다제내성균감염관리지침 (Infection Control Guidelines for Multidrug Resistant Microorganisms in Healthcare Facilities) 2012. 10.

제 1 부 다제내성균관리지침 Ⅰ. 수립배경 1 Ⅱ. 다제내성균예방 관리의일반원칙 2 1. 의료기관내방침마련 2 2. 항생제사용관리 2 3. 감시활동 2 4. 환자및보균자관리 3 4-1. 환자격리 / 3 4-2. 손위생 / 4 4-3. 보호장구사용 / 4 4-4. 격리환자의이동 / 4 4-5. 검사실과수술실등에서의환자관리 / 5 4-6. 물품및환경관리 / 5 4-7. 방문객 / 6 제 2 부 관련자료 Ⅲ. 참고자료및관련서식 7 표 1. 다제내성균별감염관리 / 7 참고 1. 선별검사시행알고리즘 / 8 참고 2. 다제내성균환자발생에따른감염관리절차 / 9 참고 3. 환경전반의소독 (Terminal cleaning) 점검목록 / 10 부록 1. 의료관련감염병 ( 다제내성균 ) 신고를위한진단기준 / 11 부록 2. 의료관련감염병 ( 다제내성균 ) 실험실진단법 / 15 부록 3. 의료관련감염병 ( 다제내성균 ) 자료수집및신고방법 / 18 서식 1. 의료관련감염병표본감시결과신고서식 / 20 서식 2. NDM-1 등의카바페넴분해효소생성카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증표본감시결과신고서식 / 21 서식 3. 의료관련감염병검체시험의뢰서 / 22 제 3 부 참고문헌 Ⅳ. 참고문헌 23

지침의사용안내 지침의사용안내 지침의목적본지침은의료기관에서다제내성균의감염과확산을예방하기위하여의료기관종사자와방문객이지켜야할수칙을제시하기위함이다. 지침의구성다제내성균의감염과확산을예방하기위하여모든의료기관에권장되는기본적인지침으로, 각의료기관의시설및자원을고려하여적용가능하도록단계별로대안을제시하였다. 또한의료기관내자체내규를최대한수용하는것을원칙으로하였다. 지침제정절차본지침은국내외감염관리지침을기본으로, 대한병원감염관리학회와대한감염관리간호사회, 대한감염학회, 대한임상미생물학회, 대한진단검사의학회및대한화학요법학회와의검토를거쳐완성되었으며, 향후관련학회와의논의를거쳐수정이필요하다고판단될경우개정할수있다.

Ⅰ. 수립배경 의료관련감염을유발하는미생물중다제내성균의비율은점점증가하고있으며, 또한새로이출현하는항생제내성균의국내유입및확산은감염관리의새로운문제로대두되고있다. 특히면역이저하된환자나기저질환을가지고있는경우그리고고령자등에서발생위험이다. 따라서이러한내성균의출현을최대한억제하고, 조기에발견하여적절한예방지침을시행함으로써감염과확산을예방하는것이중요하다. 감염병의예방및관리에관한법률 에지정감염병으로지정된병원체 ( 다제내성균 ) 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA;Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) 반코마이신에내성인황색포도알균이다. 반코마이신내성장알균 (VRE;Vancomycin-resistant enterococci) : 반코마이신을포함한 Glycopeptide 항생제에내성을보이는장알균이다. 메티실린내성황색포도알균 (MRSA;Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) : 메티실린 (Oxacilline) 및그밖의베타락탐계항생제에내성을나타내는황색포도알균이다. 다제내성녹농균 (MRPA;Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa) : 카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계항생제에모두내성을나타내는녹농균이다. 다제내성아시네토박터바우마니균 (MRAB;Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii) : 카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계항생제에모두내성을나타내는아시네토박터바우마니균이다. 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE;Carbapenen-resistant Enterobacteroceae): 카바페넴계항생제에내성을나타내는장내세균속균종이다. 카바페넴분해효소생성카바페넴내성장내세균속은질병관리본부에서배포한해당감염관리지침에 따른다. 1

