Korean Journal of Adult Nursing (Korean J Adult Nurs) Vol. 27 No. 2, 146-155, April 2015 ISSN 1225-4886 (Print) / ISSN 2288-338X (Online) http://dx.doi.org/10.7475/kjan.2015.27.2.146 심정지현장시뮬레이션에서일반간호사의비기술적술기와심폐소생술수행간의관계 김은정 1 이경룡 한림대학교의과대학간호학부 1, 건국대학교의학전문대학원응급의학교실 2 2 Relationship between Non-technical Skills and Resuscitation Performance of Nurses Team in in-situ Simulated Cardiac Arrest Kim, Eun Jung 1 Lee, Kyeong Ryong 2 1 Division of Nursing, Research Institute of Nursing Science, Hallym University, Chuncheon 2 Department of Emergency Medicine, Konkuk University Medical Center, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The aim of this descriptive study was to explore the relationship between n-technical skills (NTSs) and cardiopulmonary resuscitation (CPR) performance of nurses' teams in simulated cardiac arrest in the hospital. Methods: The sample was 28 teams of nurses in one university hospital located in Seoul. A high fidelity simulator was used to enact simulated cardiac arrest. The nurse teams were scored by raters using both the CPR performance checklist and the NTSs checklist. Specifically the CPR performance checklist included critical actions; time elapsed to initiation of critical actions, and quality of cardiac compression. The NTSs checklist was comprised of leadership, communication, mutual performance monitoring, maintenance of guideline, and task management. Data were collected directly from manikin and video recordings. Results: There was a significant difference between the medians of the NTSs and CPR performance (Mann Whitney U=43.5, p=.014). In five subcategories, communication (p=.026), mutual performance monitoring (p=.005), and maintenance of guideline (p=.003) differed significantly with CPR performance in medians. Leadership (p=.053) and task management (p=.080) were t significantly different with CPR performance. Conclusion: The findings indicate that NTSs of teams in addition to technical skills of individual rescuers affect the outcome of CPR. NTSs development and assessment should be considered an integral part of resuscitation training. Key Words: Cardiopulmonary resuscitation, Leadership, Team behavior, Patient simulation 1. 연구의필요성 서 론 심폐소생술은기도유지, 호흡유지, 흉부압박, 제세동등의 방법으로심폐기능이저하된환자를소생시킬수있는의료행 위로, 병원마다심정지환자의초기빠른대처를위해다양한 전략을사용하고있다. 병원내심정지의최초목격자는대부 분간호사로심폐소생술팀이도착하기전까지는간호사가심 폐소생술을하게된다[1]. 그러나최초구조자의흉부압박시 주요어 : 심폐소생술, 비기술적술기, 리더십, 팀워크, 시뮬레이션 Corresponding author: Kim, Eun Jung Division of Nursing, Research Institute of Nursing Science, Hallym University, 1 Hallymdaehak-gil, Chuncheon 200-702, Korea. Tel: +82-33-248-2725, Fax: +82-33-248-2734, E-mail: ejerkim@hallym.ac.kr Received: Nov 20, 2014 / Revised: Mar 25, 2015 / Accepted: Mar 27, 2015 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0), which permits unrestricted n-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c146 2015 Korean Korean Society Journal of of Adult Adult Nursing Nursing http://www.ana.or.kr
