130 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections

Special Article DOI: 10.3947/ic.2011.43.2.129 Infect Chemother 2011;43(2):129-177 pissn 2093-2340 eissn 2092-6448 Infection & Chemotherapy 심혈관계감염진료지침권고안 대한감염학회 대한화학요법학회 대한임상미생물학회 대한심장학회 대한흉부외과학회 Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections The Korean Society of Infectious Diseases, Korean Society for Chemotherapy, The Korean Society of Clinical Microbiology, The Korean Society of Cardiology, The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery There are many various diseases in the cardiovascular infections, and we tried to make a diagnosis and treatment guideline for several diseases which can be experienced by physician at clinical setting. Infective endocarditis (native and prosthetic valve), myocarditis, pericarditis, suppurative thrombophlebitis, and infective endarteritis and mycotic aneurysm are included in this guideline. Key Words: Infective endocarditis, Myocarditis, Pericarditis, Suppurative thrombophlebitis, Endarteritis, Mycotic aneurysm 머리말 1. 배경및목적심혈관계감염은임상의사가흔히접하는감염질환은아니지만, 임상양상과원인이다양하고진단이늦어지는경우심각한합병증을유발할가능성이높은질환이어서초기에심혈관계감염을의심할수있는임상양상과검사상의특징을이해하는것이매우중요하다. 또한지역과시대에따라원인균의분포가달라질수있고, 같은균이라도항생제내성양상이다를수있으므로국내의자료들을근거로한진료지침제정은반드시필요한작업이다. 본진료지침제정의목적은다양한심혈관계감염질환의임상양상및검사상의특징들을제공하고, 국내상황을고려한적절한치료방법을제시하여진단과치료가효과적으로 이루어질수있도록하기위함이다. 본진료지침권고안은내과와가정의학과등일차진료를담당하는일반개원의들에게는심혈관계감염질환환자의진단에이용될수있을것이며, 3차의료기관의수련의 ( 인턴, 전공의 ) 와감염내과, 심장내과, 진단검사의학과, 흉부외과의사들에게는진단및치료를위한지침서로활용될수있을것이다. 또한의과대학학생들에게도심혈관계감염질환을이해하는데도움이될수있을것이다. 2. 범위심혈관계감염질환에는감염성심내막염 ( 자연판막, 인공판막 ) 을비롯하여심혈관계기구관련감염, 심근염, 심장막염, 화농성혈전정맥염, 동맥내막염등이포함된다. 본임상진료지침에서는질환의빈도, 중증 * 심혈관계감염진료지침제정위원회위원장 : 송영구 ( 대한화학요법학회 ) 위원 : 김기봉 ( 대한흉부외과학회 ), 김의석 ( 대한감염학회 ), 김태형 ( 대한감염학회 ), 염준섭 ( 대한화학요법학회 ), 장혁재 ( 대한심장학회 ), 조구영 ( 대한심장학회 ), 최영화 ( 대한화학요법학회 ), 홍성근 ( 대한임상미생물학회 ) * 본권고안은기본적인원칙을제시하는것으로모든환자에대해서일률적으로적용하기보다는지침을기본적으로참고하되개개환자의여러상황을고려한의사의최종적인판단이중요함. * 본권고안은개인적인진료및교육목적으로활용할수있으나상업적목적이나진료심사목적등으로는사용할수없음. * 어떤형태로든다른목적으로사용하고자하는경우에는제정위원회에서면요구서를제출하여서면동의를얻어야함. Correspondence to The Committee of Korean Society for Chemotherapy for Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infection. Korean Society for Chemotherapy, Asterium #1203, Majellan 21, Samseong-dong 158-10, Kangnam-gu, Seoul 135-880, Korea Tel: +82-2-557-1755, Fax: +82-2-6499-1755, E-mail: ksc@ksac.or.kr Copyright 2011 by The Korean Society of Infectious Diseases Korean Society for Chemotherapy www.icjournal.org

130 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections www.icjournal.org 도, 근거자료의효용성등을고려하여, 성인에서자연판막과인공판막에발생하는감염성심내막염의진단, 치료, 예방에관한사항에주로중점을두었으며, 시술및수술과연관되는심혈관계기구관련감염은대상에서제외하였다. 나머지질환에대해서는근거자료가희박하고, 바이러스나비감염성원인의비중이큰경우가많고, 항생제치료가필요없는질환들이대부분이어서본진료지침에서는일부제한된범위내에서만기술하는것으로하였다. 3. 임상진료지침제정위원회구성 2009 년 9월대한감염학회및대한화학요법학회의공동주관하에대한임상미생물학회, 대한심장학회, 대한흉부외과학회등 5개학회에서전문가를추천받아 심혈관계감염진료지침제정위원회 ( 이하제정위원회 ) 를구성하였다. 위원회는감염내과전문의 5인, 심장내과전문의 2 인, 흉부외과전문의 1인, 진단검사의학과전문의 1인등총 9인으로구성되었으며, 방법론전문가는필요시자문을구하는것으로하였다. 4. 문헌검색방법체계적인문헌검색을위해최근 10 년동안외국에서출판된지침과관련된문헌을 Pubmed (www.pubmed.gov) 를이용해검색하는것을원칙으로하였으나, 필요한경우주요논문에대해서는 10 년이전의문헌도포함하였다. 국내문헌검색은자료가충분하지않아기간과상관없이 Koreamed (http://www.koreamed.org) 와한국학술정보 (http://kiss.kstudy.com) 를검색엔진으로이용하였다. 구체적인검색어는각질환별지침에서각각기술되어있다. 5. 핵심질문 (Key Question) 설정및합의도출과정제정위원회의합의를통해진료지침에포함시킬심혈관계감염질환범위를결정하였고, 각질환별핵심질문은타진료지침에대한검토와역학적특성, 항생제내성양상등국내의진료현실에서발생할수있는다양한경우를고려하여선정하였다. 각분야별핵심질문을나열하여수차례의제정위원회논의를거쳐최종핵심질문을도출하였다. 구체적인핵심질문내용은각질환에서각각기술되어있다. 6. 권고의강도및근거수준권고의강도와근거수준은 Infectious Disease Society of America (IDSA) 의최근지침에서사용하는방법을사용하는것으로하였다 (Table 1). 권고의강도에대한국문표현도가능한통일시키는것으로 하여권장강도 A의경우 권장한다 혹은 권장하지않는다, B의경우 고려할수있다 혹은 권장할수있다, C의경우 고려할수있으나근거가부족하다 등의표현을주로사용하는것으로하였으나, 문맥의흐름에따라유사한표현은사용가능한것으로하였다. 7. 외부전문가평가본진료지침권고안의초안은 2010 년대한화학요법학회 / 대한감염학회춘계학술대회심포지움 (2010 년 5월 14 일 ) 과대한흉부외과학회연수강좌 (2010 년 10 월 8일 ) 에서발표되었고, 주요관련학회의전문가패널토의의견을수렴하여이를바탕으로수정, 보완되었다. 질환별임상진료지침 1. 자연판막감염성심내막염 ( 자연판막심내막염, Native valve endocarditis, NVE) 1) 서론 (1) 범위감염성심내막염은내용이광범위하여자연판막심내막염, 인공판막심내막염및특수상황에서의심내막염, 감염성심내막염의예방등의분야로나누어다루기로하였다. 자연판막심내막염에서는진단과항생제치료에대한내용을주로포함하였고, 수술적치료에대해서는적응증은기술하고있으나자세한수술방법이나수술후항응고요법등은포함하지않았다. (2) 문헌검색외국문헌은 Pubmed (www.pubmed.gov) 검색엔진을사용하여 2000 년이후의문헌을검색하였으나필요에따라주요논문은이전의문헌도포함시켰다. 검색어는 infecti* endocarditis, bacterial endocarditis, aortic valve endocarditis, mitral valve endocarditis, right side endocarditis, left side endocarditis, native valve endocarditis 등으로하였다. 국내문헌고찰은기간에상관없이 Koreamed (http://www.koreamed.org) 와 Kiss (http://kiss.kstudy. com) 를검색엔진으로사용하였다. Table 1. Recommendation of Strength and Quality of Evidence Definition Strength of recommendation Grade A Grade B Grade C Quality of evidence Class I Class II Class III Good evidence to support a recommendation for use (or against use) Moderate evidence to support a recommendation for use (or against use) Poor evidence to support a recommendation Evidence from at least 1 properly designed randomized, controlled trial Evidence from at least 1 well-designed clinical trial, without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from >1 center); from multiple time series; or from dramatic results of uncontrolled experiments Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.2.129 Infect Chemother 2011;43(2):129-177 131 (3) 핵심질문요약 - 자연판막심내막염의정의는무엇인가? - 자연판막심내막염의흔한원인균은무엇이며최근역학의변화가있는가? - 어떤증상이나징후가있을때자연판막심내막염을의심할수있는가? - 자연판막심내막염이의심되는경우기본적으로어떤검사들을시행해야하는가? - 혈액배양검사는언제, 어떻게시행하는가? - 혈액배양검사결과균주별항균제감수성기준은? - 혈액배양검사결과음성인경우어떤검사들을추가할것인가? - 심초음파검사는언제, 어떻게시행해야하는가? - 자연판막심내막염의진단기준은무엇인가? - Modified Duke Criteria 의주기준과소기준은무엇인가? - 항생제치료는언제부터시작하는가? - 배양검사결과가확인되기전초기경험적치료약제의선택은? - 페니실린감수성사슬알균의치료는? - 페니실린중간내성및내성사슬알균의치료는? - 포도알균에의한자연판막심내막염의치료는? - 장알균에의한자연판막심내막염의치료는? - 그람음성균에의한자연판막심내막염의치료는? - 진균에의한자연판막심내막염의치료는? - 혈액배양에서균이동정되지않은경우치료약제의선택은? - 수술은언제고려해야하는가? - 수술후언제까지항생제를사용해야하는가? - 신경계합병증및진균성동맥류에대한조치는? - 치료종료후추적관찰은어떻게하는가? 2) 본론 (1) 자연판막심내막염의정의는무엇인가? 1. 혈류내로들어온세균이심장판막과주변조직에염증을일으키는경우를감염성심내막염이라고하며, 이전에수술을한적이없는자연판막에서감염이일어나는경우를자연판막심내막염이라고한다. 어떤경로를통해서든지혈류내로들어온세균은정상심장을가진사람에서는심장에서곧바로제거되며심장조직내에서자라지못한다. 그러나혈관이나심장에서비정상적인와류가있는경우에는균이와류가있는주변조직의심내막, 특히심장판막주변에서잘자라게되며판막과주변조직에염증을일으키게된다. 이경우를감염성심내막염이라고하며, 세균, 섬유소, 혈소판등이함께엉킨덩어리를균증식물 ( 우종, vegetation) 이라고한다. (2) 자연판막심내막염의흔한원인균은무엇이며최근역학의변화가있는가? 2. 사슬알균, 포도알균, 장알균등이가장흔한원인균으로알려져있다. 3. 과거에는 viridans streptococcus 가가장흔한원인균이었으나, 지난수년간선진국에서는포도알균이더흔한원인균으로바뀌었다. 4. 국내에서는포도알균이더흔한원인균으로보고된일부연구도있으나아직까지는사슬알균이더흔한원인균으로알려져있다. 그러나대규모역학조사가필요하다. 자연판막심내막염의역학은지난수년간, 특히산업화된나라에서변화되었다 [1-7]. 이질환은판막질환 ( 주로류마티스판막질환 ) 을가지고있는젊은성인에서주로발생하였으나, 최근에는판막질환이없거나인공판막을가지고있는나이든환자에서의료행위와관련되어발생하게되었다 [2, 8-14]. 이에따라선진국에서는감염성심내막염의주된원인균이 Streptococcus 에서 Staphylococcus 로바뀌었다 [1]. 그러나아직도개발도상국에서는자연판막심내막염의대부분이류마티스판막환자에서발생하며, Streptococcus 가가장많이분리되는전형적인양상을보인다 [15-17]. 국내에서도최근 Staphylococcus 에의한감염성심내막염이점차늘어나고있는추세이며, 일부조사기관에서는 Staphylococcus 가가장흔한원인균이라고보고되기도하였으나 [18], 아직까지는 Streptococcus 가가장흔한원인균으로판단된다 [19-21]. 혈액배양에서흔히분리되는원인미생물은주로 Staphylococcus, Streptococcus 및 Enterococcus 이며, 모든자연판막심내막염의 85% 정도까지차지하고있다. 전통적으로 Staphylococcus 에의한자연판막심내막염은 oxacillin 에감수성인 S. aureus 가흔한원인균이었으며, 인공판막심내막염 (prosthetic valve endocarditis, PVE) 은 oxacillin 에내성인 coagulase negative staphylococci (CNS) 가더흔한원인균이었다. 그러나최근에는 S. aureus 가 NVE와 PVE의가장흔한원인병원체로조사되었다. 국내에서보고된자료는상반된결과를보여주고있다 [21, 22]. 자연판막심내막염을일으키는 Streptococcus 는 viridans Streptococcus (S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans 및 Gemella morbillorum), S. milleri 또는 S. anginosus 군 (S. anginosus, S. intermedius 및 S. constellatus), nutritionally variant Streptococcus (NVS; Abiotrophia 와 Granulicatella) 및 Streptococcus bovis 등이있다. Enterococcus 중에는 E. faecalis, E. faecium 및 E. durans 가자연판막심내막염을일으킨다 [23, 24]. 혈액배양에서검출이안되는경우는검체채취전항균제를사용한경우이거나배양이까다롭거나잘안되는병원체에의한감염이있을때이다. 배양이잘안되는미생물은 nutritionally variant Streptococcus, HACEK 군 (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae 및 K. denitrificans), Brucella 및진균등이있다. Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia 및 Tropheryma whipplei (Whipple's disease 의원인균 ) 와같은세포내세균은잘배양이되지않으며, 혈청학적방법, 세포배양또는유전자증폭등으로진단이가능하다 [23, 25-28].