Ⅱ. 다제내성균예방 관리의일반원칙 1 의료기관내방침마련 1 의료기관내다제내성균전파를예방, 관리하기위한내부지침을마련하고행정적지원과재정및인적자원을제공한다. 2 다제내성균의집락혹은감염환자를확인할수있는시스템을마련하여환자관리에참여하는모든직원이이를인지할수있도록하고, 의료기관내혹은의료기관간환자가이동하기전에정보를제공한다. 3 병원직원에게다제내성균전파위험및예방에대한교육과훈련을시행하고실제수행여부를확인한다. 2 항생제사용관리 1 항생제의적정한사용을위해여러부서가협력하는체계를마련한다. 2 경험적항균요법을위해의료기관별임상분리주의항균제감수성통계를전체임상의에게환류한다. 3 항생제처방의적정성을검토하는체계적인프로그램을마련하여운영한다. 3 감시 (surveillance) 활동 감시는다제내성균관리에있어중요한요소로, 내성균을조기에검출하고역학적추이를관 찰하며감염관리중재의효과를측정할수있다. 1 진단검사의학검사실에서다제내성균의선별과확인검사를실시할때, 표준화된검사법을사용하도록한다. 질병관리본부에서제공한의료관련감염균검사실표준진단법또는그에상응하는검사법을적용한다. 2 진단검사의학검사실에서의료관련감염다제내성균 6종의검출및새로운내성유형을발 2

견했을때이를실시간으로모니터링할수있는체계를구축한다. 3 다제내성균의전파경로를추적하거나역학조사를위해, 분자분류를위해선택된다제내성균을보관하기위한검사실프로토콜을개발하고이행한다. 4 다제내성균의발생이나유행을조기에확인하기위해주기적으로항생제감수성보고를시행하고, 내성양상의변화를모니터링한다. 5 다제내성균의발생추이를파악하기위해적절한통계방법을활용하고, 추가적인감염관리중재의필요성을결정한다. 4 환자및보균자관리 4.1. 환자격리 1) 격리의시작 1 격리시작은환자의어느부위에서든지균이분리되는경우이다. 2 과거입원 (3개월이내 ) 당시균이분리되었던사실이확인되는경우에는가능한격리조치를취하고선별검사를실시한다. 최초선별검사는즉시시행하고 1~2일이후에반복검사를시행한다. 3 격리병실의배정격리실이제한된경우, 격리의우선순위는균종과환자의상태에따라위험평가 (Risk assessment) 를하여감염관리담당자가결정한다. ⅰ. 가능하면 1인실격리를시행하고전파의위험이큰환자 ( 설사, 창상배액, 요 / 변실금, 다량의호흡기분비물 ) 부터우선적으로배정한다. ⅱ. 1인실격리가어려운경우코호트한다 ( 동일한내성균이분리되는환자를같은병실에함께격리 ). ⅲ. 코호트도불가능하다면다제내성균으로인한감염위험이높은환자 ( 면역저하환자나개방창상이있는환자등 ) 와같은병실을피하며, 가능한물리적인장벽을마련한다. 2) 격리의해제 격리의해제에대해명확히정해진바는없으며, 보균검사에서반복적으로음성이었다가다시 양성으로나타나는경우가있으므로, 감염관리담당자는균주의역학과환자의임상상태에따라 다음의내용을참고하여격리해제의시기를결정한다. 3

1 원래분리되었던부위와보균검사에서 3일 ~1주간격 ( 항생제가투여되지않고있는환자의경우는간격조정가능 ) 으로검사를시행하여연속적으로 3회이상음성인경우격리를해제한다. 원래분리되던부위의검체채취가어려운경우 ( 뇌척수액, 늑막액, 복수액등 ) 와혈액에서분리된경우는보균검사만실시한다. 2 과거입원 (3개월이내 ) 에서균이분리되어선제격리된환자는감시배양에서 2~3회음성 (1-2일간격 ) 이면격리를해제한다. 3) 환자의퇴원 환자의퇴원여부에대해서는임상판단에따르며, 다제내성균의보균상태로인해퇴원을연기 할근거는없다. 다만퇴원시접촉주의지침에대한교육을시행하고, 타의료시설로전원할 경우전원대상시설에다제내성균에관한정보를제공한다. 4.2. 손위생 1 환자와접촉하기전, 후에손위생을시행한다. 2 눈에띄는오염이없는경우물없이하는손소독을시행하며, 손이혈액, 체액이나분비물에눈에보이게더럽혀지거나오염되었을경우물과비누 ( 가능한항균비누 ) 를이용해손을씻는다. 4.3. 보호장구사용 1) 장갑 1 환자접촉전손위생후장갑 ( 일회용장갑 ) 을착용한다. 2 환자접촉행위종료후장갑을벗고손위생을수행한다. 2) 가운 ( 또는일회용앞치마 ) 1 다음의경우가운 ( 또는일회용앞치마 ) 을착용한다. 환자, 환자주위환경, 환자방의물품과직접접촉시 드레싱으로덮이지않은큰개방창상이있는경우 설사, 실금, 회장루 (ileostomy), 결장루 (colostomy) 가있는경우 분비물이나배설물이다량으로있는경우 4

