간호행정학회지제 20 권제 1 호, 2014 년 1 월 J Korean Acad Nurs Adm Vol. 20 No. 1, 106-116, January 2014 ISSN 1225-9330 (Print) ISSN 2288-4955 (Online) http://dx.doi.org/10.11111/jkana.2014.20.1.106 국내외간호사인력정책의현황과과제 이태화 1 강경화 2 고유경 3 조성현 4 김은영 5 연세대학교간호대학 1, 한림대학교간호학과 2, 원광대학교간호학과 3, 서울대학교간호대학 4, 동아대학교간호학과 5 Issues and Challenges of Nurse Workforce Policy: A Critical Review and Implication Lee, Taewha 1 Kang, Kyeong Hwa 2 Ko, Yu Kyung 3 Cho, Sung-Hyun 4 Kim, Eun-Young 5 1 Yonsei University, College of Nursing, Nursing Policy Research Institute 2 Division of Nursing, Hallym University 3 Department of Nursing, Wonkwang University 4 College of Nursing, Seoul National University 5 Department of Nursing, Dong-A University Purpose: In this paper issues and challenges of the workforce policy for nursing were explored and appropriate policy responses identified. Results: Many countries, including South Korea, are facing a shortage of nurses. In South Korea, the number of practicing registered nurses is about half the average for Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) member countries. The shortage of nurses is not necessarily a shortage of individuals with nursing qualifications but also includes complex issues, such as lack of well-educated nurses, shortage of nurses willing to work, and geographical imbalances of nurses. The present nurse workforce policies are to increase number of nursing schools, to reduce the length of training, and to replace nurses with nursing assistants. However, the findings of many studies have shown that these attempts resulted in a worsening of patient outcomes and increasingly low quality of care. Conclusion: The findings in this study indicate that nurse workforce policy should have a multi-faceted approach in order to address the many factors affecting nurse shortages. Key Words: Nurse education, Nurse staffing, Skill-mix, Nursing policy 서론세계는보건의료인력정책변화의중요한시점에접어들었다. 간호사를비롯하여양질의보건인력의부족은효과적인보건의료시스템을구축하는데가장큰장애물의하나이다 (Buchan & Aiken, 2008). 우리나라역시 2000년대들어서면서간호사부족현상을매우심각하게인식하고, 이에대한 대책이필요하다는문제제기가지속적으로되고있다. 이러한문제제기에대해서주로병원협회와중소병원협회등은간호사공급을늘려야한다는주장을해왔으며, 이에정부는 2008 년부터간호학과신설과입학정원을증원하여신규간호사공급을늘리고자하였다. 최근정부에서는의료기관내간호인력배치부족으로나타나는간병비문제와보호자에게간호행위가전가되는문제등을해결한다는목적으로 간호인력개편 주요어 : 간호교육, 간호사확보수준, 간호인력구성, 간호정책 Corresponding author: Kim, Eun-Young Department of Nursing, Dong-A Uiversity, 32 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 602-714, Korea. Tel: +82-51-240-2785, Fax: +82-51-240-2920, E-mail: eykim@dau.ac.kr - 이논문은 2013년도간호행정학회연구지원사업에의하여연구되었음. - This research was supported by the Korean Academy of Nursing Administration Research Fund. 투고일 : 2013년 11월 14일 / 수정일 : 2013년 12월 18일 / 게재확정일 : 2013년 12월 23일 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2014 Korean Academy of Nursing Administration http://www.kanad.or.kr
