소아과 : 제 39 권제 4 호 1996 1) 전신성홍반성낭창환아에서발생한단독성비장경색 1 례 서울대학교의과대학소아과학교실 박경란 이희은 전윤애 하일수정해일 김중곤 최용 서론비장경색은관상동맥질환이나, 심내막염, 심방세동과같이혈전이잘생기는질환이나겸상적혈구증, 백혈병, 림프종등비장혈관의저산소증을유발하는질환에흔히동반되며비장혈관의구조적결함이있거나결체조직질환, 췌장염의합병증으로도발생할수있지만, 실제보고된예가많지는않다. 전신성홍반성낭창환자에서도여러가지원인으로혈전증이병발할수있는데주로심부정맥혈전이나경동맥분지혈관의혈전이흔하며그외신장경색이나장간막경색등이보고되어있지만비장경색은세계적으로 2례만이보고되어있고소아전신성낭창환자에서아직보고가없다. 저자들은 16 세의전신성홍반성낭창여아에서비장경색을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환아 : 이,16 년 6개월, 여아. 주소 : 내원 2일전에시작된갑작스런좌상복부동통. 현병력 : 환아는 15 년 8개월때서울대학교병원소아과에처음입원하여신염을동반한전신성홍반성낭창으로진단받고경구용 prednisolone 과경정맥 cyclophosphamidepulse 요법을 ( 총 9회, 매달 500mg/ m 2 ) 받으면서특별한문제없이외래관찰중이었다. 내원 2일전갑작스런좌상복부동통이발생하였고, 이는접수일자 :1995 년 10 월 2일승인일자 :1995 년 11 월 24 일 수분간지속되면서좌측어깨로방사되었으며숨을들이쉬거나기침을할경우그정도가심해졌고앉아있으면약간호전되는양상을보였다. 인근의원에서진통제로치료를받았으나증상이호전되지않아전원되어본원에 8번째입원하였다. 과거력 : 정상만삭질식분만아로 6세때충수적출술을시행한것외에특이사항은없었다. 가족력 : 전신성홍반성낭창을포함한다른자가면역질환의가족력은없었으며환아의어머니가 10 년전부터당뇨로치료받고있었다. 이학적소견 : 내원당시혈압은 130/90mmHg, 심박수분당 85 회, 호흡수분당 26 회, 체온은 37 였다. 체중은 70.4kg(>97percentile), 신장은 169.4cm(50-75percentile) 이었다. 몹시아파보였고안면부종이관찰되었다. 두경부와흉부진찰상특이소견은없었고심첨부에서 grade 2/6 의수축기잡음이청진되었다. 복부에서간과비장은만져지지않았으며압통및반동압통도없었다. 양하지의함요부종이있었으나늑척추각압통은없었다. 검사소견 : 본원에첫입원당시말초혈액검사상혈색소 13.2g/dl, 적혈구용적 39.2%, 백혈구 2,200/ mm 3, 혈소판 106,000/mm 3 이었다. 혈청내면역글로불린 G,A,M 은각각 995mg/dl,375mg/dl,60mg/ dl 였고, 혈청보체 C 3,C 4 는 44mg/dl,4mg/dl 로감소되어있었으며 anti-double stranded(ds)dna 항체는 929IU/ml 로증가되어있었다. 형광항핵항체는 homogeneous patern 으로양성 (1:40 희석 ) 이었고 LE cel 도양성이었다.Coombs 검사와 VDRL 검사 는음성이었다. Prothrombin time(pt) 과, activated partialthromboplastin time(aptt) 은정상이었고,lupusanticoagulant 가양성이었으며항인지질항체는측정하지않았다. 생화학검사에서혈청콜 - 562 -
- 전신성홍반성낭창환아에서발생한단독성비장경색 1 례 - Fig.1.TheabdominalCT showed awedgeshaped, low atenuated lesion in theanteriorportion ofthespleen. Fig.2. 99m Tc-RBC spleen scan revealed mild splenomegaly and a photon defect in the anterolateralportion. 레스테롤은 189mg/dl, 혈청총단백및, 알부민은각각 6.3g/dl,3.3g/dl 였고, 혈중요소질소, 크레아티닌은각 각 16mg/dl,0.6mg/dl 였다. 요검사상단백뇨, 혈뇨, 농뇨 (WBC >30/HPF) 소견이있었으며,24 시간요 단백배설량은 5,970mg 이었다. 신생검상미만성증식 성루프스신염 (WHO classiv) 으로진단받았다. 이 후외래관찰중 anti-dsdna 항체는 29.5-71IU/ml 로, 혈청보체 C 3,C 4 는각각 30-91mg/dl,6-14mg/ dl 로유지되었다. 여덟번째입원시말초혈액검사상혈색소 10.9g/dl, 적혈구용적 32.2%, 백혈구 5,350/mm 3, 혈소판은 135,000/mm 3 이었다. 혈청생화학적검사상콜레스테롤 420mg/dl, 총단백및알부민은 4.0g/dl,1.9g/dl, 혈중요소질소, 크레아티닌은 45mg/dl,1.7mg/dl 였다.Antids-DNA 항체는 7.5IU/ml,C 3,C 4 는 45 mg/dl,14mg/dl 였으며 lupus anticoagulant 검사와항인지질항체는모두음성이었고 PT,aPTT 도정상이었다. 요검사상역시단백뇨와혈뇨가있었고 24 시간요단백배설량은 1,772mg 이었다. 심전도와심에코상심근경색등의이상소견은없었으며폐관류스캔도정상이었다. 복부단층촬영에서비장전상부에쐐기모양의저음영병변이있었고 (Fig.1), 99m Tc- RBC 비장스캔에서도유사한소견을보였다 (Fig.2). 