모든병원비를국민건강보험하나로 시민회의제안설명 2010 년 6 월 9 일 모든병원비를국민건강보험하나로 시민회의준비위원회 1) 우리이웃의슬픈사례 진료비로인한가계파탄은남의일이아니다. 누구라도중대질병에걸리면여기에서자유롭지않다. 한일간지에보도된실제환자사례를보자. < 사례 > 간암으로투병중인환자가족의지난 5년 2003년 12월택배일을하던남편이간암진단을받았다. 당시까지남편수입 200만원으로그럭저럭살아가던우리세식구가정에어두운그림자가들이닥쳤다. 다행히들어놓은민간의료보험이있어 2천만원을받았다. 당시큰금액이었지만, 단한번주는것이어서, 이후계속들어가는진료비를해결해주진못했다. 남편수입은끊기고진료비는계속나가야해내가조그만봉제공장에서 130~140만원씩벌었고, 집을처분해 8천만원을마련했다. 이제 5년이흘렀다. 남편은매년두세차례입원을반복했고, 난생업과간병을오가며온힘을다했으나, 지금통장에남은건 100만원뿐이다. 어제병원에서진료비중간계산서를보내왔다. 총액이 464만원인데내가내야할몫은 162만원이다. 이돈은어디서마련하며, 이번에퇴원하면우린어떻게살아야하나? 지난 5년이, 그전에살았던 50면세월보다, 훨씬길게느껴진다. - 출처 : 한겨레신문, 민생뉴딜기획 : 제6부어느가정의병원비파산 (2009.1.6) 요약 2) 진료비부담에서국민을보호하지못하는국민건강보험의보장성 왜이렇게국민들은진료비불안에떨어야하는가? 의료기관을이용할때아픈당사자가직 접부담해야하는 본인부담 이너무크기때문이다. 우리국민들은의료기관에서진료를받았을때얼마를지불하고있을까? 국민건강보험공단의조사자료에따르면, 2008년한해동안우리나라국민이병의원을방문하면서사용한의료비는총 41.1조원이다. 이중에서국민건강보험공단이보장해준금액이 25.6조원, 환자가직접부담한본인부담액이 15.6조원 ( 법정본인부담 9.3조원 + 비급여본인부담 6.3조원 ) 이었다. 국민건강보험의보장률이 62.2% 에불과하다. - 1 -
< 그림 1> 국민건강보험환자의의료비부담실태 - 자료 : 국민건강보험공단의각연도별본인부담실태조사결과재분석 * 건강보험부담 : 건강보험요양급여비지출기준 ** 본인부담 : 건강보험요양급여비에각연도건강보험본인부담실태조사의보장률적용 이렇게국민건강보험의보장성이취약하다보니앞의사례에서보았듯이국민들이중증질환에걸릴경우가계가파탄지경에이르게된다. 국민건강보험공단자료를보면, 연 1천만원이상고액진료비를내는사람들의수가무려 11만여명을넘는것으로추정된다. 우리국민들누구도중대질병에서자유롭지않다. 전체국민의 20-30% 이상이한해동안중증질환으로인한경제적부담을직 간접적으로경험하고있다. < 그림 2> 고액중증질환을직 간접적으로경험하는국민의비율 - 2 -
상대적으로진료비부담이적은외래진료라고해서문제가없는것은아니다. 지속적인투약과치료를필요로하는만성질환자의경우에는의료비부담이적지않다. 자칫의료비부담때문에정기적인치료를소홀히했다가는고액의료비를유발하는중증질병으로이어질수있다. 2008년 OECD Health Data에서우리나라가멕시코에이어당뇨로인한사망률이가장높은것은바로이런부실한질병관리에서기인한다. 현재우리국민들은진료비부담에서자유롭지못하다. 고령화가심화되고노인빈곤불안이커지는상황이라문제의심각성은이후더커질것이다. 그래서국민들은공적국민건강보험에가입하고서도대다수가민간의료보험에높은보험료를내고있다. 가계파탄에이르는진료비문제, 어떻게할것인가? 이문제를우리국민이사회연대적으로해결하며 복지체험 을맛보는방안은없는가? 1) 민간의료보험의급속한팽창 국민들의진료비불안은민간의료보험시장의팽창으로나타나고있다. 민간의료보험시장규모는 2003년약 6조원에서 2008년 12조원으로두배가까이늘어났다. 2008년부터는막강한시장지배력을지닌생명보험회사들이실손형상품을공격적으로판매하기시작했기때문에현재민간의료보험시장은더욱커졌을것이다. 만약지금과같은추세로민간의료보험이확대될경우국민건강보험의보장성강화는중대한장벽에부딪힐수밖에없다. < 표 1> 연도별 유형별민간의료보험규모 - 수입보험료기준 ( 단위 : 억원 ) 보험연구원이 2009년 3월발표한 2009년보험소비자설문조사 결과에따르면전체가구의 81.4%, 20세이상성인의 69.8% 가질병보장보험에가입하고있다. 또한이들이민간보험사에납부하는민간의료보험료도월평균 10만원을넘는다. 1) 이는 2008년국민건강보험 1인당월평균자가부담건강보험료 3만 2천원의 3~4배에육박하는금액이다. 1) 국민건강보험공단, 국민건강보험과개인의료보험의역할에관한연구. 2008-3 -