심정지현장시뮬레이션에서일반간호사의비기술적술기와심폐소생술수행간의관계 작시간은늦고정확하지않으며초기요구되는올바른처치 를시작하는것에주저하는것으로보고되고있다[2]. 또한기 관마다기술적술기- 예를들어, 흉부압박, 인공호흡, 초기제 세동-에초점을둔심폐소생술교육을제공함에도불구하고 구조자의심폐소생술수행수준, 특히흉부압박의불필요한중 단과흉부압박의질은지속적으로문제가되고있다 [3-5]. 병원내심폐소생술은일개인보다는팀단위로하게되며 최근리더십과팀워크와같은인적요인이심폐소생술의결과 에영향을미친다는근거가제시되고있다[2]. 즉, 성공적인심 폐소생술에는팀의노력과함께최적의팀수행이요구되며 리더십부재로업무분배가제대로이루어지지않으면가이드 라인에따른심폐소생술수행에문제가발생하게된다[6]. 이 러한팀워크나리더십과같은인적요인은의학영역에서비기 술적술기(n-technical skill) 란개념으로알려져있다[7]. 비기술적술기란기술적술기를보완하는인지적, 사회적기 술로상황인지, 의사결정, 의사소통, 팀워크, 리더십, 스트레 스관리, 피로에의대처등의요소를포함한다 [8]. 임상분야마 다업무특성에따라요구되는비기술적술기요소는조금씩 다르게확인되고있다. 외과분야에서확인된비기술적술기는 의사소통, 팀워크, 상황인지, 리더십, 의사결정이며 [9], 마취 분야의비기술적술기는업무관리, 팀워크, 상황인지, 의사결 정이다[10]. Mitchell 과 Flin은수술방소독간호사의비기술적 술기와관련된연구들을고찰한결과의사소통과팀워크, 상 황인지를비기술적술기로확인하였다 [8]. 심폐소생술에서의 비기술적술기는지금까지 3 개의연구팀에서제시하고있다. Anderson 등은전문심장소생술강사와의반구조화면담을 통해심폐소생술팀의수행을향상시키는비기술적술기를심 폐소생술리더십, 의사소통, 상호수행감시, 표준및지침준 수, 업무관리의 5 개영역으로확인하였다 [11]. 동시에경험이 부족한리더, 과도한업무, 팀내계층적구조등을중요한장애 요인으로확인하였다. Walker 등은의사소통, 협조, 조정, 리 더십, 감시, 의사결정의 6개영역으로구성된소생술에서의 비기술적술기도구를개발하여타당도와신뢰도를확보하였 다[12]. Cooper 등은리더십, 팀워크, 업무관리의 3개요소를 소생술에서의비기술적술기에포함하였다 [13]. 비기술적술기는안전하고질높은의료의제공을위해점 차그중요성이강조되고있다. 특히, 비기술적술기와환자의 임상적결과의관련성에대한연구결과가제시되면서비기술 적술기를위한팀기반훈련이전략적으로고려되고있다. 심 폐소생술훈련에도결과에영향을줄수있는효과적인훈련 전략이요구되는가운데간호사의심폐소생술훈련에대한국 내연구는주로심폐소생술에대한태도및지식[14] 또는기 술적술기향상을위한교육의효과[15-17] 에대한것으로비 기술적술기에대한연구를찾아보기어렵다. 이에본연구에 서는간호사의심폐소생술에서의비기술적술기수준을확인 하고기술적술기와의관련성을확인해보고자하였다. 이는 추후간호사의심폐소생술훈련전략을위한기초자료로활용 될수있을것이다. 실제심정지상황에서심폐소생술수행및비기술적술기를 평가하기에는여러가지제한이따르는반면, 시뮬레이션은 심정지와같은위급한상황에서행위또는팀워크를평가하기 에적합한방법이다 [1]. 특히, 고성능시뮬레이터를이용한현 장시뮬레이션은익숙한장소와장비로인해실제심정지상 황에서와동일한행동유발이가능하며동시에불분명한행위 의반복적확인을통해행동을평가하기가용이하다 [2]. 또한 시뮬레이터에장치된리코더를통해흉부압박의질의객관적 인평가가가능하며무엇보다도안전한환경에서수행되는장 점이있다 [1]. 이에본연구는일반간호사가근무하고있는병동및부서 에서의심정지현장시뮬레이션에서초기 5분동안비기술적 술기수준과심폐소생술수행간의관련성을확인해보고자시 도되었다. 본연구의구체적목적은다음과같다. 심정지현장시뮬레이션에서일반간호사의비기술적술 기수준을확인한다. 심정지현장시뮬레이션에서일반간호사의심폐소생술 수행정도를확인한다. 심정지현장시뮬레이션에서비기술적술기와심폐소생 술수행간의관련성을확인한다. 1. 연구설계 연구방법 본연구는현장시뮬레이션을이용하여심정지발생후초 기 5분간일반간호사의비기술적술기수준과심폐소생술수 행간의관련성을확인하기위한탐색적조사연구이다. 2. 연구대상 본연구에는서울시에위치한일개대학부속병원의응급 실, 중환자실, 인공신장실, 외래, 분만실, 마취회복실, 그리고 Vol. 27 No. 2, 2015 147
김은정 이경룡 원내일반병동에서근무하는일반간호사로구성된총 28개팀 이참여하였다. 팀구성은병동이나부서별로동일한시간대 에근무하는간호사 4인을동일한팀으로구성하였으나 3개 팀은 3 명의간호사로구성되었다. 연구기간동안심폐소생술 시뮬레이션에참여한간호사는모두여자로 분석대상이되는심폐소생술수행은총 28 건이었다. 3. 연구도구 1) 시뮬레이터 109명이었으며 시뮬레이터는흉부에전극이부착되어있어제세동이가능 한 Resusci Anne Simulator (Laerdal) 을사용하였다. 시뮬 레이터에는 Laerdal PC Skill Reporting System (Laerdal foundation, Stavanger, Norway) 이장치되어있어흉부압 박의속도, 위치와깊이, 흉곽이완율, 제세동등의심폐소생술 평가가가능하다. 2) 비기술적술기 심폐소생술의비기술적술기는 Anderson 등(2010)[11] 이 심폐소생술에서의팀수행향상을위해개발한 5개영역의비 기술적술기를본연구에맞게수정하여사용하였다. 본도구 의내용은리더십 4 개항목, 의사소통 2 개항목, 상호수행감 시 3 개항목, 표준과지침준수 4 개항목, 업무관리 2개항목 으로총 15 개항목으로구성되었다. 각항목은 0 점( 전혀아니 다), 1 점( 부분적으로그렇다), 2 점( 전반적으로그렇다) 의 3점 척도로서점수가높을수록비기술적술기수준이높음을의미 한다. 도구의타당성검증을위하여전문심장구조술강사 4인 에게각문항의내용이적합한지와문항의내용이영역의속 성과관련이있는지를 4 점척도(1= 전혀타당하지않다, 4= 매 우타당하다 ) 로평가하게하여내용타당도계수를산출한결 과, 15개항목모두 3점과 4점에응답한비율이 75% 를넘어 삭제된문항은없었다. 하지만 2인의평가자가예비연구에서 녹화한동영상 2개를독립적으로평가한후에분명한평가가 어려운항목이있어항목은그대로두되행동지표를좀더구 체적으로수정하는과정을거쳤다. 비기술적술기평가는심폐소생술수행평가에참여하지않 은연구자 1인이대상자의심폐소생술수행점수를알지못하 는상태에서녹화된동영상을반복적으로관찰하면서평가하 였다. 평가자는전문심장구조술강사자격증이있어전문심장 구조술교육을수차례진행한경험이있는연구자이다. 또한 시뮬레이션교육을수차례받았고 8년간응급실경력이있는 전문간호사자격증소지자로학부생을대상으로시뮬레이션 운영과시나리오수행관찰연구를수차례진행한경험이있 는자이다. 3) 심폐소생술수행정도 본연구의심폐소생술수행은기록지를이용하였으며미국 심장학회 (American Heart Association) 에서제시한심정지 시알고리듬을근거로하여문헌고찰을통해연구팀이기록지 항목과점수부여체계를구성하였다 [18]. 기록지항목은 5개 하위영역 20 개항목으로구성되었다. 사정영역에는의식확 인, 도움요청, 맥박확인등의 3 개항목이, 심폐소생술시작 영역에는흉부압박시작, 등판(back board) 이용, 백마스크 (Bag-valve mask) 를이용한인공호흡, 산소연결등의 4개항 목이, 흉부압박의질영역에는적절한속도의흉부압박율, 적 절한위치의흉부압박율, 적절한깊이의흉부압박율, 완전한 흉곽이완율, 흉부압박과인공호흡의 30:2 비율유지, 총흉부 압박중단시간등의 6 개항목이포함되었다. 제세동영역에는 심전도리듬확인, 제세동, 제세동에너지선택과충전, 패들의 위치, 제세동전에주위에경고, 첫제세동까지의시간등의 6 개항목이포함되었으며약물사용영역에서는에피네프린투 여여부의항목이포함되었다. 