국내외간호사인력정책의현황과과제 안 을발표하였다. 주요내용은간호조무사제도를폐지하고실무간호인력제도를도입한다는것이다. 정부에서는실무간호인력은전문대학에서 2년동안교육후자격을취득하는것으로다른나라의준간호인력 (Licensed Practice Nurse [LPN]) 과유사한인력이며, 부족한간호사의업무를대신할수있을것이라고보고있다. 현재정부의개편안을둘러싸고간호사, 간호조무사, 의사, 병원관계자, 정책입안자및이해집단간의첨예하게대립하고있는중이다. 과연이러한정부의정책, 즉신규면허간호사공급을늘리거나새로운준간호인력제도를만드는것만으로현재우리나라에서나타나고있는간호사부족현상을해결할수있을것인가에대해서계속의문이제기되고있다. 이에본연구에서는국내외관련문헌들을검토하고비교함으로서간호사부족과관련된이슈및현황을파악하고향후바람직한간호인력정책에대한방향을제안해보고자한다. 이를위하여, 첫째간호사인력수준의국내외현황을살펴보고, 둘째, 간호인력정책관련요인들의현황을분석하며, 셋째, 간호사부족과관련된정책방향을검토하고제안하고자한다. 본론 1. 간호사인력수준의국내외현황간호사는모든보건의료시스템의최전방위에있는가장중요한전문인력이며, 국민의건강을옹호하고안전하고효과적인의료서비스를제공하는핵심인력이다. 간호사 (nurse) 에대한정의가다양하여국가간간호인력의수를추정하고비교하는데장애가되고있는데, 여기에서간호사란등록간호사 (Registered Nurse [RN]) 를의미한다. 전세계적으로간호사는약 1,600만명이넘는것으로추정되고있다 (International Council of Nurses, 2013) 간호사인력수준을이야기할때가장먼저등장하는지표는인구천명당활동간호사수로서우리나라는 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) 회원국들과비교하여현저히낮다. OECD에따르면기준인구 1000명당활동간호사수는스위스와덴마크등은 15명을넘어서고있으나, 우리나라는 4.7명 ( 간호조무사를제외하면 2.3명 ) 으로 OECD 회원국평균 9.1명에절반수준에그치고있다 (OECD, 2013). 최근논문들에의하면이러한간호사부족은전세계적인추세이며, 특히 OECD 국가에서는경제적위기와함께양질의간호사를확보하고공급하기위하여정책 적변화를꾀하고있다 (Buchan, O'May, & Dussault, 2013). 일반적으로 부족 (shortage) 과 과잉 (over supply) 은같은지역이나비슷한수준의경제수준에있는나라들과의상대적인비교에의해평가된다. Buchan과 Aiken (2008) 에따르면, 세계각지역의인구대비평균간호인력비율은지역간의상당한차이가있음을보고하고있으며, 유럽의인구대비간호사비율은아프리카나동남아시아지역에비해거의 10배이상높은것으로나타났다. 국가별비교에서는이런차이는더심각하며, 방글라데시, 라이베리아와같은나라의간호사비율은 0.2 ( 인구천명당 ) 이고, 핀란드, 노르웨이, 아일랜드와같은국가에서는 10명이넘는다. 세계보건기구 (World Health Organization [WHO], 2001) 에서는 인구대비적정간호사수및의사수에대한절대기준은없다 라고한다. 이것은 (1) 수요요소, 즉질병과인구사회학적인변화, 보건의료서비스이용패턴, 국가의전반적인경제상태 (2) 공급요소, 즉노동시장의변화, 인구수준, 보건의료인력의교육역량 (capacity), 면허제도및기타진입장벽 (3) 생산성에미치는요소, 즉기술, 재정적요인, 인력구성 (staff mix), 자원부족에대한관리적유연성 (4) 국가보건의료정책에있어서예방, 치료, 재활의우선순위설정등에영향을받는다. 2000년대이후많은 OECD 국가에서는노인인구증가, 생활패턴의변화로인한만성질환유병률증가, 의료기술의변화로인한의료서비스의질개선, 중증질환관리요구증가등에의해간호서비스에대한수요가증가할것으로전망하고있다 (Joumard, Andre, & Nicq, 2010). 반면에공급적인측면을보면, 우리나라와는달리대부분의 OECD 국가에서는평균간호사연령이약 40대중반이며, 이들의노령화와은퇴로인한간호사수의감소를공급부족의주요원인으로들고있다. 우리나라간호사수급문제를장기적으로보았을때, Oh (2010) 는 2020년까지간호사공급이부족할것으로보이나공급부족규모는가용간호사의 8% 정도로크지않은것으로전망하였으며, 유휴간호인력을노동시장으로끌어낼수있다면총량적인측면에서는크게문제되지않는다고보고하였다. 2011년현재면허간호사수는 282,656명이고이중활동하고있는간호사수는 110,866명으로 (Ministry of Health & Welfare, 2013), 면허간호사의약 39% 만이활동을하고있는것으로나타났다. Kim (2013) 은임상간호사수급에대한추계에서모형에따라공급초과시점이다르게나타났으나장기적으로는공급초과현상이나타나는것으로보고하였다. Welfare State Society (2011) 의연구에서도 2030년이면국 Vol. 20 No. 1, 2014 107
이태화 강경화 고유경등 내간호사수급불균형이정상화될것이며오히려공급이초과될것으로전망하였다. 물론선행연구들은수급모형을설계하고변수들을계량화하는데제한점이있으나장기적으로볼때간호사공급총량이문제는아니라고예측하고있다. 인구수대비간호사비율과같은하나의지표로만간호사인력수급에대한정책을세우는것은매우위험하다 (Buchan & Aiken, 2008). 기존문헌에서는양질의간호교육시스템을통한자격있는간호사인력의공급체계를검토하는것이외에도, 안전하고효과적인의료서비스제공을위한다양한보건의료인력의적정구성비율산출, 지역적편차 (misdistribution) 등에대한현황분석을통한객관적자료에의한다각적인측면에서의정책적접근을제안하고있다. 2. 간호인력정책관련요인들의현황및분석 1) 간호사및보조인력의교육및면허시스템간호교육과면허시스템은간호서비스의질을결정하는데매우중요한요소이다. 