2) 민간의료보험의계층격차재생산효과, 국민건강보험의사회연대효과 현재국민건강보험이전체진료비의 2/3 을담당하고있고, 나머지 1/3 을본인부담으로돌 리고있다. 국민들은이 1/3 을대비하기위해국민건강보험의보험료보다 3 배나많은민간 의료보험을내고있다. 이제민간의료보험과국민건강보험의내부를비교해보자. 첫째, 보험료대비급여수혜에서국민건강보험이훨씬가입자에게유리하다. 국민건강보험은가입자가보험료를납부하면여기에사용자부담금, 정부의국고지원금등이추가되기에재정규모가크게늘어나지만, 민간의료보험의재원은전적으로가입자의보험료로이루어진다. 또한국민건강보험은민간의료보험과달리주주이익을지출할필요가없고관리비도저렴하기에운영비용도대폭줄어든다. 하지만민간의료보험에선, 보험회사가이재원에서자신의관리운영비와수익을가져가므로, 실제가입자가자신이낸돈에서급여로돌려받는몫은보험상품에따라현재가치로보험료총액의약 60~80% 수준에불과하다. 2) 그만큼국민건강보험은민간의료보험과비교해동일한보험료로훨씬큰재원을마련하고, 비용은더알뜰히관리하는제도이다. 만약직장가입자들이 10조원의국민건강보험의보험료를낸다면, 국민건강보험법에의거하여사용자가 10조원을납부해야하고, 정부역시전체보험료수입 20조원의 20% 인 4조원을지원해야한다. 즉직장가입자가 10조원을내면총 24조원의건강보험재정이확보된다. 반면민간의료보험에서는가입자가 10조원을보험료납부하면전체민간의료보험재정은 10조원일뿐이다. 더나아가여기에서관리운영비, 주주수익을민간보험사가가져가므로가입자에게급여로되돌아오는금액은 7.5조원가량에불과하다. 결국국민건강보험직장가입자는자신이낸보험료대비 2.4배의혜택을받을수있고, 사용자부담분이없는국민건강보험지역가입자를포함할경우에는국민건강보험전체가입자는자신이낸보험료대비 1.9배의혜택을받을수있다. 그러나민간의료보험가입자는자신이낸보험료대비 0.75 만큼만급여로돌려받게된다. 둘째, 보험료산정과급여지출구조에서국민건강보험은사회연대효과를, 민간의료보험은계층격차재생산효과를낳는다. 국민건강보험은보험료를소득능력에따라납부하고급여는보험료납부액과무관하게아픈것에따라지급받지만, 민간의료보험은가입한보험상품에따라급여가달라진다. < 그림 3> 을보면, 하위 5% 계층가입자들이내는본인부담월보험료는 8천원정도이지만상위 5% 계층이납부하는보험료는월 8만원으로 10배에달한다. 만약자신이낸보험료에급여가비례하는민간의료보험이었다면상위계층이 10배의급여를받겠지만국민건강보험에서이들이건강보험에서돌려받는급여는 4~5만원으로비슷하다. 3) 2) 보험개발원의 민영건강보험의보험금지급심사현황및개선방안 (2005) 에따르면, 생명보험사판매민간의료보험상품의지급률은 62.1% 이다. 로나타났다. 보험개발원의 2008 년보험통계연감 에서는민간의료보험을별도로구분하지는않았지만, 생명보험의평균적인지급률은 69.4%, 장기손해보험의평균적인지급률은 79.4% 인것으로나타났다. 이들통계가전적으로민간보험업계에서제시한것이어서신뢰성에의심이들기는하지만, 이들통계를인정하더라도민간의료보험의평균적인지급률은 70% 대중반수준을넘지않을것으로추정된다. - 4 -
< 그림 3> 08 년상하위계층간월평균국민건강보험료부담과급여비비교 - 자료 : 국민건강보험공단, 2009 정리하면, 국민건강보험은민간의료보험에비해국민에게훨씬유리한제도이다. 첫째, 국민이직접내는보험료이상의재원이마련된다. 둘째, 보험료를소득계층에따라정률로걷는다. 셋째, 국민건강보험에선보험설계사비용, 주주이익이불필요하므로관리비가작다. 넷째, 국민건강보험은낸보험료와무관하게아픈정도에따라균등하게급여를지급한다. 그결과평균적으로국민건강보험가입자는자신이낸보험료대비 1.9배 ( 직장건강보험가입자를기준으로하면, 2.4배 ) 의급여를얻으며, 가난한서민일수록내는보험료액이작으므로그혜택은더크게누리게된다. < 표 2> 국민건강보험의사회연대효과 ( 직장가입자경우 ) 이렇게일반적인통념과달리국민건강보험은민간의료보험과비교할수없을정도로가입자에게유리하고, 계층별격차까지해소하는사회연대가치를반영하고있다. 비록아직보장성이취약한문제를지니고있으나, 국민건강보험은 능력에따라 보험료를내고, 필요에따라 급여를받는아름다운제도인것이다. 4) 3) 국민건강보험가입자상위 10% 가전체보험료수입의 30% 가량을부담하고있는반면, 하위 10% 는 2% 가량만을부담하고있다. 4) 또한가입자격에서건강보험이명실상부한보편적복지제도이다. 민간의료보험은보험가입을받을때, 가입자의건강상태를감안해사실상가입을선별하고있으나국민건강보험은대한민국국민이면누구나가입하는보편적보험이다. - 5 -