환자와장시간밀접한접촉을해야하는경우 2 격리병실에상주하는보호자는가운을착용한다. 3) 마스크마스크는정기적으로착용할필요가없고, 호흡기분비물이튈가능성이있는경우 ( 창상세척, 흡인이나기관내삽관등 ) 착용한다. 4.4. 격리환자의이동 1 환자의검사나병실밖이동은최소한으로제한한다. 2 이동이불가피한경우다음과같이시행한다. 환자는환의를교환하거나덧가운을착용한다. 삽관이있는경우삽관기구를고정하고, 깨끗이정돈해서분비물로오염되지않도록한다. 개방창상은드레싱으로덮어분비물이새지않도록한다. 검사나재활치료등환자를이송받을부서에사전고지를한다. 이송용구 ( 휠체어, 이동카트, 보행기등 ) 는사용후바로소독한다. 3 이송요원은환자와접촉전후반드시손위생을수행한다. 환자를이송용구로옮길경우이송용구에환자를옮긴다음, 이동전이송용구손잡이를소독하고손위생을한다. 4.5. 검사실과수술실등에서의환자관리 1 병동에서의관리지침에준한다. 2 이동용검사기기 (EKG, portable X-ray, 초음파등 ) 는표면을일회용비닐로씌우거나사용직후소독제로닦아준다. 3 검사는가능하면당일마지막일정으로조정하여다른환자에게오염되지않도록한다. 4.6. 물품및환경관리 1) 재사용의료기구관리 1 사용한의료기구는주변환경을오염시키지않는방법으로수거, 소독한다. 2 의료용품 ( 혈압계, 체온계등 ) 은가능한환자전용으로사용하며, 공용할경우다른환자사용전에소독한다. 5

2) 의료폐기물관리 1 격리실에의료폐기물함를두고의료폐기물 ( 일회용장갑, 거즈, 비닐가운, 알코올솜, 수액세트등 ) 을함께수거한다. 2 폐기물박스외에병실에의료폐기물이적체되어있지않도록주의한다. 3) 린넨관리 1 린넨이나가운은주변환경을오염시키지않도록사용후오염세탁물함에분리수거한다. 2 린넨을이동, 세탁하는과정에서주변환경을오염시키지않도록주의한다. 취급자는마스크, 장갑 ( 필요시가운또는에이프런 ) 을착용한다. 4) 환경관리 1 환자가자주접촉하는주변환경표면 ( 침상, 상두대, 의료기기표면 ) 과병원의소독제병원의소독제사용규정에따른소독제 ) 로닦는다. 2 환자퇴원후에는환경표면전반의소독을시행한다 (Terminal cleaning, 참고 3). 4.7. 방문객 1 격리기간중방문객은가능한제한한다. 2 반드시방문이필요한경우에는병원직원과동일한주의사항을지키도록설명한다. 6

Ⅲ. 참고자료및관련서식 표 1. 다제내성균별감염관리 VRSA VRE MRSA MRPA/MRAB CRE 병실사용 1 인실격리격리실또는코호트코호트권장코호트권장코호트권장 물품준비개별의료기구 * 개별의료기구 개별의료기구권장 개별의료기구권장 개별의료기구권장 장갑항상착용항상착용 가운 ( 에이프런 ) 환자이동 항상착용 덧가운또는새환의이송용구소독 손위생 : 환자나물품및환경접촉전, 후에손위생시행 항상착용 덧가운또는새환의이송용구소독 착용권장, 오염우려시에는반드시착용 착용권장, 오염우려시에는반드시착용 오염우려의창상은드레싱유지이송용구소독 착용권장, 오염우려시에는반드시착용 착용권장, 오염우려시에는반드시착용 오염우려의창상은드레싱유지이송용구소독 착용권장, 오염우려시에는반드시착용 착용권장, 오염우려시에는반드시착용 오염우려의창상은드레싱유지이송용구소독 환경관리 병실표면, 반복사용기구 / 물품은매일소독. 퇴원시환경표면전반의소독 ( T e r m i n a l cleaning) 병실표면, 반복사용기구 / 물품은매일소독. 퇴원시환경표면전반의소독 (Terminal cleaning) 병실표면, 반복사용기구 / 물품은매일소독. 퇴원시환경표면전반의소독 ( T e r m i n a l cleaning) 병실표면, 반복사용기구 / 물품은매일소독. 퇴원시환경표면, 공조기 / 필터표면포함소독 ( D e e p T e r m i n a l cleaning) 병실표면, 반복사용기구 / 물품은매일소독. 퇴원시환경표면 전반의소독 ( T e r m i n a l cleaning) 능동감시배양고려대상 격리해제 - 이전에 VRSA 가검출되었던환자 -VRSA 양성환자와접촉력이있는환자 -고위험부서 ( 중환자실, 혈액종양부서, 이식부서 ) 에입원하는환자에대해매주검사 -이전에 VRE 가검출되었던환자 -의료관련시설및요양시설에서전원온환자 -유행기간중 VRE 양성환자와접촉력이있는환자 -고위험부서( 중환자실, 혈액종양부서, 이식부서 ) 에입원하는환자에대해매주검사 -이전에 MRSA 가검출되었던환자 -의료관련시설및요양시설에서전원온환자 - 유행이알려진기관에유행기간중입원력있는환자 - 중환자실의유행발생상황 - 이전에 CRE 가검출되었던환자 - 의료관련시설에서전원온환자 -CRE 유행이알려진기관에유행기간중입원력있는환자 원래분리된감염부위 ( 검체채취가어렵거나혈액분리인경우는보균검사결과로판단 ) 와보균검사에서 3일 ~1주간격으로검사하여연속 3회이상음성 항생제를수주간사용않은경우검사간격과횟수조정가능 * 혈압계 / 청진기, 체온계, 대소변기, 토니켓, 기타개별사용가능물품 CRE 중카바페넴분해효소생성카바페넴내성장내세균속은질병관리본부에서배포한해당지침에따름 7