20개항목은각각행위의유무 또는수준에따라 점, 점, 0~3점까지의점수범위를 가지며총점은 0점에서 37 점까지가능하다. 점수가높을수록 심폐소생술수행정도가높음을의미한다 (Table 1). 도구의타 당성을위해전문심장구조술강사 4인에게각문항의내용이 적합한지를 4 점척도(1= 전혀타당하지않다, 4= 매우타당하 다) 로평가하게하여내용타당도계수를산출하였다. Lynn의 제시에따라 3점과 4점에응답한비율이 75% 이상인문항을 선정하고자하였으며검정결과 75% 를넘어삭제된문항은없었다[19]. 20개문항모두응답비율이 흉부압박의질, 흉부압박과제세동의시작시간은시뮬레 이터에장치되어있는 Laerdal PC Skill Reporting System (Laerdal foundation, Stavanger, Norway) 를이용하여기 록하였으며그외의행위는평가자가시나리오수행을관찰하 면서수행기록지에점수를기록하였다. 심폐소생술수행평가 는응급의학과전문의와전문심장구조술 (Advanced Cardiac Life Support [ACLS]) 강사교육을받고심폐소생술교육을 담당하고있는간호사가담당하였다. 매시나리오마다동일한 평가자 1인이시나리오수행을관찰하면서평가지에점수를 낸후다른평가자의의견을물어평가의정확성을확인하는 방식으로진행하였다. 중요한행위는시뮬레이터에장치되어 148 Korean Journal of Adult Nursing
심정지현장시뮬레이션에서일반간호사의비기술적술기와심폐소생술수행간의관계 Table 1. Nurses' CPR Performance Scales Items Assessment Start CPR Quality of CPR Defibrillation Critical action Check unresponsiveness Call for help Check pulse Time to initiate chest compression Apply back board Initiate BVM ventilation Connect to oxygen Mean rate of compression rate (%) Mean rate of placement of hands (%) Mean rate of compression depth (%) Mean rate of full chest recoil (%) 30 compression and 2 ventilation Hands off time Check ECG rhythm Give a shock (defibrillation) Select a shock energy and charge Place the defibrillator paddle in AP Clear the victim before delivering a shock Time to deliver first shock Range of scores 0~3 0~3 0~3 0~3 0, 2 Scale 0 1 2 3 >60 sec NC NC NC NC NC or BVM >2 min or in shock 30~60 sec in in in <50% <50% <50% <50% in 1~2 min in >2min Drug Administer epinephrine <30 sec 50~80% 50~80% 50~80% 50~80% <1 min <2 min CPR=cardiopulmonary resuscitation; BVM=bag valve mask; ECG=electrocardiography; NC= compression; AP=appropriate position; Total compression interruption time during 5 minutes. >80% >80% >80% >80% 있는기록을이용하였기에평가하는데별어려움은없었으며 간혹 2인의평가자의견이달랐던항목은녹화영상을확인하 여결정하는방식으로하였다. 4. 자료수집 자료수집은 2011년 10월부터 2012년 1월까지 4개월에걸 쳐이루어졌다. 시뮬레이션진행및수행평가는시뮬레이션 교육을담당하고있는응급의학과전문의 1인과심폐소생술 교육센터간호사 1 인이같이담당하였다. 시뮬레이션에앞서 병원간호부의협조를얻어원내모든병동또는간호부서별로 방문하여심정지시뮬레이션을진행할것이라는공지와함께 미국심장협회의전문심장구조술비디오클립을제공하였다. 비디오클립은팀역학이강조되는약 20분간의심폐소생술동 영상으로한국어자막이제공되어있었다. 대상기관의모든 간호사들은매년 4시간씩원내심폐소생술교육에참여하고 있어기본심폐소생술수행능력을갖추었다고여겨지는반면, 팀역학에대해서는교육의기회가없었기때문에최소의개입 으로비기술적술기를강조하는팀역학비디오클립만을제공 하여시나리오에참여하기전에병동또는부서별로연습하 도록하였다. 참여자선정은먼저병동또는부서의관리자와 상의하여참여일시를결정한후, 관리자가해당일근무간호 사를중심으로임의로팀을구성하는방식으로하였다. 자료수집은 Kim 등의연구와동일한방식으로진행하였다 [20]. 참여자들이근무하는병동또는부서에시뮬레이터를가 지고가서시뮬레이터에대한간단한오리엔테이션을주고근 무중에발생한실제상황으로생각하고수행하도록설명하였 다. 심정지는해당부서또는병동의환자가갑자기의식이없 어지면서심실세동이발생하는상황으로하였다. 연구자 1인 이보호자역할로 환자가이상해요. 여기좀봐주세요 로시 작하였다. 그러면대기하고있던담당간호사가먼저들어가서 도움을요청하면다른간호사들이들어가는것으로하였다. 시뮬레이터는반응없이침대에누워있고맥박, 호흡, 혈압이 잡히지않는심실세동으로설정하였다. 말초정맥로는있으나 심장모니터나산소요법은하지않는상태로시작하였다. 심정 지는참여자들의수행에관계없이 5분간지속되었으며 5분후 의사가들어가면서심폐소생술을마무리하는것으로하였다. 구성원의수에관계없이동일한상황으로하였으며팀별수행 을평가하였다. 현장한구석에는소형디지털카메라를설치 하여시나리오진행상황을촬영하였다. 시뮬레이터에는심폐 Vol. 27 No. 2, 2015 149
김은정 이경룡 소생술평가프로그램 (Laerdal PC Skill Reporting System program, Laerdal., Stavanger, Norway) 이설치되어있는 노트북을연결하여 5분동안에수행된심폐소생술기록을저 장하였다. 시나리오가끝난후에는그자리에서디브리핑을 진행하였다. 5. 윤리적고려 (7.1%), 15 개팀(53.6%), 11 개팀(39.3%) 이있었다. 심폐소 생술표준과지침준수영역에서는제세동을안전하고정확하 게한팀은 13 개팀(46.4%), 2분마다흉부압박을교대한팀은 17 개팀(60.7%), 2분후리듬확인을했던팀은 12 개팀(42.9 %) 이었다. 업무관리영역에서는필요장비및기구를준비해 주었던팀이 19 개팀(67.9%), 모든구성원이적절히업무분담 을했던팀은 23 개팀(82.1%) 이었다. 본연구는연구참여자의윤리적보호를위해일대학교병 원기관윤리위원회의연구승인 (KUH 1260005) 을받은후연 구참여자의동의하에수행되었다. 6. 자료분석 비기술적술기는촬영한동영상을보면서평가한점수를체 크리스트에기록한후코딩하였다. 