1) 기본목표 : 병원진료비의 90% 이상을국민건강보험으로보장 국민건강보험의병원진료비보장률을 90% 이상으로높인다. 이는우리나라국민건강보험의 보장수준을 OECD 국가의평균으로강화하는것을의미한다. 현재 OECD 국가의평균적인건강보장제도의보장률은 80% 대중반수준이다. 이중진료비부담이큰입원진료비의보장률은 90% 를상회하며, 외래진료비의보장률은 80% 대초반이다. 이에우리나라도환자본인부담이과중한병원진료의보장률을 90% 수준까지끌어올려국민이진료비부담에서자유로워지도록해야한다. 2) 구체목표 - 환자의연간본인부담총액상한을 100 만원으로! 우리나라국민들중누구든어떤질병에걸리더라도연간본인부담금총액이 100 만원을넘 지않도록한다. 이는병원진료비의국민건강보험보장률을 OECD 국가평균인 90% 이상 으로강화하면가능한일이다. 이것을현실화하기위해선현재국민건강보험의비급여로방치되어있는진료서비스를모두 급여로전환해야하고, 급여비중본인부담률도하향조정해야한다. 급여확대프로그램은 다음과같다. < 국민건강보험급여확대프로그램 > MRI, 초음파, 상급병실료, 선택진료비등비급여본인부담의 60% 를차지하는주요서비스를모두국민건강보험급여항목으로포함한다. 모든병원의간호인력을서울지역대형병원수준으로늘려서입원의료서비스의질을획기적으로강화한다. 간병서비스가필요한환자에대해서는국민건강보험을통해간병서비스를제공한다. 국민건강보험적용이되지않던각종치료재료와약제에건강보험을적용한다. 입원환자의본인부담률을현행 20% 에서 10% 로인하하고, 심장질환자와뇌졸중환자의입원본인부담률은현행 10% 에서 5% 로인하한다. 노인틀니와치석제거에국민건강보험을적용한다. 위와같은국민건강보험급여확대에더해, 만약연간본인부담금총액이 100 만원을넘으면, 이를초과하는비용에대해서는국민건강보험이전액부담한다. 꿈같이들리겠지만, 이런건강보험혜택은 OECD 국가국민들이이미누리고있는현실의 - 6 -
이야기다. OECD 국가중에서입원진료비가무료인국가는호주, 캐나다, 덴마크, 그리스, 아이슬란드, 이탈리아, 뉴질랜드, 노르웨이, 포르투갈, 스페인, 영국등 11개국가에이르고, 오스트리아, 벨기에, 핀란드, 독일, 아일랜드, 룩셈부르크, 네덜란드, 스웨덴, 스위스등 9개국가는입원비하루정액제를적용하고있다 5). 간병서비스가병원의기본서비스로제공되어, 가족간병이불필요한것은두말할나위도없다. 본인부담상한제도 100만원을넘지않는수준에서대부분의나라에서시행되고있다. 이것이 OECD 국가의평균적인건강보장수준이다. 우리나라가오히려매우예외적인경우에속한다. 3) 실천과제 : 국민건강보험보험료의사회연대적인상을통한상위계층 기업 정부책임의 강화 연간본인부담총액 100 만원상한 목표를실현하기위해서는국민건강보험재정이획기적 으로늘어야한다. 이를위해서는 2010 년기준 36.2 조원인건강보험재정을약 48.6 조원 규모로늘려야한다. 6) 우리는앞에서국민건강보험의보험료구조가가지는사회연대효과를확인하였다. 국민건강보험의보험료율이인상된다면그만큼가입자, 사용자, 정부의재정책임몫이커지진다. 상위계층은정률방식에따라소득별로추가보험료를납부할것이며, 기업과국가는법으로정해진자신의추가재정의무를지게된다. 그리고확대된국민건강보험재정수혜는모두가입자에게돌아간다. 그러면이를위해어느정도의보험료인상이필요한가? 2010년현재국민 1인당월평균자기부담국민건강보험료는지역가입자의경우약 3만 6 천원, 직장가입자의경우약 2만 9천원이다 ( 가구당으로는각각 8만 2천원 ). 정부의국고지원율을보험료수입기준 20% 를적용할경우, 가입자들은 1인당약 1만 1천원 ( 가구당 2만 8천원 ) 씩보험료를더납부하면된다. 7) 정부의국고지원율을 30% 로상향조정하면, 가입자들은 1인당약 8천원, 가구당약 1만 9천원을더납부하면된다. 이렇게하면, 이추가보험료수입에사용자, 정부의추가책임몫을합하여약 12조원이상의건강보험재정이더확보될수있다. 5) 박지연. 외국의본인부담제운영체계분석과시사점. 대한병원협회지, 2004. 6) 2007 년 54.9% 인국민의료비중공공보건의료비비율을 OECD 국가평균인 73.1% 로상향하는데소요되는건강보험재정규모를기준으로산출하였다. OECD 국가의국민의료비중공공보건의료비비율은평균적으로 70% 대중반, 건강보장제도의보장률은평균적으로 80% 대중반이다. 7) 현행 16.9% 인보험료수입대비국고지원비율을 20% 로정상화하는것을전제로추계하였다. - 7 -