본장에서는우리나라와유사한보건의료체계를가지고있는미국, 일본, 캐나다, 대만등에서간호사가어떻게교육되어지며, 교육된간호사는어떤과정을통하여면허를취득하고유지하게되는지에대해서살펴보고자한다. 인증기구의인증을받은간호학을전공하는대학이나전문대학을졸업한자로서간호사국가시험에합격한후보건복지부장관의면허를받아야한다. 우리나라 4년제간호학과평가인증기준을살펴보면, 이수학점은최소 103학점이상이며, 임상실습운영시간은 1,000시간이상이수하여야한다. 우리나라의료인면허는최초면허부여후유지를위한부가적인의무가없었으나, 최근간호사를비롯한의료인은의료법에근거해 3년마다취업상황, 근무기관및근무지역, 보수교육이수여부등을보건복지부장관에게신고해야하는것으로변경되었다. 의료인면허신고제는 2012년 4월 29일부터시행되었으며, 신고수리업무는대한간호협회에서진행하고있다. 현재우리나라의간호조무사는해당교육기관에서 740시간이상의학과교육과실습교육을위탁한의료기관 ( 조산원은제외 ) 또는보건소에서 780시간이상의실습과정을이수한후간호조무사자격시험에합격한사람이다. 간호조무사가되기위해서, 실습과정중종합병원이나병원에서 400시간이상실습하여야한다. 간호조무사시험의응시자격은국공립간호조무사양성소의교육을이수한사람, 고등학교교과과정에상응하는교육과정중간호관련학과를졸업한사람, 고등학교졸업학력인정자로서학원의간호조무사교습과정을이수한사람등이다 (Korea Ministry of Government Legislation, 2013). (1) 한국 2011년기준으로면허를가진간호사는 282,656명이며, 이중의료기관에서활동하고있는간호사는 110,866명이며, 간호조무사자격자는 500,492명이며이중활동간호조무사는 112,204명이다 (Ministry of Health & Welfare, 2013). 현재우리나라의정규간호학부교육은 4년제대학과정과 3년제전문대학과정으로이원화되어있다. 2011년 5월 19일간호교육이 4년제로일원화를할수있는법적근거가담긴고등교육법개정으로전문대학에 수업연한 4년제간호과 가도입되어 2017년까지 3년제간호과가 4년제로전환될예정이다. 또한전문학사를졸업한간호사들의학사학위취득을위한다양한제도가마련되어있는데, 1991년한국방송통신대학교에간호학전공과정이설치되었고, 1992년독학사제도, 1996년간호사학사학위특별과정 (RN-BSN), 2006년학점인정제도, 2008 년전공심화과정이도입되었다. 우리나라에서간호사면허를취득하기위해서는간호사국가시험을통과하여야만한다. 2012년 2월에개정된의료법에근거하여 2017년 2월 2일부터는간호사가되려는자는평가 (2) 미국미국의간호인력은총 280만명에달하고, 인구천명당간호사수는 9.2명이다 (Health Resources and Services Administration [HRSA], 2013). 준간호인력인 LPN은약 690,000명이다. 지방에서근무하는간호사는 445,000 명, LPN 은 166,000 명으로간호사비율이 16%, LPN이 24% 이다 (HRSA, 2013). 미국의간호사교육프로그램은기간과제공자가다른 3개의과정이있는데, 즉학사 (Baccalaureate) 와 2개의전문학사 (Diploma 와 Associate Degree Nursing [ADN]) 과정이다. 이중하나의과정을이수하고간호사국가시험에합격하여면허를취득하면간호사가된다. 간호학사 (Baccalaureate) 과정은일반적으로단과대학과종합대학에서개설되는 4년제교육과정이며, 전문학사과정 (Diploma 또는 ADN) 을졸업한간호사가입학하여학사학위를받는과정인 RN-BSN (Postassociate) 과정도있다 (Lee et al., 2012). 전문학사중 ADN 과정은간호사가되기위한가장낮은단계의교육과정으로, 교육기간은 2년이며, 주로전문대학과지역대학에개설되어기술중심의간호교육이이루어진다. ADN은단기간의프로 108 Journal of Korean Academy of Nursing Administration
국내외간호사인력정책의현황과과제 그램으로미국간호사시험을치를수있는자격이주어지고, 환자의직접간호에초점을두어교육이제공된다. 또다른전문학사인 Diploma 과정은주로병원에서자체개설하여이루어지는간호사준비과정이며, 교육과정은 3년이다. 미국간호사면허는해당주에서정하는절차를따라 2년마다갱신해야한다 (Board of Registered Nursing [BRN], 2013). 면허증을갱신하기위해서는최근 2년내에 30시간의보수교육을이수해야하며, 보수교육과면허갱신은주에따라다르다 (BRN, 2013). 준간호인력인 LPN는간호사와의사감독하에간호보조업무를주로하며교육기간은 9개월에서 12개월까지다양하며, 고등학교, 병원, 직업학교등에서교육이이루어진다. 대개는지역대학 (Community college) 에서 1년의과정으로운영된다. LPN은학사프로그램과정을통하여교육을계속받을수있으며, LPN이되기위해서는 NCLEX-PN 에합격해야만한다 (HRSA, 2013). (3) 일본일본의간호인력은총백만명정도이며, 인구천명당간호사수는 10.0명이다 (OECD, 2013). 일본의 701개간호교육기관중 4년제대학 146개, 3년제간호대학 45개, 기타 510개로, 2010년에는 4년제대학과정이 193개로증가하고있는추세이다 (Lee et al., 2012). 1948년일본간호사및조산사법에서간호교육기본학제를 3년으로정하였으나, 2009년간호교육 4년일원화를위한법개정안이통과되었다. 일본의간호사면허취득과정을살펴보면, 우선 4년제간호대학교, 3년제간호대학 (nursing junior college), 또는 3년제간호학교 (diploma program) 에서교육을수료해야면허취득을위한간호사시험에응시할수있다. 또한공중보건간호사와조산사가되기위해서는최소 1년또는 1년이상의교육과정을이수하고국가시험에합격해야면허를받을수있다. 