132 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections www.icjournal.org (3) 어떤증상이나징후가있을때자연판막심내막염을의심할수있는가? 5. 대부분비특이증상으로 90% 이상에서발열이나타나며, 오한, 식욕부진, 체중감소등의증상이동반된다. 6. 의심되는감염부위가뚜렷하지않으면서이장열형태의발열이지속된다. 7. 심잡음이 85% 정도에서들린다. 8. 위증상들과함께 Osler 결절, Janeway 병변, 선상출혈 (splinter he mo rrhages), Roth 반점, 곤봉지, 점출혈등이관찰되면감염성심내막염을의심할수있다. 자연판막심내막염환자들에서나타나는증상들은대부분발열, 오한, 전신쇠약, 호흡곤란, 식욕감퇴, 체중감소, 두통, 근육통등의비특이적인증상들이어서일차진료의사가자연판막심내막염을의심하기는쉽지않다. 다만의심되는감염부위가뚜렷하지않으면서이장열 ( 오르내림열 ) 형태의발열이지속되며, 증상발현 2주이내에발치나치주염치료등세균혈증을유발할수있는시술을받은병력이있다면감염성심내막염의가능성을염두에두어야한다 [23, 29, 30]. 청진하면 85% 의환자에서심잡음을확인할수있다. 그외에환자의신체검진에서볼수있는특징적인징후들로손가락또는발가락에서통증이있는홍반성결절로나타나는 Osler 결절, 손바닥또는발바닥에무통성출혈병변인 Janeway 병변, 손톱바닥에작은선상의점상출혈로나타나는손톱밑선상출혈등이있다. Roth 반점은망막에생기는출혈반점인데당뇨, 고혈압, 혈액암, 결체조직질환, 혈관염, 뇌출혈등의다른질환에서도볼수있는소견이다. 그러나신체검진에서관찰할수있는이들징후들은급성심내막염인경우에는잘관찰되지않을수있으며 [31, 32], 아급성심내막염인경우와심장의좌측판막을침범한경우에주로관찰될수있는소견들이다 [33, 34]. (4) 자연판막심내막염이의심될때기본적으로어떤검사들을시행해야하는가?( 혈액배양검사와심초음파이외의검사들 ) 9. 가장기본적인검사들로일반혈액검사 (CBC), 적혈구침강속도 (ESR), 요검사를시행하면감염성심내막염을진단하는데도움이될수있다. 이와같은기본적인검사들은감염성심내막염의진단을위한보조적인검사들이며자연판막심내막염진단의결정적인단서는되지못한다. 일반혈액검사상 70-80% 의환자에서빈혈이관찰되는데, 정상색소정상적혈구 (normochromic normocytic) 빈혈형태로나타나며증상기간이길수록빈혈이심하게관찰된다. 5-15% 에서는혈소판감소증을관찰할수있는데, 신생아인경우더흔히관찰된다. 20-30% 에서는백혈구증가가관찰되는데아급성심내막염에서는잘관찰되지않으며급성심내막염에서는 15,000-20,000 cells/μl 정도로관찰되면서 shift to left 소견이보인다. 5-15% 에서는백혈구감소증으로나타나는데, 이럴경우보통비장종대와연관된다. ESR 은약 60% 의환자에서증가된소견으로관찰되는데, ESR 이정상인경우감염성심내막염이아닐가능성이크다. 요검사에서는 50-65% 에서단백뇨를관찰할수있으며, 현미경적혈뇨가 30-60% 정도에서나타난다 [23, 35-39]. (5) 혈액배양검사는언제, 어떻게시행하는가? 10. 급성자연판막심내막염이의심되면, 경험적항균제를투여하기전에 30분동안모든혈액배양검체를채취할것을권장한다 (A-III). 11. 아급성자연판막심내막염이의심되면, 30분에서 1시간간격으로혈액배양을시행할것을권장한다 (A-III). 12. 적절한피부소독후에, 서로다른부위에서정맥천자로검체를얻어야하며, 정맥내유치카테터를통하여검체를채취하는것은권장되지않는다 (A-III). 13. 감염성심내막염이의심되면, 초기에 3회의혈액배양을시행해야한다. 배양 24시간후에음성인경우에는 2회의혈액배양을더시행하여총 5회를하도록권장한다 (A-III). 14. 성인에서혈액배양용정맥천자를할경우, 1회에 20-30 ml를채취하여산소성배지와무산소성배지에각각 10 ml이상의혈액을접종할것을권장한다 (A-III). 15. 자동혈액배양장비를사용하여배양을하면, 5일간배양하는것을권장한다 (A-III). 적절한혈액배양을시행한다면, 자연판막심내막염의 90% 이상에서양성을보이므로 [40], 진단에혈액배양이가장중요하다. 자연판막심내막염과관련된균혈증은대부분지속적으로유지되기때문에, 검체채취시기의중요성은낮다. 황색포도알균과같이병독성이큰세균에의한급성자연판막심내막염이의심이되면, 경험적항균제투여 30 분전에혈액배양검체를모두얻어야한다 [40-41]. 아급성질환이의심이되는경우에는미생물학적진단을확실히하는것이더욱중요하므로, 경험적치료전에혈액배양검체를 30분이내로긴급하게채취하지말고 30분에서 1시간간격으로혈액배양검체를채취하는것이권장되며, 특히심초음파검사에서음성또는애매한결과를보일때지속성균혈증을증명하는데도움이된다. 아급성자연판막심내막염환자와인공판막심내막염환자의주요한병원체는 coagulase 음성포도알균 (coagulase-negative staphylococci, CNS) 과같은피부의정상균무리이다. 때문에혈액배양검체는피부소독을철저히한부위에서정맥천자를통해서얻어야하며, 정맥내유치카테터를통하여검체를채취하는것은권장되지않는다. 배양양성결과를오염과감별하고양성율을높이기위해서혈액배양은 3회를하는것을권장하고, 배양 24시간후에균이자라지않는경우에는 2회의혈액배양을더시행하여총 5회를하도록권장한다. 무산소성세균에의한자연판막심내막염은드물지만, Bacteroides 또는 Clostridium 과같은세균을검출하기위해산소성배지와무산소성배지에각각 10 ml 이상의혈액을접종하여야한다. 대부분의임상적으로중요한병원균은자동혈액배양장비를사용하여배양을하면, 5일이내에검출되므로 [42-44], 5일동안배양하는것을권장한다. 자연판막심내막염이의심되지만, 5일간의혈액배양에서음성이면, 모든혈액배양병을초코렛배지로계대배양한다 [43]. (6) 혈액배양검사결과균주별항균제감수성기준은? 16. 항생제감수성검사는가능한최소억제농도 (minimum inhibitory concentration, MIC) 를측정할것을권장한다 (A-II).

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.2.129 Infect Chemother 2011;43(2):129-177 133 17. Viridans Streptococcus 의페니실린감수성은 MIC 0.12 mg/l 를기준으로한다. 18. 폐렴알균의페니실린감수성은 MIC 0.1 mg/l 를기준으로한다. 19. 장알균이동정되는경우페니실린, 암피실린, 반코마이신에대한 MIC 를확인해야하며, gentamicin 과 streptomycin 에대한고도내성선별시험을시행할것을권장한다 (A-I). 20. 포도알균의페니실린감수성은 MIC 0.12 mg/l 를기준으로한다. 자연판막심내막염은중증감염질환에해당되고균주에따라정확한항균제선택이환자의예후에중요한영향을미치기때문에, 가능한디스크확산법이아닌최소억제농도법으로 MIC 를측정할것을권장한다. Viridans Streptococcus 의 penicillin 과 ampicillin 감수성은최소억제농도법으로시험하여야하며, MIC 0.12 mg/l 와 MIC 0.25 mg/l 일때감수성으로판정한다. CLSI 의기준은 MIC 4 mg/l 와 MIC 8 mg/l 일때각각내성으로판정하고있지만 [45], 실제임상에서는 MIC >0.5 mg/l 인경우페니실린의살균효과를예측할수없기때문에내성으로간주하고치료를하는것을권장하고있다. 국내에서시행한 viridans Streptococcus 에대한감수성검사결과는최근 2000-2009 년 10 년간혈액배양에서동정된균주를대상으로시행한감수성검사결과가있다 [46]. 이결과는 penicillin 에대해서 E-test 를시행한것으로균종별로차이가많다 (Table 2). 이자료는 viridans Streptococcus 에대한첫자료이나임상적으로심내막염환자에서분리된균만으로본연구는아니다. 그러나심내막염에서흔한원인균이 S. mitis, S. bovis, S. mutans 등인점을고려하면경험적약제선택에도움이되는자료이다. 이결과로보면 penicillin MIC 가 0.25 mg/l 를넘는비감수성균주가 S. mitis 의경우 50% 에달하지만 S. bovis 나 S. mutans 는거의없어균종별로다른양상으로보였다. 따라서 viridans Streptococcus 가혈액에서동정되는균주는균종감별및 MIC 측정이필요할것으로보인다. Enterococcus 는 cephalosporins, aminoglycosides ( 고농도내성시험은예외 ), clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole Table 2. Penicillin MIC (mg/l) of Viridans Streptococci (n=215) Number S ( 0.12) I (0.25-2) R ( 4) Total 215 134 (62.3%) 64 (29.8%) 17 (7.9%) S. mitis 80 40 (50.0%) 26 (32.5%) 14 (17.5%) S. constellatus 17 15 (88.2%) 2 (11.8%) 0 S. salivarius 15 5 (33.3%) 10 (66.7%) 0 S. anginosus 11 5 (45.5%) 6 (54.5%) 0 S. sanguis 13 4 (30.8%) 8 (61.5%) 1 (7.7%) S. bovis 23 22 (95.7%) 1 (4.3%) 0 S. mutans 13 13 ( 100%) 0 0 S. intermedius 4 4 ( 100%) 0 0 S. milleri 2 2 ( 100%) 0 0 S. equinus 2 2 ( 100%) 0 0 S. oralis 1 1 ( 100%) 0 0 Species unidentified 34 21 (61.8%) 11 (32.4%) 2 (5.9%) 에대하여감수성이어도임상적으로효과적이지못하다. Ampicillin, penicillin 또는 vancomycin 과 aminoglycoside 와의상승효과는 gentamicin 과 streptomycin 의고농도내성선별시험으로예측할수있다 [45]. Gentamicin 은 MIC >500 mg/l, streptomycin 은 MIC >1,000 mg/l 인경우고도내성으로간주하며, 이럴경우상승효과를기대할수없으므로 aminoglycoside 계항균제는사용하지말아야한다. Staphylococcus 의페니실린감수성판정기준은 MIC 0.12 mg/l 이다. 그러나페니실린에감수성인균주도 β-lactamase 를생성하는경우가있기때문에, 중요한감염증에서분리된경우는유도성 β-lactamase 시험을해야한다. Oxacillin 감수성은 S. aureus 와 S. lugdunensis 는 MIC 2 mg/l, S. lugdunensis 이외의 CNS 는 MIC 0.25 mg/l 일때감수성, 각각 MIC 4 mg/l, MIC 0.5 mg/l 일때내성으로판정한다. Oxacillin 에내성인 Staphylococcus 는시험관내에서 penicillin, β- lactam/β-lactamase 억제제복합제, cephem 및 carbapenem 에감수성을보일지라도임상효과는없다고알려져있다. 따라서최근에개발된 oxacillin (methicillin)-resistant S. aureus (MRSA) 에항균력이있는새로운 cephalosporin 이외의 β-lactam 항균제에대해서는내성으로보고하거나보고를하지않아야한다. S. epidermidis 이외의 CNS 에대한 oxacillin MIC 가 0.5-2 mg/l 인경우, meca 유전자가없는경우가있다. 이경우에는 meca 또는 PBP2a 를시험하거나, cefoxitin 디스크확산법으로시험하는것이적절하다. Staphylococcus 의 vancomycin 에대한감수성은최소억제농도법으로시험하여야하며, S. aureus 는 MIC 2 mg/l, CNS 는 MIC 4 mg/l 일때감수성으로판정하며, 각각 MIC 8 mg/l, MIC 32 mg/l 이상이면표준검사실로보내확인하여야한다. Macrolide 내성 Staphylococcus 는 clindamycin 에구성적또는유도성으로내성을보일수있다. 유도성 clindamycin 내성을보이는균주는 clindamycin 내성으로보고한다 [45]. (7) 혈액배양검사결과음성인경우어떤검사들을추가할것인가? 21. 혈액배양검사전짧은기간동안항균제를사용하고있었다면수일간항균제를중단하고혈액배양검사를다시시행할수있다 (B-III). 22. 배양이어려운 Legionella, Bartonella, Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophila, Rickettsia 및 Tropheryma 등에의한자연판막심내막염이의심되면, 면역학적방법또는분자생물학적기법을이용한검사를시행할수있다 (B-II). 감염성심내막염환자에서혈액배양이음성인경우는 2.5-30% 로보고되고있으며, 진단과치료가늦어지고, 임상결과에나쁜영향을미친다 [47-52]. 혈액배양검사가음성으로나오는주요원인으로는, 불충분한미생물학적기술, 배양이매우까다로운세균에의한감염인경우, 그리고가장흔하게는혈액배양전에항균제를투여한경우이다 [41]. 혈액배양전항균제를사용한기간에따라차이는있지만, 짧은기간동안사용한경우라면수일간항균제투여를중단하고혈액배양검사를다시시도해볼수있다. 이와같은경우구강 streptococci 와 CNS 가가장흔한원인균으로알려져있다. 그러나장기간고용량의항균제투여를받은경우에는항균제투여를중지한후에도수주동안혈