참고 1. 선별검사시행과격리에대한알고리즘 * 의료기관에서선별검사에따른격리방침을시행하는경우위와같은절차로수행할수있다. 8

참고 2. 다제내성균환자발생양상에따른감염관리절차 입원시선별검사를하는경우시행미시행미해당 1. 고위험대상환자 * 에대하여선별검사를하는경우가능하다면선제격리를고려한다. 2. 선별검사결과에따라아래와같이조치한다. 2-1. 선별검사상양성인경우격리를시행하고, 동일병실환자에대하여는선별검사및검사결과가나올때까지임시코호트격리를고려한다. 2-2. 선별검사상음성인경우는일반환자에준해서관리한다. 입원중양성환자가발생할경우시행미시행미해당 3. 격리와접촉주의를시행한다. 4. 직원들의손위생과접촉주의지침을강화한다. 5. 동일병실내환자에대해보균검사 (1~2 일간격,2 회 ) 와임시코호트를고려한다 ( 결과확인전까지신환의입원제한필요성을검토한다 ). 6. 병실내환경표면에대하여전반적소독을시행하고 ( 참고 3. Terminal cleaning), 접촉이빈번한물품및환경의표면은매일소독제로닦는다. 집단감염 (Outbreak) ** 이발생할경우시행미시행미해당 7. 위 3-6 항을모두이행한다. 8. 집단감염관리팀을구성하여역학조사와대책을결정한다. ( 환자발생양상을조사하여전파의위험요인여부를확인한다.) 9. 전직원에대한손위생과접촉주의이행을홍보한다. 10. 능동감시배양을환자와접촉력, 동일한의료종사자의치료를받은환자및감염에취약한환자등에대하여광범위하게시행을고려한다. 11. 주요환경표면에대한감시배양을고려한다 ( 접촉이빈번한환경표면및분비물및배설물로오염이예상되는환경 ) 12. 병동폐쇄와의료진의코호트필요성을검토한다. 13. 신환의입원및관리방안에대하여대책을마련한다. * 고위험대상환자 : 표 1 의능동감시배양대상에따름 ** 의료기관의통상적인발생보다유의하게발생이증가하는경우 9

일시 : 부서 : 병실 : 참고 3. 환경전반의소독 (Terminal cleaning) 점검목록 각병실내환경표면의우선평가점검대상 접촉이빈번한표면시행미시행해당없음 침상난간 / 조절손잡이 상두대 IV pole( 손잡이포함 ) 호출버튼 전화기 침상테이블 의자 싱크 전등스위치 문손잡이 욕실문손잡이 욕실전등스위치 욕실보조손잡이 샤워핸들 변기손잡이 욕실개수대 변기좌판 병실내기구나물품이있을경우추가적평가점검대상 접촉이빈번한표면시행미시행해당없음 수액조절펌프모니터조절기 모니터조절용터치스크린모니터케이블 인공호흡기조절기 공조기 * 공기여과필터 * *Deep Terminal cleaning 시점검대상 모니터방법 Direct observation Fluorescent gel Swab culture ATP system Agar slide culture 10