간호사면허취득을위해이수해야하는교육과정은기초 13학점, 전공기초 21학점, 전공 86학점으로총 120학점으로구성되어있다 (Japanese Nurses Association [JNA], 2013). 특별한사유가없다면인증유효기간은한정되지않으며, 면허를받으면일본내에서활동이가능하고, 간호사국가시험을통과하면면허가발급된다. 현재일본에서는면허의갱신절차는의무화되어있지않지만, 매 2년마다개인정보를후생노동성에보고하도록의무화하고있다 (Lee, 2011). 준간호인력인 LPN의교육을제공하는곳은 Assistant nursing school이며, 입학자격은중학교졸업자며, 교육기간 은 2년 (full-time 인경우 ) 또는 4년 (part-time 인경우 ) 이다. 졸업요건은지방수준에서제공한간호조무시험을통과해야한다. 일본에서는임상경험 3년후에 LPN는 2년간호교육과정을받을수있고, 이후간호사시험을위한국가자격고시를볼수있다 (Robinson & Griffiths, 2007). (4) 캐나다간호를수행하기위해서는학사학위가필요하다는추세에따라, 최근캐나다에서는 Quebec 주를제외하고간호사가되기위해서는간호학학사과정의교육을반드시받도록정책을변경하였다. 간호학학사교육과정은 2~4년을걸쳐이수할수있으며, 각지역마다교육과정을단축시켜이수할수있는교육과정또한준비되어있다. 일반전문학사를가진대부분의학생들은대학에서준비하고있는간호학학사교육과정을이수하기위해또다시대학에진학을하고있다. 간호학전문학사를가진간호사들은 Post-basic RN programs 의과정을통해학사과정의교육을받아야하고, 이러한과정은 2~3년정도소요되며, 캐나다의많은대학에서이루어지고있다 (Canadian Nurses Association [CNA], 2013a). 간호대학학생들은심리학, 아동발달, 사회학, 해부학, 생리학등을교육받고있으며, 이외에간호사의자질을갖추기위한많은교육들이이루어지고있다. 2013년도현재캐나다토론토대학간호학과에서는이론 750시간, 실습 1200시간을이수하여야졸업이가능하다. 캐나다간호사면허증은주단위로발급되는면허증으로서해당주내에서그효력이인정되며, 주단위에따라서간호업무와규정이다르며, 등록절차에따라면허를의무적으로등록해야한다. 캐나다는각관할주나지역에따라서자격취득후 1년에한번씩면허갱신을하고있다 (CNA, 2013b). British Columbia 와 Ontario 주는공식적인보수교육프로그램을운영하고있다. 준간호인력인 LPN은전문학교에서교육이이루어지며교육기간은 1년에서 2.5년으로교육기관에따라다양하다. (5) 대만현재대만에서간호사가되기위한교육과정은두가지가있는데, 기술을중심으로학습하는직업전문학교 5년제와대학과정의 4년제이다. 5년제직업학교의간호교육은 4년의이론교육후 1년의임상실습으로이루어져있고 4년제대학과정의간호교육은전공과목뿐만아니라다양한교양과목으로구성되어있다. 한예로서대만의푸젠가톨릭대학교의간호학 Vol. 20 No. 1, 2014 109
이태화 강경화 고유경등 과과정은전공필수 112학점, 전공선택 10학점, 교양 10학점으로 134학점을이수해야하는교육과정으로구성되어있다. 간호사가되기위해서는교육과정을마친후국가에서제시한간호사면허시험을의무적으로통과해야하며그후에공식적인간호사면허를받을수있다. 간호사면허를받은후에는규정된보수교육을받아야한다. 전문간호사는 6년이내에최소 150시간의보수교육을받아야하며, 일반간호사는 6년이내에 30시간의보수교육을받아야한다 (Taiwan Nurses Association, 2013). 2) 간호사대보조인력의간호인력구성실태인력구성 (Skill mix) 이란환자에게간호를제공하기위해고용된상이한범주의인력의조합이라고정의할수있다 (Mc- Gills Hall, 1997). 간호인력은간호사 (RN), 준간호인력 (LPN), 무면허보조원 (Unlicensed assistive personnel [UAP]) 으로구분할수있는데, 간호인력구성은전체간호인력중간호사비율로측정된다. 구체적인측정방법은연구자에따라서다소달라지는데, 환자하루당총간호시간에서간호사가제공한간호시간이차지하는퍼센트를산정하거나 (Esparza, Zoller, White, & Highfield, 2012; Trinkoff et al., 2011; Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart, & Zelevinsky, 2002) 마지막근무시병동내전체간호인력중간호사의비율등으로산정한다 (Aiken et al., 2013). 총간호시간에서간호사가제공한시간이차지하는비율로간호인력구성을측정한연구들을살펴보면, 대부분연구에서간호사비율이 65% 이상으로나타났다. Esparza 등 (2012) 은미국캘리포니아주 253개병원을조사하였는데, 간호사비율이 69.2%, 준간호인력은 7.7 %, 무면허보조원은 23.6% 로나타났다. 캐나다온타리오 75 개병원을대상으로조사한결과에서는간호사비율이 66.3% 로나타났으며 (Tourangeau et al., 2007), 호주 3개병원 16 개병동을대상으로한연구에서는간호사비율이 81.5~88.5 % 로나타났다 (Twigg, Duffield, Bremner, Rapley, & Finn, 2012). Aiken 등 (2013) 은유럽 12개국가 488개병원을대상으로마지막근무시병동내전체간호인력수중간호사수의비율을가지고간호인력구성을측정하였다. 그결과, 간호사비율이높은국가는독일 (82%), 벨기에 (74%), 아일랜드 (72%) 등이며, 간호사비율이낮은국가는스페인 (54%), 영국 (57%), 스웨덴 (58%) 등으로나타났다. 이상을종합하여보면, 간호사비율은국가마다차이가많음을알수있다. 총간호시간에서간호사가제공한시간의비율로산정한결과는 66~88.5% 의변이를보였고, 전체간호인 력수중간호사비율을가지고산정한결과도 54~82% 까지큰변이를나타내었다. 