134 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections www.icjournal.org 액배양이음성일수있다. Nutritionally variant streptococci (NVS; Abiotrophia defectiva, Granulicatella adiacens, 및 Abiotrophia elegans 등이포함됨 ) 와 HACEK 군 (Hemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans) 은예전의배양기기와배지로는배양이어려운세균이었으나, 현재임상검사실에서사용하고있는자동배양기기로 5일이내에배양이되는것으로보고되고있다. Legionella, Bartonella, 또는 Mycoplasma 는통상적인배양으로는검출이매우어려우며, Coxiella, Chlamydophila, Rickettsia 및 Tropheryma 등은배양이되지않는다. 따라서면역학적방법또는분자생물학적기법을이용한검사를시행하는것이좀더진단에효과적이다. Coxiella burnetii 와 Bartonella 는간접면역형광법또는효소결합면역흡착측정법 (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) 검사로쉽게검출할수있으며 [25, 49, 53, 54], 소변에서 Legionella 의분해산물을검출하는면역학적방법이개발되어이용할수있다. 중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 을사용하면, 자연판막심내막염환자에서배양이되지않거나까다로운병원체를빠르고신뢰성있게검출할수있다. 전자현미경을진단에사용할수도있는데, 민감도가매우높고새로운병원체를확인할수있다는장점이있으나, 시간이오래걸리고비용이많이든다 [23, 36, 49, 53-58]. (8) 심초음파검사는언제, 어떻게시행해야하는가? 23. 감염성심내막염이의심되는모든환자에서심초음파검사는반드시시행할것을권장한다 (A-I). 24. 진단목적으로는우선경흉부심초음파검사를시행할것을권장한다 (A-II). 25. 경흉부심초음파검사에서음성으로나왔으나임상적으로감염성심내막염이의심되는경우경식도심초음파검사를시행할것을권장한다 (A-II). 26. 경흉부심초음파검사에서감염성심내막염을진단한경우에도판막주위농양을찾아내거나우종의크기를측정하기위해통상적으로경식도심초음파검사를시행하는것을고려할수있다 (B-III). 27. 경흉부심초음파검사에서분명한음성 (good-quality negative) 소견이고임상적으로감염성심내막염이강력히의심되는상황이아니라면경식도심초음파검사는권장되지않는다 (A-III). 28. 감염성심내막염의고위험군에해당되는경우에는경식도심초음파검사를먼저시행할수있다 (B-III). 29. 초기경식도심초음파검사에서음성이었지만임상적으로심내막염이의심되는경우에는 7-10 일이내에심초음파검사를반복하여시행할것을권장한다 (A-II). 30. 초기경흉부심초음파검사에서양성소견이며심장합병증의고위험군인경우가능한빨리경식도심초음파검사를시행할것을권장한다 (A-I). 31. 항균제치료도중새로운합병증이의심되는경우 ( 새로운심잡음, 색전증, 지속되는발열, 심부전, 농양, 방실전도장애등 ) 가능한빨리경식도심초음파검사를시행할것을권장한다 (A-II). 32. 임상적악화나새로운이학적소견또는지속되는발열이없는자연판막심내막염환자에서는항생제치료기간동안반복평가를위해통상적으로경흉부초음파를시행하는것은권장되지않는다 (A-III) 33. 합병증이동반되지않은경우에도초기소견, 미생물종류, 치료에대한반응등에따라심초음파추적검사를고려할수있다 (B-II). 34. 수술중심초음파검사는수술이필요한모든감염성심내막염환자에서권장된다 (A-III). 35. 항균제치료종료시심장과판막의모양과기능을평가하기위해경흉부심초음파검사가권장된다 (A-III). 심초음파검사는경흉부심초음파검사 (trans-thoracic echocardiography, TTE) 와경식도심초음파검사 (trans-esophageal echocardiography, TEE) 로나뉘는데, 감염성심내막염의가장중요한진단수단이라고할수있다. 질환의경과에따라시기적으로초기진단을위한검사, 진단을위한반복검사, 치료도중경과관찰을위한검사, 수술중검사, 치료종료후검사로나누어시행여부를고려해봐야한다 [59-67]. 우선감염성심내막염이의심되는모든환자는초기진단을위한검사로반드시심초음파검사를시행해야한다. TTE를우선적으로시행할것을권하며, 임상적으로강력히의심되지만 TTE에서음성으로나오는경우에는 TEE를시행해야한다. 미국의지침에는고위험환자군 ( 인공판막을가진경우, 선천성심장질환이있는경우, 감염성심내막염의과거력이있는경우, 새롭게발생한심잡음, 심부전증이있는경우, 기타감염성심내막염의전형적인징후가있는경우 ) 의경우에는초기에 TEE를먼저시행할것을권하고있으나, 국내심장내과전문가의의견은심장의혈역동학적상태를파악하는데반드시 TTE 검사가필요하므로부득이한상황이아니라면모든경우에서 TTE를먼저할것을권장하고있다 [23, 36]. 초기 TTE/TEE 검사에서모두음성이었지만임상적으로감염성심내막염이계속의심되는상황이라면, 7-10 일이내에반복하여심초음파검사를시행할것을권한다. 또한 TTE 검사에서심장합병증의고위험소견 ( 크고많이움직이는증식물이관찰되는경우, 판막기능부전이동반되어있는경우, 판막주위로염증이퍼진것으로의심되는경우 ) 이관찰되는경우에는 TEE 검사를바로시행해야한다 [23, 36, 60, 68-70]. 치료도중에는임상적악화, 새로운이학적소견, 또는지속되는발열이없는한단순한반복평가를위해심초음파검사를통상적으로시행하는것은권장되지않는다. 그러나초기심초음파소견, 미생물의종류, 치료에대한반응등에따라심장전문가가필요하다고판단되는경우에는추적심초음파검사를시행할수있다. 항균제치료도중새로운합병증이의심되는경우 ( 새로운심잡음, 색전증, 지속되는발열, 심부전, 농양, 방실전도장애등 ) 에는가능한빨리 TEE를시행할것을권장한다 [59, 61, 62, 71-74]. 수술중심초음파검사는수술이필요한모든감염성심내막염환자

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.2.129 Infect Chemother 2011;43(2):129-177 135 에서권장되며, 항균제치료종료시심장과판막의모양과기능을평가하고, 새로운기준선을잡아놓기위해 TTE 검사를시행할것을권장한다 [23, 36, 60, 75, 76]. (9) 자연판막심내막염의진단기준은무엇인가? 36. 자연판막심내막염의진단은임상양상, 심초음파소견, 그리고미생물학적소견을근거로하는 Modified Duke Criteria 를기준으로한다 [77]. 37. 다음두가지중하나인경우감염성심내막염을확진 ("Definite") 할수있다. 1) 병리학적기준 ( 다음두가지중하나 ) 가 ) 미생물 : 증식, 색전된증식, 심장내농양의조직소견이나균배양에서양성나 ) 병리학적병변 : 증식혹은심장내농양이활동성심내막염의조직학적소견에합당 2) 임상적기준 ( 다음세가지중하나 ) 가 ) 2개의주기준나 ) 1개의주기준과 3개의소기준다 ) 5개의소기준 38. 다음두가지중하나인경우감염성심내막염진단이가능 ( Possible ) 할수있다. 1) 1개의주기준과 1개의소기준 2) 3개의소기준 39. 다음네가지중하나인경우감염성심내막염을배제 ( Rejected ) 할수있다. 1) 감염성심내막염의증거들을설명할수있는다른확실한진단이있는경우 2) 감염성심내막염증상및징후등이항생제사용후 4일이내소실되는경우 3) 항생제사용 4일이내에수술및부검에서감염성심내막염의병리소견이없는경우 4) 가능성있는 ( Possible ) 감염성심내막염의진단기준에합당하지않는경우 1977 년 Pelletier & Petersdorf criteria 가감염성심내막염의진단기준을최초로제시하였는데, 주로병리학적기준을적용해서특이도는매우높았지만임상적인민감도가매우낮아실제임상적으로유용하게사용되지못하였다. 이후 1981 년 von Reyn criteria 에서는임상적유용성을높이기위해수정을하였으나전향적으로유용성이확증되지못하였고, 1994 년임상적기준과병리학적기준을모두이용하는 Duke Criteria 가제시되어여러연구에서특이도와민감도가 80% 정도에달할정도로그유용성이확증되었다 [78, 79]. 진단은 major 및 minor criteria ( 주기준및소기준 ) 의기준들을근거로 definite, possible, rejected 로진단하게된다. 2000 년에는주기준및소기준을일부개선한 Modified Duke Criteria 가제시되었다. 주기준에서는혈액배양검사에서황색포도알균이동정되는경우지역사회획득인지병원획득인지상관없이모두포함시키는것으로확 대하였고, Coxiella burnetii 에의한인수공통전염병인 Q-fever 의역할을고려하여혈청학적기준을포함하였으며, 심초음파의권고기준을일부포함시켰다. 소기준에서는심초음파기준을제외시켰다. 이들기준들을근거로 possible IE 의정의를좀더명확히제시하였는데, 원래의 Duke criteria 에서는 definite IE 로진단하기에는모자라지만 rejected 는아닌경우 를 possible IE 로정의하였었으나, Modified Duke Criteria 에서는 1개의주기준과 1개의소기준 또는 3개의소기준 을만족하는경우로좀더명확히제시하고있다 [23, 36, 77-82]. (10) Modified Duke Criteria 의주기준과소기준은무엇인가? 40. 주기준 (Major criteria) 은혈액배양양성과심내막침범의증거가있는경우이다. 1) 혈액배양양성 ( 다음세가지중의하나 ) 가 ) 2회의분리된혈액배양검사에서감염성심내막염에합당한전형적인균이배양 - Viraidans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK group, Staphylococcus aureus; or 일차병소가없는 community-acquired enterococci 배양나 ) 감염성심내막염에합당한전형적인균이지속적으로배양양성 - 12시간이상떨어진혈액배양에서 2회이상균이검출 - 4회이상혈액배양에서대부분균이자라거나 3회모두에서균이배양 ( 단첫번째와마지막혈액은최소한 1시간이상떨어져채취 ) 다 ) Coxiella burnetii 가 1회혈액배양되거나 phase I IgG antibody 역가 > 1:800 2) 심내막침범의증거 ( 다음두가지중하나 ) 가 ) 심초음파소견상증식 (vegetation), 농양 (abscess), 인공판막의새로운결손나 ) 새로운판막폐쇄부전증의발생 41. 소기준 (Minor criteria) 은아래의 5가지경우이다. 1) 질병소인 (predisposition) : 심장의선행요인이있는상태, 주사약물사용 2) 발열 : 체온 > 38 3) 혈관현상 : 주동맥색전, 감염성폐경색, 진균성동맥류, 뇌출혈, 결막출혈, Janeway 병변들 4) 면역현상 : 사구체신염, Osler 결절, Roth 반점, 류마티스유사인자 5) 세균학적증거 : 주기준에맞지않는혈액배양양성혹은감염성심내막염균주에의한급성감염혈청학적증거 (11) 항생제치료는언제부터시작하는가? 42. 혈액배양은한시간간격으로세쌍을권유하며 ( 적어도두쌍 ) 상태가중하면이세쌍을첫 2시간내에모두채혈하고항생제를시작할수있다 [53](A-III).

