Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 11 November 2010 자궁절제술을받은후발생한단독난관수종의염전 1 예 강원대학교의학전문대학원산부인과학교실 1, 병리학교실 2 이지연 1 신승호 1 하중규 1 최성권 1 이승구 2 나성훈 1 이향아 1 이동헌 1 황종윤 1 Isolated torsion of the hydrosalpinx after hysterectomy: A case report Ji Yeon Lee, M.D. 1, Seung Ho Shin, M.D. 1, Joong Gyu Ha, M.D. 1, Songkwon Choi, M.D. 1, Seungkoo Lee, M.D. 2, Sung Hoon Na, M.D. 1, Hyang Ah Lee, M.D. 1, Dong Heon Lee, M.D. 1, Jong Yun Hwang, M.D. 1 Departments of 1 Obstetrics and Gynecology, 2 Pathology, Kangwon National University School of Medicine, Chuncheon, Korea Isolated tubal torsion is a rare disease that causes acute lower abdominal pain. In most of cases, the ovary and the fallopian tube are together twisted due to an ovarian tumor, but the fallopian tube alone is rarely twisted. Tubal torsion mainly occurs in fertile women, and it rarely occurs prior to menarche and during menopause. We experienced a case where isolated tubal torsion occurred in a perimenopausal female with total abdominal hysterectomy, while the findings showed a normal ovary. We report this case with a brief review of related literature. Key Words: Isolated tubal torsion, Hydrosalpinx, Total abdominal hysterectomy 난관염전은급성하복부통증을유발하는드문질환이다. 1 난관염전에관한지금까지보고를보면, 난소종양으로난소가염전되는경우에난소와함께난관이염전되는경우가대부분이며, 난관자체만단독으로염전되는경우는매우드물다. 2 단독난관염전은 150 만명중 1명의빈도로발생하는것으로알려져있다. 3 난관염전은가임기여성에서 80~84% 가발생하고특히 20세에서 39세사이가가장많은빈도를차지한다. 하지만초경전이나주폐경기, 폐경기후에는발생이드물다. 4-6 저자들은최근전자궁절제술을받은주폐경기여성에서난소는정상소견을보이면서단독으로난관염전이발생한예를경험하였기에이를간단한문헌고찰과함께보고 접수일 :2010. 7. 28. 채택일 :2010. 10. 5. 교신저자 : 황종윤 E-mail:rapidhwang@kangwon.ac.kr 하는바이다. 증례환자 : 유 순, 51세주소 : 내원 3일전발생한하복부동통산과력 : 2-0-0-2, 자연분만 2회월경력 : 초경 13세, 2003 년자궁근종으로복식전자궁절제술을받기전까지월경주기는약 30일간격으로규칙적이었고, 생리기간은 4일, 생리양은보통이었다. 생리통은없었다. 현병력 : 내원 3일전하복부에쥐어짜는양상의통증이서서히시작되었고시간의경과에따라통증의강도가심해져본원응급실을방문하였다. 통증은지속적이었으며메스꺼움이동반되었고구토를 3회하였다. 과거력 : 2003 년자궁근종으로복식전자궁절제술을받 - 1028 -
이지연외 8 인. 자궁절제술후발생한난관수종염전 았다. 가족력 : 특이사항은없었다. 진찰소견 : 내원당시환자의의식상태는명료하였으며, 신장은 157.8 cm, 체중 75 kg, 전신상태및영양상태는양호하였다. 혈압은 120/70 mm Hg이었으며, 맥박 76 회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.7 였다. 흉부청진에서특이소견없었다. 하복부에이전복식전자궁절제술로인한횡절개흉터가있었다. 장음은정상이었으며, 복부경직은없었으며복부에만져지는종괴는없었다. 하복부전체에압통및반사통이있었으며, 왼쪽부위의통증이오른쪽보다조금더심했다. 질천정 (vaginal vault) 은정상 소견이었으며, 촉진시동통을호소하였다. 