부록 1. 의료관련감염병 ( 다제내성균 ) 신고를위한진단기준 (1) 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증 환자 ( 혈액에서분리된경우에한함 ) 1 반코마이신중등도내성황색포도알균 (VISA) 감염증 : 반코마이신의최소억제농도가 2 하며 8 μg / ml이하인황색포도알균에의한감염증을보이는자 / ml을초과 2 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증 : 반코마이신의최소억제농도가 8 μg / ml을초과하는황색포도알균에의한감염증을보이는자 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증환자는별도신고 ( 붙임서식 2) 병원체보유자 감염증은없으나임상검체에서반코마이신의최소억제농도가 2 μg / ml을초과하는황색포도 알균이분리된자 (2) 반코마이신내성장알균 (VRE) 감염증 환자 ( 혈액에서분리된경우에한함 ) 1 혈액에서반코마이신의최소억제농도가 32 / ml이상혹은원판확산법에서억제환이 14mm 이하인장알균에의한감염증을보이는자 2 혈액에서 vana 혹은 vanb 유전자가검출된장알균에의한감염증을보이는자 병원체보유자 1 감염증은없으나임상검체에서반코마이신의최소억제농도가 32μg / ml이상혹은원판확산법에서억제환 14mm 이하인장알균이분리된자 2 또는 vana 혹은 vanb 유전자가검출된장알균이분리된자 11

(3) 메티실린내성황색포도알균 (MRSA) 감염증 환자 ( 혈액에서분리된경우에한함 ) 1 혈액에서옥사실린의최소억제농도가 4 / ml이상혹은원판확산법에서억제환이 10mm 이하또는세포시틴의최소억제농도가 8 μg / ml이상혹은원판확산법에서억제환이 21mm 이하인황색포도알균에의한감염증을보이는자 2 혈액에서 meca 유전자가검출된황색포도알균에의한감염증을보이는자 병원체보유자 1 감염증은없으나임상검체에서옥사실린의최소억제농도가 4μg / ml이상혹은원판확산법에서억제환이 10mm 이하또는세포시틴의최소억제농도가 8μg / ml이상혹은원판확산법에서억제환이 21mm 이하인황색포도알균이분리된자 2 또는임상검체에서 meca 유전자가검출된황색포도알균이분리된자 (4) 다제내성녹농균 (MRPA) 감염증 환자 ( 혈액에서분리된경우에한함 ) 혈액에서카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계항생제에모두내성을나타내는녹농균에의한감염증을보이는자 병원체보유자 감염증은없으나임상검체에서카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계항생제에 모두내성을나타내는녹농균이분리된자 카바페넴계 아미노글리코사이드계 플로로퀴놀론계 이미페넴또는메로페넴 아미카신또는젠타마이신또는토브라마이신 시프로삭신또는레보프로삭신 내성기준은 CLSI(M100-S21, 2011) 지침에근거 P. aeruginosa 의카바페넴내성기준 (CLSI M100-S21) 구분 원판확산법 ( mm ) 최소억제농도 ( μg / ml ) 감수성중등도내성감수성중등도내성 Imipenem 16 14-15 13 4 8 16 Meropenem 16 14-15 13 4 8 16 Amikacin 17 15-16 14 16 32 64 Gentamicin 15 13-14 12 4 8 16 Tobramycin 15 13-14 12 4 8 16 Ciprofloxacin 21 16-20 15 1 2 4 Levofloxacin 17 14-16 13 2 4 8 12

(5) 다제내성아시네토박터바우마니균 (MRAB) 감염증 환자 ( 혈액에서분리된경우에한함 ) 혈액에서카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계 3개계열항생제에모두내성을나타내는아시네토박터바우마니균에의한감염증을보이는자 병원체보유자 감염증은없으나임상검체에서카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계항생제에 모두내성을나타내는녹농균이분리된자 카바페넴계 아미노글리코사이드계 플로로퀴놀론계 이미페넴또는메로페넴 아미카신또는젠타마이신또는토브라마이신 시프로삭신또는레보프로삭신 내성기준은 CLSI(M100-S21, 2011) 지침에근거 A. baumannii 의카바페넴내성기준 (CLSI M100-S21) 구분 원판확산법 ( mm ) 최소억제농도 ( μg / ml ) 감수성중등도내성감수성중등도내성 Imipenem 감수성중등도내성감수성중등도내성 Meropenem 16 14-15 13 4 8 16 Amikacin 16 14-15 13 4 8 16 Gentamicin 17 15-16 14 16 32 64 Tobramycin 15 13-14 12 4 8 16 Ciprofloxacin 15 13-14 12 4 8 16 Levofloxacin 21 16-20 15 1 2 4 13