136 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections www.icjournal.org 심내막염의치료는살균작용이있는항생제를선택하며감수성약제를사용하더라도세균을완전히제거하는데수주가필요하다. 이는탐식세포가작용하기어려운섬유소결합조직내에세균들이있고우종내세균의밀도가높기때문인데, 우종에는그람당 10-100 억에달하는집락이있고이렇게고밀도상태에서는세균의대사와세포분열이저하되어있어세포벽에작용하는항생제의작용에상대적으로덜민감하기때문이다. 감염성심내막염에대한일반적인치료원칙은, 경구약보다는항생제의적정농도유지를위해주사치료를해야하며, 단기간치료는재발위험성이높아적정기간유지하는장기치료가필요하고, 정균작용의항생제는치료실패나재발이문제가되는일이흔하기때문에살균작용이있는항생제를사용하는것이원칙이다. 신속한살균력을나타내기위해상승작용이있는항생제를병용하여사용할수있다. 항생제치료시작은환자의전신상태에따라결정된다. 급성경과로급격히진행하는경우도있으나미열이동반된비특이적증상을보이며아급성또는만성경과를보이기도한다. 심내막염의진단에혈액배양결과가중요하기때문에의심이되는경우반드시항생제사용전혈액채취를하도록한다. 혈액배양은한시간간격으로세쌍을권유하며상태가급하면이세쌍을첫 2시간내에모두채혈하고항생제투여를시작한다 [53]. (12) 배양검사결과가확인되기전초기경험적치료약제의선택은? 43. 균주확인시까지는사슬알균, 포도알균, 장알균, 그람음성균까지항균범위를포괄하여항생제를사용할것을권한다 [23, 36]. 1) Ampicillin-sulbactam (or amoxicillin-clavulanate) + Gentamicin (B-II) 2) Nafcillin + Ampicillin (or Penicillin G) + Gentamicin (B-II) 3) 베타락탐계항생제를사용하지못하는경우 : Vancomycin + Gentamicin + Ciprofloxacin (B-II) 임상소견이나심초음파에서자연판막심내막염이의심된환자에서혈액배양결과가확인되기전까지경험적항생제를사용해야한다. 병의경과가아급성인지급성인지에따라급성심내막염인경우는황색포도알균을, 아급성인경우는사슬알균이나장알균을우선의심하여처방할수도있으나임상경과만으로원인균주를명확히추정할수없고, 주관적인판단에따르는아급성과급성의경과도구별이어려워균주확인시까지는사슬알균, 포도알균, 장알균, 그람음성균까지항균범위를포괄하여항생제를사용할것을권한다 [23, 36]. 베타락탐계항생제와 aminoglycoside 의병합요법이가장일반적인경험적선택이며, 베타락탐계항생제를사용할수없는경우에는 vancomycin 과 aminoglycoside, ciprofloxacin 의병합요법을추천한다. 자세한용법, 용량은 Table 3과같다. (13) 페니실린감수성사슬알균 (Penicillin MIC <0.125 mg/l) 의치료는? 44. 페니실린에충분히감수성인사슬알균에대해서는베타락탐항생제단독요법으로 4주치료를권장하고 (A-II), aminoglycoside Table 3. Antibiotic Regimens for Initial Empirical Treatment of Infective Endocarditis Antibiotic Dosage and route Level of evidence Ampicillin-Sulbactam 12g/day IV #4 doses B-II (or Amoxicillin-Clavulanate) 12g/day IV #4 doses + Gentamicin 3mg/kg/day IV or IM #2-3 doses Nafcillin 12g/day IV #4 doses B-II + Ampicillin (or Pc G) 12g/day IV #4 doses + Gentamicin 3mg/kg/day IV or IM #2-3 doses For patients unable to tolerate β-lactams Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 doses B-II + Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #2-3 doses + Ciprofloxacin 1,000 mg/day orally #2 doses or 800 mg/day IV #2 doses 를병용하는경우농양이나뇌신경장애같은다른합병증이없다면 2주치료를권장한다 (A-II). 1) Penicillin G or ampicillin or ceftriaxone 단독으로 4주간치료 (A-II) 2) Penicillin G (or ampicillin or ceftriaxone) + gentamicin (or netilmicin) 병용으로 2주간치료 (A-II) 3) 베타락탐계알러지가있는경우 : vancomycin 단독으로 4주간치료 (A-II) 페니실린에감수성인사슬알균의경우는 95% 이상의완치율을기대할수있다 [82]. 베타락탐항생제단독요법인경우 4주치료를하고, gentamicin 이나 netilmicin 을병용하는경우농양이나뇌신경장애같은다른합병증이없으면 2주간의단기간치료를할수있다 [83-89]. Ceftriaxone 과 aminoglycoside 는 1일 1회요법이가능하므로이들약제를사용하는경우외래에서의치료도가능할수있다 [23, 36]. 베타락탐계항생제를사용할수없는경우는 vancomycin 을사용할것을권하며, teicoplanin 은단백결합율이높고증식물내로침투가서서히일어나기때문에 [90] 효과를장담할수없고단지제한된일부후향적연구결과만이그효과를인정하는정도이다 [91, 92]. 자세한용법, 용량은 Table 4에정리하였다. (14) 페니실린중간내성 (Penicillin MIC 0.125-0.5 mg/l) 및내성 (Penicillin MIC >0.5 mg/l) 사슬알균의치료는? 45. 페니실린중간내성사슬알균에대해서는 4주간의베타락탐계항생제와함께첫 2주간 aminoglycoside 의병용요법을권장한다 (A-II). 1) Penicillin G (or ampicillin or ceftriaxone) 4주 + gentamicin 2주 (A-II) 2) 베타락탐계알러지인경우 : vancomycin 4주 + gentamicin 2 주 (A-III) 46. 페니실린내성사슬알균에대해서는장알균의치료와동일하게 4-6 주간의베타락탐계항생제와 aminoglycoside 의병용요법을권장한다 (A-II).

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.2.129 Infect Chemother 2011;43(2):129-177 137 Table 4. Antibiotic Treatment of Infective Endocarditis Due to Streptococci Fully Susceptible to Penicillin (MIC <0.125 mg/l) Antibiotic 1) Penicillin G (or ampicillin or ceftriaxone) + gentamicin 4-6 주 (A-II) 2) 베타락탐계알러지인경우 : vancomycin + gentamicin 6 주 (A-III) Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Standard 4 weeks treatment Penicillin G 12-18 million U/day IV #6 doses 4 A-II or Ampicillin 100-200 mg/kg/day IV #4-6 doses 4 A-II or Ceftriaxone 2 g/day IV or IM 1 dose 4 A-II Two-week treatment Penicillin G 12-18 million U/day IV #6 doses 2 A-II or Ampicillin 100-200 mg/kg/day IV #4-6 doses 2 A-II or Ceftriaxone 2 g/day IV or IM1 dose 2 A-II with Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM 1 dose or #3 doses 2 A-II or Netilmicin 4-5 mg/kg/day IV 1 dose 2 A-II In β-lactam allergic patients Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 doses 4 A-II 페니실린비감수성균에대해서는국내자료는미국지침 [36] 에있는 penicillin MIC 0.125-0.5 mg/l 군을따로분리하기가어렵다. 미국지침은내성의기준이 0.5 mg/l 이며 0.5 mg/l 를넘는경우는장알균에준하여고용량베타락탐에 4-6 주간 aminoglycoside 를병용하도록권고하고있다 [93]. 그러나유럽지침 [23] 에서는 0.25-2 mg/l 를중간내성으로보고 4 mg/l 를넘는경우를완전내성으로판단하였다. 이때는중간내성에서는고용량베타락탐을유지하고 2주간 aminoglycoside 를병용하는방법을추천하고 4 mg/l 를넘는내성은드물지만 vancomycin 을사용하는것으로추천하였다 [94]. 미국의기준을따르자면현실적으로미국지침에있는 penicillin MIC 0.125-0.5 mg/l 군을따로분리하기가어렵다는점이고려되어야한다. 따라서 penicillin MIC 국내의자료도 4 mg/l 를넘을경우를내성으로보고이에해당하는경우는 vancomycin 사용을추천하되 0.25-2 mg/l 사이는유럽의지침을따라고용량베타락탐을유지하고 2주간 aminoglycoside 를병용하는방법을추천할것을고려하였으나임상에서대개의치료를미국지침에의존하고있는점으로고려하여이번지침에서는미국권고사항을따랐다. 자세한용법, 용량은 Table 5, 6에정리하였다. (15) 포도알균에의한자연판막심내막염의치료는? 47. 메티실린감수성인포도알균에대해서는 nafcillin 이나 1세대세팔로스포린을 4-6 주간사용하고, 초기 3-5 일간 amginoglycoside 를병용하는것을권장한다 (A-II). 48. 메티실린내성인경우나베타락탐계항생제를사용할수없는경우는 vancomycin 을 6주간사용할것을권장한다 (A-II). 페니실린에감수성이면페니실린을사용하지만현재는페니실린감수성황색포도알균은매우드물다. 페니실린에내성이나메티실린에감수성인균주에대해서는 nafcillin 이나 1세대 cephalosporin 인 cephalothin, cefazolin 이선택약제이고 4-6 주간사용을권장한다. 초 Table 5. Antibiotic Treatment of Infective Endocarditis due to Streptococci Relatively Resistant to Penicillin (MIC 0.125-0.5 mg/l) Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Standard treatment Penicillin G 24 million U/day IV #6 doses 4 A-II or Ampicillin 200 mg/kg/day IV #4-6 doses 4 A-II or Ceftriaxone 2 g/day IV or IM 1 dose 4 A-II with Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM 1 dose or #3 doses 2 In β-lactam allergic patients Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 doses 4 A-III with Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM 1 dose or #3 doses 2 Table 6. Antibiotic Treatment of Infective Endocarditis due to Streptococci Resistant to Penicillin (MIC >0.5 mg/l) Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Standard treatment Penicillin G 24 million U/day IV #6 doses 4-6 A-II or Ampicillin 200 mg/kg/day IV #4-6 doses 4-6 A-II or Ceftriaxone 3 mg/kg/day IV or IM #3 doses 4-6 with Gentamicin 2 g/day IV or IM #1 dose 4-6 A-II In β-lactam allergic patients Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 doses 6 A-III with Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM 1 dose or #3 doses 6 기 2주동안 gentamicin 병용이균혈증해소에는더도움이되었으나신부전이증가하고생존에는영향을미치지못하여 3-5 일정도의단기간만사용하도록한다 [95-103]. 페니실린알레르기가있는환자에서는즉시형과민반응이확실하지않고메티실린감수성포도알균이라면, 항생제시작전에피부반응검사를시행하여음성이면 nafcillin 을사용할수있다. 경한페니실린알레르기에서는 1세대 cephalosporin 을사용할수있다. 생명을위협하는아나필락시스나그와유사한반응에서는 vancomycin 을사용한다. 황색포도알균에대한 vancomycin 의효과는살균력이나살균속도에있어서 nafcillin 에미치지못하기때문에주의가필요하다. 메티실린내성황색포도알균심내막염에서는 vancomycin 이사용되지만치료효과는만족스럽지않다 [104-106]. Vancomycin 에반응이없는경우 rifampin, gentamicin 을각각또는둘다병용하거나 daptomycin, linezolid 를시도해볼수있다 [107-115]. 자세한용법, 용량은 Table 7에정리하였다. (16) 장알균에의한자연판막심내막염의치료는? 49. 베타락탐계항생제와 gentamicin 에감수성인경우 : Penicillin G (or ampicillin) + gentamicin 4-6 주 (A-II). 50. Gentamicin 에고도내성인경우 1) Penicillin G (or ampicillin) + streptomycin 4-6 주 (A-I) 2) Ampicillin + ceftriaxone 4-6 주 (B-II) 51. 베타락탐을사용할수없는경우 : vancomycin + gentamicin 6주 (A-III)