심폐소생술수행은시나리 오수행점수또는심폐소생술평가프로그램에저장되어있 는자료를체크리스트에기록한후코딩하였다. 코딩된자료 는 SPSS/WIN 18.0 통계패키지를이용하여분석하였다. 모든 유의성검정은 p<.05 에서실시하였다. 비기술적술기수준과심폐소생술수행정도는기술통계를 이용하여빈도수와백분율을구하였다. 비기술적술기수준에 따른심폐소생술수행정도의차이는비모수적방법인 Mann- Whitney U 검정으로비교하였으며중위수와사분위수를구 하였다. 연구결과 1. 심정지시뮬레이션초기 5분간비기술적술기 초기 5분간심폐소생술에서의비기술적술기는 Table 2에 제시되었다. 리더십영역에서리더가확인된팀은 14개팀 (50%), 팀원과효과적으로의사소통을한팀은 7 개팀(25%), 적절한업무분배는 10 개팀(35.7%), 리더가심폐소생술직접 수행을최소한으로하면서업무를분담한팀은 13 개팀(46.4 %) 이었다. 의사소통영역에서는지시자의말을복창하면서지 시를확인하는의사소통과정을보였던팀은 13 개팀(46.4%), 다른팀원에게자신의행위를알리면서수행한팀은 13개팀 (46.4%) 이었다. 상호수행감시영역에서는불필요한흉부압 박중단교정, 과다또는과소환기교정, 리듬평가, 환자상태 및필요정보를공유하였던팀은각각 5 개팀(17.9%), 2개팀 2. 심정지시뮬레이션초기 5분간심폐소생술수행 총 28개팀의심정지시뮬레이션의초기 5분간심폐소생술 관련중요행위는 Table 3 에제시되었다. 사정영역에서는 28 개팀(100%) 모두의식확인을하였으며일개팀을제외한 27 개팀(96.4%) 에서도움을요청하였다. 경동맥촉지를통한 맥박확인은 15 개팀(53.6%) 에서있었다. 심폐소생술시작과 정에서는, 28 개팀(100%) 모두흉부압박을했으며평균시작 시간이 30초이내가 20 개팀(71.4%) 으로가장많았다. 백마 스크를이용한인공호흡은 27 개팀(96.4%) 에서있었으나 11 개팀(39.3%) 에서정확하게수행하였다. 산소를제대로연결 한팀은 18 개팀(64.3%) 에서있었다. 흉부압박의질영역에서 는흉부압박시행중 80% 이상의적절한속도, 위치, 깊이, 이완 유지는각각 4 개팀(14.3%), 17 개팀(60.7%), 6 개팀(21.4%), 28 개팀(100%) 에서있었다. 흉부압박대인공호흡을 30:2로 수행한팀은 22 개팀(78.6%) 이었다. 5분동안의심폐소생술 에서총흉부압박중단시간이 1분이내는 2 개팀(7.1%), 1~2 분사이는 21 개팀(75%), 2분이상은 5 개팀(17.9%) 에서있 었다. 제세동영역을보면, 심정지리듬의정확한분석은 15개 팀(53.6%) 에서, 제세동시행은 23 개팀(82.1%) 에서있었다. 23개팀중첫번째제세동까지의시간이 2분이내인팀은없 었으며모두 2 분을초과하였다. 제세동시에적절한에너지를 선택한후충전을한팀은 21 개팀(75%), 젤리를바른후패들 을제대로갖다댄팀은 20 개팀(71.4%), 주변에물러나라고 경고한팀은 20 개팀(71.4%) 이었다. 약물영역에서에피네프 린투여는 13 개팀(46.4%) 에서있었다. 3. 비기술적술기수준과심폐소생술수행정도의관계 초기 5분간심폐소생술동안비기술적술기수준과심폐소 생술수행정도의연관성은 Table 4 에제시되었다. 비기술적 술기에따른심폐소생술수행정도의차이를비모수적방법인 Mann-Whitney U 검정으로분석하였으며이를위해각영역 150 Korean Journal of Adult Nursing
심정지현장시뮬레이션에서일반간호사의비기술적술기와심폐소생술수행간의관계 Table 2. Non-technical Skills Rating during 5 minutes Simulated Cardiac Arrest (N=28) Variables Leadership Communication Mutual performance monitoring Maintaining of standards and guideline Behavior marker Clearly identified in team Communicate efficiently Delegate (distribute) tasks Manage workload and resource Use closed loop communication (check-back) Call for help appropriate/think out loudly Unnecessary hand-off time ed Hyper- or hypoventilation ed Check & speak out the rhythm Kwledge sharing, situation monitoring Defibrillation is performed safely Change person performing chest compression every 2 min. Ensuring cardiac rhythm after 5 cycles None Incomplete or untimely Complete & timely n (%) n (%) n (%) 2 (7.1) 11 (39.3) 9 (32.1) 8 (28.6) 19 (67.9) 23 (82.1) 8 (28.6) 12 (42.9) 10 (35.7) 9 (32.1) 12 (42.9) 15 (53.6) 12 (42.9) 4 (14.3) 4 (14.3) 3 (10.7) 4 (14.3) 14 (50.0) 10 (35.7) 2 (7.1) 15 (53.6) 11 (39.3) 17 (60.7) 12 (42.9) Task management Back-up behavior provided as needed (support other team members) All team members contribute with behavior 2 (7.1) 2 (7.1) 3 (10.7) 19 (67.9) 23 (82.1) Table 3. Nurses' CPR Performance Scores during 5 minutes Simulated Cardiac Arrest Variables Assessment Start CPR Critical action Check unresponsiveness Call for help Check pulse Time to initiate chest compression Apply back board Initiate BVM ventilation Connect to oxygen Scale 0 1 2 3 n (%) n (%) n (%) n (%) 0 (0.0) 1 (3.6) 3 (10.7) 1 (3.6) 9 (32.1) 28 (100.0) 27 (96.4) 15 (53.6) 16 (57.2) 1 (3.6) 20 (71.4) 15 (53.6) 11 (39.3) 18 (64.3) (N=28) M±SD (possible range) 2.50±0.58 (0~3) 5.57±1.83 (0~8) Quality of CPR Defibrillation Mean rate of compression rate (%) Mean