< 그림 4> 국민건강보험재정확충을위한국민, 사용자, 정부의재정분담 : 보험료수입 대비국고지원율을 20% 로적용한경우 ( 단위 : 조원 ) 만약올해우리목표를달성한다고가정하면, 가입자들이부담하는국민건강보험료는 2010 년현행 18.2조원에서 24.3조원으로약 6.2조원늘어난다. 이렇게가입자 1인당월평균 1 만 1천원씩더납부해국민들이총 6.2조원을더부담하면, 여기에직장가입자의사용자부담분 3.6조원과정부의법정국고지원금 2.7조원이더해져관리운영비를제외하고도, 12.0 조원의국민건강보험급여재정이조성된다. 즉 6.2조원을부담하고, 12.0조원을급여혜택으로돌려받는셈이다 ( 그림 5). 8) 국고지원율을 30% 로상향할경우, 가입자들이부담하는국민건강보험료는 2010년현재 18.2조원에서 22.5조원으로약 4.3조원늘어난다. 이렇게가입자 1인당월평균 8천원씩더납부해국민들이총 4.3조원을더부담하면, 여기에직장가입자의사용자부담분 2.5조원과정부의국고지원금 5.7조원이더해져관리운영비를제외하고도, 12.0조원의국민건강보험급여재정이조성된다. 만약가입자들이민간의료보험에추가로 6.2조원을더납부하면어떻게될까? 민간의료보험에서가입자들이돌려받는급여는 4.7조원수준에불과하다. 수익비로보면약 0.75이다. 반면에국민건강보험에서는 6.2조원을내고 12.0조원을돌려받기에가입자들이얻는보험료대비급여몫은평균 1.9배이다. 8) 국고지원금 2.7 조원 = ( 국민부담보험료 6.2 조원 + 사용자부담보험료 3.6 조원 ) 20% + 국고지원을보험료수입대비 20% 로조정하면서추가확보되는국고지원액 7,600 억원 - 8 -
< 그림 5> 국민건강보험과민간의료보험의보험료부담과급여혜택 가입자들이보험료를 6.2조원더내기위해서는국민건강보험료율이현행 5.33% 에서 7.13% 로상향되어야한다. 국고지원율 30% 를적용할경우에는현행 5.33% 에서 6.58% 로상향되어야한다. 모든가입자에게정률인상이적용될것이다. 하지만계층별로추가로부과되는보험료절대액은크게차이가난다. < 그림 6, 7, 8, 9> 에서확인되듯이, 동일보험료율을적용하더라도고소득층이저소득층에비해국민건강보험료인상액이월등히높다. 즉, 상위계층이하위계층에비해더많은책임을지게되는것이며, 추가보험료납부가부담이되는하위 3개계층에대해서는국민건강보험료면제혹은대출지원이시행된다. 4) 보험료인상의사회연대효과 보험료인상을통해국민건강보험의재정을대폭확대하면가중큰수혜자는저소득계층, 비정규직노동자들이다. 국민건강보험가입자하위 15% 는보험료를면제혹은대출받을것이므로추가부담없이국민건강보험의보장성혜택을누릴수있다. 일반중간계층들역시상당한혜택을얻게된다. 이들은민간의료보험료보다훨씬적은금액을국민건강보험료로더내고대신본인부담진료비부담에서벗어날수있다. 이렇게대다수국민들이의료복지혜택을얻을수있는것은상위계층, 기업, 국가의사회적책임이커졌기때문이다. 이렇게보험료인상을통한보장성확대는우리나라와같이사회양극화가심각하고사회복지가취약한상황에서모든국민이합심해만들어낼수있는사회연대열매이다. - 9 -
< 그림 6> 소득 20 분위별가구당월평균국민건강보험료인상액 : 보험료수입대비 국고지원율을 20% 로적용한경우 ( 지역가입자기준 ) < 그림 7> 소득 20 분위별가구당월평균국민건강보험료인상액 : 보험료수입대비 국고지원율을 30% 로적용한경우 ( 지역가입자기준 ) - 10 -
< 그림 8> 소득 20 분위별가구당월평균국민건강보험료인상액 : 보험료수입대비 국고지원율을 20% 로적용한경우 ( 직장가입자기준 ) < 그림 9> 소득 20 분위별가구당월평균국민건강보험료인상액 : 보험료수입대비 국고지원율을 30% 로적용한경우 ( 직장가입자기준 ) - 11 -