138 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections www.icjournal.org Table 7. Antibiotic Treatment of Infective Endocarditis due to Staphylococcus spp. Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Methicillin-susceptible staphylococci Nafcillin 12 g/day IV #4-6 doses 4-6 A-II with Gentamicin 3 mg/kg/day IV #3 doses 3-5 days Penicillin-allergic patients or methicillin-resistant staphylococci Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 doses 6 A-II with Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 doses 3-5 days 장알균은세번째로흔한자연판막심내막염의원인균이다 [116, 117]. 페니실린, ampicillin 이유효하나정균작용을하기때문에심내막염의치료에단독으로사용하지않고 aminoglycoside 와병용하여상승작용을유도한다. 병용시에는하루한번투여가아니라세번으로나누어투여하는것이좀더유효하다. 신독성과이독성이있어주의가필요하며 streptomycin, gentamicin 에대해고도내성검사 (gentamicin 500 mg/l, streptomycin 1,000 mg/l) 를시행하고이들약제에내성경우는상승효과가없으므로병용하지않는다. Gentamicin 에내성이더라도 streptomycin 에감수성이면 streptomycin 을사용한다 [23, 36]. Aminoglycoside 내성으로인하여병용하여살균작용을유도할수없는경우에대한치료는아직논란이많이있으며, 페니실린과 ampicillin 을고농도로 8-12 주까지연장하여치료하거나 ampicillin 과 ceftriaxone 을병용하여사용하는방법등이시도되고있다 [118, 119]. 베타락탐항생제에알레르기가있는경우는 vancomycin 으로대체한다. Vancomycin 도장알균에는정균작용을하기때문에 aminoglycoside 병용이필요하며이경우는 gentamicin 이 stre p tomycin 보 다유효하다. Vancomycin 내성장알균에의한심내막염은현재는명확히치료지침을정하기어렵다. Teicoplanin, linezolid, daptomycin 등이유효할수있고두가지베타락탐항생제를병용하는방법도시도된다 [107, 115, 118, 120-123]. 자세한용법, 용량은 Table 8, 9에정리하였다. (17) 그람음성균에의한자연판막심내막염의치료는? 52. HACEK 에의한경우 ceftriaxone (or ampicillin-sulbactam or ciprofloxacin) 을 4주간사용한다 (B-III). 53. HACEK 이외의그람음성균인경우조기수술을고려하고 6주이상베타락탐계항생제와 aminoglycoside 병용을고려할수있다. 그람음성균으로는 HACEK로대별되는 Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae 등이원인으로알려져있는데, 자연판막심내막염의 5-10% 를차지하는것으로알려져있다. 과거에는배양조건이까다로워혈액배양을 7일까지보존하도록하였으나최근의자동화기기에서는동정이잘된다. 이들균주는 β-lactamase 를생성하는경우가흔하기때문에처음선택에 ampicillin 은사용하기어렵고대신에 3세대세팔로스포린이나 β-lactamase 억제제와의복합제제를추천한다. β-lactamase 를생성하지않는균주로확인되면 ampicillin (12 g/day) 과 gentamicin 을 4주간사용할수있다 [124]. 임상자료가많지는않으나베타락탐 Table 8. Antibiotic Treatment of Infective Endocarditis due to Enterococcu spp. Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Beta-lactam and gentamicin susceptible strains Penicillin G 18-30mU/day IV continuously or #6 doses 4-6 A-II or Ampicillin 200 mg/kg/day IV #4-6 doses 4-6 with Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 doses High level resistance to gentamicin Penicillin G 18-30mU/day IV continuously or #6 doses 4-6 A-I or Ampicillin 200 mg/kg/day IV #4-6 doses with Streptomycin 15 mg/kg/day IM #2 doses Ampicillin 200 mg/kg/day IV #4-6 doses 4-6 B-II with Ceftriaxone 2g/day IV or IM 1 dose In β-lactam allergic patients Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 doses 6 A-III with Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 doses 6 Table 9. Antibiotic Tre atment of Infective Endocarditis due to Vancomycinresistant Enterococcu spp. Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Linezolid 1,200 mg/day IV or orally #2 doses 8 B-III Quinupristin-dalfopristin 3x7.5 mg/kg/day IV 8 (E.faecium) Teicoplanin (VanB) 6 mg/kg/12hr for 3days then 6-10 mg/kg/d 8 Imipenem/cilastatin 2 g/24h IV # 4 doses 8 B-III + Ampicillin (E.feacalis) 12 g/24h IV #6 doses 8 Ceftriaxone 4 g/24h IV or IM #2 doses 8 B-III + Ampicillin (E.feacalis) 12 g/24h IV #6 doses 8 항생제를사용할수없는환자에서는 ciprofloxacin 을사용할수있다 [36]. 자세한용법, 용량은 Table 10 에정리하였다. HACEK 이외의그람음성균에대해서는조기에수술을고려하고 6 주이상장기간의 β- lactam 과 aminoglycoside 병용을추천하며 [125], 부수적으로퀴놀론이나 cotrimoxazole 을추가할수도있다 [23, 36]. 실험실내에서의살균검사나항생제혈청농도를모니터링하는것이도움이될수있으며, 매우드문반면에중증으로되는경우가많기때문에가능한감염내과전문의가진료를할것을권장한다. (18) 진균에의한자연판막심내막염의치료는? 54. 사망률이높아조기에수술을고려하고, amphotericin B를주요치료제로하여항진균제의병합사용을고려할수있다. 드물지만 Candida 와 Aspergillus 에의한심내막염이있다. 위험인자는면역저하환자, 장기항생제사용자, 인공삽입물이있는경우등이다. 혈액배양에서균이검출되지않을수있고심장초음파에서우종이큰것이특징이다. 사망률이 50% 이상으로매우높아치료는조기에수술을고려하고항진균제를병합하여사용하는것을고려해야한

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.2.129 Infect Chemother 2011;43(2):129-177 139 Table 10. Antibiotic Treatment of Infective Endocarditis due to HACEK Group Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Ceftriaxone 2 g/day IV or IM #1 dose 4 A-II or Ampicillin-Sulbactam 12 g/day IV #4 does 4 B-II or Ciprofloxacin 1,000 mg/day orally #2 doses 4 C-III or 800 mg/day IV #2 doses 다. 현재까지는 Amphotericin B를주요치료제로하여 flucytosine 을병합하고수술적치료를하는것이권장사항이나최근새로이개발된 echinocandin 계열과아졸계항진균제가사용되면서수술적치료가반드시필요한지에대해서좀더자료가모아져야한다 [126, 127]. 현재까지는항진균제는적어도수술후 6주까지유지하는것을권장하며, 재발이문제가되므로 2차예방으로 Candida 의경우 fluconozole 을, Aspergillus 인경우 itraconazole 을수개월또는장기간사용하도록권고하고있다 [128-131]. (19) 혈액배양결과동정된균이없는경우의치료제선택은? 55. 혈액배양음성이라면임상양상, 역학적특성에따라원인균확인을위한노력을해야하며황색포도알균과사슬알균, 장알균, HACEK 을검토하여경험적항생제를선택하게되며, 4-6 주간사용할것을권한다 [23, 36]. 심내막염으로확인되었으나원인균이확인되지않는경우는약 4-10% 이다. 가장흔한이유는이전에항생제를사용해서이고다른원인으로는배양조건이까다로워일반혈액배양에서잘자라지않는균이원인인경우이다. 이상황에서는검사실과의논하여최상의배양조건을상의하고, 혈청검사를비롯한미생물검사를반복하고, 이전에항생제를사용한것이원인이면임상상태로판단하며, 미생물검사의민감도를높이기위하여치료시작을늦출수있을지판단한다. 이전에항생제를사용해서배양음성이라고판단이되는경우임상적으로급성경과이면반드시황색포도알균을염두에두고항생제를선택하고, 아급성경과이면황색포도알균과사슬알균, 장알균, HACEK 을모두생각하여항생제를선택해야한다. 결국이와같은상황을고려한다면 ampicillin-sulbactam 과 gentamicin 병합이선택가능하며 [23, 36], 베타락탐계항생제를사용할수없는경우 vancomycin 과 gentamicin, ciprofloxacin 을병합하여 4-6 주간사용할것을고려한다 (B-III). 자세한용법, 용량은 Table 11 에정리하였다. Bartonella, Chlamydophila, Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Tropheryma whippleii, 사상형진균등과같은드문균주에의한심내막염이어서배양음성인경우라면, 혈청검사를비롯한미생물검사를반복하고역학적임상적특성을고려하여선택한다 [23, 36]. 이와관련된국내자료는거의없어서추후자료가축적되면권고안에추가하는것으로하였다. (20) 수술은언제고려해야하는가? 56. 내과적약물치료에도불구하고판막폐쇄부전및심부전에의한혈역학적불안정이발생하는경우응급수술을권한다 (A-II). Table 11. Antibiotic Treatment of Blood Culture-negative Infective Endocarditis Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Ampicillin-Sulbactam, 12 g/day IV #4 doses 4-6 B-III or Amoxicillin-Clavulanate, 12 g/day IV #4 doses 4-6 B-III with Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #2-3 doses 4-6 For patients unable to tolerate β-lactams Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 doses 4-6 B-III with Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #2-3 doses. 4-6 with Ciprofloxacin 1,000 mg/day orally #2 doses 4-6 or 800 mg/day IV #2 doses 57. 근부농양이나방실전도차단이동반되는등주변조직을침범하는경우수일이내에수술할것을권장한다 (A-II). 58. 7-10 일간의항생제사용에도지속되는발열과균음전이되지않는경우수일내에수술할것을권장한다 (A-II). 59. 진균혹은다제내성균주에의한감염인경우수술을권장한다 (A-II). 60. 10 mm 이상의커다란우종이있으면서내과적약물치료에도불구하고뇌색전이나 ( 출혈없이 ) 반복적인전신성색전증이발생하는경우, 수일내에수술할것을권장한다 (A-II). 감염성심내막염의일차치료는내과적약물치료이며, 이러한감염이완전히조절된후에도잔존병변 ( 유의한판막역류혹은협착 ) 이있는경우에한하여수술적교정을해주는것이이상적이다. 하지만판막폐쇄부전이나진행하는심부전증에의해혈역학적으로불안정한경우에는이러한항생제치료가완료되기전에수술적교정이필요하다 [132-136]. 수술결정은개별환자의상태에따라수술여부와시기를여러과의의견을조율하여결정해야한다. 수술을고려해야할적응증으로는혈역학적합병증 ( 급성판막역류 ), 적절한항생제사용에도불구하고감염이조절되지않을때 ( 균혈증의지속, 패혈증의지속, 국소부위에서퍼질때, 병독성이높거나내성인균주 ), 색전합병증 ( 우종이큰경우, 반복적또는뇌색전증 ) 등이다 [136, 137, 138]. 심장전문의, 미생물전문의, 심장수술팀과조기에협의하여다각도에서검토하고수술을결정한다. 진균성심내막염이나우종의크기만으로수술의적응증이되느냐는아직논란의여지가있을수있으나, 우종의크기가크고움직임이많을수록전신색전증의위험이높아지며특히승모판이나대동맥판막에생긴우종의길이가 10 mm 이상인경우색전의위험성이높아지며사망률이증가하므로수술을고려해야한다 [126, 139-146]. (21) 수술후언제까지항생제를사용해야하는가? 61. 전체권장치료기간은혈액배양음성일을첫날로하여계산한다 (A-III). 62. 수술한경우권장치료기간은유지하되, 적어도수술후 7일-2 주까지는유지한다 (A-III). 63. 수술중아주염증반응이심하거나떼어낸조직에서균이동정되는경우는인공판막심내막염에준하여 4-6 주간항생제를유지한다 (A-III).