복부 Doppler 초음파상신정맥혈전증의소견없었고, 비장혈관의혈전이직접관찰되지않았지만, 비장전상부에저음영병변을보여비장경색으로진단하였다 (Fig.3-A). 치료및경과 : 항혈전치료로는첫날헤파린을부하한후 6일간정주한면서 aptt 를정상치의 2배로유지하였고, 제3병일부터는경구용항응고제를병용투여하면서,PT 를 internationalnormalized ratio (INR)1.5-2.0 으로유지하였다. 이후옆구리동통은소실되었다. 비장경색부위는복부초음파로추적관찰하였는데제8병일에경색부위가낭성변화를보였으나 (Fig.3-B) 비장혈관의폐쇄는없었다. 이후복부초음파에서는이전과특별한차이가없었다. 퇴원후경구용 prednisolone 을감량하였고 warfarin 용량은 2.5(mg/ 일 ) 로유지하였으며특별한합병증및, 재발없이현재까지 11 개월동안외래추적관찰중에있다. 퇴원후 5개월만에외래에서시행한복부초음파에서경색부위의섬유화가관찰되었다 (Fig.3-C). 고찰전신성홍반성낭창환자에서는고혈압이나장기간스테로이드치료로인한고콜레스테롤혈증과죽상경화증, 신증후군에동반되는과응고상태, 혈중면역항체에의해유발되는혈관염등으로혈전증이잘발생한다 1). 그러나약 10 여년전부터항인지질항체가전신성홍반성낭창에병발하는혈전의중요한원인으로부각되 - 563 -
- 저자 : 박경란 이희은 전윤애 하일수 정해일 김중곤 최용 - Fig.3.The serialabdominalsonograms ofthe anterosuperiorportion ofthe spleen showed (A)decreased echogenicity withoutdeformity ofcontour,(b)partial cystic change,and (C)heterogeneous echogenicity with fibrosis,marked with arrowheads. 었고, 그후실제발생한혈전증과항인지질항체와의관련성에관한많은연구결과 2-11) 전신성홍반성낭창과같은자가면역질환에서발생하는혈전증뿐만이아니라뚜렷한원질환이없는경우의 12) 혈전증에서도항인지질항체가가장중요한역할을하는것으로밝혀졌다. 본증례는첫진단시 lupusanticoagulant 가양성이었으나여덟번째입원시는음성으로전환되어있었고 aptt 가정상범위에있으면서항인지질항체도음성이어서항인지질항체증후군이비장경색의원인이라고단정하기는어렵다. 그러나 lupus anticoagulant 는전신성홍반성낭창의활성도와상응하여음성으로전환될수있고 4,7,10) aptt 의연장이항상관찰되는것은아니므로항인지질항체증후군의가능성을완전히배제할수도없다. 또한저자들이항인지질항체검사에이용한방법은 lupusanticoagulant 의경우가장민감하다고알려진 dilute Russelvipervenom time(drvvt) 을이용하였지만, 항인지질항체는특이적항cardiolipin 항체를검사한것이아니라다른여러인지질을포함한항인지질항체를 isotype 구별없이 ELISA 법으로측정한것으로정확한방법이라고는할수없다. 본증례에서는이러한항인지질항체증 후군의가능성외에도스테로이드에의해유발된경도의고혈압과과응고상태를유발하는신증후군이동반되어있어이들요인들이종합적으로작용하여비장경색을초래했을것으로사료된다. 소아전신성홍반성낭창에서혈전증의발생빈도는정확히알려져있지않으나 Montes 등 10) 에따르면 120 명의환자를 10 년간추적관찰하는동안 11 례 (9%) 에서혈전증이발생하였고이중표재정맥과심부정맥혈전증이 9례, 경동맥분지혈관혈전이 2례에서있었다. 이혈전증의원인으로저자들은 lupus anticoagulant 가가장관련있는것으로보고하였다. 그외도심부정맥혈전 13) 이나다발성혈전증으로인한사지괴저 14), 혈전으로인한 Budd-Chiari 증후군이 15,16) 보고되었는데모두항인지질항체와연관된보고였다. 비장경색의보고는대부분이비장혈관의저산소증을유발할수있는원질환즉, 심내막염 17), 심방세동 18), 겸상적혈구증 19,20), 진성적혈구증가증 21) 이있으면서비장경색이유발된경우였고,Wegener 육아종에서의 22) 보고도있다. 항인지질항체증후군으로인한비장경색의보고는 2례가 23,24) 있으며이중한례는전신성홍반성낭창환자에서신장경색과같이발견된경우로본증례와같이단독성비장경색의보고는없 - 564 -
- 전신성홍반성낭창환아에서발생한단독성비장경색 1 례 - 다. 비장경색은임상적으로피막하출혈, 비장파열로 이어져혈액량감소성쇽을일으킬수있고경색부위 의농양으로진행할수있으므로조기진단이매우중 요하다. 그러나임상증상이발열, 빈맥, 좌상복부동통, 압통등비특이적인경우가많아의심없이는진단이 어렵다. 따라서혈전의위험성이높은환자에서위와 같은증상이동반될경우복부초음파나복부단층촬 영으로비장경색을감별해주어야한다. 혈전증의치료로는아직확립된방법은없으나대 부분의경우헤파린과경구용항응고제를사용하는것 으로알려져있고경구용항응고제를계속복용하는 것이혈전의재발을방지한다는보고들이있다 25-28). 본증례에서도경구용항응고제로 INR 을 1.5-2.0 으로 유지하는동안혈전의재발은없었으며, 낭성변화를 보이던경색부위는섬유화로유합되었다. 결 전신성홍반성낭창은항인지질항체증후군을포함 한여러원인으로혈전증을유발할수있으며, 본증 례는소아전신성홍반성낭창환자에서동반된단독 성비장경색으로문헌상첫보고이다. 따라서전신성 홍반성낭창환자의치료및경과관찰시항인지질항 체증후군및혈전의병발가능성을반드시고려하여야 하며그중비장경색도포함하여야할것으로사료된다. 