5) 보험료인상이아니라실제로는 보험료를줄이는운동 국민건강보험의보험료를인상해서건강보험재정을대폭확대하고, 이를기반으로국민건강보험의보장성을획기적으로강화하는운동은실제로는 국민의보험료부담을줄여주는운동 이다. 2010년기준으로 1인당월평균 1만 1천원의국민건강보험료를더부담하면 ( 국고지원율 30% 인경우에는약 8천원 ), 1인당월평균 10만원에달하는민간의료보험료를낼필요가없기때문이다. 경제위기시대에이만큼서민가계를돕는정책도흔치않다. 1) 국민건강보험의낭비적지출구조개혁 국민건강보험의보장성이강화되면환자들이진료비부담에서자유로워지기때문에의료공급자가과잉진료를해서국민건강보험의재정을악화시킬것이라는지적이있다. 진료행위마다진료비가주어지는 행위별수가제도 가적용되는우리나라의료공급체제의문제점을생각하면충분히제기될수있는질문이기도하다. 그러나 OECD 국가중에서건강보장제도의보장률이가장낮은편에속하는우리나라의의료이용률이 OECD 국가최상위권에속한다. 또한사실상무상의료를실시하는많은유럽국가들의의료이용률이우리나라의절반수준에불과하다. 이처럼국민건강보험의보장성강화와과잉진료는거의상관이없는사안이다. 우리나라에서발생하는과잉진료는국민건강보험에서채택하고있는행위별수가제, 사실상관리불가능한영역에속한비급여서비스의증가, 그리고의료전달체계의붕괴로인한의료기관간의과당경쟁등에서기인한다. 따라서국민건강보험의보장률이현행수준을유지하든, 획기적으로향상되든간에이런문제가해결되지않는다면, 과잉진료는계속될수밖에없다. 또한국민건강보험의보장성강화에동의하든, 그렇지않든간에이런문제들은중요한개 혁과제이다. 즉, 국민건강보험재정확충과과잉진료문제는서로상충하는것이아니라함 께해결되어야할과제이다. 광범위한비급여서비스문제는국민건강보험의급여를획기적으로확대함으로써상당부분해결할수있다. 그러나행위별수가제를 DRG 포괄수가제혹은총액계약제로개편하기위해서는별도의집중적인노력과활동이필요하다. 국민건강보험재정을획기적으로확충하는활동과함께이렇게확충된재정이허투루쓰이지않도록행위별수가제를개편하기위한활동이병행추진되어야한다. 시민사회에서는그동안낭비적인행위별수가제와비급여서비스문제를해결하라는요구 를계속해왔다. 그러나지금까지이를위한실질적인진전은미흡하며, 정부와보험자, 그 - 12 -
리고의료공급자에게문제해결을촉구하는것이상의강제수단도없는실정이다. 국민건 강보험재정의획기적확충은시민사회가행위별수가제와비급여서비스문제해결을주도 할수있는유력한수단을제공해준다. 그동안의관성대로정부와보험자에게문제해결을촉구하는활동을유지할지? 아니면, 국 민건강보험재정확충을지렛대로시민사회가행위별수가제와비급여문제해결을주도하 는새로운국면을만들지? 에대한판단이필요하다. 건강보험의보장성이강화되면, 입원환자는퇴원을하지않으려할것이고, 가능한모든검사를다받으려고할것이다? 현재의건강보험은필수적인의료서비스조차도보장해주지못하고있다. 건강보험의보장성이강화되면서, 환자들이질병치료에필요한의료서비스를충분히이용하는것은전혀문제가아니다. 오히려지금까지그런혜택을제공하지못했던것이문제이다. 그리고지금까지는환자의입원기간이나검사량에대해서공적으로관리를할수가없었다. 환자가이용하는서비스의상당부분이공적관리가불가능한영역에속해있었으며, 그비용역시환자가개인적으로부담하고있었기때문이다. 그러나건강보험이질병치료에필요한의료서비스를대부분보장하게되면, 입원기간과각종서비스이용을공적으로관리할수있게된다. 입원진료비에대해서사실상무상의료를시행하는유럽각국이바로이런방식으로과잉진료의문제를해결하고있다. 2) 민간의료보험규제 그동안과도한보험료책정, 노인 장애인 기존질환자의가입거부, 보험금지급거절, 불충분한정보제공등과같은민간의료보험의문제점이숱하게지적되었다. 그럼에도불구하고, 민간의료보험시장을지속적으로팽창하고있다. 국민건강보험의취약한보장성문제가해결되지않고있기때문이다. 민간의료보험팽창을억제하고국민부담을줄이기위해서는국민건강보험의보장성강화가필수선결조건이다. 국민건강보험의보장성강화가이루어지지않는다면, 아무리민간의료보험의문제점을국민들에게알려도민간의료보험을향한국민의발걸음을멈추게할수없다. 그럼에도불구하고, 현재무분별하게개발 판매되면서국민의부담을늘리고, 상품가입자의피해를키우고있는민간의료보험에대한규제는이루어져야한다. 지금당장발생하고있는문제이기때문이다. 또한민간의료보험이국민에게결코유리한선택이아니라는사실도함께알려야한다. 민간의료보험의문제점을더욱더널리알리고, 규제방안을요구하는것은국민건강보험재 정확충을통한보장성강화와상호배치되는것이아니다. 오히려민간의료보험과국민건 - 13 -