양측쇄골상부나서혜부에촉지되는종괴는없었다. 입원시검사소견 : 일반혈액검사에서, 백혈구수 11,200/mm 3, 혈색소 14.4 g/dl, 적혈구용적 41.5%, 혈소판수 250,000/mm 3 였고간기능검사, 신기능검사, 출혈시간과응고시간은정상이었다. CRP 는 11.39 mg/dl 로상승해있었다. 혈청종양표지자 CA-125 는 7.7 U/mL, CA 19-9 는 16.7 U/mL 로정상범위내에있었다. 심전도검사는정상소견이었다. 방사선소견 : 단순흉부촬영에서특이소견은없었으나복부촬영에서는대장이팽창해있고공기액체층이보여 A Fig. 1. Large hypoechic cystic mass by ultrasonography. (A) There is internal echogenicity in cyst. () The figure shows that there is partial septum such as haustra coli in cyst. Fig. 2. Large hydrosalpinx in pelvic cavity. (A) There is an 8.3 cm sized cystic lesion with enhanced thin rim by computed tomography. This is a tubular structure with multiple cystic lesions such as hydrosalpinx. () The normal looking appearance ovaries (arrows) are shown. - 1029 -
대한산부회지제 53 권제 11 호, 2010 A Fig. 3. This photograph is gross and microscopic finding of hydrosalpinx after surgical excision. (A) Gross photograph shows edematous and congested mass. () There is marked tubal congestion with hydrosalpinx. This photograph shows the dilated fallopian tube including marked hemorrhagic and congested wall (arrow) with edematous plicae (arrowhead). (H&E stain, 100). 서장운동의감소를의심할수있었다. 경질초음파검사에서좌측자궁부속기에의낭종성병변이보였다. 낭종은중격이없었으며내부에고형성분이관찰되지않았다. 낭종내부에는저음영의체액저류가관찰되었다 (Fig. 1). 복부골반컴퓨터단층촬영상골반강에지름약 8.3 7.7 cm 크기의낭성종양이있었으며, 종양의가장자리는얇게조영증강되어보였다. 종양의내부는균일하였으며, 격막이나고형성분은없었다. 양측난소는정상적으로관찰되었으므로이낭성종양을부난소종양이나난관혹은부난관종양일것으로생각하였다 (Fig. 2). 수술소견 : 개복술을시행하였으며, 복강내 100 cc 정도의복수가있었으나유착소견은없었다. 자궁은이전자궁절제술로없는상태였으며, 양측난소는정상소견을보였다. 좌측난관은약 11 7 2 cm로신장모양의낭종처럼보였으며, 파열소견은없었다. 낭종외벽은검붉은색이었고, 난관의근위부를축으로해서 720 o 꼬여있었다. 우측난관은약 6.5 1 0.5 cm 크기로약간확장되어있었다 (Fig. 3). 양측난관절제술을시행하였다. 병리학적소견 : 육안상좌측난관은적자색으로매끄러웠으며, 10.5 7.5 1.8 cm의난관수종이있었다. 내부에는장액성액체와오래된혈전이있었으며고형성분은없었으며난관끝은폐쇄되어있었다. 우측난관은 6.5 1 0.6 cm 크기로확장되어있었으며절단면은충혈되어있었고섬모에서는부종이관찰되었다 (Fig. 3) 수술후경과 : 특별한문제없이수술후 6일째하복부 절개부위봉합사를제거하고퇴원하였다. 고찰난관은난소와는다르게조직의하방으로광인대가존재하는해부학적특성으로인해난관단독으로만염전되는경우는매우드물다. 2 난관단독염전에관한기존의보고에서는대부분자궁이존재하면서난관에수종이발생한경우에발생하고특히임신기간에자주발생하고간혹청소년기에발생한다. 하지만본증례와같이자궁이절제된상태에서난관수종이발생하여난관단독으로염전이발생한경우는드물어서저자의문헌고찰에의하면국내에보고된경우는본증례가최초이다. 난관염전의가장흔한증상은복부및골반, 허리의심한통증이며, 통증은염전된방향의측복부나서혜부에방사되기도한다. 이는난소정맥을따라주행하는난소신경에기인한다고보고되기도한다. 4,7 시간이지남에따라통증이증가하고반사통이생기고염전된부위의복부경직이생길수있다. 구역, 구토와같은소화기증상과빈뇨, 급뇨, 배뇨곤란등의비뇨기증상, 질출혈이동반될수있다. 그러나이러한증상은난소염전, 난소난관농양, 충수염, 장염등다른급성하복부통증과비슷하며, 골반내진등이학적소견이비특이적이어서드문질환인난관염전을수술전에예측하기는매우어렵다. 1,3-1030 -