140 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections www.icjournal.org 수술의목적은감염된조직이나감염된인공삽입물을완전히제거하는것이며수술중감염조직에서검체를채취해조직학검사와미생물배양검사를하도록한다. 만약권장치료기간이끝나기전에수술을인공판막대치술을하였다면항생제는적어도수술후 2주까지유지한다. 만약염증소견이수술중에발견되거나제거된조직에서배양결과가양성이면항생제치료는배양양성일을기준으로 4-6 주이상유지해야한다. 초기재감염을찾아내기위해혈액배양을퇴원후 4주, 8주에시행한다 [131, 147, 148]. (22) 신경계합병증및진균성동맥류에대한조치는? 64. 무증상뇌색전이나일과성허혈발작이있고심장수술의적응증이있다면지체없이수술하는것을권장한다 (A-II). 65. 뇌출혈이동반된경우에는수술은적어도한달은미룰것을권장한다 (A-III). 66. 허혈성뇌경색이오더라도신경학적예후가매우나쁘지않다면심장수술의금기는아니다. CT로뇌출혈이배제되고뇌손상이혼수정도로심하지가않은상태에서수술적응증이있다면수술은미루지않고시행한다 (B-II). 67. 뇌동맥류가매우크거나, 커지고있거나, 터졌다면뇌수술이나혈관내수술의적응증이된다 (A-III). 68. 감염성심내막염이있는환자가신경학적증상이있다면뇌동맥류를염두에두고 CT 또는 MR 혈관조영술시행을고려한다 (B- II). 뇌동맥류가의심되는데비침습적방법에서음성소견이라면침습적혈관조영술도고려한다 (B-II). 증식증 (vegetation) 의색전으로인한신경계합병증은환자의사망률을높인다 [149-155]. 뇌출혈, 뇌경색, 동맥류, 뇌농양, 뇌수막염, 간질발작등이나타날수있다. 신속한진단과적절한항생제사용이추가적인합병증발생을막는데중요하다. 신경학적합병증이발생한후에는대개는수술적응증이되며수술의금기사항은아니다. 뇌경색과심장수술사이의간격을어떻게할것인가는아직논란이있으나 [156-161], 뇌출혈이있고신경학적예후가불량한경우는수술을한달까지는미루는것을권장한다 [156]. 이경우에도응급심장수술이필요하다면뇌수술팀과협동이필요할것이다. 진균성동맥류는증식증의균덩어리가동맥이나동맥에혈류를공급하는모세혈관에색전을일으켜서또는직접혈관내막에퍼져서만들어진다. 뇌부위가가장흔한부위인데약 2-4% 에서발생하는것으로보고되어있지만대개증상이없다는점을고려하면실제는더많을것으로본다. 임상양상은국소신경증상, 두통, 혼수, 간질발작과같이매우다양하여이러한신경학적증상이있는환자는뇌동맥류가있는지확인검사를해야한다. CT나 MRI를이용한혈관조영술을하고 [162, 163], 이검사에서음성이나임상적으로의심이되는경우에는침습적혈관조영술까지도고려해야한다 [23, 36, 164, 165]. 이미터진뇌동맥류라면예후는매우좋지않다. 터지지않은상태에서발견된뇌동맥류에대한치료를어떻게할것인가는지침이될만한임상자료가부족하여일치된의견을내기는어려우며환자에따라달리접근이필요하다. 터지지않은동맥류는항생제치료동안소실되기도하기때문에시간 간격을두고재검을한다. 뇌동맥류가매우크거나커지고있거나터졌다면뇌수술이나혈관내수술의적응증이된다 [166]. (23) 치료종료후추적관찰은어떻게하는가? 69. 조기재감염을감별하기위해퇴원후발열증상이있는경우는 2-3 회혈액배양을한다 (A-III). 70. 치료종료시 TTE를시행하여향후심부전등의기초자료로삼는다 (A-III). 71. 치료종료후첫 1년에는심장기능에따라추적진료를한다 (A-III). 심내막염치료후재발은 2.7-22.5% 로매우다양하다 [23, 36, 167, 168]. 5년간관찰한최근연구결과에의하면마약주사사용자가아닌환자에서 1.3%/patient-year 로보고되어있다 [169, 170]. 같은균에의한재발과다른균에의한재감염으로나누어생각해볼수있는데보통은치료종료후 6개월이내에간은균에의한심내막염이발생하면재발로본다. 재발의위험이증가하는요인으로는부적절한항생제사용 ( 약제, 용량, 기간 ), 내성균, 인공판막심내막염, 전이성농양, 배양음성심내막염을경험적으로치료한경우, 판막배양양성, 여러균주에의한감염등이다. 항생제사용기간이불충분했거나선택이올바르지않았던경우는원인균의감수성검사에따라 4-6 주간더치료를하도록한다. 이전에심내막염을앓은환자는재감염의위험인자이며, 인공판막을가진환자, 마약주사를사용하는환자, 투석환자에서좀더흔하다. 이들에서는심내막염예방을위한방법을엄격히지켜야한다. 치료후퇴원하는환자에게는심내막염의증상, 징후에대해충분히설명해야한다. 재발이있을수있다는것을알려야하고발열, 오한과같은감염의징후가있으면즉시검사가필요하며경험적항생제사용전에반드시혈액배양을해야함을알려야한다 [23, 36, 131]. 이후심부전이이차적으로발생하는지에대한모니터가필요하므로항생제치료종료시 TTE를하여기초자료로삼아야하고, 첫일년까지는정기적으로시행한다. 1, 3, 6, 12개월에임상적검진과혈액검사 (CBC, CRP) 및 TTE를하도록권한다 [23, 36, 170-174]. 2. 인공판막심내막염 (Prosthetic valve endocarditis, PVE) 1) 서론 (1) 범위인공판막심내막염은가장심각한형태의감염성심내막염으로전체감염성심내막염의 10-30% 정도를차지한다. 자연판막심내막염과원인균의분포, 임상양상, 치료원칙등이차이가있어별도로다루고자하였다. 자연판막심내막염과공통적인부분은가능한제외를하였고, 항응고치료와관련된내용도포함시키지않았다. (2) 문헌검색외국문헌은 Pubmed (www.pubmed.gov) 검색엔진을사용하여 2000 년이후의문헌을검색하였으나필요에따라주요논문은이

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.2.129 Infect Chemother 2011;43(2):129-177 141 전의문헌도포함시켰다. 검색어는 infecti* endocarditis', 'bacterial endocarditis', 'prosthetic valve endocarditis', 로하였다. 국내문헌고찰은기간에상관없이 Koreamed (http://www.koreamed.org) 와 Kiss (http://kiss.kstudy.com) 를검색엔진으로사용하였다. (3) 핵심질문요약 - 인공판막심내막염의정의는무엇이며어떻게분류하는가? - 인공판막심내막염의원인균은자연판막심내막염과어떻게다른가? - 인공판막심내막염의흔한임상증상과자연판막심내막염의임상증상과의차이점은? - 경흉부심장초음파검사와경식도심장초음파검사를반드시시행하여야하는가? - 진단을위한 Duke 진단기준이인공판막심내막염의진단에도움이되는가? - 혈액배양검사외에진단을위해도움이되는검사방법에는어떤것들이있는가? - 혈액배양검사결과음성인경우어떻게치료를하는가? - 균주에따라자연판막심내막염의치료와다른점은무엇인가? - 수술은언제고려해야하는가? - 예후는어떻게되는가? 2) 본론 (1) 인공판막심내막염의정의는무엇이며어떻게분류하는가? 1. 인공판막심내막염은과거에심장판막치환술을받은환자의인공판막에발생한감염을말한다. 2. 인공판막심내막염은수술을받은후증상이나타난시점까지의시간에따라 1년이내에발병한것을 조기발병인공판막심내막염, 1년이후의것을 후기발병인공판막심내막염 으로분류한다. 인공판막심내막염은과거에심장판막치환술을받은환자의인공판막에발생한감염증으로정의할수있다. 인공판막심내막염은내성균등치료가쉽지않은병원체에의한감염인경우가많다. 또한환자의나이가많거나동반질환이있는경우가더흔해서합병증발생과재발의가능성이높고사망률도높다. 인공판막심내막염은인공판막치환술을받은환자의 1-6% 에서발생하는것으로알려져있고환자 -년 (patientyear) 당 0.3-0.6% 의발생률을보이는것으로알려져있다 [175-178]. 전체심내막염사례중 10-30% 정도를차지한다 [9, 20, 22, 179-182]. 판막치환술을받은후증상이발생할때까지의시간에따라인공판막심내막염을조기발병 (early-onset) 인공판막심내막염과후기발병 (late-onset) 인공판막심내막염으로분류한다. 이러한분류가필요한이유는조기발병인공판막심내막염은주로수술과수술의합병증, 병원감염과관련한경우가많은반면후기발병인공판막심내막염은자연판막심내막염과비슷하게지역사회감염이흔하고이에따라원인미생물에도차이를보이기때문이다. 조기발병과후기발병을나누는기준은통일되어있지않고저자에따라수술후 60일, 6개월, 1년등을기준으 로한다. 판막치환술을받은후인공판막심내막염이발생하는누적위험도는수술후 12개월이내에높고첫 2개월이내에정점에이른다 [180, 183]. 인공판막심내막염의흔한원인미생물의분포도수술후 1년이내와 1년이후를기준으로하여큰차이를보인다 [184, 185]. 반면 López 등의연구에서는수술후 2개월이내에발생한경우와 2-12 개월에발생한경우를비교하였을때에인공판막심내막염의원인미생물에큰차이가없었다 [185]. 판막치환수술후심내막염이발생할때까지의시간이매우다양하고 ( 범위 4-328 일 ) 수술후 2-12 개월까지도의료행위나병원과접촉이빈번한것을고려한다면수술후 1년을기준으로조기발병과후기발병인공판막심내막염을분류하는것이타당할것으로생각된다. (2) 인공판막심내막염의원인균은자연판막심내막염과어떻게다른가? 3. 인공판막심내막염의경우자연판막심내막염에비해 staphylococci 와진균에의한감염이상대적으로더흔하고 streptococci 에의한감염은덜발생한다. 전통적으로 Staphylococcus aureus 는자연판막심내막염을주로일으키고 coagulase-negative staphylococci (CNS) 는인공판막심내막염을주로일으키는것으로알려져있었다. 그러나최근의연구에서자연판막심내막염과인공판막심내막염모두에서 S. aureus 를더흔한원인균으로보고하였다 [186]. 인공판막심내막염의경우자연판막심내막염에비해 staphylococci 와진균에의한감염이상대적으로더흔하고 streptococci 에의한감염은덜발생한다. 인공판막심내막염의주요원인미생물은조기발병의경우 S. aureus (oxacillin 내성 ), CNS (oxacillin 내성 ), Pseudomonas aeruginosa 를포함한그람음성막대균, 그리고진균등이다. 반면후기발병인공판막심내막염의경우자연판막심내막염과마찬가지로구강 streptococci, staphylococci (oxacillin 감수성 ), Streptococcus bovis, entrococci 등지역사회획득감염증이흔하다 [23, 36, 180, 185]. 국내에서인공판막심내막염의원인균에대한연구는많지않다. 1980 년대에한의료기관에서이뤄진연구에서는 Pseudomonas spp. 와 Acinetobacter spp. 를포함한그람음성막대균과 streptococci, CNS 등이가장흔한원인균이었다 [187]. 이연구에서는총 24예의인공판막심내막염사례를조사하였고그중 8예 (33%) 가수술후 2개월이내에발병한것이었다. 최근에인공판막심내막염으로수술을받은환자 24명을대상으로이뤄진연구에서는외국의연구결과와마찬가지로 CNS, S. aureus, streptococci, 그람음성막대균등이비교적흔한원인균이었다 [22]. (3) 인공판막심내막염의흔한임상증상과자연판막심내막염의임상증상과의차이점은? 4. 인공판막심내막염은자연판막심내막염에비해비정형임상양상을보이거나고름집형성, 색전증등의합병증에의한증상이발생하는경우가더흔하다. 또한혈액배양검사와심초음파검사에서음성으로나오는경우가더많다. 발열, 변하거나새롭게생긴심잡음, 새로생긴전도장애, 심부전등이흔한임상소견이다.