론 참고문헌 1)Haris EN:Diagnosis and managementofantiphospholipid syndrome.hospitalpractice15:65-76,1994 2)ConleyCC,HartmannRC:A hemorrhagicdisordercaused bycirculating anticoagulantin patients with disseminated lupus erythematosus.j ClinDis31:621-622,1952 3)Feinstein DI,RappaportSI:Acquired inhibitors ofblood coagulation.prog HemostThromb 1: 75-95,1972 4)Cameron JS,Frampton G:The 'antiphospholipid syndrome'and the'lupusanticoagulant'.pediatr Nephrol4:663-678,1990 5)Eisenberg GM:Antiphospholipid syndrome:the reality and implications.hospitalpractice 15: 119-131,1992 6)Bick RL,Baker WF:The antiphospholipid and thrombosis syndrome.med Clin North Am 78: 667-685,1994 7)Alarcon-Segovia D,Deleze M,Oria CV,Sanchez-Guerero J,Gomez-Pacheco L,Cabiedes J, FernandezL,LeonSP:Antiphospholipidantibody and antiphospholipid syndrome in SLE; A prospective analysisof500 consecutive patients. Medicine68:353-365,1989 8)Out HJ, Groot PG, Hasselaar P, Vliet MV, Derksen RHWM:Fluctuations ofanticardiolipin antibodylevelsinpatientswithsle:a prospectivestudy.annrheum Dis48:1023-1028,1989 9)Shergy WJ, Kredich DW, Pisetsky DS: The relationship ofanticardiolipin antibodies to disease manifestations in pediatric SLE.J Rhematol15:1389-1394,1988 10)MontesMA,Babron MC,Bletry O:Thrombosis in SLE:A french colaborative study.arch Dis Child66:713-717,1991 11)Raveli M,Caporali R, Fuccia GD, Biold LZ, MontecuccoC,MartiniA:Anticardiolipinantibodies in pediatric SLE.Arch Pediatr Adolesc Med148:398-492,1994 12)FalciniF,TaccetiG,TrapaniS,TafiL,Petrali, Matucci-Cerinic M: Primary antiphospholipid syndrome: A report of two pediatric cases. J Rheumatol18:1085-1087,1991 13)St Clair W,Jones B,Rogers JS,Crouch M, Hrabovsky M: Deep vein thrombosis and a circulating anticoagulant in SLE. Am J Dis Child135:230-232,1981 14)Appan S,Boey ML,Lim KW:Multiple thrombosisinsle.archdischild62:739-741,1987 15)Bernstein ML, Salusinsky-sternbach M, BelefleurM,EsseltineDW:Thrombosisand hemorrhagic complications in children with the lupus anticoagulant.am J Dis Child 138:1132-1135, 1984 16)SacaLF,SzerIS,HenarE,Nanjundiah P,Haddad ZH,Quismorio,Jr FP:Budd-Chiarisyndromeassociated withantiphospholipid antibodies in a child:reportofacase and review ofthe literature.jrheumatol21:545-548,1994 17)MansurAJ,GrinbergM,ProtasioLemosdaLuz, BelotiG:The complications ofinfective endocarditis.archinternmed152:2482-2432,1992 18)O'KeefeJH,HolmesDR,SchafHV,SheedyPF, EdwardsWD:Thromboembolicsplenicinfarction. MayoClinProc61:967-72,1986 19)O ringer EP,Fowler VG,Owens CM,Johnson - 565 -
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