강보험을놓고, 어떤것이국민입장에서더유리한것인지판단하는중요한계기를마련해 줄것이다. 지난시기, 국민의의료비부담을줄이기위한대안으로무상의료가제기되었었다. 이는복지가취약한우리나라에서신선한상상력을제공했다. 그만큼국민들이의료비부담을심각하게느끼고있고, 공적복지로의료비를해결하고자하는희망을강하게가지고있다. 그런데실현방안을사실상선보이지못했다. 이제국민건강보험가입자들이진취적인방안을내놓자. 무상의료는공짜의료가아니라진료후지불하는본인부담금을대폭축소하는것을의미한다. 가입자들은아프기전에는보험료로, 아픈후에는본인부담금으로두차례의료비를지출한다. 그런데전자의비용은소득에따라납부하고후자의비용은아픈만큼내야한다. 어차피가입자들이지불해야할재정이라면소득에따라부과되는보험료를확대하고경제능력을무시하고부과되는본인부담금을최소화하는것이중요하다. 국민건강보험료인상을지렛대로달성하려는 본인부담총액 100만원상한, 이것이사실상무상의료이다. 국민건강보험의보장성강화를위한건강보험료인상 을두고다양한이견이있는것도사실이다. 경제위기를맞아국민건강보험료를더내는것이국민들에게는큰부담이될수도있고, 국민건강보험재정확대가의료공급자의과잉진료를부추길수도있다는우려가있다. 하지만이러한비판들이국민건강보험재정확대사업과상충되는것은아니다. 취약계층의추가보험료에대해서는감면제를도입하고, 의료공급자의과잉진료를낳고있는진료비지불제도문제는오히려국민건강보험재정확대를계기로본격적으로공론화될수있다. 올해는국민건강보험통합이 10년째를맞는해이다. 우리국민들은미래를향한진취적꿈을갈망하고있다. 국민들에게 모든병원비를국민건강보험하나로 해결할수있다는희망을전하자. 그리고이러한복지체험을기초로우리나라에서도복지국가의꿈을현실화해나가야한다. - 14 -
1) 국민건강보험의보장성이강화되면, 환자들이서울의대형병원으로몰리면서의료기관의 양극화가더심화되지않을까요? 일각에서는국민건강보험의보장성이강화되면서진료비부담이줄어들면, 환자들이수도권대형병원으로몰려드는의료기관의양극화를우려한다. 그러나이미수도권대형병원으로의환자집중은날로심화되고있다. 이런의료전달체계의혼란과무질서는의료서비스의공급과소비를전적으로 시장 에맡기고있는현행의료체계의특성에서기인하는것이다. 따라서이런문제가개선되지않는다면, 국민건강보험의보장률수준에상관없이수도권대형병원으로의환자집중은심화될수밖에없다. 더군다나수도권대형병원으로환자가몰리는데에는그만한이유가있다. 의료서비스의질적차이가엄연히존재하기때문이다. 간호서비스의질적차이도매우크다. 수도권지역의대형병원들은간호사 1명이입원환자를 5~6명 ( 간호1등급 ) 혹은 10명내외 ( 간호2등급 ) 를돌보는데비해, 지방병원은간호사 1명이수십명의환자를돌보는경우가다반사다. 건강과생명에직결된문제인만큼, 더좋은병원으로환자가가고자하는것은인지상정이다. 수도권대형병원으로의환자집중을해소하기위해서는서비스의공급과소비를전적으로 시장 에맡기고있는의료체계를개선하고, 지방 / 중소병원의질적수준을획기적으로향상 시켜야한다. 이것이전제되지않으면, 의료기관의양극화문제는풀수없다. 그렇다면, 어떤방법을통해 시장 에내맡겨진의료체계를공적으로관리하고, 지방 / 중소병원의질적수준을획기적으로향상시킬수있을까? 핵심은 재정 이다. 국민이이용하는의료서비스의대부분을공적관리가가능한국민건강보험영역내로포함시키고 ( 국민건강보험의보장성강화 ), 지방 / 중소병원의질적수준을획기적으로강화시키기위해서는 ( 지역거점병원육성및지원, 인력지원등 ) 재정 이필요하다. 이처럼국민건강보험재정의대폭적인확충은의료공급체계의왜곡을해소하는결정적인기반으로작용할것이다. 2) 왜국민이국민건강보험료를더내야하나요? 과연국민에게이로운것인가요? 왜가입자가추가로부담하는가라는물음이제기될수있다. 이미앞에서국민건강보험료가낳은사회연대효과를살펴보았다. 물론사용자가전액더부담하거나국가가더책임지는방안도제안할수있다. 하지만이러한당위적인요구로는국민건강보험재정을획기적으로확충하는국민적공감대를형성하기어렵다. 이는이미지난 10년동안의국민건강보험보장성강화운동에서확인된일이다. 언듯생각하면, 가입자들이국민건강보험료를더내는것이부당하게느껴질수있다. 하지만국민건강보험재정구조를살펴보면, 국민건강보험의사회연대효과는막대하다. 국민건강보험료인상을통해사용자, 국가의법정의무가연동해늘어나는국민건강보험재정의특성을활용해야한다. 이렇게해서확충된재정은전액가입자에게아픈만큼주어지게된 - 15 -