(6) 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증 환자 ( 혈액에서분리된경우에한함 ) 혈액에서카바페넴계항생제에내성을나타내는장내세균속균종에의한감염증을보이는자 - NDM-1 등의카바페넴분해효소생성이확인된자는별도신고 병원체보유자 감염증은없으나임상검체에서카바페넴계항생제에내성을나타내는장내세균속균종이분 리된자 - NDM-1 등의카바페넴분해효소생성이확인된자는별도신고가필요 내성기준은 CLSI(M100-S21, 2011) 지침에근거 구분 장내세균속의카바페넴내성기준 (CLSI M100-S21) 원판확산법 ( mm ) 최소억제농도 ( μg / ml ) 감수성중등도내성감수성중등도내성 Doripenem 23 20-22 19 1 2 4 Ertapenem 23 20-22 19 0.25 0.5 1 Imipenem 23 20-22 19 1 2 4 Meropenem 23 20-22 19 1 2 4 14

부록 2. 의료관련감염병 ( 다제내성균 ) 실험실진단법 (1) 확인진단의뢰방법 VRSA(VISA 포함 ) 최종확인진단을위해서는약제내성과에확인검사를의뢰 VRE, MRSA, MRPA, MRAB VRE 의유전자검출시험등이필요한경우약제내성과로실험실확인진단의뢰 CRE NDM-1 등의카바페넴분해효소생성여부확인이필요하므로카바페넴분해효소유전자진단이갖추어지지않은병원에서는확인진단의뢰 유전자가확인된경우, 최종확인진단을위해약제내성과에검사의뢰권장 (2) 균주송부방법 VRSA(VISA포함 ) 순수분리한균주를 Blood 또는 TSA배지에계대배양한뒤밀봉하여각병원에서이용하는임상검사센터를통해질병관리본부국립보건연구원검체접수실로송부 균주송부시에는검체시험의뢰서 ( 붙임서식 4) 를반드시동봉 CRE 순수분리한균주를 MacConkey 또는 Blood 배지에계대배양한뒤밀봉하여각병원에서이용하는임상검사센터를통해질병관리본부국립보건연구원검체접수실로송부 균주송부시에는검체시험의뢰서 ( 붙임서식 4) 를반드시동봉 기타 VRSA, CRE 외확인진단이필요한균종은, 순수분리한균주를 TSA배지에계대배양한뒤밀봉하여각병원에서이용하는임상검사센터를통해질병관리본부국립보건연구원검체접수실로송부 균주송부시에는검체시험의뢰서 ( 붙임서식 4) 를반드시동봉 균주의송부에관한문의사항은국립보건연구원약제내성과 ( 043-719-8243), 검체접수실 ( 043-719-8039) 15

(3) 진단법 VRSA(VISA포함 ) 항생제감수성시험은 CLSI guideline 에따라시행하며각항생제에대한내성판정은 M100- S21(2011) 를따름. 반코마이신내성선별검사는 vancomycin 4 / ml가함유된 brain-heart infusion(bhi) 한천평판배지를사용함. 시험균의 0.5 McFarland 표준탁도희석액 1-10 μl을배지에점적하고여기서성장한균주에대해서는 vancomycin MIC를측정함. VRSA/VISA 확인진단은 agar dilution, broth dilution, E-test 를실시하여반코마이신최소억제농도 (MIC) 값으로확인하고이중두가지이상시험법을사용한경우가장높은 MIC값으로판정함. 반코마이신내성선별검사양성이거나반코마이신을투여해도반응을보이지않는경우질병관리본부에확인진단을의뢰함. 유의점 : 통상적인디스크확산법은반코마이신내성감별에적합하지않으며, Vitek 등자동화기기에서도내성이검출되지않는경우가있어주의를요함 VRE 항생제감수성시험은 CLSI guideline 에따라시행하며각항생제에대한내성판정은 M100-21(2011) 를따름. VRE 선별을위해서는 vancomycin(6 μg / ml ) 이첨가된장구균배지 (Entero-coccosal agarbile esculin azide 첨가 ) 에면봉으로채취한시료를접종, 배양하여검은색을띠는콜로니를선택하여혈액배지에접종함. Vancomycin 과 Teicoplanin 에대한 MIC 값은 agar dilution, broth dilution 또는 E-test 를이용하여시험함. Vitek, Microscan 등의자동화진단장비와생화학적시험및특정유전자검사를통해종을확인하며 (E. faecalis, E. faecium) 반코마이신내성유전자검사를통해 vana, vanb 를검출함. MRSA, MRPA, MRAB 항생제감수성시험은 CLSI guideline 에따라시행하며각항생제에대한내성판정은 M100- S21(2011) 를따름. 각감염증진단기준에맞춰판정함 16