이지연외 8 인. 자궁절제술후발생한난관수종염전 본증례에서도환자는메스꺼움, 구토를동반한하복부통증을호소했으며, 복부진찰에서압통및반사통이있었고, 골반내진시동통을호소하였다. 초음파와복부골반컴퓨터단층촬영에서골반강에약 8.3 7.7 cm 크기의낭성종양이보였으나자궁이적출된상태에서환자가호소하는증상이거대낭종의압박으로발생한건지염전으로발생한것인지를수술전에감별하기는어려웠고결국저자들의경우도수술을통해난관수종의꼬임을직접확인함으로써진단할수있었다. 난관염전에대한정확한원인에대해서는많이알려져있지는않지만알려진바에따르면난관의길이가비정상적으로길어굴곡이생긴경우, 난관의비정상적인연동운동이있을때, 호르몬의영향으로자궁부속기의정맥울혈이있을때, 난관간막의정맥이동맥보다긴경우, 혹은난관간막의동맥과정맥압력의차이가크거나난관간막에정맥류가있는경우등에서잘발생하고원위부의불완전한난관간막, 난관수종, 혈성난관, 난관종양도원인이될수있다. 또한난관결찰등이전난관수술기왕력도난관염전을일으킬수있다. 4,5,8-10 이외에도난소나난관주위의종양, 골반종양, 골반유착, 임신이나자궁내종양으로인한자궁비대, 배란시나월경직전의골반울혈등이있을때호발한다. 11 보통가임기여성에서난관염전이잘발생하는데이는호르몬의변화로자궁부속기의정맥울혈이나난소낭종등이잘발생하며, 골반감염의기회가높고, 나팔관수술등을받을기회가많기때문으로추정된다. 정상자궁부속기는유동성이있어정상적으로도 90 o 정도특별한증상없이염전될수있다. 특히주위장기의연동운동, 배변과같은급격한복압의변화, 신체운동, 복부외상등에의해염전이되기도한다. 4,11 이경우대부분자연적으로풀어져서회복되지만드물게이로인해자궁부속기의정맥과임파선의저류가생겨난관내강으로혈장및림프액이유출이되거나난관벽에부종이생기면난관은빠르게커지게된다. 4 이렇게난관의크기가증가하면꼬임의세기및횟수가증가될수있다. 난관염전의정도가심하면정맥혈의유출에장애가생겨울혈이일어나며동맥혈이원활하게유입되지못하게되므로염전된부위의원위부에서괴사가일어날수있다. 6 한편, 어떤병적인이유로난관이폐쇄된후난관의정상분비물로인해난관 수종이생길수있으며이것이자체적으로난관염전을일으킬수있다. 5 본증례에서는난관이염전된후에 2차적으로난관수종이발생한것인지, 이미병적으로난관수종이발생하여염전이일어났는지는알수없지만, 반대측난관이염전은되어있지않았으나약간확장되고충혈되어있었던것으로보아후자의가능성이더커보인다. 일반적으로난관염전은 2배혹은 3배정도우측에서많이일어난다고알려져있다. 12 이에대한이유로는첫째, 우측에는맹장과소장의장운동이좌측보다증가되어있는반면, 좌측에는장의운동성이우측보다적기때문이며, 둘째는좌측에는 S자형결장이있어골반강이협소하여염전이일어나기힘들고, 셋째로는좌측난소가 S자형결장의장간막과붙어있어염전이생길가능성이떨어지는것으로보고있다. 4,5,7 그러나본증례에서는난관염전이좌측에서발생하였다. 난관의염전은난관의운동이자유로운끝부분인원위부에서일어나는것이대부분이다. 6 즉, 난관의근위부를축으로하여꼬이게된다. 물리학적으로축의유동성이적어야염전이일어날수있으므로, 보통난관의근위부는자궁체부와난관간막에고정이된상태에서이를축으로하여꼬인다. 그러나이번증례의환자는 6년전전자궁절제술을받아서난소및난관의근위부가자궁체부와연결되어있지않은상태였고오직난관간막을통해난소인대와연결되어있었기때문에자유롭게움직일수있었으며, 복강및골반내유착이전혀없었으므로난관염전이일어나기힘든상황이었다. 지금까지전세계적으로자궁절제술후에일어난난관염전에대한보고는 2007 년 Singla 13 가발표한자궁탈출증으로질식전자궁절제술을받았던 55세여성에관한 1예밖에없다. 이증례에서는좌측난관수종이원인대와얽혀있었으며, 양측난소와우측난관은육안적으로확인하기어려운상태로골반내유착이있었다. 이처럼본증례에서난관염전의발생이유를추측하기는매우어렵다. 저자들은이미병적으로난관수종이발생한뒤가벼운난관염전이일어났으나, 장운동의일시적인저하등의이유로팽창된장이염전된부위를눌러서염전이풀리지못하게되고, 이로써정맥혈과림프액의유출에장애가생겨난관수종이빠른속도로커지고, 결국 - 1031 -