rate of placement of hands (%) Mean rate of compression depth (%) Mean rate of full chest recoil (%) 30 compression and 2 ventilation Hands off time Check ECG rhythm Give a shock (defibrillation) Select a shock energy and charge Place the defibrillator paddle in AP Clear the victim before delivering a shock Time to deliver first shock 21 (75.0) 4 (14.3) 21 (75.0) 8 (28.6) 8 (28.6) 21 (75.0) 20 (71.4) 20 (71.4) 23 (82.1) 3 (10.7) 9 (32.1) 22 (78.6) 2 (7.1) 15 (53.6) 23 (82.1) 4 (14.3) 17 (60.7) 28 (100.0) 11.28±1.36 (6) 6.07±3.05 (0~9) Drug Administer epinephrine 15 (53.6) NA Total scores 27.32±4.59 CPR=cardiopulmonary resuscitation; BVM=bag valve mask; ECG=electrocardiography; AP=appropriate position; NA=t applicable; Total compression interruption time during 5 minutes. Vol. 27 No. 2, 2015 151
김은정 이경룡 Table 4. Association NTSs and CPR Performance during 5 minutes Simulated Cardiac Arrest (N=28) Variables Total NTSs Leadership Communication Mutual performance monitoring Maintaining of standards and guideline Task management Groups Better (n=16) Worse (n=12) Better (n=14) Worse (n=14) Better (n=15) Worse (n=13) Better (n=18) Worse (n=10) Better (n=17) Worse (n=11) Better (n=19) Worse (n=9) CPR performance Median (IQR) 29.5 (27.0~31.8) 25.0 (23.8.8) 29.5 (26.8~31.3) 25.5 (22.8~29.3) 30.0 (27.0~32.0) 26.0 (24.8.5) 30.0 (26.75~32.0) 25.0 (21.5~28.3) 30.0 (27.0~32.0) 25.0 (23.8.0) 29.0 (25.0~32.0) 26.0 (21.9.0) NTSs=n-technical skills; CPR=cardiopulmonary resuscitation; IQR=interquartile range. Mann- Whitney U Z p 43.5-2.447.014 56.0-1.938.053 49.5-2.220.026 31.5-2.816.005 30.5-2.975.003 50.0-1.753.080 의중위수를기준으로비기술적술기점수와하위영역인리더 십, 의사소통, 상호수행감시, 표준과지침준수, 업무관리의 점수가높은군과낮은군으로구분하였다. 비기술적술기점수가높은군과낮은군의심폐소생술수행 점수는통계적으로유의한차이가있었다 (U=43.5, p=.014). 비기술적술기의하위영역에서는의사소통 (U=49.5, p=.026), 상호수행감시 (U=31.5, p=.005), 표준과지침준수(U=30.5, p=.003) 점수가높은군과낮은군간심폐소생술수행점수 는통계적으로유의한차이가있었다. 리더십(U=56.0, p=.053) 과업무관리영역(U=50.0, p=.080) 에서는각영역의 점수가높은군이낮은군보다심폐소생술수행점수가더높 기는하지만통계적으로유의한차이는없었다. 논 의 본연구는심정지초기 5분간간호사의비기술적술기와심 폐소생술수행간의연관성을확인하고자시도되었다. 본연 구의결과간호사의비기술적술기수준에따라심폐소생술 수행정도에유의한차이가있었다. 즉, 비기술적술기수준이 높은군이낮은군에비해심폐소생술수행점수가높았다. 본 연구의결과는비기술적술기와업무수행간에관련성이있다 는선행연구들의결과와일치하였다 [6,21,22]. Marsch 등은 심정지시뮬레이션에서인적요인의중요성을확인하였는데 심폐소생술에성공한팀과실패한팀간리더십행위와업무 분배의차이가명확하였다 [6]. Hunziker 등은의대생을무작 위배정으로두군으로나누어한군에는흉부압박과같은심 폐소생술의기술적술기를교육하고다른한군에는팀역학 을위한리더십을교육한후 4개월후에심폐소생술수행을비 교하였다 [21]. 기술교육군과리더십교육군을비교했을때 흉부압박시작시간, 총흉부압박시간, 흉부압박의속도에서 유의한차이가있는것으로나타났다. 심폐소생술이아닌영 역에서도비기술적술기와업무수행의관련성에대한연구결 과가제시되고있다. 자간전증응급상황시뮬레이션에서팀워 크가좋은팀과좋지않은팀간에마그네슘투여와같은중요 행위의수행시간에유의한차이가있었다[22]. 선행연구들도 아직은탐색적수준의연구설계로보다엄밀한설계의연구가 요구되기는하나이러한결과는심폐소생술훈련에환자의생 존율에중요한흉부압박의질과제세동관련술기뿐만아니라 비기술적술기영역을중요한요소로포함해야함을제시하고 있다. 본연구에서비기술적술기의 5개하위영역별로는의사소 통, 상호수행감시, 표준및지침준수의 3개영역에서각영 역의비기술적술기점수가높은군과낮은군간에심폐소생 술수행점수에통계적으로유의한차이가있었다. 하지만리 더십수준에따른심폐소생술수행에는유의한차이가없었 다. 리더십은심폐소생술에서중요한비기술적술기요소로 알려져있다. Yeung 등의연구에서는리더십과심폐소생술 수행간의관련성을확인한바, 리더십이있는리더가있는팀 에서심폐소생술의수행점수가더높고제세동까지의시간과 총흉부압박중단시간이더짧았다[23]. 또한이전에팀리더 훈련경험이있는리더가리더십행위를더잘하는것으로나 타났다. 본연구에서도심폐소생술수행점수가높은군의리 152 Korean Journal of Adult Nursing