CRE 항생제감수성시험은 CLSI guideline 에따라시행하며각항생제에대한내성판정은 M100-21(2011) 를따름. 카바페넴에대한 MIC는 E-test 또는 broth dilution 또는 agar dilution법을이용함. Imipenem 또는 meropenem 또는 ertapenem 에내성인균주에대해서는 carbapenemase 선별시험인 modified Hodge test(mht) 를시행하여억제대안으로균이자란경우를양성으로판단함. MHT와함께 EDTA-synergy test를시행하여 metallo β-lactamase 의존재를확인할수있으며이경우 EDTA disk 쪽으로억제대증가가나타나면양성으로판단함 ( 그림 2). 선별시험양성의경우 NDM-1, KPC, VIM type, IMP type등에대한유전자검사를시행하며양성인경우염기서열을분석하여유전자형을확인함. 그림 2. Carbapenemase 선별시험 A. Modified Hodge test, B. EDTA-synergy test, POS: positive, NEG: negative 유의사항 1. 자동화기기 (VITEK, MicroScan 등 ) 를사용하여감수성판정시변경된 CLSI 기준 ( 10 년 M100-S20-U 이후기준 ) 이적용되지않은경우, 카바페넴의 MIC 값을직접읽어서판정해야함. 2. Carbapenem 제중한가지이상에서내성인균주를 carbapenemase 생성선별시험대상으로정하였으나, Proteus spp., Serratia spp., M. morganii, Providencia spp. 는선천적으로 imipenem 의항균력이약하므로 imipenem 에대해서는 carbapenemase 선별기준을적용하지않음. 17

부록 3. 의료관련감염병 ( 다제내성균 ) 자료수집및신고방법 (1) 자료수집방법 전주일요일 0 시부터토요일 24 시까지실시한항생제감수성시험결과에서의료관련감염 ( 다제내성균 6 종 : VRSA 감염증, VRE 감염증, MRSA 감염증, MRPA 감염증, MRAB 감염증 CRE 감염증 ) 환자와병원체보유자수를수집하고총재원일수를수집 의료관련감염병 ( 다제내성균 6종 ) 환자는진단신고기준 에의거하여혈액검체에서다제내성균 6종감염증을보이는자임 의료관련감염병 ( 다제내성균 6종 ) 병원체보유자는항생제감수성시험결과, 다제내성균 6종각각에대한환자당분리건수임 환자가입원중에여러번검사를시행하여양성이나온경우에 1회만신고총재원일수는전주일요일 0시부터토요일 24시까지재원환자의재원일수합계임. 입원환자는일반병상과특수병상 (ICU, 일일입원실 ) 이포함된병상에해당하며, 분만실 (DR), 수술실 (OR) 병상은제외함 단, VRSA(VISA) 감염증과 NDM-1 등생성 CRE 감염증은별도신고서식을작성하여신고해야하므로 ' 붙임서식 2' 와 ' 붙임서식 3 을참고하여환자정보, 검체종류, 항생제감수성검사결과등수집 VRSA(VISA) 감염증은반드시질병관리본부약제내성과에확인검사를의뢰하고, 그결과가양성인경우에한하여신고자료수집카바페넴계항생제에내성을나타내는장내세균속균종에대해서는 NDM-1 등의카바페넴분해효소생성여부를확인하고유전자가확인된경우신고자료수집 18

(2) 신고방법 참여의료기관의신고담당자가전주일요일 0시부터토요일 24시까지자료를취합하여신고서식 ( 붙임서식 1) 을작성한후, 팩스 (043-719-7188~9) 를이용하여매주화요일까지감염병감시과에신고 해당주에환자와병원체보유자가없더라도총재원일수를작성하여신고 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증은반드시질병관리본부약제내성과에의뢰한 확인검사에서양성으로나온경우별도서식 ( 붙임서식 1) 을작성하여팩스신고 팩스 (043-719-7188~9) NDM-1 등의카바페넴분해효소생성 CRE 감염증이확인된경우, 별도서식 ( 붙임서식 3) 을작성하여팩스 (043-719-7188~9) 또는인터넷 (http://is.cdc.go.kr) 신고 19