준간호인력비율을보고한연구가많지않았는데, 미국 11개주를대상으로한 Needleman 등 (2002) 의연구에서는준간호인력비율이 11% 로나타났다. 이보다최근에조사된미국캘리포니아주를대상으로한연구에서는 7.6%(Esparza et al., 2012), 노스캘로라이나와일리노이주를대상으한연구에서는 5.3%(Trinkoff et al., 2011) 로나타나서, 준간호인력의비율이 8% 이하로보고되고있다. Kane, Shamliyan, Mueller, Duval과 Wilt (2007) 은최근체계적문헌고찰과메타분석을통하여, 간호인력수준과환자결과와연관성이있음을입증하였다. 28개의연구결과를통합하여분석한결과, 간호사비율이증가할수록환자사망위험이낮아지고환자의부정적인결과가줄어드는것으로나타난반면, 준간호인력 (LPN) 비율은오히려환자의부정적인결과를높이는것으로나타났다. 또한 5년동안호주 80개병원의자료를분석한결과에서도, 준간호인력비율이높을수록환자의낙상이더증가하는것으로나타났다 (Duffield et al., 2011). 지금까지살펴본연구결과를종합하여보면, 간호사인력수준및간호인력구성 ( 간호사비율 ) 과환자결과와의관련성이최근 20여년동안국제적대규모연구들을통해일관성있게증명되고있음을알수있다. 이에반하여, 준간호인력은오히려환자의부정적인결과를높이는것으로나타났다. 우리나라의경우간호인력구성에대한실태조사나연구가거의이루어지지않아서, 국외연구와같이직접간호에참여한간호인력수와직접간호시간에근거하여정확한간호인력구성을파악하기어렵다. 현재의료기관에근무하는간호사와간호조무사의현황을토대로하여 (Ministry of Health & Welfare, 2013), 간호인력구성을대략적으로추정하여보면 Table 1과같다. 전체의료기관에서근무하는간호사는 110,866명이고, 간호조무사는 112,204명으로간호사와간호조무사의비율이유사한것으로나타났다. 그러나미국의경우 2008년에서 2010년사이간호사와준간호인력이각각 2,824,641 명과 690,038 명으로준간호인력은간호사의 24.4% 에불과하였다 (HRSA, 2013). 우리나라의간호사비율을병원유형별로살펴보면, 상급종합병원 87.5%, 종합병원 86.2%, 병원 66.3%, 요양병원 51.3%, 의원 16.0% 으로나타나서, 병원유형에따라간호사비율의차이가크다는것을알수있다. 앞서살펴본바와같이대규모국제연구들을통해이미증명된간호사비율이낮을수록환자결과에부정적인영향을미친다는근거를바탕으로간호사와간호보조인력의배출에대한정책을신중하게접근해야할것이다. 110 Journal of Korean Academy of Nursing Administration
국내외간호사인력정책의현황과과제 Table 1. Korean Registered Nurses and Nurse Aids Variables Registered nurses Nurse aids Total n (%) n (%) n (%) Specialized general hospital 24,993 (87.5) 3,565 (12.5) 28,558 (100.0) General hospital 37,112 (86.2) 5,962 (13.8) 43,074 (100.0) Hospital 23,834 (66.3) 12,138 (33.7) 35,972 (100.0) Long-term care hospital 9,405 (51.3) 8,921 (48.7) 18,326 (100.0) Clinic 15,522 (16.0) 81,618 (84.0) 97,140 (100.0) Total 110,866 (49.7) 112,204 (50.3) 223,070 (100.0) Source: Ministry of Health & Welfare (2013). 3. 간호사공급의지역간불균형간호사수의절대부족현상은지역적편차라는요인에의해더악화되어나타난다. 대부분국가의농촌이나소외지역에서는간호사및보건의료인력을모집하고보유하는데더많은어려움을호소하고있다. 이런현상은개도국이나선진국이나마찬가지이다. 간호사들은일반적으로직업에대한미래가보장되어있고, 경력개발의기회가큰도시지역을더선호한다 (Buchan et al., 2013). 이러한지역적편차 (misdistribution) 는간호사가부족한개도국의취약지역에서더심각한결과를초래한다 (Buchan & Aiken, 2008). 현재우리나라에서나타나고있는간호사부족현상도자세히들여다보면간호사총량의문제보다는불균형의문제라고볼수있다. 일반적으로간호사를포함한의료인은농촌에서도시로, 소득이낮은지역에서높은지역으로이동하는경향을보인다. Cho, Lee, Mark과 Lee (2012) 의연구에따르면, 서울소재간호학과졸업생의 86% 가서울소재병원에취업한반면, 시도지역 ( 서울과 6개광역시를제외한 ) 간호학과졸업생은 58% 만이시도지역병원에취업하고나머지졸업생은서울과광역시로이동하여취업한것으로나타났다. 이러한간호사의지역간이동으로인해농어촌의료기관에서는간호사구인난으로병상을폐쇄하거나병상을확대하지못하는경우가발생한다. 또한보건소등보건기관에서도간호사구인난으로인해지역사회주민에게필요한보건사업을운영하지못하게된다. 이는결과적으로지방에거주하는주민들이양질의의료와간호서비스를받을권리를위협하게된다. 건강보험심사평가원이 2010년 1/4분기에발표한자료에따르면, 상급종합병원의신규간호사채용현황은정원의 2배수를합격시켜서절반을대기상태로있다고보고하였다 (Kim, No, Kim, & Park, 2010). 즉서울, 수도권과지방의불균형, 대형병원과중소병원의 불균형이보다심각한문제이다. 최근통계청자료 (Statistics Korea, 2010, 2011) 를활용하여건강보험입원환자의내원일수 ( 입원일수 ) 1,000일당간호사수를계산한결과, 서울이가장높고전북과경남지역이가장낮은것으로나타났다 (Table 2). 이러한불균형문제는단순히간호사공급을늘리는정책만으로는해결되기어렵고원인을파악하여다양한관점에서해결책을접근할필요가있다. 