심정지현장시뮬레이션에서일반간호사의비기술적술기와심폐소생술수행간의관계 더십점수가유의하게높았다. 리더십과관련해서는우선리 더가명확하게구분되어전반적상황을유지할수있어야하 는데본연구에서는리더가확인되는가로평가하였는데이 지표만으로는리더십수준과관련성이적어보인다. 2개팀을 제외한모든팀에서부분적일지라도리더가구별되었지만리 더가심폐소생술의중요한행위를결정하고상황을유지하는 데는한계가있었다. 리더가있어도상호수행감시영역에해 당되는심폐소생술의불필요한중단또는부정확한인공호흡 등을확인하고교정했던팀이매우적은것이이러한결과를 반영한다. 또한본연구에참여한팀의 53.6% 에서리더가심 폐소생술에의직접적개입을최소한으로하면서전체상황을 모니터링하고의사결정을내리기보다는심폐소생술수행에 직접개입하였다. 즉, 리더자신이업무를과중하게담당함으 로인하여전반적상황을감시하고유지하는데어려움이있었 을것이다. Cooper와 Wakelam 의연구에서는리더가팀업 무에개입을하면(hand-on) 팀역학이떨어지고소생술수행 이비효과적인것으로나타났다 [24]. 본연구에서비기술적술기의의사소통영역을보면, 46.4% 에서만폐쇄형순환고리의사소통 (closed-loop communi- cation) 을하는것으로나타났다. 즉, 구성원들은상대방의메 시지와상황을인식했음을알리는복창(read-back) 에익숙하 지않는것으로나타났다. 또한정맥로확보, 기관내삽관준비 등을하는데있어자신의행위를알리거나, 또는자신의생각 을말할수있어야하는데자신의행위를알리는경우는 46.4% 였다. 이러한의사소통방식은이미익숙해진습관으로 보인다. 명확하지않은의사소통은오류의발생을증가시키기 때문에미국의의료질향상에관한연구를총괄하는 AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) 에서는위급 한상황에서안전을위한의사소통기술로 SBAR-R (situation, background, assessment, recommendation, read-back), 폐쇄형순환고리의사소통 (closed-loop communication), 공유모델(shared mental model) 을제시하고있다[25]. 본 연구에서도의사소통수준과심폐소생술수행정도는유의한 차이가있었다. 이에심정지와같은위급한상황에서는특히 명확한의사소통을위한훈련이있어야할것이다. 심폐소생술수행정도와유의하게관련이있었던상호수행 감시영역의비기술적술기는다른하위영역에비해더낮은 수준이었다. 심폐소생술은팀구성원의실수또는팀리더의 잘못된결정을말할수있는팀역학이강조되고있음에도 [11] 본연구에참여한간호사들은상황을모니터링하면서의견을 공유하는데어려움이있었고특히, 자신의업무수행에만책 임감을갖고다른구성원의행위에대한감시는거의하지않 는것으로나타났다. 가슴압박중불필요한중단을최소화하 여야함에도불구하고이를교정하기위한구성원의노력은 17.9% 에서있었으며적절한인공호흡을위한기여는 7.1% 에 서만있었다. 이와같은결과는서로를모니터링하며잘못을 교정할수있는문화가아직형성되지않았기때문인것으로 해석된다. 표준및지침준수영역의비기술적술기또한심폐소생술 수행정도와유의한관련이있었다. 심폐소생술중에는동시 에여러업무를수행하여야하고시간의압박을받는스트레 스상황이기때문에가이드라인에따라심폐소생술을하는것 이쉽지않다[11]. 그래서표준및지침준수는개인의기술보 다는팀역학에의해결정되는것으로알려져있다[26,27]. 선 행연구와비교하기는어렵지만표준및지침의준수수준이 충분하다고하기는어렵다. 가이드라인을벗어나는심폐소생 술이환자의생존율저하에관련이있다는[3, 28] 근거가제시 되고있는만큼가이드라인준수를높이기위해서는비기술적 술기를포함하는훈련전략을고려해야할것이다. 업무관리영역의비기술적술기수준은다른하위영역에비 해높았다. 업무관리영역은리더십과관련이있어구성원들 의업무과중을방지하기위해선리더십이요구된다고하나 [11] 본연구의참여자대부분은스스로자신의역할을정해서 업무를분담하는모습을보였다. 이는실무경험을통해준비 및업무지원이자연스럽게습득되었기때문인것으로해석된 다. 업무관리수준에따른심폐소생술수행에유의한차이가 없는이유도업무관리영역에서는연구참여자대부분이높은 수준으로서로를도우며필요물품을준비하고업무에기여하 였기때문인것으로여겨진다. 심폐소생술에서간호사의비기술적술기수준에대한근거 가매우부족하여선행연구결과와비교하기는어렵지만본연 구의비기술적술기는충분하다고보기어렵다. 자유롭게의 사를표현하고토론문화에익숙한서양과달리국내의의료현 장은수직적권위의존재와함께자신의의사표현에익숙하 지않기때문에서양에서개발된비기술적술기항목이적합 하지않을수도있다. 하지만지금까지심폐소생술훈련에서 팀리더와팀워크를훈련받을기회가거의없었던것이주요 요인이라여겨진다. 리더십이포함된심폐소생술훈련을받은 간호사가시뮬레이션상황에서의사와비교했을때심정지원 인에대한인지점수가의사보다더높고중요한행위에도차 이가없는것으로볼때[25], 간호사심폐소생술훈련에는기 술적술기와더불어비기술적술기가포함되어야할것이다. Vol. 27 No. 2, 2015 153
김은정 이경룡 본연구의제한점으로는첫째, 본연구는마네킹을이용한 시뮬레이션으로대상자들이실제상황보다현실감이부족해 수행이다를수있다. 현실감을주기위해대상자들이근무하 는병동및부서에서해당병동의장비및기구를이용하였으 나실제상황에서느끼는긴박감등의감정없이심폐소생술 을시행했을수있다. 둘째, 행위의관찰만으로비기술적술기 를평가하는데한계가있었다. 예를들어, 리더의상황인지, 의사결정능력이나숙련성등이중요한요소일수있는데행 위지표로평가하기에는어려움이있어본연구에서는평가지 표를가능한단순화하여탐색적으로평가하였다. 추후비기술 적술기를객관적으로평가할수있는타당도높은도구개발 이요구된다. 셋째, 본연구에서비기술적술기는 1인의평가 자가측정을하여주관성을배제했다고하기어렵다. 이를최 소화하기위해초기에예비연구를통해 2인의평가자가각각 평가하여불일치한항목에대해서는합의하는과정을거쳤고 평가지표를좀더단순화하였다. 또한연구자는동영상을반 복적으로관찰하면서최대한신중을기하며치우침없이측정 하고자노력하였다. 넷째, 본연구는일개대학병원을대상으 로모든병동과부서에서자료를수집하였으나팀구성원의 경력이나근무병동등의일반적특성을엄격히통제하지못 하였기때문에결과를일반화하는데무리가있다. 그럼에도 일반적으로경력이높은간호사와낮은간호사가같이근무하 는평상적인스케줄에따라동일시간대의간호사로팀을구 성하였기에대부분의팀구성이비슷할것으로간주하였다. 하지만향후비기술적술기가심폐소생술수행에독립적인설 명요인인지에대한잘통제된연구가진행되어야할것이다. 결론및제언 본연구는일개병원의간호사 109명을대상으로 28개팀 의심정지현장시뮬레이션 (In-situ simulation) 에서초기 5분 간비기술적술기와심폐소생술수행간의연관성을파악하였 다. 비기술적술기는리더십, 의사소통, 상호수행감시, 표준 및지침준수, 업무관리등의 5개영역 15개항목의체크리스 트를이용하여평가하였으며심폐소생술수행정도는심폐소 생술가이드라인을근간으로작성한체크리스트를이용하여 평가하였다. 연구결과비기술적술기점수가높은군과낮은군간에심 폐소생술수행정도에유의한차이가있었다. 비기술적술기 의하위영역에서는의사소통, 상호수행감시, 표준및지침 준수의영역점수에따라심폐소생술수행정도에통계적으로 유의한차이가있었으며리더십과업무관리영역에서는유의 한차이가없었다. 이와같이심폐소생술수행은비기술적술 기수준에따라차이가있으므로심폐소생술훈련에이러한 비기술적술기를포함해야할것이다. 이상의결과를토대로다음을제언한다. 첫째, 비기술적술기훈련이심폐소생술결과에미치는효 과를검증할수있는연구를제언한다. 둘째, 심폐소생술훈련에비기술적술기가통합되어이루 어지기를제언한다. 