서식 1. 의료관련감염병표본감시결과신고서식 의료관련감염병표본감시결과신고 수신 : 질병관리본부장 표본감시기간 : 년월일 ~ 년월일 감염증명환자병원체보유자 총재원일수 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증 메티실린내성황색포도알균 (MRSA) 감염증 반코마이신내성장알균 (VRE) 감염증 다제내성녹농균 (MRPA) 감염증 다제내성아시네토박터바우마니균 (MRAB) 감염증 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증 신고일 : 년월일표본감시기관명 : 표본감시기관장 : 요양기관지정번호 : 주소 : 전화번호 : ( - - ) 작성요령 : 1 매주일요일부터토요일까지수집한자료를그다음주화요일까지질병관리본부로신고합니다. 2 총재원일수는표본감시기간동안재원환자들의재원일수의합을의미합니다. 3 VRE 감염증, MRSA 감염증, MRPA 감염증, MRAB 감염증 및 CRE 감염증 의환자는혈액에서분리된경우환자기준에부합되는경우에해당합니다. 4 VRSA 감염증 과 CRE 감염증중 NDM-1 등의카바페넴분해효소생성유전자를확인한경우 에는각각부록1-2, 부록 1-3 서식을추가작성하여신고합니다. 5 컴퓨터통신이용시에는서명또는날인을생략합니다. 20

서식 2. CRE 감염증표본감시결과신고서식 NDM-1 등의카바페넴분해효소생성카바페넴내성장내세균속균종감염증 NDM-1 등의카바페넴분해효소생성 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증표본감시결과신고 수신 : 질병관리본부장 표본감시기간 : 년월일 ~ 년월일 환자성명성별 남 여 생년월일년월일 보호자성명 ( 만 19 세미만인경우 ) 주소및 우편번호 - 전화번호 ( - - ) 전화번호 주소 : 입원일 년 월 일 환자구분 확진환자 균분리검체종류 혈액 소변 대변 기타 농양 객담 분리균명 E. coli K. pneumoniae Enterobacter spp. 기타 검체채취일년월일 균분리일년월일 카바페넴분해효소 NDM-1 KPC VIM IMP 기타 항생제감수성검사결과 원판 확산 법 Imipenem S I R mm Imipenem / ml MIC Meropenem S I R mm (E-test, Meropenem μg / ml배지희석법, Ertapenem S I R mm 기기 ) Ertapenem μg / ml ( ) S I R mm ( ) μg / ml신고일 : 년월일 표본감시기관명 : 표본감시기관장 : 요양기관지정번호 : 주소 : 전화번호 : ( - - ) 작성요령 1 컴퓨터통신이용시에는서명또는날인을생략합니다. 210mm 297mm( 일반용지 60g/ ( 재활용품 )) 21

서식 3. 의료관련감염병검체시험의뢰서 ( ) 검체시험의뢰서 처리기간 뒤쪽참조 의뢰기관 1 의료기관명 3 주 소 2 담당의사명 ( 전화번호 : ) (Fax 번호 : ) 환 자 4 성명 5 생년월일 6 성별 7 발병일 8 검체채취일 9 검체명 10 시험항목 11 검체채취구분 (1 차또는 2 차 ) 담당의사소견서 12 시험성적서소요부수 부 담당의사 ( 서명또는인 ) 면허번호 : 식품의약품안전청및질병관리본부시험의뢰규칙 제 4 조에따라위와같이시험을 의뢰함과동시에시험성적서발급을신청합니다. 년월일 질병관리본부장귀하 의뢰기관의장 [ 인 ] 구비서류 1. 검사대상물 2. 그밖에시험에필요한자료 수수료 별도고시참조 기재상주의사항 1. 의뢰인은 의료법 에따른의료기관이어야하며, 의료기관장의직인을날인합니다. 2. 의뢰기관의전화번호는결과회신이가능한번호로기재하여주시기바랍니다. 210 mm 297 mm [ 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )] 22

Ⅳ. 참고문헌 1. 대한병원감염관리학회. 의료기관의감염관리. 2011 2. 대한감염관리간호사회. 감염관리학. 2006 3. 질병관리본부. 중환자실에서의감염관리표준지침. 2010 4. CDC. HICPAC. Management of multidrug-resistant organism in healthcare settings. 2006 5. ECDC. Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE). 2011 6. APIC. APIC text of infection control and epidemiology. 2009 7. CDC. Guideline for isolation precautions in hospitals.1994.updated 2007. 8. CDC. MMWR. Guidance for Control of Infections with Carbapenem-Resistant or Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae in Acute Care Facilities. 2009 9. APIC. Guide to the Elimination of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Transmission in Hospital Settings. 2007 10. Joint Commission Resources. MDRO Toolkit. 2009 11. Department of Health & Human services of Nebraska. Guidelines for the Management of Patients with MultiDrug-Resistant Organisms (MDROs). 2010 12. Florida Department of Health. Guidelines for Prevention and Control of Infections due to Antibiotic-resistant Organisms. 2010 13. French society for hospital hygiene. National Guidelines for Cross-contamination 23