대한산부회지제 53 권제 11 호, 2010 난관염전이악화되어자연적으로는난관염전이회복될수없었을것이라고추측하고있다. 저자들은난관염전이잘발생하지않는연령대인주폐경기의여성이이전에전자궁절제술을받았음에도불구하 고골반유착이없는상태에서난관단독으로염전이발생한매우드문예를경험하였기에이를간단한문헌고찰과함께보고하는바이다. 1. Rizk DE, Lakshminarasimha, Joshi S. Torsion of the fallopian tube in an adolescent female: a case report. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15: 159-61. 2. Comerci G, Colombo FM, Stefanetti M, Grazia G. Isolated fallopian tube torsion: a rare but important event for women of reproductive age. Fertil Steril 2008; 90: 1198.e23-5. 3. Origoni M, Cavoretto P, Conti E, Ferrari A. Isolated tubal torsion in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod iol 2009; 146: 116-20. 4. Kim YH, Kang MC, Jung H. Torsion of the fallopian tube in an adolescent female. Korean J Obstet Gynecol 2004; 47: 1447-9. 5. Ozgun MT, atukan C, Turkyilmaz C, Serin IS. Isolated torsion of fallopian tube in a post-menopausal patient: a case report. Maturitas 2007; 57: 325-7. 참고문헌 6. Yoon JY, Lee MH, Oh HA, Kim JS, Rhee KW, Kim SJ, et al. A case of torsion of the fallopian tube in pregnancy. Korean J Obstet Gynecol 1992; 35: 1544-50. 7. Ku YH, Kim JA, Lee CH, ae K, Jeon HW, Hwang GR. Torsion of the isolated fallopian tube in an adolescence: a case report. Korean J Obstet Gynecol 2006; 49: 1154-7. 8. Ding DC, Hsu S, Kao SP. Isolated torsion of the hydrosalpinx in a postmenopausal woman. JSLS 2007; 11: 252-4. 9. Ho PL, Liang SJ, Su HW, Chang CY, Hsu CS, Ling TH. Isolated torsion of the fallopian tube: a rare diagnosis in an adolescent without sexual experience. Taiwan J Obstet Gynecol 2008; 47: 235-7. 10. Pinkert M, Klein Z, Tepper R, eyth Y. Hydrosalpinx with adnexal torsion in an adolescent virgin patient: a diagnostic dilemma: case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006; 19: 297-9. 11. Yu Y, Cho JY, Kim DS. 7 case of torsion of the fallopian tube. Korean J Obstet Gynecol 1980; 23: 795-9. 12. Verzar Z, Kover E, Doczi T, Kalman E, Koppan M, odis J. Successful treatment of FIGO stage IV gestational choriocarcinoma occurring 2 months after delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod iol 2008; 140: 275-6. 13. Singla A. An unusual case of torsion hydrosalpinx after hysterectomy: a case report. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 256-7. = 국문초록 = 난관은장기의아래부위가광인대의윗부분과연결되었다는해부학적특징때문에단독으로염전이발생하는경우는매우드물다. 또한대부분의난관염전의호발연령은여성호르몬이왕성히분비되는 20~39세의가임기여성으로폐경기직전의여성이나폐경기여성에서발생되는경우는매우드물다. 최근저자들은전자궁절제술을받은주폐경기여성에서난소는정상소견을보이면서단독으로난관염전이발생한예를경험하였기에이를간단한문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 난관수종, 난관염전, 자궁절제술 - 1032 -