즉, 개인적단위의기본심폐소생술훈련 뿐만아니라팀역학을포함하는시뮬레이션을이용한심폐소 생술훈련이있어야할것이다. REFERENCES 1. Marsch SC, Tschan F, Semmer N, Spychiger M, Breuer M, Hunziker PR. Performance of first responders in simulated cardiac arrests. Critical Care Medicine. 2005;33(5):963-7. http://dx.doi.org/10.1097/01.ccm.0000157750.43459.07 2. Hunziker S, Johansson AC, Tschan F, Semmer NK, Rock L, Howell MD, et al. Teamwork and leadership in cardiopulmonary resuscitation. Journal of the American College of Cardiology. 2011;57(24):2381-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2011.03.017 3. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, Edelson DP, Barry A, O'Hearn N, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. The Journal of the American Medical Association. 2005;293(3):305-10. http://dx.doi.org/10.1001/jama.293.3.305 4. Einav S, Shleifer A, Kark, JD, Landesberge G, Matot I. Performance of department staff in the window between discovery of collapse to cardiac arrest team arrival. Resuscitation. 2006; 69(2):213-20. http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2005.09.015 5. Hunt EA, Walker AR, Shaffner DH, Miller MR, Provost, PJ. Simulation of in-hospital pediatric medical emergencies and cardiopulmonary arrests: highlighting the importance of the first 5 minutes. Pediatrics. 2008;121:e34-43. http://dx.doi.org/10.1542/peds.2007-0029 6. Marsch SC, Muller C, Marquardt K, Conrad G, Tschan F, Hunziker PR. Human factors affect the quality of cardiopulmonary resuscitation in simulated cardiac arrests. Resuscitation. 2004;60(1):51-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2003.08.004 7. Flin R, Maran N. Identifying and training n-technical skills for teams in acute medicine. Quality and Safety in Health Care. 2004;13:i80-4. http://dx.doi.org/10.1136/qshc.2004.009993 8. Mitchell L, Flin R. Non-technical skills of the operating theatre 154 Korean Journal of Adult Nursing
심정지현장시뮬레이션에서일반간호사의비기술적술기와심폐소생술수행간의관계 scrub nurse: literature review. Journal of Advanced Nursing. 2008;63(1):15-24. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2008.04695.x 9. Yule S, Flin R, Maran N, Paterson-Brown S. Non-technical skills for surgeons in the operating room: a review of the literature. Surgery. 2006;139(2):140-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2005.06.017 10. Fletcher G, McGeorge P, Flin R, Glavin R, Maran N. Anaesthetists n-technical skills(ants): evaluation of a behavioural marker system. British Journal of Anaesthesia. 2003;90(5): 580-8. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aeg112 11. Andersen P, Jensen MK, Lippert A, O/ stergaard D. Identifying n-technical skills and barriers for improvement of teamwork in cardiac arrest teams. Resuscitation, 2010;81(6):695-702. http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2010.01.024 12. Walker S, Brett S, McKay A, Lambden S, Vincent C, Sevdalis N. Observation skill-based clinical assessment tool for resuscitation (OSCAR): development and validation. Resuscitation. 2011;82(7):835-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2011.03.009 13. Cooper S, Cant R, Porter J. Rating emergency teamwork performance development of the team emergency assessment measure(team). Resuscitation. 2010;81(4):446-52. http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2009.11.027 14. Kim JY, Jun SS, Kim DH, Choi SS. Kwledge and attitude toward BLS and provided CPR education among nurses at general wards in Pusan. Journal of Korean Academy of Fundamental Nursing. 