 한 느낌이 있으면 종종 환자는 수면장애를 호소한다. 환자는 염증이 생긴 건의 긴장을 줄이기 위하여, 오구돌기-견봉 아치 밑으로부터 건이 움직이도록 하는 팔의 내회전 자세를 취하게 된다. 이두박근 건염이 있는 경우 Yergason 검사에서 양성으 로 진단되는데 이는 팔꿈치를 90도 굽힌 상태에서 저항을 이 기면서 전완을 회외시키는 경우 통증이 발생하는 것이다. 점액 낭염이 동반되는 경우도 있다. 이 밖에도 어깨 관절의 가동범 위의 감소, 머리빗기나 브래지어 착용, 머리 위의 물건집기 같 은 일상운동에도 점차 장애가 오게 된다. 통증으로 인해 이 근 육을 사용하지 않을 경우에는 근육이 위축되고, 동결견이 올 수도 있다. 어깨 통증을 가진 모든 환자는 방사선 검사를 시행한다. 환 자의 임상적 증상에 따라 추가로 전혈구계산, 침강 속도, 항 핵항체 등의 검사를 시행할 수 있다. 회전근 파열이 의심되면 MRI나 초음파를 시행한다. 이후에 설명하는 주사 요법은 진단 목적과 치료 목적으로 사용된다. A C B D 그림 30-1 어깨의 퇴행성 질환: 결관구(bicipital groove)의 enthesophytes. A와 C. 내측 벽의 enthesophyte 사진(A)과 방사선 영상(B)에서 큰 뼈 의 enthesophyte가 내측벽의 transversehumeral ligament가 부착되는 위치의 결절 사이 고랑에 위치해 있다. B와 D. 이두근 바닥의 Enthesophyte. 다른 환자로 작은 뼈 Enthesophyte(화살표)가 결절내 고랑에서 기원하고 있다. (A and B from Resnick D: Diagnosis of bone and joint disorders, ed 4, Philadelphia, 2002, Saunders; C and D from Cone RO, Danzig L, Resnick D, Goldman AB: The bicipital groove: radiographic, anatomic, and pathologic study, AJR Am J Roentgenol 141:781, 1983. Copyright 1983, American Roentgen Ray Society.) 83
84 Section 2 Shoulder 임상적으로 고려해야 하는 Anatomy Clinically Relevant Anatomy 상완 이두근 힘줄은 회개근의 힘줄과 함께 견갑골의 안정성 에 기여한다. 상완 이두근은 근육피부 신경의 지배를 받고 상 완 이두근은 결관절 및 주관절 굴곡과 전완의 회외작용을 한 다. 상완은 장두와 단두(그림 30-4)가 있다. 장두는 견갑골의 관절상결절에서 기시되며, 단두는 짧은 머리는 견갑골의 오훼 돌기 끝에서 기시한다. 장두는 상완결절간구를 지나며 견갑골 관절에서 벗어난다. 장두와 단두는 상완의 중간 지점에서 합쳐 진다. 상완 이두근은 요골조면에 종지한다. 앞에서 언급했듯이 상완 이두근과 힘줄은 외상, 무리한 동작 및 오동작으로 인한 파열과 외상에 매우 취약하다. 손상이 심해질 경우 장두의 완 전한 파열이 발생하여, 뽀빠이 만화에서처럼 이두박근이 돌출 되는 Ludington 징후가 나타나게 된다. 손을 머리 뒤로 올리고 이두근에 힘을 가하면 더 현저하게 이두근 돌출이 나타난다. 그림 30-2 이두박근 건염검사를 위한 Yergason 검사. (From Waldman SD: Physical diagnosis of pain, ed 2, Philadelphia, 2010, Saunders.) A Medial Lateral Proximal B Distal C Distal Proximal Proximal D Distal 그림 30-3 A. 이두근건의 주위로 hypoechoic thickening이 관찰되며 초음파 탐색자로 눌리지 않는 윤활막 비후. B. 장축영상(표 사이) C. 이두근 건막의 hyperechoic thickening은 윤활막 비후를 나타낸다. D. 이두근건 주위로 초음파 탐색자로 압박되는 저에코성 비후는 윤활낭내 액체를 의미 한다(표 사이) (From Chen HS, Lin SH, Hsu YH, et al: A comparison of physical examinations with musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of biceps long head tendinitis, Ultrasound Med Biol 37:1392-1398, 2011.)
30 Bicipital Tendon Injection 85 술기 Technique 결절 간구이다. 상완을 내회전시킬 시에, 소결절을 더 쉽게 촉 약물주사 요법의 목적을 환자에게 설명한 후 환자를 눕힌다. 진할 수 있다. 결절을 덮고 있는 피부를 깨끗이 소독한다. 누운 상태에서 상완골을 약 45도 회전시키면, 오훼돌기(cora- 전방 어깨를 덮고 있는 피부를 소독한 뒤에, 1.5 inch, coid process)가 촉진되고, 오훼돌기의 바로 외측에 있는 것이 33 gauge 주사 바늘로 연결된 주사기에 0.33% 보존제가 포 함되지 않은 부비바카인 1 ml와 메틸프레드니솔론 40 mg을 혼합한다. 이전에 표시된 곳을 다시 한 번 촉진한 뒤, 글러브 를 낀 손가락으로 상완 이두근 힘줄을 찾는다. 피부와 피하조 직을 통과한 후, 뼈에 부딪힐 때까지 주사를 진입시킨다(그림 30-6). 상완골의 골막에서부터 1~2 mm 뺀 후, 주사기를 천천 히 주입한다. 주입 시 약간의 저항이 느껴져야 한다. 아무런 저 항이 발생하지 않은 경우는 바늘끝부분이 관절공간에 있거나, 힘줄이 파열되어 있기 때문이다. 반대로 주입에 상당한 저항이 있을 경우, 바늘끝이 인대나 관절에 있기 때문으로, 주사 바늘 Biceps brachii long head 을 조금 더 전진시키거나 저항이 조금 없어질 때까지 후진시킨 다. 바늘을 뺀 뒤에는 주사 부위에 무균 압박 드레싱과 냉찜질 Biceps brachii short head 을 시행한다. 부작용 Side Effects and Complications 이 주사 술기의 주요 합병증은 감염이나, 철저하게 무균 조작 을 한다면 매우 드물다. 주사 자체로 인한 상완 이두근 힘줄에 가해지는 외상의 가능성은 항상 있다. 주사가 이전에 염증되거 나 손상된 힘줄을 직접 통과 시(그림 30-5 참조) 파열될 수 있 다. 시술자가 주사 시 부드럽게 시술하고 심한 저항이 느껴질 때 즉시 중단한다면 이러한 합병증의 위험을 크게 줄일 수 있 다. 약 33%의 환자에서 주사 직후 통증이 일시적으로 증가한 그림 30-4 상완 이두근은 단두와 장두를 가지며 두 건 모두 건염에 취 약하다. 다고 호소하며 환자에게 이러한 점을 주지시켜야 한다. 닳고 파열된 상완 이두근의 장두 닳고 염증이 있는 건 Carrico & Shavell 그림 30-5 상완 이두근의 장두가 파열된 환자는 상완 이두근을 능동적 으로 굴곡시 Popeye 변형을 나타낸다. 그림 30-6 손상된 건 안에 바로 주입하지 않기 위해 주의해야 하며 그렇지 않을 경우 파열될 수 있다.