지방중소병원간호사의부족현상이나타난원인을간호사업무특성에따른구조적요인과병원환경및제도적요인으로나누어볼수있다. 간호사업무특성에따른구조적요인에는 24시간 3교대근무, 야간및주말근무, 높은노동강도, 상대적으로낮은임금, 근무형태와열악한근무여건을꼽을수있다 (Kim et al., 2010). 간호사가지방병원근무를기피하는이유는지방병원 ( 특히중소병원 ) 의낮은임금과열악한근무환경때문인것으로알려져있다. 간호사임금변화를분석한 Lee와 Cho (2013) 의연구결과에따르면, 서울소재대형의료기관과서울소재가아닌중소병원의간호사임금차이가 2002년 852 천원에비해 2009년에 1,050천원으로더벌어졌다. Park, Seo 와 Lee (2013) 연구에서도수도권지역의간호사연봉이광역시지역보다 300만원이상높았고, 광역시지역은도지역보다약 120만원많은것으로나타났다. 또한병원환경및제도적요인측면에서는대형병원의증가와신증축병상수증가, 간호관리료차등제, 상급종합병원기관인정평가실시등이주요원인이되고있다. 서울과수도권에집중되어있는대형병원들은신증축을통해서울과수도권에간호사수요를증가시켰고상대적으로근무환경과임금조건이좋은서울, 수도권대형병원을간호사들이선호하여집중되고이동하게되어지방중소병원은간호사부족현상이보다심각하게나타나고있다. 병원규모별간호사이직률을살펴보면이를보다확실하게확인할수있다 (Table 3). Park Vol. 20 No. 1, 2014 111
이태화 강경화 고유경등 Table 2. Distribution of Population, Inpatient Days, and Practicing Registered Nurses (RNs) by Administrative District Variables Population (2010) Inpatient days (2011) Practicing RNs (2011) Practicing RNs per 1,000 population Practicing RNs per 1,000 inpatient days Seoul 9,631,482 12,480,991 29,804 3.09 2.39 Busan 3,393,191 10,907,550 10,144 2.99 0.93 Daegu 2,431,774 5,124,392 6,458 2.66 1.26 Incheon 2,632,035 4,240,036 4,689 1.78 1.11 Gwangju 1,466,143 3,943,712 5,159 3.52 1.31 Daejeon 1,490,158 3,058,318 4,056 2.72 1.33 Ulsan 1,071,673 2,283,931 2,390 2.23 1.05 Gyeonggi 11,196,053 16,021,947 20,228 1.81 1.26 Gangwon 1,463,650 2,873,643 4,023 2.75 1.40 Chungcheonbuk 1,495,984 2,953,673 2,763 1.85 0.94 Chungcheongnam 2,000,473 3,798,140 3,425 1.71 0.90 Jeollabuk 1,766,044 6,753,031 4,745 2.69 0.70 Jeollanam 1,728,749 6,249,864 5,630 3.26 0.90 Gyeongsangbuk 2,575,370 5,907,348 6,192 2.40 1.05 Gyeongsangnam 3,119,571 9,298,614 7,277 2.33 0.78 Jeju 528,411 987,052 1,788 3.38 1.81 Source: Statistics Korea (2010) & Statistics Korea (2011). Table 3. Korean Nurses Turnover Rate Variables Specialized general hospital General hospital Hospital All nurses 10.1% 18.6% 20.4% Nurses with a career of less than 1 year 27.8% 33.0% 30.1% Source: Noh et al. (2011). 등 (2013) 이간호사의노동시장을분석한연구도간호사확보수준을결정하는주요요인이병원규모와병상가동률로나타나서이를재확인할수있었다. 4. 간호사부족 : Policy Agenda 위에서살펴본바와같이간호사부족과관련된요인은다양하며, 간호사부족의특성과정도를측정하는국제적인잣대또한없다. 그러나간호사부족으로인한국민들의부정적건강성과는이미기존의많은연구에서보고된바있고, 따라서 OECD (2004) 에서도 간호사부족은국가보건의료발전에있어선결해야할중요한정책과제 임을이미선언한바있다. 간호사부족과관련된요인이다양하기때문에, 이를해결 하기위한정책적접근도다면적으로이루어져야한다. 일반적으로정책을세울때두가지측면을고려해야하는데 (Buchan, 2004), 그하나는 contingency ( 상황 ) 이고다른하나는 bundle ( 묶음 ) 이다. contingency ( 상황 ) 란인적자원정책이실현될조직이나시스템의특성, 맥락, 우선순위에맞게정책이만들어져야한다는것이다. bundle ( 묶음 ) 이란한두가지정책이낱개로파편적으로실행되기보다는, 다양한전략들을함께고려하여이것들이서로연결되고조정된형태로접근해야한다는것이다. 이렇게될때정책의지속가능한효과를기대할수있고, 시스템의안정을장기적으로이룰수있다. 다시말하면, 간호사부족과관련된인력정책을효과적으로펼치기위해서는각국가가그나라의상황에맞게여러가지정책을지속가능하고통합된방식으로추진해야한다는 112 Journal of Korean Academy of Nursing Administration