142 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections www.icjournal.org 인공판막심내막염은비정형임상양상을보이는경우가흔하기때문에자연판막심내막염에비해진단이더어렵다. 또한인공판막주변의고름집형성이나색전증등의합병증에의해증상이발생하는경우도흔하다 [22, 188-190]. 수술후에심내막염의임상소견을보일때까지의시간은원인미생물의독력 (virulence) 과숙주의면역상태에따라결정된다. 가장흔한증상은발열 (73-92%) 이다. 그러나노인, 증상발현전부터항생제치료를받고있는경우에는발열이동반되지않을수도있고 Q열의경우에는발열이경미하거나간혹나타나는정도이다 [23, 188]. 흔한임상양상은판막치환술이후지속적인발열, 심한식욕부진, 변하거나새롭게생긴심잡음, 새로생긴전도장애, 심부전등이다. 합병증으로뇌경색이나말초색전증, 전이감염, 자반증등이나타날수있다 [188, 191]. 독력이낮은미생물에의해발생한인공판막심내막염의경우임상경과가아급성혹은만성경과를보이고환자의증상도분명하지않아서진단이어려운경우가많다. 인공판막심내막염의진단은자연판막심내막염과마찬가지로주로혈액배양검사와심초음파검사소견에의해이루어진다. 그러나인공판막심내막염의경우자연판막심내막염에비해혈액배양검사와심초음파검사에서음성으로나오는경우가더흔한것으로알려져있다 [192, 193]. (4) 경흉부심장초음파검사와경식도심장초음파검사를반드시시행하여야하는가? 5. 인공판막심내막염이의심될경우에는처음부터경식도심장초음파검사를시행할수있다 (B-II). 경식도심장초음파를즉시시행하지못하는경우에는경흉부심장초음파를지체하지말고실시한다. 감염성심내막염을의심하는경우모든환자에게심장초음파검사를시행하여야한다. 자연판막심내막염의경우와마찬가지로인공판막심내막염을진단할경우에도경식도심장초음파가경흉부심장초음파에비해심내막염의진단에더민감하다. 그러나인공판막심내막염에서심장초음파검사의민감도는자연판막심내막염의경우에비해떨어지며그결과에서음성이라고해도심내막염을배제하지못한다. 인공판막을가지고있는환자의경우인공판막으로인해초음파영상이방해를받을수있고감염이시작되는부위인판막주변조직에대한초음파평가가쉽지않다 [194]. 특히인공판막심내막염의경우자연판막심내막염에비해증식이발견되는빈도가낮고초음파로초기에진단하기가어려운고름집등의합병증이있는경우가더흔하다 [180]. 따라서인공판막을가지고있는환자의경우감염성심내막염을의심하면처음부터민감도와특이도가높은경식도심장초음파검사를시행할수있다 (B-II). 하지만환자가금식이되어있지않거나경식도심장초음파를즉시시행할수없는병원에서는경흉부심장초음파검사를지체하지말고시행하여야한다. (5) 진단을위한 Duke 진단기준이인공판막심내막염의진단에도움이되는가? 6. 인공판막심내막염의경우심초음파검사와혈액배양검사에서음성으로나오는경우가더흔하기때문에, Duke 진단기준의민감도는자연판막심내막염에비해더낮다. 인공판막심내막염의경우자연판막심내막염에비해증상이전형적이지않은경우가흔하고진단이더어렵다. 특히수술후초기에는감염성심내막염이동반되지않아도발열이흔하다. 인공판막심내막염의경우에도자연판막심내막염과마찬가지로심초음파검사와혈액배양검사를통해임상적으로심내막염을주로진단한다. 그러나인공판막심내막염의경우두가지검사에서음성으로나오는경우가더흔하고두가지검사에서음성이라고해도인공판막심내막염을배제하지는못한다 [192]. 인공판막심내막염의경우 Duke 진단기준이자연판막심내막염에비해민감도가더낮은것으로알려져있다 [195, 196]. (6) 혈액배양검사외에진단을위해도움이되는검사방법에는어떤것들이있는가? 7. 인공판막심내막염사례의 78-91% 에서혈액배양검사를통해원인균을증명할수있다. 배양에실패하였을때에는검사전에항생제를이미투여하고있었거나배양이되지않는미생물일가능성을고려하여야한다. 배양음성인공판막심내막염의경우혈청검사나중합효소연쇄반응을시행하면원인미생물의진단에도움이될수있다. 인공판막심내막염의진단을위해서혈액배양검사를시행하여원인미생물을동정하는것이필수적이다. 인공판막주변의조직, 증식 (vegetation), 고름집, 색전등의수술검체에서균을동정하는것도가능하다. 배양검사는적절한항생제선택을위해필수적이며이는환자의예후와도직결된다. 인공판막심내막염사례의 78-91% 에서혈액배양검사를통해원인균을증명할수있는것으로알려져있다 [23, 180, 181, 186, 197]. 임상적으로인공판막심내막염이의심되지만배양검사가음성일경우검사전에항생제를이미투여하였을가능성을가장먼저생각해봐야한다. 그밖에도일반적인배양검사에서잘자라지못하거나배양이불가능한미생물에의한감염일수있다. 배양이불가능한미생물을진단하는데혈청검사나중합효소연쇄반응 (PCR) 이도움이된다. 외국의경우 Coxiella burnetii, Brucella melitensis, Bartonella spp., Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus spp. 감염가능성을평가하도록하고있으나, 국내에서는배양음성심내막염에대한자료가거의없다. 중합효소연쇄반응의경우높은민감도를보이며항생제를투여한후에도상당한기간동안양성으로나오는장점이있다. Kotilainen 등의연구에따르면판막조직으로시행한중합효소연쇄반응의만감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도는각각 65.8%, 100%, 100%, 58% 이었다 [198]. 이는판막조직배양검사의 13.2%, 100%, 100%, 35% 와그람염색검사의 25%, 100%, 100%, 37% 에비해우수하였다. 그러나중합효소연쇄반응은모든기관에서쉽게시행하지못하고가격이비싸며항생제감수성에대한정보를얻는데제한점을갖는다. (7) 혈액배양검사결과음성인경우어떻게치료를하는가? 8. 초기발병인공판막심내막염의경우감염전문의의의견을먼저구하고 vancomycin, cefepime ( 수술후 2개월이내발병한경우 ),

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.2.129 Infect Chemother 2011;43(2):129-177 143 rifampin 을 6주간병합하여투여하고초기 2주동안 gentamicin 을병합한다 (B-III). 9. 후기발병인공판막심내막염의경우감염전문의의의견을먼저구하고 ampicillin/sulbactam, gentamicin, rifampin 을 6주간투여한다 (B-III). 베타락탐알러지가있을경우에는 vancomycin, gentamicin, ciprofloxacin, rifampin 을 6주간투여한다 (B-III). 인공판막심내막염에서혈액배양검사가음성인경우심내막염의발병시기 ( 초기발병혹은후기발병 ), 임상양상 ( 급성혹은아급성 ), 가능성이가장높은원인미생물, 지난 6개월이내항생제사용병력 ( 다제내성균감염가능성 ), 기존항생제에대한반응여부, 국내항생제내성양상에근거하여투여할항생제를결정하게된다. 인공판막심내막염에대한국내연구자료가별로없지만소규모의기술연구에서흔한원인균의분포는외국과크게다르지않았다 [22, 187]. 따라서외국의자료에근거한치료지침을따르는것이적절할것으로생각된다 [23, 36]. 초기발병인공판막심내막염의경우 oxacillin 내성 staphylococci, enterococci, 그람음성세균 (Pseudomonas 등 ) 을주로겨냥하여경험적항생제를결정한다. 미국의지침에서는판막치환수술후 2개월이내에발병한심내막염의경우에는 Pseudomonas 를포함한그람음성균을겨냥하여 cefepime 을병합하여투여할것을권고하고있으나유럽의지침에서는 cefepime 을권고하지않고있다 [23]. 국내자료는별로없지만 1980 년대이뤄진연구에서 Pseudomonas 가흔한원인균주중하나로보고되어있어서 [187] 추후대규모연구결과가나오기까지는수술후 2개월이내에발병한사례에대해서는 cefepime 을병합하는것이타당할것으로생각된다. 후기발병인공판막심내막염의경우에는 oxacillin 감수성 staphylococci, viridans streptococci, enterococci, HACEK 군등배양음성자연판막심내막염에서가능한원인균을겨냥하여항생제를투여한다. 미국의지침에서는 ampicillin/sulbactam, gentamicin, rifampin 을병합하여투여하도록권고하고있으나유럽지침에서는 rifampin 을권고하고있지않다. Staphylococci 에의한인공물관련감염에서 rifampin 의효과에대해증명되어있고 [199] staphylococci 가후기발병인공판막심내막염의흔한원인균이기때문에 rifampin 을병합하여투여하는것이타당할것으로생각된다. 자세한용법, 용량은 Table 12에정리하였다. 그밖에도진균, Bartonella spp., Brucella spp., Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Legionella spp. 등배양이어렵거나불가능한미생물에의한감염가능성을고려하여진단을위한검사를시행하고각원인미생물에대해적절히치료해야한다. 만일경험적인항생제를투여함에도불구하고발열이지속될경우에는판막치환술을시행하여조직을직접얻고배양검사와유전자염기서열분석등의검사를시행하는것이도움이된다. (8) 균주에따라자연판막심내막염의치료와다른점은무엇인가? 10. 원인균에따른적절한항생제의선택은자연판막심내막염의경우와크게다르지않다. 인공판막심내막염의경우살균항생제를병합하여투여하고장기간 ( 대개 6주이상 ) 유지하는것이일반적이다. Table 12. Therapy for Culture-negative Prosthetic Valve Endocarditis Antibiotic Dosage and route Duration Level of (weeks) evidence Early-onset ( 1 y) Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 6 B-III plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 2 plus Cefepime 6 g/day IV #3 6 plus Rifampin 900 mg/day PO or IV #3 6 Late-onset (>1 y) Ampicillin/Sulbactam 12 g/day IV #4 6 B-III or Amoxicillin/Clavulanate 12 g/day IV #4 6 plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 6 plus Rifampin 900 mg/day PO or IV #3 6 In β-lactam allergic patients Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 6 plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 6 plus Ciprofloxacin 1,000 mg/day PO or 800 mg/day IV #2 6 plus Rifampin 900 mg/day PO or IV #3 6 11. Staphylococci 에의한인공판막심내막염의경우 oxacillin 감수성균주는 nafcillin, rifampin 을 6주이상투여하고초기 2주간 gentamicin 을병합한다 (A-II). Oxacillin 내성균주는 vancomycin, rifampin 을 6주이상투여하고초기 2주간 gentami cin 을병합한다 (A-II). 12. Streptococci 에의한인공판막심내막염의경우 penicillin 감수성균주는 penicillin-g 또는 ceftriaxone 을 6주간투여하고초기 2주간 gentamicin 을병합할수있다 (A-II). Penicillin 내성균주는 penicillin-g 또는 ceftriaxone 에 gentamicin 을병합하여 6주간투여한다 (A-II). 베타락탐을투여할수없는경우에는 vancomycin 을투여한다 (A-II). 13. Enterococci 에의한인공판막심내막염의경우 penicillin, gen tamicin, vancomycin 에감수성인경우 penicillin-g 나 ampicillin 에 gentamicin 을병합하여 6주이상투여한다 (A-I). 베타락탐을투여할수없는경우에는 vancomycin 에 gentamicin 을병합하여 6주 이상투여한다 (A-II). Gentamicin 에내성일경우에 streptomycin 에감수성을보인다면 gentamicin 대신에 streptomycin 을투여한다 (A-I, A-II). Penicillin 에내성이고 aminoglycoside 와 vancomycin 에감수성인경우 β-lactamase 를생성하는균주는 ampicillin/sulbactam 과 gentamicin 을병합하여 6주이상투여하고내인성내성이면 vancomycin 과 gentamicin 을병합하여 6주이상투여한다 (B-III). Penicillin, aminoglycoside, van comycin 에모두내성일경우 E. faecium 은 linezolid 나 quinupristin/dalfopristin 을 8 주이상투여하고 E. faecalis 는 imipenem/cilastatin 또는 ceftriaxone 에 ampicillin 을병합하여 8 주이상투여한다 (B-III). 14. HACEK 에의한인공판막심내막염의경우 ceftriaxone (A-II) 또는 ampicillin/ sulbactam (B-II) 을 6주이상투여한다. 베타락탐을투여하지못하는경우에는 ciprofloxacin 을 6주이상투여한다 (B-III). 인공판막심내막염사례를대규모로모으는것이쉽지않기때문에