다. 가입자가진취적으로국민건강보험료의역할을인식하고실천하는순간 본인부담총액 100 만원의꿈은이루어진다! < 표 3> 주요국가국민건강보험료율비교 이러한국민건강보험료인상은우리가전략적목표로잡고있는공공의료선진국의가입자부담수준을보아도권장할만한방안이다. < 표 3> 에서보듯이, 우리나라건강보험료율은상당히낮은수준이다. 대신우리는높은민간의료보험료를부담하고있다. 우리의제안대로, 1인당 1만 1천원씩더부담하면국민들은지금개인당지출하고있는 10만원의민간의료보험을더이상낼이유가없다. 이제사보험이아니라훨씬적은부담으로도사회연대효과를지닌국민건강보험으로의료비문제를해결할수있는것이다. 3) 저소득계층은소액의국민건강보험료인상도부담이될수있는데, 이에대한대책이있 나요? 저소득층에게는소액의국민건강보험료인상도큰부담이될수있다. 우리나라의절대빈곤층은전체인구의약 7% 수준, 상대빈곤층을포함할경우, 전체빈곤층은약 15% 수준으로추정된다. 이들빈곤층은당연히사회안전망을통해보호되어야한다. 그러나우리나라의료급여수급권자는전체인구의 3% 수준에머물고있다. 사회안전망을통해보호받아야할빈곤층의상당수가국민건강보험가입자로분류되어있는것이다. 따라서국민건강보험가입자중하위소득계층에대해서는국민건강보험료를면제하거나 ( 최하위 5%), 국민건강보험료대출프로그램을시행하여 ( 하위 5~15%), 저소득층의보험료부담을경감시킨다. 이프로그램의수혜대상에는상당수의비정규직이포함될것이다. 국민건강보험료면제와대출프로그램에는각각 3,500억원, 1조 7,100억원의재정이소요되는데, 이는국민건강보험료인상으로확충된재정을통해충분히감당할수있는규모이다. 또한이들은사실상의무상의료수혜를받을수있기에지금존재하는진료비본인부담을절감할수있게된다. 4) 중소영세사업장은국민건강보험료인상으로인한사용자부담액증가가큰부담이될 수있는데, 이에대한대책이있나요? 종업원규모가 300 인미만인중소기업을대상으로국민건강보험료사용자부담액지원프 로그램을시행한다. 중소기업의신청을받아실제경영상태를조사한후, 경영상태가열악 - 16 -
한기업에대해서는사용자부담액의 50% 를지원한다. 300 인미만중소기업의 10% 가이 같은지원프로그램의적용을받는데, 약 4,200 억원의재정이소요될것으로추정된다. 9)10) 5) 국민건강보험료를더내서국민건강보험재정을확충해도, 건강보험수가를올리는데대 부분소진되는것은아닌가요? 확충된국민건강보험재정이의료공급자의수입을올리는데대부분사용되고, 실제로국민에게돌아오는혜택은별로없을것이라는우려가있다. 그러나이런일은현실적으로일어나기힘들다. 국민건강보험의보장성을강화하기위해확충된국민건강보험재정을의료공급자에게쏟아붓는것을국민이납득할리없고, 정부도감히그런일을할수없다. 건강보험수가에대해서는재정중립의원칙을적용해야한다. 국민건강보험이적용되지않는비급여서비스를보장항목으로포함하면서발생하는의료공급자의재정적손실은건강보험수가를통해보전해준다. 이것은건강보험수가인상이아니라재정중립의원칙하에수입을보전해주는것이다. 실질적인건강보험수가인상은국민건강보험의보장성이강화되고, 불필요한의료비지출을최소화할수있는제도적장치가갖추어지는과정에병행해서, 사회적논의를거쳐이루어질수있을것이다. 6) 2004 년이후국민건강보험의보험료를꾸준히인상했지만, 보장률향상은미미한수준 에그치고있습니다. 정말로국민건강보험의재정을확충하면, 보장성이강화될수있는것 인가요? 일각에서는 2004 년부터 2008 년까지매년연평균국민건강보험료를 5.3% 씩인상했지만, 국 민건강보험의보장률은 61.3% 에서 62.2% 로미미하게향상되었다고지적하면서, 국민건강 보험재정을확충해도보장률이기대하는만큼향상되지않을것이라고주장한다. 그렇다면, 만약 2004 년이후국민건강보험료를인상하지않았다면, 국민건강보험의보장률 은어떻게되었을까? < 경우 A. 국민건강보험의보험료율은 2004년기준으로동결되고, 매년임금인상을고려한자연증가액으로만국민건강보험재정이확충된경우 > 인구고령화와만성질환증가로인한국민의의료이용증가, 의료공급자의서비스공급량증가등으로인해전체의료비 ( 국민건강보험부담 + 본인부담 ) 는국민건강보험부담의크기와는무관하게늘어나고있다. 