2008;15(2):143-52. 15. Oh SI, Han SS. A study on the sustainable effects of reeducation on cardiopulmonary resuscitation on nurses kwledge and skills. Journal of Korean Academic Nursing. 2008;38(3): 383-92. 16. Park JS, Jeon HR. The effect of basic life support education using a standardized basic life support video program in nurses' cardiopulmonary resuscitation kwledge, attitude and performance. The Journal of Korean Academic Society of Nursing Education. 2010;16(2):301-11. 17. Pyo MY, Kim JY, Sohn, JO, Lee ES, Kim HS, Kim KO, et al. The effects of an advanced cardiac life support training via smart phone's simulation application on nurses' kwledge and learning satisfaction. Journal of Korean Clinical Nursing Research. 2012;18(2):228-38. 18. Basic life support for healthcare providers. Dallas, TX: American Heart Association; 2010. 19. Lynn MR. Determination and quantification of content validity. Nursing Research. 1986;35(6):382-5. 20. Kim EJ, Lee KR, Lee MH, Kim JY. Nurses' cardiopulmonary resuscitation performance during the first 5 minutes in in-situ simulated cardiac arrest. Journal of Korean Academic Nursing. 2010;42(3):361-8. http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2012.42.3.361 21. Hunziker S, Buhlmann C, Tschan F, Balestra G, Legeret C, Schumacher C, et al. Brief leadership instructions improve cardiopulmonary resuscitation in a high-fidelity simulation: a randomized controlled trial. Critical Care Medicine. 2010;38 (4):1086-91. http://dx.doi.org/10.1097/ccm.0b013e3181cf7383 22. Siassakos D, Bristowe K, Draycott TJ, Angouri J, Hambly H, Winter C, et al. Clinical efficiency in a simulated emergency and relationship to team behaviours: a multisite cross-sectional study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011;118(5):596-607. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02843.x 23. Yeung JH, Ong GJ, Davies RP, Gao F, Perkins GD. Factors affecting team leadership skills and their relationship with quality of cardiopulmonary resuscitation. Critical Care Medicine. 2012;40(9):2617-21. http://dx.doi.org/10.1097/ccm.0b013e3182591fda 24. Cooper SJR, Wakelam A. Leadership of resuscitation teams: lighthouse leadership. Resuscitation. 1999;42(1):27-45. http://dx.doi.org/10.1016/s0300-9572(99)00080-5 25. Agency for Healthcare Research and Quality. Team strategies & tools to enhance performance and patient safety [Internet]. U.S. Department of Health & Human Services: Agency for Healthcare Research and Quality [cited 2014 June 23]. Available from: http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-t ools/teamstepps/instructor/essentials/pocketguide.pdf 26. Gilligan P, Bhatarcharjee C, Knight G, Smith M, Hegarty D, Shenton A, et al. To lead or t to lead?: prospective controlled study of emergency nurses' provision of advanced life support team leadership. Emergency Medicine Journal. 2005;22 (9):628-32. 27. Norris EM, Lockey AS. Human factors in resuscitation teaching. Resuscitation. 2012;83(4):423-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2011.11.001 28. Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. The New England Journal of Medicine. 2008;358(1):9-17. http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa0706467 Vol. 27 No. 2, 2015 155