국내외간호사인력정책의현황과과제 것이다. 하지만여기에서는간호사부족문제를해결하기위해서각나라의정책전문가들이공통가이드라인으로삼을수있는몇가지정책적아젠다를다음과같이제안해보고자한다. 첫째, 공급측면에서안정적인간호사배출시스템을확보하는것이다. 각나라에서는인구대비적절한간호사가배출될수있도록충분한간호교육기관과교수요원을확보해야한다. 앞에서한국을포함한선진국의최근간호교육제도와면허제도를살펴본결과, 간호사입문을학사수준으로통일하기위하여간호학제 4년제의다양한일원화정책이추진되고있었다. 2011년미국 Institute of Medicine 의 Future of Nursing 보고서에따르면, 미래의복잡한기술과중증도가높은환자로인하여학사학위간호사의비율을현재 50% 에서 2020 년까지 80% 로, 박사학위자는 2배로증가시키도록권고하였으며, 이에따라학사학위및대학원학위를취득을할수있는다양한통로를많이개발해야함을제안하고있다. Ikeda, Inoue와 Kamibeppu (2008) 도간호의질향상을위해 21세기초에간호교육체계의통합을주장하며, 준간호인력인 LPN 간호프로그램은미래에끝나게될것이라고제시한바있고, 영국에서도이미 1986년에 프로젝트 2000 보고서출간후에 Enrolled nurse (LPN과같은의미 ) 제도를중단하였다. 교육과정적인측면에서도미래지향적으로교육과정의개혁이필요한데, 젊은세대가간호학을과학, 기술, 인문, 비판적사고와의사결정을다방면으로공부할수있는유용한학문으로인식하여선택할수있도록간호교육과정을변화시켜야한다 (Becker, 2010). 두번째, 수요측면에서는급증하는보건의료서비스수요에부응할수있도록간호서비스의효과성을높이는것이다. 여기에서의기본가정은보건의료서비스는노동집약적이며, 간호사는그교육수준과역량에맞게효과적으로활용되어야한다는인식에서출발한다. 앞서서언급한바와같이간호사부족은단순히숫자의문제가아니기때문에, 보건의료시스템의변화추세와간호사가가진역량을효과적으로대응시키는방식으로접근해야한다. 즉보건정책기획자들은변화하는국민들의보건의료욕구를충족시키기위해필요한기술과역할의수준을규명하고, 직업과학문간특성을파악하여인적자원을기획해야한다 (Buchan & Aiken, 2008). 미국 Institute of Medicine (2011) 의미래의간호개혁을위한제언에서간호사는자신들이받은교육수준과범위를충분히활용할수있는역할을해야하며, 의사및다른보건의료인력과함께협력적파트너로서건강관리체계를재설계할수있어야한다고권고하였다. 실행전략으로는신규간호사의실무적응을도울 수있는 nurse residency program' 과전문간호사의업무범위에대한장벽을제거할것을함께제안하였다. 간호사의효과적인활용은업무현장에서의배치와도밀접한관련이있다. 보건의료현장에서는간호사, 의사, 다른보건인력과보조인력의명확한역할설정을통해조화로운인력구성방법 (skillmix pattern) 을개발하여야하고, 이를통해대상자의요구에적절히대응하고, 긍정적인건강성과를함께산출할수있어야한다. Kim와 Kim (2012) 의연구에서도우리나라에서간호사부족의문제점을해결하기위해서는열린의사소통체계를통한보건의료팀간의파트너쉽구축, 보건의료조직의유연성과효율성을반영한운영등이필요하다고제안하였다. 세번째, 간호사에대한보상과기회의충족이다. 간호사부족은단순히 숫자게임 이나 경제적모델 로설명할수있는것이아니며, 이는개인과집단의의사결정과선택의결과로보아야한다 (Buchan, 2006). 즉 간호사부족 을간호사면허를가진사람들이부족하다는것과동일시하지말아야하며, 오히려이문제는현재의직업적조건이나근무여건으로기꺼이일하고자하는간호사가부족하다는것으로해석해야한다. 따라서간호사부족의해결책은간호사수요와공급틀에대한거시적인계획과함께간호사로서일하고자하는동기에초점을맞추어야하며, 이를바탕으로더많은간호사를유치하고 (recruiting), 유능한간호사를보유할수있는 (retaining) 인센티브를개발하여, 간호사가간호업무현장으로다시돌아오게하는전략에초점을맞추는정책을개발해야한다 (Oulton, 2006). 선행연구에따르면간호사들은전문직업적성장을하고자율성을가지고공정하게대우받는기회가보장될때, 일하고자하고일하는현장에남아있고자한다고하였다 (Buchan & Calman, 2006). 이중에서도임금과관련된정책은가장비싸면서도효과적인정책이다. Buchan와 Black (2011) 은임금이간호사의취업시장 (job market) 에어떤영향을미치는지일관된연구결과는없으나, 분명한것은임금이간호사를모집하고, 직장에오래동안남아있게하고, 더만족스럽게일하게하는가장객관적이고도명확한요인이된다는것이다. 최근 5년사이에각국가별평균임금의상승보다간호사임금의상승이더높아지고있다고보고되고있으며, 이는우리나라에도중요한정책적시사점이되고있다. 이와함께간호사업무환경관련된정책도중요한데, 일과가정을조화롭게유지할수있는근무환경이만들어져야하고직장내에서간호사들의근무환경을평가하고개선할수있는기준과제도가만들어져야한다. 이이외에도분권화인관리유형, 유연한취업기회, 지속적전문직발전기회등은간호사재직 Vol. 20 No. 1, 2014 113
이태화 강경화 고유경등 에영향을미치는것으로보고되었다 (Aiken, Clarke, Sloane, Lake, & Cheney, 2008). 마지막으로, 간호사인력을효과적으로기획하고정책을입안하기위해서는객관적인데이터와체계적인정보수집체계에기반한자료분석과의사결정이필요하다. 간호사의인력수준은의사등다른의료인력의수급현황의연장선상에서고려되어야하기때문에, 전체보건의료인력의지역별, 국가적차원의수요공급현황에대한핵심자료, 간호사의시장경제상황자료, 간호사의효과성을입증하는자료등을정기적으로업데이트하고관리하여합리적의사결정의자료로이용하여야한다. 결론간호사부족에대한 전통적 방식의정책, 즉간호교육시설은늘리고, 유휴간호인력을다시현장으로유인하고, 한걸음더나아가외국간호사를수입하는정책등의단편적개입으로는이문제를해결할수없다. 다양한보건의료인력들의서비스가잘조정되고통합적으로제공되는맥락에서간호사의효과성을높이는방향으로의정책적접근이훨씬더성공할가능성이높다. 전세계의국가들은비용절감을주요한보건의료정책으로삼고있기때문에, 노동집약적인보건의료인력을좀더효율적으로이용해야하는환경에처해있다. 