11) 따라서 04~08년전체의료비의크기가그대로유지된 9) 2008 년기준으로직장건강보험의보험료수입중 300 인미만사업장이차지하는비중은 58.9%, 건강보험료부과인원비중은 70.3% 이다. 10) 중소기업기본법에서는업종에따라중소기업으로인정하는기준을다르게적용하고있다. 제조업 : 상시근로자수 300 인미만또는자본금 80 억원이하, 금융및보험업, 도매및소매업등 : 상시근로자수 200 명미만또는매출액 200 억원이하, 교육서비스업, 수리및기타서비스업등 : 상시근로자수 100 명미만또는매출액 100 억원이하등. 4,200 억원의재정소요는 300 인미만사업장을모두지원대상으로포함하여산출한수치이다. 따라서실제중소기업기준을적용할경우, 실제재정소요는더줄어들것이다. 11) 국민건강보험의보장성강화를위한노력이본격화되기이전인 1990 년대의연평균국민의료비증가율이 - 17 -
채, 국민건강보험의보험료율이동결되고, 그만큼국민건강보험부담분이줄어들었다면, 국 민건강보험의보장률은 04 년 61.3% 에서 08 년 50.6% 로떨어졌을것으로추정된다. < 경우 B. 경우 A + 수가인상으로인한국민건강보험재정지출증가를제외한경우 > 04년부터 08년까지의국민건강보험재정지출증가요인을분석한결과에따르면, 수가인상이미친기여도는각연도별로 26.1%, 21.3%, 16.0%, 27.9% 로나타났다. 국민건강보험재정지출증가액의 72.1%~84.0% 는건강보험가입자증가, 1인당내원일수증가, 1일당진료강도강화에서기인한것이었다. 즉, 인구증가, 인구고령화와만성질환으로인한의료이용량증가, 의료공급자의서비스공급량증가등과같이통제불가능한영역에서늘어난국민건강보험지출이대부분이었다. 04년이후국민건강보험의보험료율과건강보험수가를동결했다고가정하고, 통제불가능한국민건강보험재정지출만을고려했을경우, 국민건강보험의보장률은 04년 61.3% 에서 08년 55.7% 로떨어졌을것으로추정된다. < 그림 10> 국민건강보험의보험료율을동결했을경우의예상보장률 일각에서제기되는 04년이후국민건강보험의보험료율인상에도불구하고보장률향상이거의이루어지지않았다 는주장의의미를곰곰이뜯어볼필요가있다. 만약, 국민건강보험의보험료를인상하지않았다면, 우리나라국민건강보험의보장률은벌써 50% 대로떨어졌을것이다. 2004 년이후에이루어진국민건강보험료인상은폭증하는전체의료비지출을근근이따라 가는수준에불과했다. 이렇게해서그나마 60% 대의국민건강보험보장률을유지하고, 중 13.6% 에이르고있다. 이에반해국민건강보험의보장성강화노력이본격적으로이루어진 2000 년대 (2007 년까지 ) 의연평균국민의료비증가율은 12.3% 이다. 즉, 전체의료비크기는국민건강보험재정의크기와는다소무관하게국민의료수요증가와의료공급자의서비스공급량증가에의해지속적으로늘어나고있다. - 18 -
증질환의보장률은 70% 대로향상시킬수있었다. 04~ 08년의경험이우리에게주는교훈은 2가지이다. 첫째는소액으로, 점진적으로이루어지는국민건강보험재정확충으로는보장률을획기적으로강화하기힘들다. 그사이에해결되는문제보다새롭게발생하는문제의크기가훨씬크기때문이다. 둘째는낭비적인국민건강보험지출구조를함께개편해야한다. 일시에국민건강보험재정을획기적으로확충하고, 이를지렛대로국민건강보험의낭비적인 지출구조를혁신하는것이국민을병원비부담으로부터자유롭게만드는유일한방안이다. 일부사람들은가입자가먼저국민건강보험료인상을거론하는것이정부, 국민건강보험, 의료공급자측과의협상에서가입자측의협상력을떨어뜨린다고지적한다. 지금까지처럼전체의료비지출을근근이따라가는수준의국민건강보험료인상만을놓고줄다리기를한다면, 가입자가국민건강보험료인상을먼저거론하는것이협상력을떨어뜨릴수도있다. 그러나소액의국민건강보험료인상이아니라국민건강보험의기본틀을바꾸는수준의인상이라면, 이야기가달라진다. 지금까지의협상은정부가제출한미세한수가와보험료율조정, 제한된급여확대방안을중심으로찬반을논의하던구도였다. 이런구도에서가입자측이운신할수있는활동의폭은매우제한적이었으며, 성과역시제한적이었다. 그러나국민건강보험의재정을획기적으로확충하자는제안이가입자측에의해능동적으로이루어지면, 기존의협상구도가깨지면서협상당사자에게강한압박으로작용하게된다. 그리고논의의주도권을가입자측이가지게된다. 즉, 가입자측의협상력이오히려강화된다. - 19 -