144 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections www.icjournal.org 인공판막심내막염의치료에대한무작위배정국내외연구자료가별로없다. 미국과유럽의지침에의하면인공판막심내막염에서권고하는각원인균주별항생제는 staphylococci 감염증에서 rifampin 을병합한다는것을제외하고는자연판막심내막염의경우와거의유사하다. 인공판막심내막염의경우에가능성이높은원인미생물에잘들으면서상승작용을나타내는살균항생제를병합하여즉시투여하여야한다. 항생제투여기간은자연판막심내막염에비해더길게투여하여야하며대개 6주이상을추천한다. 항생제투여를시작한후 24-48 시간간격으로혈액배양검사를다시시행하여처음으로음성으로나온때부터총투여기간을채워야한다. 만일치료중간에인공판막치환술을시행하였을경우에는수술중시행한조직배양검사결과에따라치료기간을결정한다. 배양검사에서양성이면그시점부터총치료기간을채워야하고음성이면앞서투여한기간을포함하여총치료기간을결정하도록한다. 주요원인균에따른용법, 용량을아래에정리하였다 (Table 13-16). Staphylococi 의경우자연판막심내막염의치료와차이점은총치료기간동안 rifampin 을 nafcillin 혹은 vancomycin 과병합하여투여하고 gentamicin 을초기 2주간병합하는것이다 (Table 13). 병합투여의효과에대해서는아직임상적인근거가부족하지만동물실험결과에서 rifampin 이인공물에감염된 staphylococci 의제거에중요한역할을하는것으로알려져있다 [199]. Streptococci, enterococci, HACEK 에의한인공판막심내막염의경우에는자연판막심내막염의경우보다항생제의투여기간을늘려야한다 (Table 14-16). Table 13. Therapy for Prosthetic Valve Endocarditis Caused by Staphylococci Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Oxacillin-susceptible Nafcillin 12 g/day IV #6 6 A-II plus Rifampin 900 mg/day IV or PO #3 6 plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV #2-3 2 Oxacillin-resistant Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 6 A-II plus Rifampin 900 mg/day IV or PO #3 6 plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV #2-3 2 Table 14. Therapy for Prosthetic Valve Endocarditis Caused by Streptococci Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Penicillin-susceptible (MIC 0.12 μg/ml) Aqueous penicilliln G 24 MU/24 h IV continuously or #4-6 6 A-II or Ampicillin 12 g/day #4-6 6 A-II or Ceftriaxone 2 g/day IV or IM #1 dose 6 A-II with/without Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #1 dose or #3 2 Penicillin relatively or fully resistant (MIC >0.12 μg/ml) Aqueous penicilliln G 24 MU/24 h IV continuously or #4-6 6 A-II or Ampicillin 12 g/day #4-6 6 A-II or Ceftriaxone 2 g/day IV or IM #1 dose 6 A-II plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #1 dose or #3 6 In β-lactam allergic patients Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 6 A-II HACEK 이외의그람음성세균에의한인공판막심내막염사례는매우드물고대개병원감염인경우가많다. 가장흔한원인균은 Escherichia coli와 Pseudomonas species 이다 [125]. Enterobacteriaceae 의경우 ceftriaxone 과 gentamicin 을병합하고 Pseudomonas aeruginosa 의경우 piperacillin 과 tobramycin 을병합하여 6주이상투여한다 (B-III). 진균에의한인공판막심내막염은예후가나쁜편으로초기에항진균제를병합하여투여 (induction) 하고인공판막치환술을시행한후에이후수년간혹은평생항진균제유지 (maintenance) 가필요하다 [128, 129](B-III). (9) 수술은언제고려해야하는가? 15. 내과치료에도불구하고판막폐쇄부전및심부전에의한혈역학적불안정상태 (A-II) 16. 지속적인항생제치료에도감염증이조절되지않거나재발된내과치료실패 (A-II) 17. 내과치료에도불구하고반복적으로전신색전증이발생하는경우 (A-II) Table 15. Therapy for Prosthetic Valve Endocarditis Caused by Enterococci Antibiotic Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Susceptible to penicillin, gentamicin, and vancomycin Ampicillin 2 g/day IV #4-6 6 A-I or Aqueous penicllin G 18-30 MU/24 h IV continuously or #6 6 A-I plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 6 In β-lactam allergic patients Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 6 A-II plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 6 Susceptible to penicillin, streptomycin, and vancomycin and resistant to gentamicin Ampicillin 2 g/day IV #4-6 6 A-I or Aqueous penicllin G 18-30 MU/24 h IV continuously or #6 6 A-I plus Streptomycin 15 mg/kg/day IV or IM #2 6 In β-lactam allergic patients Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 6 A-II plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 6 Resistant to penicillin and susceptible to aminoglycoside and vancomycin β-lactamase-producing strain Ampicillin-sulbactam 12 g/day IV #4 6 B-III plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV or IM #3 6 Intrinsic penicillin resistant or In β-lactam allergic patients Vancomycin 30 mg/kg/day IV #2 6 B-III plus Gentamicin 3 mg/kg/day IV #3 6 Resistant to penicillin, aminoglycoside, and vancomycin Enterococcus faecium Linezolid 1,200 mg/day IV or PO #2 8 B-III or Quinupristin-dalfopristin 22.5 mg/kg/day IV #3 8 Enterococcus faecalis Imipenem/cilastatin 2 g/day IV #4 8 B-III plus Ampicillin 12 g/day IV #6 8 or Ceftriaxone 4 g/day IV/IM #2 8 B-III plus Ampicillin 2 g/day IV #6 8

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.2.129 Infect Chemother 2011;43(2):129-177 145 Table 16. Therapy for Prosthetic Valve Endocarditis Caused by HACEK a Antibiotic 18. 고름집이나방실전도차단이동반되는등주변조직을침범하는심내막염 (A-II) 19. 진균에의한심내막염의경우 (A-II) 20. 경식도초음파에서길이 10 mm 이상의증식이있는경우 (B-II) 21. 인공판막의이탈소견이심초음파등으로확인된경우 (A-II) 22. 인공판막협착및역류등의인공판막기능부전을동반한경우 (A-II) 인공판막심내막염의경우에도자연판막심내막염과마찬가지로판막폐쇄부전이나심부전으로인해혈역학적으로불안정한경우, 내과치료에실패한경우, 반복적인전신색전증이발생하는경우, 주변조직을침범하는심내막염과진균감염증이주요수술적응증이라할수있다. 또한증식의크기가 10 mm 이상인경우에도수술을고려하여야한다. 또한심초음파검사에서인공판막의이탈 (dehiscence) 소견이있거나감염증에의해인공판막의협착이나역류가진행하는경우에도수술이필요하다 [8, 22, 177, 183, 200, 201]. 초기발병인공판막심내막염에서중증감염과합병증을흔히일으키는 staphylococci 감염인경우에도조기에수술이필요한경우가많다 [202]. (10) 예후는어떻게되는가? 23. 인공판막심내막염의사망률은원인균주에따라다르지만일반적으로매우높다. 흔한사인은다장기기능상실, 심장기능상실, 부정맥, 뇌색전증등이다. 진단과치료법의발전에도불구하고인공판막심내막염의입원중전체사망률은 22.8% 로매우높다 [180-182]. 사망률은균주에따라다른데 S. aureus 36.1%, CNS 24.4%, enterococci 14%, viridans streptococci 10%, 진균 33.5% 로보고되어있다 [183, 203-205]. 고리주변 (periannular) 합병증, 대동맥 -강루 (aorto-cavitary fistula), 파열되지않은농양등이높은사망률과관련이있는인자이다 [186]. 흔한사인은다장기기능상실, 심장기능상실, 부정맥, 뇌색전증등이다. 3. 기타특수상황에서의감염성심내막염 1) 서론 Dosage and route Duration (weeks) Level of evidence Ceftriaxone 2 g/day IV or IM #1 dose 6 A-II or Ampicillin/sulbactam 12 g/day IV #6 6 B-II or Ciprofloxacin 1,000 mg/day PO or 800 mg/day IV #2 6 B-III a Haemophilus parainfluenzae, H aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella kingae. (1) 범위인공판막심내막염외에특수한상황에서의감염성심내막염을다루었다. 여기에는선천심장질환자에서의심내막염, 노인에서의심내막염, 임산부에서의심내막염, 면역저하자에서의심내막염, 신부전환자에서 의심내막염을포함시켰으며, 일반적인자연판막심내막염과공통되는부분은제외하고특징적인소견들만간단히언급하는것으로하였다. (2) 문헌검색외국문헌은 Pubmed (www.pubmed.gov) 검색엔진을사용하여 2000년이후의문헌을검색하였으나필요에따라주요논문은이전의문헌도포함시켰다. 검색어는 infecti* endocarditis, bacterial endocarditis, congenital heart disease, elderly, pregnancy, immunocompromise, renal failure, hemodialysis, transplantation 등의조합으로하였다. 국내문헌고찰은기간에상관없이 Koreamed (http://www.koreamed.org) 와 Kiss (http://kiss. kstudy.com) 를검색엔진으로사용하였다. (3) 핵심질문요약 - 선천심장질환자에서의감염성심내막염의특징은무엇인가? - 노인에서의감염성심내막염의특징은무엇인가? - 임산부에서의감염성심내막염의특징은무엇인가? - 면역저하자에서의감염성심내막염의특징은무엇인가? - 혈액투석을받는환자에서의감염성심내막염의특징은무엇인가? 2) 본론 (1) 선천심장질환자에서의감염성심내막염의특징은무엇인가? 1. 선천심장질환을가진환자에게감염성심내막염이발생할위험성은일반인에비해높고우측심장에발생하는경우가더흔하다. 2. 선천장질환의해부구조가복잡하여감염성심내막염의심장초음파진단이더어렵다. 3. 예후는후천심장질환에발생한감염성심내막염에비해더좋은편이다. 선천심장질환을가진환자에게발생한감염성심내막염에관한체계적인연구는별로없고대개후향적인연구이다. 선천심장질환을가진사람들에게감염성심내막염이발생하는빈도는일반인구에비해 15-140 배높은것으로알려져있다 [206-210]. 감염성심내막염이발생할위험성은기저심장질환에따라다른데둘째 (secundum) 심방중격결손이나폐동맥판의질환인경우위험성이낮고심실중격결손에대동맥판역류가동반된경우위험성이높다 [211]. 선천심장질환에동반된감염성심내막염의원인균은일반적인감염성심내막염의원인균과크게다르지않으며 streptococci 와 staphylococci 가가장흔하다 [207, 212]. 주요증상, 합병증, 진단방법등도크게다르지않다. 그러나후천심장질환에비해우측감염성심내막염이더흔하다. 경식도심장초음파가경흉부심장초음파에비해진단에더도움이된다는연구결과는없지만선천심장질환의해부구조가복잡하고심장내인공물이존재하는경우가더흔해서특히어른의경우에경식도초음파가더유용할것으로생각된다 [207]. 내과적, 외과적치료원칙은일반적인자연판막심내막염의지침과동일 7하다. 선천심장질환에동반된감염성심내막염의사망률은 4-10% 로알려