따라서간호사부족을인력의양에만초점을맞출것이아니라, 간호사가가진지식과기술을변화하는보건의료수요에맞게효율적으로활용할수있도록역할을규명하고확장하는탄력성있는보건의료시스템을만들어나가는것이필요하다. 또한간호사들이현장에서능력을발휘할수있도록간호사가받는경제적보상과근무환경, 전문직개발의기회를안정적으로보장하는정책개발에초점을맞추어야한다. 즉더많은간호사가아니라간호사가가지고있는능력을어떻게활용하느냐가더좋은정책이다. Whelen (2013) 은 Where did all the nurses go? 라는기고문에서간호사부족에대한정책을잘수립하려면, 미국의간호역사로부터교훈을얻어야한다고주장하였다. 20세기중반부터시작된미국의간호사부족을해결하기위한주요정책 3가지는첫째간호교육기관수를늘임으로서간호사공급량을늘리는것, 둘째보조인력을이용함으로서간호사를대체하는것, 셋째간호사교육기간을단축시켜간호사를빨리배출시키도록하는것이었다. 그러나위의어느정책도성공하지못하였다. 간호사부족은세계적인추세이다. 각나라가처한간호사부족의원인과보건의료 체계등맥락은다르지만, 간호사공급의틀과양을기획하는거시적인국가적차원의정책과함께, 간호사의합리적인배치와구성, 적정한인센티브전략에대한운영적측면을함께통합한정책을제안하고, 추진하는강력한간호계의리더쉽이절실히요구된다. REFERENCES Aiken, L. H., Clarke, S. P., Sloane, D. M., Lake, E. T., & Cheney, T. (2008). Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse outcomes. Journal of Nursing Administration, 38, 223-229. Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Sermeus, W., & Consortium, R. C. (2013). Nurses' reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal of Nursing Studies, 50, 143-153. Becker, E. (2010). Preparing nursing workforce of the future. Policy Politics Nursing Practice, 11, 115-125. Board of Registered Nursing. (2013). Licensees. Retrieved September 10, 2013, from http://www.rn.ca.gov/licensees/ index.shtml Buchan, J. (2004). What difference does('good') HRM make? Human Resources for Health, 2, 6. Buchan, J. (2006). Evidence of nursing shortages or a shortage of evidence? Journal of Advanced Nursing, 56, 457-458. Buchan, J., & Aiken, L. (2008). Solving nursing shortages: A common priority. Journal of Clinical Nursing, 17, 3262-3268. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2008.02636.x Buchan, J., & Calman, L. (2006). The global shortage of registered nurses: An overview of issues and actions. Retrieved September 21, 2013, from http://www.icn.ch/global/shortage. pdf Buchan, J., O'May, F., & Dussault, G. (2013). Nursing workforce policy and the economic crisis: A global overview. Journal of Nursing Scholarship, 45, 298-307. Buchan, J., & Black, S. (2011). The impact of pay increases on nurses' labour market: A review of evidence from four OECD countries. Retrieved November 11, 2013, from http:// dx.doi.org/10.1787/5kg6jwn16tjd-en Canadian Nurses Association. (2013a). Post basic RN Baccalaureate. Retrieved September 11, 2013, from http://www.cnaaiic.ca/en/professional-development/post-basic-rn-bacca laureate/ Canadian Nurses Association. (2013b). Position Statement - Canadian regulatory framework for Registered Nurses. Retrieved November 12, 2013, from http://www.cna-aiic.ca/en/searchresults?q=licensure%20renewal Cho, S. H., Lee, J. Y., Mark, B. A., & Lee, H. Y. (2012). Geograph- 114 Journal of Korean Academy of Nursing Administration
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